1. Какие бывают повреждения яичек? 

Вероятно, каждый мужчина в возрасте старше 18 лет испытал тот или иной вид повреждения яичек. Несмотря на то, что в большинстве случаев повреждения оказываются не настолько серьезными, чтобы потребовалась медицинская помощь, однако даже при сравнительно небольших повреждениях многие сильные мужчины были поставлены на колени. В настоящее время закрытая травма — это наиболее часто встречающаяся причина повреждения яичка, за которой следуют открытые, самопроизвольно возникшие и, наконец, дислоцирующие повреждения. Описана травма яичек при ягодичном предлежании плода, однако большинство случаев происходит с подростками и взрослыми людьми моложе 40-летнего возраста. Травма яичка — как правило, солитарное повреждение, однако в некоторых случаях, особенно если причиной повреждения является проникающий объект, могут быть задействованы контрлатеральное яичко или половой член и мочеиспускательный канал. 
 

2. На что направлено лечение при тяжелом повреждении яичка? 

При любом повреждении яичка первой задачей является сохранить как можно больше функционирующей ткани. Сперматогенный пул более чувствителен к повреждению, чем клетки Лейдига, фиброзная ткань и кровеносные сосуды. Многочисленные исследования показывают, что раннее хирургическое вмешательство и восстановление ткани при разрыве яичка приводит к более высокой частоте сохранения органа и меньшей нетрудоспособности по сравнению с выжидательной тактикой. 

3. Может ли в результате травмы развиться перекрут или опухоль яичка? 

Травма как таковая не вызывает ни перекрута, ни опухоли яичка. Перекрут может быть связан с чрезмерным физическим напряжением, включая контактные виды спорта (например, футбол, регби, боевые искусства), поэтому врач должен тщательно собрать анамнез, чтобы определить, не было ли непосредственного поражения мошонки. Отек при травматическом гематоцеле обычно больше отека при перекруте яичка. Небольшая травма может заставить обратиться к врачу пациента с новообразованием яичка. Если размеры отека не соответствуют характеру повреждения, следует заподозрить наличие новообразования, при этом необходимо выполнить соответствующее обследование и лечение. 

4. Какие мероприятия следует провести пациенту с закрытой травмой яичка? 

Если возможно, необходимо тщательно собрать анамнез, чтобы определить причину травмы и, таким образом, оценить степень ее тяжести. Закрытая травма приводит к разрыву яичка в тех случаях, когда сильный удар приходится на яичко, расположенное непосредственно у лобковой кости. Если яичко еще можно пропальпировать и отек незначительный, следует осторожно обследовать яичко, придаток яичка и, наконец, структуры семенного канатика. Любой дефект, который удается пропальпировать в белочной оболочке яичка, является показанием к хирургическому ушиванию. Часто тщательное обследование мошонки и ее содержимого трудно выполнимо, так как она сильно отекает и крайне болезненна. Если отек мошонки сильный и яичко не  удается пропалыгаровать, а состояние больного по другим показателям является стабильным, ультразвуковое исследование помогает определить степень повреждения. Вне зависимости от подтверждения при ультразвуковом исследовании при серьезном подозрении на разрыв оболочки показано хирургическое вмешательство. В операционной выполняют ревизию яичка. Если определяется разрыв оболочки, свободно выступающие трубочки острым путем отрезают от здоровой ткани и белочную оболочку ушивают рассасывающимися швами. Влагалищную оболочку ушивают поверх яичка и, если возможно, устанавливают в ее пределах небольшой (0,5-0,6 см в диаметре) дренаж Пенроуз (Penrose), который выпускают через нижнюю часть мошонки. 

5. Чем различаются обследования пациента после открытой и закрытой травмы яичка? 

Открытые травмы яичка у городских жителей чаще всего ножевые или пулевые (огнестрельные). Падения на острые предметы также могут привести к повреждению яичек, однако они встречаются реже. Не требуется большого диагностического опыта, чтобы определить вид и тяжесть повреждения при травме режущим предметом или при огнестрельном ранении. В большинстве, если не во всех случаях, требуется тщательная ревизия. Большие гематомы необходимо удалить, провести хирургическую обработку яичка, жизнеспособные ткани следует ушить рассасывающимся шовным материалом. При огнестрельных травмах в рану попадают кусочки ткани от одежды пациента. Эти участки следует удалить, рану тщательно промыть и дренировать мошонку, как при закрытых повреждениях. Пули, летящие с высокой скоростью, могут причинить особенно тяжелые повреждения, которые сначала остаются нераспознанными. В области раны может наблюдаться поздний некроз тканей. В большинстве случаев снаряд, летящий с высокой скоростью, поражает яичко целиком, для сохранения остается немного ткани. Структуры семенного канатика подлежат хирургической обработке, необходимо осуществить гемостаз, адекватное дренирование и ушивание мошонки. 

6. Необходимо ли назначение антибиотиков при закрытом или открытом повреждении яичка? 

При открытых повреждениях требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. При закрытых повреждениях, в частности в тех случаях, когда имеется только ушиб и нет необходимости в выполнении хирургического пособия, а также отсутствует выраженное гематоцеле, антибиотики обычно не назначают. По некоторым данным, имеется связь между гематоцеле и последующим инфицированием. Если по поводу закрытой травмы проводится оперативное лечение, конечно, благоразумно назначить антибиотики перед хирургическим вмешательством и после него. 

