1. Назовите три наиболее частые причины закрытого повреждения почки.

Дорожно-транспортные происшествия, падения и спортивные травмы.

2. Какую часть от общего числа повреждений почки среди населения составляют закрытые повреждения почки?

Установлено, что 60-90 % от общего числа повреждений почки составляют закрытые повреждения почки.

3. Какие характерные клинические признаки определяются при травме почки?

 Характерные признаки травмы поясничной области (т. е. перелом ребра, кровоподтек в поясничной области)

• Макрогематурия

• Микрогематурия и систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.

4. Требуется ли взрослым пациентам с микроскопической гематурией и закрытой травмой живота выполнение радиологических исследований мочевыводящих путей?

Нет. У взрослых пациентов с микроскопической гематурией, не имеющих признаков других сопутствующих повреждений, при стабильных жизненно важных показателях урологическое обследование не требуется. Больным с микроскопической гематурией и шоком или с другими сопутствующими повреждениями требуется госпитализация и проведение радиографического исследования, состоящего из внутривенной урографии (ВВУ) или компьютерной томографии (КТ) органов в проекции живота. Во многих травматологических центрах абдоминальная КТ вытеснила ВВУ и является методом выбора при первичном обследовании, так как этот метод более чувствителен при выявлении травмы почки, а также позволяет определить повреждения других органов брюшной полости.

5. Аналогичны ли показания к выполнению урологического обследования у детей?

Детям моложе 16 лет, вне зависимости от степени гематурии, следует выполнить радиографическое исследование.

6. Почему показания к проведению урологического обследования расширены у детей?

Риск травмы почек у детей больше, чем у взрослых. Они менее защищены, более мобильны и имеют относительно большие размеры по сравнению с почками взрослых. У детей также большая вероятность наличия врожденной аномалии.

7. Имеется ли связь между степенью гематурии и тяжестью повреждения почки?

Нет. У пациентов с ушибом почки может быть макрогематурия, тогда как при отрыве почечной ножки гематурия наблюдается не всегда.

8. Как выполнять ВВУ при травме?

Пациентов, у которых нет шока, доставляют в рентгенологическое отделение, где выполняют ВВУ с высокой дозой контрастного препарата и одновременной нефрото-мографией. Такой подход позволяет адекватно визуализировать почки у 90 % пациентов. Пациентам, которых нельзя транспортировать из отделения интенсивной терапии, назначают болюсное введение контрастного вещества внутривенно (-2,2 мл/кг массы тела, максимум 150 мл), после этого выполняют серию рентгенограмм в проекции живота на 1; 5 и 10 мин.

9. Какова цель выполнения ВВУ?

Цель выполнения ВВУ при травме заключается в определении степени распространения поражения почки (для выбора правильного режима лечения) и состояния функции обеих почек. 

10. Что называют легким повреждением почки?

Легкие повреждения почки встречаются в 90 % всех случаев травм почки. К ним относят сотрясение почки и неглубокие разрывы, ограниченные корой почки.

11. Как лечить пациентов с легкими повреждениями почки?

Пациентов с легкими повреждениями и макрогематурией госпитализируют, им назначают постельный режим до тех пор, пока не нормализуются показатели мочи. Больным с микроскопической гематурией и нормальными показателями ВВУ дальнейшего обследования не требуется.

12. Что такое тяжелые повреждения почки?

Тяжелые повреждения почки можно разделить на повреждения почечной ножки и другие повреждения. Тяжелые разрывы почки проходят через кортикомедуллярное соединение. Если затронута полостная система почки, может наблюдаться экстрава-зация мочи. Множественные тяжелые разрывы приводят к размозжению почки. К повреждениям почечной ножки относят разрывы либо окклюзию сегментарных или главных сосудистых образований.

13. Как лечить пациентов с тяжелыми повреждениями почки?

Рекомендации по лечению больных с тяжелой закрытой травмой почки противоречивы. Большинству стабильных (нешоковых) пациентов с тяжелыми повреждениями почки выполняют КТ для более точного определения тяжести повреждения. Им проводят инфузионную терапию и назначают постельный режим до тех пор, пока не нормализуются показатели мочи. При этом контролируют жизненно важные показатели, которые могут указать на продолжающееся кровотечение. При необходимости выполняют переливание крови, назначают антибиотики широкого спектра действия. Больным с сосудистой нестабильностью, которая сохраняется, несмотря на адекватные реанимационные мероприятия, показано хирургическое вмешательство.

