1. Где в мочевыводящих путях затруднено прохождение камней? 

Камни в мочевыводящих путях приводят к появлению симптомов, когда они застревают в каком-нибудь верхнем сегменте. Для того, чтобы застрять, камень должен иметь диаметр, превышающий 2 мм. Области, в которых камень может застрять, следующие: 

1. Лоханочно-мочеточникавый сегмент. В этом месте большой диаметр почечной лоханки уменьшается до диаметра мочеточника (2-3 мм). После лоханочно-мо-четочникового сегмента диаметр мочеточника увеличивается до 10 мм (30 Fr), и небольшой камень может переместиться дистально до уровня подвздошных сосудов. 

2. Область, где мочеточник пересекает верхний край входа в таз. Мочеточники при перекрещивании с подвздошными сосудами суживаются примерно до 4 мм (12 Fr). 

3. Пузырно-мочеточника вый сегмент. В этом месте мочеточник суживается до диаметра 1-5 мм, здесь застревает наибольшее количество камней. У женщин имеется еще одна область в задней части таза, в которой мочеточник спереди пересекают кровеносные сосуды таза и широкая связка. 

2. Какие факторы влияют на самопроизвольное отхождение камней по мочеточнику? 

Размеры и локализация камня являются двумя наиболее важными показателями, которые необходимо учесть при планировании лечения. 90 % камней в дистальном отделе мочеточника размерами менее 4 мм выйдут самостоятельно, тогда как при диаметре 4-5,9 мм этот показатель равен 50 %. Лишь 20 % камней размерами более 6 мм выйдут без хирургического вмешательства. Камни в проксимальных отделах имеют меньшую вероятность самопроизвольного выхода по сравнению с камнями в диета льных отделах. 

3. Что такое Steinstrasse? 

Steinstrasse — это термин, означающий "каменная дорожка", он описывает фрагменты камней, которые образовались после экстракорпоральной ударно-волновой лито-трипсии, застряли и вызвали обструкцию мочеточника. В некоторых случаях наблюдается самопроизвольное отхождение, в других — требуется вмешательство. 

4. Каким образом камень приводит к появлению болезненных симптомов? 

Камень мочеточника приводит к появлению симптомов в тех случаях, когда он застревает в сегменте верхних мочевыводящих путей. Для мочеточниковой боли (или колики) характерна высокая интенсивность, внезапное начало и приступообразный характер Боль и обусловленные ею симптомы часто связаны с локализацией камня в мочеточнике. 

5. Опишите симптомы, характер которых зависит от локализации конкрементов. 

Камни чашечки. Маленькие камни в чашечках часто бессимптомны, их выявляют на рентгенограммах случайно или при обследовании по поводу макрогематурии. Эти камни могут служить источниками инфекции мочевых путей, персистирующей гематурии или болей в боку в тех случаях, когда их размеры достаточно велики, чтобы вызвать обструкцию шейки чашечки. 

Камни почечной лоханки. Небольшие камни почечной лоханки обычно не приводят к появлению симптоматики. Если камни застревают в лоханочно-мочеточ-никовом сегменте или в проксимальной части мочеточника, они становятся причиной обструкции, что проявляется в виде боли в боку или болезненности при пальпации в костовертебральном углу. При присоединении инфекции мочевых путей у больного может развиться пиелонефрит и даже сепсис. 

Камни в проксимальной части мочеточника. У больных появляется острая, спастического характера боль, которая начинается внезапно и сопровождается макрогематурией. По мере того, как камень проходит дистально к верхнему краю входа в таз, боль может иррадиировать в проекцию боковых отделов живота. 

Камни в дисталъной части мочеточника. После того, как камень входит в дис-тальную часть мочеточника, боль часто иррадиирует вдоль пахового канала в область паха и наружные половые органы на соответствующей стороне. Камень, расположенный в пузырно-мочеточниковом сегменте, вызывает появление ирритативных симптомов мочевого пузыря, включая позывы к мочеиспусканию и учащенное мочеиспускание.  

6. Каковы показания к госпитализации пациента с камнем мочеточника? 

1. Камень единственной почки. 

2. Лихорадка, лейкоцитоз или бактериурия. 

3. Азотемия. 

4. Колика и связанная с ней тошнота и рвота, которые выражены так сильно, что не позволяют оставить пациента на амбулаторном лечении. 

5. Некупирующиеся боли, требующие парентерального введения анальгетиков. 

7. Где образуются камни мочеточника? 

Камни мочеточника образуются в почечной лоханке и проходят в мочеточник, где часто застревают. Первичное образование камней в мочеточнике встречается редко. К состояниям, при которых камни могут образоваться в мочеточнике, относятся уретероцеле, новообразования, эктопические мочеточники, стриктуры мочеточника и инородные тела, например лигатура мочеточника. Камни мочеточника слева и справа выявляют с одинаковой частотой. 

8. Из чего состоят камни мочеточника? 

Так как-большинство камней мочеточника образуются в почках, они имеют такой же состав, как и камни почек. Чаще всего встречаются камни из оксалатов кальция. 

9. Как быстро следует начинать лечение при камнях мочеточника? 

