1. Как часто встречаются камни, состоящие из оксалата кальция?

В США частота встречаемости мочекаменной болезни составляет 0,1-0,3 %. Следовательно, каждый год у 240 000—720 000 американцев появляется камень вследствие нарушения метаболизма. Мужчины страдают чаще женщин. Распространенность мочекаменной болезни составляет 5—10 %, а это означает, что только в США у 12-14 млн человек в течение жизни образуется камень.

Камни, состоящие из оксалата кальция, в совокупности с компонентами фосфата кальция или без них составляют примерно 75 % от всех камней мочевыводящих путей.

2. Каковы типичные клинические проявления у больных с камнями, состоящими из оксалата кальция?

Камни, состоящие из оксалата кальция, могут привлечь внимание врача в связи с тем, что они вызывают боли или гематурию. Эти симптомы обычно являются следствием острой обструкции, например при прохождении камня по мочеточнику. В некоторых случаях бессимптомный кальциевый камень можно обнаружить случайно, при радиографическом обследовании по поводу другого патологического состояния органов брюшной полости или костно-мышечного аппарата. Радиографическое обследование при асимптоматических камнях также может быть назначено после выявления микрогематурии или пиурии, при обычном анализе мочи.

3. Опишите рентгенологические признаки камней, состоящих из оксалата кальция.

На обзорной урограмме камни, состоящие из оксалата кальция, определяются в виде контрастных теней, их плотность примерно соответствует таковой у йодсодержащего контрастного вещества. Таким образом, после введения контрастного препарата во время урографии или ретроградного исследования камень может не определяться. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют выявить такие камни, однако этими методами невозможно отдифференцировать камни, состоящие из оксалата кальция, от камней другого состава (рис. 79-1.).

4. Каковы причины образования камней, состоящих из оксалата кальция?

Наиболее простое объяснение заключается в том, что камни образуются тогда, когда моча перенасыщена оксалатом кальция, т. е. когда концентрация оксалата кальция в моче превышает его растворимость.

5. Имеются ли факторы риска, обусловленные состоянием окружающей среды?

Повышение риска образования камней обусловлено малым количеством выделяемой мочи. Несмотря на то, что однозначного документального подтверждения не получено, имеются данные о том, что у людей, живущих или работающих в жарком климате, риск камнеобразования выше, по крайней мере в период акклиматизации.
 

Рис. 79-1. А. На обзорной урограмме в пределах тени почки определяется тень контрастного конкремента, характерная для камней, состоящих из оксалата кальция В. При внутривенной уро-графии камень не отличить от контрастного препарата, который имеет аналогичную рентгенологическую плотность

6. Верно ли, что людям с камнями, состоящими из оксалата кальция, следует отказаться от молочных продуктов?

Скорей всего, нет. Несмотря на то, что представляется резонным ограничение молочных продуктов с относительно высоким содержанием кальция у пациентов с предрасположенностью к формированию камней, состоящих из оксалата кальция, для поддержания концепции о влиянии продуктов питания на камнеобразование у таких больных накоплено недостаточно научных данных. У здоровых людей диета с высо ким содержанием кальция может предотвратить развитие таких камней Одним из возможных объяснений этого явления может быть потребность организма в пищевом кальции для связывания оксалата в пищеварительном тракте В результате снижается адсорбция оксалата.

7. Какие рекомендации по диете можно дать для предотвращения камнеобразования у пациентов с камнями, состоящими из оксалата кальция?

Наиболее важным является прием жидкости, так как она приводит к повышению объема мочи и снижению концентрации оксалата кальция. Диета с низким содержанием оксалатов более оправдана, чем диета с ограничением кальция Чай, орехи и зеленые листья некоторых овощей богаты оксалатами. По данным различных исследований, полезно ограничение соли и жиров, равно как увеличение потребления продуктов, содержащих клетчатку. В целом правильная диета предотвращает камнеобразование.

8. Когда больного необходимо обследовать на наличие метаболических факторов риска?

На этот счет имеются различные мнения, однако несомненно, что каждый больной с рецидивирующими камнями, состоящими из оксалата кальция, должен пройти метаболическое обследование. Появление даже первичного камня у ребенка является показанием к такому обследованию.

9. Что включает метаболическое обследование?

• Содержание кальция, фосфата, мочевой кислоты, электролитов и креатинина в сыворотке крови

• Содержание кальция, оксалата, мочевой кислоты, цитрата, натрия, а также креатинина (для подтверждения правильности сбора мочи) в суточной моче

• Определение рН мочи после голодания

10. Какова цель этих исследований?