14. Является ли показанием к оперативному лечению наличие экстравазации мочи?

Наличие экстравазации мочи подтверждает диагноз тяжелого повреждения почек. Экстравазация как таковая не является показанием к хирургическому вмешательству. Пациенты с экстравазацией мочи должны находиться под тщательным наблюдением, так как у них возможно развитие сепсиса или продолжение экстравазации, что потребует оперативного лечения и дренирования. Кроме того, важно визуализи-ровать мочеточник, потому что встречается разрыв пиелоуретерального сегмента, при котором требуется срочная операция по его восстановлению.

15. Опишите радиографические признаки при тромбозе почечной артерии.

На ВВУ функции пораженной почки не определяются. Наиболее типичным признаком при КТ является отсутствие усиления рисунка почечной паренхимы.

16. Каково лечение при повреждениях почечной ножки?

Отрыв почечной ножки — это показание к экстренному оперативному вмешательству. При окклюзии добавочных сосудов пациенты находятся под наблюдением. Полный билатеральный артериальный тромбоз почечных артерий является показанием к немедленной операции и реваскуляризации. При односторонних повреждениях мнения по поводу методов лечения противоречивы. Если контрлатеральная почка нормальна, предлагают или проводить реваскуляризацию, или наблюдать. При наблюдении необходим тщательный контроль и мониторинг артериального давления. Если развивается почечная сосудистая гипертензия, выполняют нефрэктомию.

17. Как лечить огнестрельные поражения почки?

Все больные с проникающими абдоминальными огнестрельными ранениями имеют, по крайней мере, одно повреждение органов брюшной полости, поэтому им показано оперативное лечение. Если при ВВУ или КТ есть признаки поражения почечной паренхимы, выполняют ревизию почки, хирургическую обработку раны и реконструкцию почек.

18. Может ли быть показано только наблюдение за пациентами при огнестрельных ранениях почки?

Если пуля не попала в брюшную полость (отрицательные результаты диагностического перитонеального лаважа), при КТ определяется поверхностное повреждение коры почки, а состояние пациента стабильно, то может быть показано только наблюдение за больным.

19. Выполнять ли хирургическую ревизию при ножевых ранениях почки?

Тактика при ножевых ранениях зависит от степени повреждения почечной паренхимы и наличия других сопутствующих интраабдоминальных повреждений. Ножевые ранения, нанесенные впереди от срединной подмышечной линии, которые проникают в брюшную полость, сопровождаются высоким риском поражения органов брюшной полости. При таких ранениях ревизия показана. Во время лапаротомии производят ревизию почки и соответствующие восстановительные манипуляции. Ножевые ранения, нанесенные сзади от срединной подмышечной линии, редко связаны с висцеральными повреждениями. Если перитонеальный лаваж отрицательный, нет признаков тяжелой кровопотери, а по данным КТ определяются признаки поверхностного повреждения, можно не выполнять ревизию и оставить пациента под наблюдением.

Избранная литература

Bright Т. С., White К., Peters Р. С. Significance of hematuria after trauma. J. Urol., 120- 455, 1978.

Dixon С. М , McAnmch J. W. Traumatic renal injures: Part I. Patient assessment and management A. U. A. Update 10(35): 273, 1991.

Smith E. M., Elder J. S., SpirnakJ P. Major blunt renal trauma in thepediatnc population- Is a nonoperative approach indicated'J. Urol, 149: 546, 1993

Spirnak J. P , Resnick M. I Revasculanzation of traumatic thrombosis of the renal artery. Surg Gynecol. Obstet., 164: 22, 1987

Spirnak J. P. Blunt renal trauma. In- Resnick M. I., Kursh E D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. Toronto, В. С. Decker, 1987, p. 355.

SpirnakJ. P Penetrating renal trauma. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. Toronto, В. С. Decker, 1987, p. 403.