Если выше уровня обструкции развивается инфекция, обструкцию необходимо ликвидировать как можно быстрее. Если инфекции нет и дискомфорт минимален, действия врача зависят от состояния больного. При полной обструкции (в экспериментах на собаках) повреждение почки развивается в течение 18-24 ч. В период от 5 дней до 2 нед происходят необратимые изменения функции почек. После 16 нед обструкции наблюдается лишь частичное восстановление почечной функции. При неполной обструкции, естественно, показатели несколько иные. Тем не менее, установлено, что хроническая частичная обструкция приводит к существенному повреждению почки, а следовательно, рекомендуется раннее вмешательство. 

10. Что такое флеболиты? Как их отличить от камней мочеточника? 

Флеболиты — это кальцификаты в тазовых венах. Отличия их от камней мочеточников состоят в том, что они имеют округлую форму, их тени расположены латеральнее хода мочеточника, а в центре они рентгенонеконтрастны. 

11. Опишите вероятную тактику при камне мочеточника. 

Большинство камней размерами менее 5 мм выйдут самостоятельно. Возможно назначение водной нагрузки, анальгетиков. Необходимо периодически раз в 1-2 нед выполнять обзорные урограммы для выявления динамики прохождения конкремента. Больные должны процеживать всю выделяющуюся мочу, чтобы сохранить конкременты для анализа. Их также следует попросить отмечать признаки лихорадки, инфекции мочевых путей, появление болей, не купирующихся пероральным приемом лекарств, а также тошноты или рвоты. 

12. Каковы показания к хирургическому вмешательству? 

• Инфекции, не поддающиеся антибактериальной терапии 

• Тяжелая колика, не купирующаяся при пероральном приеме препаратов 

• Полная обструкция единственной почки 

• Непродвигающийся конкремент 

13. Опишите возможности инвазивного лечения пациентов с камнями мочеточника. 

Возможности инвазивного лечения пациентов с камнями мочеточника включают экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, эндоурологическое извлечение камня и открытое хирургическое вмешательство. Нет ни одной методики, которая обладала бы преимуществом перед другими для лечения всех камней мочеточника. Выбор лечения должен быть индивидуализирован в зависимости от пациента и опыта хирурга. 

Экстракорпоралъная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). После того, как с 1980 г. ЭУВЛ получила распространение, ее считают методом выбора при не-инвазивном лечении больных с камнями верхних отделов мочеточника и большинства пациентов с камнями почек. Показатели успешных результатов лечения существенно выше для конкрементов верхних отделов мочеточника (98 %) по сравнению с камнями мочеточника, расположенными на уровне подвздошных сосудов (70 %) и в дистальных отделах мочеточника. Камни в нижних отделах мочеточника труднее поддаются локализации, а следовательно, и лечению с помощью ЭУВЛ. К числу других признаков, которые определяют успех ЭУВЛ, относят состав камня, его размер и степень вколоченности. 

Уретероскопия. Несмотря на то, что ЭУВЛ является эффективным методом, позволяющим провести лечение у большинства пациентов с камнями мочеточника, у значительной части больных использование только этого метода лечения оказывается неэффективным. С появлением уретероскопов, имеющих уменьшенный диаметр (5-11 Fr), эндоурологическое вмешательство стало значительно более безопасным и эффективным методом лечения пациентов с камнями мочеточника. Частота успешного лечения с помощью уретероскопии составляет 97 %. Камни, имеющие более 6 мм в диаметре, перед извлечением нуждаются во фрагментации. Обычно применяют ультразвуковую, лазерную или электрогидравлическую литотрипсию Уретеролитотомия. Уретеролитотомия в настоящее время применяется менее чем у 2 % пациентов в тех случаях, когда ЭУВЛ или эндоурологические методы оказались неэффективными. К числу других показаний к уретеролитотомии относят состояния, при которых требуется сопутствующая хирургическая коррекция анатомических аномалий, например стриктуры мочеточника, обструкции пузырно-моче-точникового сегмента и пузырно-мочеточникового рефлюкса. 

14. В каких случаях применяют хемолиз? 

При хемолизе камни мочевых путей растворяются за счет изменений состава мочи Хемолиз можно проводить системно посредством пероральной или парентерально!' терапии (системный хемолиз) или при непосредственной ирригации почечной лоханки (прямой контактный хемолиз). Такой терапии поддаются цистиновые, стру-витные, апатитные камни, а также конкременты, состоящие из мочевой кислоты. Успешное применение ЭУВЛ и эндоурологических методов ограничивает область применения данного способа лечения. В настоящее время перкутанный хемолиз применяют в качестве дополнительного метода для ликвидации остаточных фрагментов после ЭУВЛ, открытого хирургического вмешательства и эндоурологических операций. 

Избранная литература 

1. Drach G W. Urinary lithiasis: Etiology, diagnosis, and medical management In: Walsh P С Retik А. В., Stamey T. A., Vaughn E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W B. Saunders, 1992. 

2. Dretler S. P Ureteral stone disease: Options for management. Urol Clm. North Am , 17 (1) 217-229,1990. 

3. Kumar S., Menon M. Ureteral calculi. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1992. 

4. Morse R. M., Resnick M. I Ureteral calculi: Natural history and treatment in an era of advanced technology. J. Urol., 145: 263,1991. 

5. SpirnakJ. P, Resnick M. I. Urinary stones In: Tanagho E A.McAnmchJ W (eds) Smith's General Urology. 13th ed. Norwalk, CT Appleton & Lange, 1992.