Наиболее частой причиной рецидивирования камней, состоящих из оксалата кальция, является "идиопатическая гиперкальциурия". Естественным подтверждением этого является превышение уровня экскреции кальция в суточной порции мочи выше 300 мг у мужчин и 250 мг у женщин. Однако некоторые авторы определяют гиперкальциурию как превышение уровня 4 мг Са/кг в суточной порции мочи. Содержание мочевой кислоты также важно при наличии кальциевых камней, так как гиперурикозурия имеет выраженную связь с повышением риска появления камней, состоящих из оксалата кальция. Содержание цитрата важно, так как гипоцитратурия является хорошо известным фактором риска рецидивирования кальциевых камней и также может быть связана с почечным тубулярным ацидозом. Экскреция натрия — важный маркер потребления натрия, а повышение приема соли связано с повышением выделения кальция.

11. Можно ли с помощью какого-нибудь метода лечения предотвратить образование камней?

Это зависит от результата метаболического обследования. При гиперкальциурии обычно назначают диуретики, которые снижают выделение кальция. Наиболее часто применяющимся и, вероятно, лучше всего изученным препаратом является гидро-хлортиазид, который в таких случаях высоко эффективен. У больных с гиперурико-зурией улучшение может наступить при назначении диеты с ограничением пуринов. Однако только коррекции диеты может оказаться недостаточно. Для уменьшения выделения мочевой кислоты применяется аллопуринол. Доказана его способность уменьшать частоту рецидивирования камней, состоящих из оксалата кальция. Больным с гипоцитратурией можно назначить цитратные добавки. Больным с почечным тубулярным ацидозом требуются большие дозы ощелачивающих препаратов.

12. Верно ли, что некоторые камни, содержащие кальций, можно растворить?

Нет.

13. В каких случаях показано хирургическое лечение при камнях, содержащих кальций?

Как правило, хирургическое вмешательство требуется при камнях, которые вызывают нарастающую обструкцию или некупирующуюся боль. Когда камни приводят к развитию инфекции или появлению выраженной гематурии, также требуется вмешательство. Однако камни, состоящие из оксалата кальция, редко сочетаются с инфекцией. Вмешательство требуется и тогда, когда камни, несмотря на соответствующее медикаментозное лечение, увеличиваются в размерах. У некоторых больных выявляются камни, которые могут самостоятельно отойти. Тем не менее, больные настаивают на проведении вмешательства и удалении камней, чтобы им можно было вернуться на работу. Это называется социально-экономическими показаниями. И, наконец, наличие любого камня, содержащего кальций, размеры которого превышают 

Показания к хирургическому вмешательству при камнях, содержащих кальций
 

• Прогрессирующая обструкция
• Некупирующаяся боль
• Присоединившаяся инфекция
• Значительная гематурия.
• Рост камня
• Социально-экономические факторы
• Камень имеет слишком большие размеры, чтобы отойти самопроизвольно

возможности его самопроизвольного отхождения, является показанием к вмешательству. Камни размером менее 4 мм обычно отходят самопроизвольно, тогда как при размерах 4-7 мм имеется лишь 50 % вероятность, что они выйдут. Камни, размеры которых превышают 7 мм, имеют низкую вероятность самопроизвольного отхождения.

14. Какие виды вмешательств возможны?

В настоящее время большинству пациентов с камнями почек и верхних отделов мочеточников выполняют экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, так как этот метод эффективен, безопасен и в большинстве случаев позволяет выполнять лечение в амбулаторном порядке. Больным с камнями в нижних отделах мочеточника проводят или экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, или уретеро-скопию, во время которой камень можно удалить или фрагментировать с помощью ультразвукового, лазерного или электрогидравлического литотриптора. Открытое хирургическое вмешательство у больных с камнями, содержащими кальций, показано редко (неудача или противопоказания к менее инвазивным формам лечения или случаи, при которых имеются сопутствующие анатомические аномалии, требующие открытой оперативной реконструкции).

Избранная литература

Barcelo P., Wuhl О., Servitge E., et al. Randomized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitratunc calcium nephrolithiasis. J. Urol., 150: 1761, 1993.

Borghi L., Meschi Т., Amato F., et al. Hot occupation and nephrolithiasis. J. Urol., 150: 1757, 1993.

Curhan G. C., Willett W. C., Rimm E. В., Stampfer M. J. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N. Engl. J. Med., 328: 833, 1993.

Lammski N. A., Meyers A. M., Kruger M., et al. Hyperoxaluna in patients with recurrent calcium oxalate calculi: Dietary and other risk factors. Br. J. Urol., 68: 454, 1991.

National Institutes of Health Consensus Development Conference on Prevention and Treatment of Kidney Stones. J. Urol., 141: 705-808, 1989.

Pak C. Y. C., Resnick M. I. Urolithiasis: A Medical and Surgical Reference. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.

Sakhaee K., Harvey J. A., Padalino P. K., et al. The potential role of salt abuse on the risk for kidney stone formation. J. Urol., 150: 310, 1993.