7. Что такое дислоцирующее повреждение? Насколько оно серьезно? 

Закрытое повреждение не всегда приводит к ушибу или разрыву яичка. Внезапно приложенная сила может толкнуть яичко вверх по направлению к паховому каналу или даже сквозь него. Яичко может находиться в области наружного кольца пахового канала, внутри него или даже в брюшной полости. Это дислоцирующее повреждение может быть чрезвычайно болезненным. В некоторых случаях яичко перекручивается в области семенного канатика, что приводит к нарушению кровоснабжения. Кроме того, при этом возможен разрыв белочной оболочки. Данные повреждения чаще встречаются при дорожно-транспортных происшествиях у водителей мотоциклов, вероятно, вследствие внезапного удара о широкий бензобак. При большинстве серьезных аварий у пострадавших мотоциклистов выявляют множественные повреждения органов, а "отсутствующее яичко" может остаться незамеченным. Если пациент в сознании, он может предъявлять жалобы на сильные боли в паху. При обследовании определяется пустая половина мошонки, часто яичко можно пропаль-пировать в паховой области. Если других серьезных повреждений нет и яичко при пальпаторном обследовании не изменено, больному выполняют внутривенную анал-гезию для улучшения состояния и купирования боли. Осторожными массирующими движениями необходимо попытаться протолкнуть яичко назад в мошонку. Если это не удается или если имеются сомнения в структурной целостности яичка, больного необходимо взять в операционную для обычной ревизии, в ходе которой восстанавливают целостность яичка и перемещают его в мошонку. 

8. Если повреждены структуры семенного канатика, следует ли попытаться реваскуляризовать яичко? 

Закрытые повреждения структур семенного канатика встречаются сравнительно редко. Семенной канатик достаточно хорошо защищен. Как правило, при повреждениях определяется лишь ушиб, который не требует хирургического вмешательства, если только нет гематомы больших размеров. Огнестрельные ранения семенного канатика обычно сопровождаются разрушением сосудов, что является показанием к орхиэктомии и перевязке сосудов. К случаям, при которых может потребоваться микрохирургическая операция, относятся случайные отрывы мошонки и яичек или преднамеренные повреждения у психически нездоровых людей. Больные со случайным отрывом мошонки — это обычно работники тяжелой индустрии, у которых брюки попали в шестерни или зубчатые колеса. Отмечены некоторые виды сельскохозяйственного оборудования, при неосторожной работе с которыми возможны подобные сочетанные повреждения. В большинстве случаев повреждения яичек не позволяют выполнить восстановительную операцию. При преднамеренно выполненном повреждении раневые поверхности чаще бывают более чистыми, и, если яички сохранены, можно предпринять попытку их реимплантации. Ее успех зависит от состояния пациента, промежутка времени между повреждением и обращением к врачу, и, конечно, от состояния яичка (яичек). 

9. Может ли травма яичек неблагоприятно сказаться на оплодотворяющей способности? 

Непосредственно после значительного травматического повреждения продукция сперматозоидов может быть серьезно нарушена, в некоторых случаях до состояния азооспермии. У большинства пациентов со временем восстанавливается активный сперматогенез, однако выздоровление может наступить через 3-9 мес после травмы. Имеются экспериментальные данные, согласно которым, травма яичка с одной стороны может привести к необратимым изменениям контрлатерального яичка и уменьшить оплодотворяющую способность. Вопрос о том, следует ли всем пациентам, перенесшим серьезную травму яичка, исследовать в дальнейшем сперму, остается открытым. В то же время мужчин с проблемами бесплодия необходимо тщательно расспросить о возможной ранее перенесенной травме яичка. 

10. Каковы основные принципы лечения пациентов с травмой яичка? 

1. По возможности, установить причину повреждения. 

2. При наличии ультразвукового аппарата выполнить исследование яичка, которое поможет определить, имеется ли разрыв белочной оболочки. 

3 Не полагайтесь полностью на результаты ультразвукового сканирования для поиска правильных ответов Применяйте клиническое мышление. 

4 Если есть сомнения в том, что повреждение яичка более серьезное, чем простой ушиб, хирургическое вмешательство способствует скорейшему выздоровлению пациента по сравнению с тактикой выжидания. 

 Избранная литература 

AltaracS A case of testicular replantation J Urol, 150 (5pt 1) 1507-1508 1993  

Bhandary P, Abbitt P L, Watson L Ultrasound diagnosis of testicular rupture J Clm Ultrasound , 20 436-438, 1992 

Cass A S , Luxenberg M Testicular injuries Urology, 37 528-530, 1991 

Corrales J G , Corbel L , Cipolla В , et al Accuracy of ultrasound diagnosis after blunt testicular trauma J Urol, 150 1834-1836,1993 

Gomez G , Castanheira A C.McAmnchJ W Gun shot wounds of the male external genitalm J Urol, 150 1147-1149,1993 

Masui Y , Ueda К , Ootaguro К Traumatic dislocation of the testis A case report Hmyokika Kiyo, 35 1417-1420,1989 

Sauvage P , Geiss S , Leculee R, Hideux S Injuries of the testis in children Chirurgie Pediatnque, 29 136-141 1988 

Singer A J , Das S , Gavrell G J Traumatic dislocation of the testes Urology,35 310-312,1990 

Tiwary С M Testicular injury m breech delivery Possible implications Urology, 34 210—212, 1989