1. Дайте определение острого эпидидимита.

Острый эпидидимит — это воспаление и боль, длящиеся более б нед, на фоне увеличения размеров придатка яичка.

2. Какой наиболее частый путь проникновения инфекции при остром эпидидимите?

В большинстве случаев эпидидимит развивается в результате попадания инфекции восходящим путем из мочеиспускательного канала, предстательной железы или мочевого пузыря. Инфицированная моча или секреты могут попадать в эякуляторные каналы и по семявыносящему протоку достигать придатка яичка.

3. Какой микроорганизм чаще всего вызывает острый эпидидимит?

У мужчин моложе 35 лет большинство случаев эпидидимита связано с наличием уретрита, характерными возбудителями которого являются Chlamydia trachomatis и Neisseria gonotrhoeae. У мужчин старше 35 лет превалирует бактериурия, обусловленная инфравезикальной обструкцией. У таких пациентов эпидидимит обычно вызван кишечной флорой, среди которой чаще всего встречается Е. coli.

4. Каковы типичные признаки и симптомы острого эпидидимита?

Предрасполагающими факторами являются предшествующее значительное физическое напряжение, повышенная сексуальная активность или заражение болезнью, передающейся половым путем, а также инструментальное обследование. Наиболее часто наблюдаются быстрое увеличение размеров мошонки и боль, которая может ир-радиировать по ходу семенного канатика вверх, в нижние отделы живота. Кожные покровы над пораженным придатком яичка могут быть гиперемированы, воспаление приводит к образованию реактивной водянки оболочек яичка. Через некоторое время уплотненный и увеличенный придаток яичка невозможно отличить от яичка, так как формируется одно большое воспаленное объемное образование. Лихорадка часто достигает высоких значений. Наблюдаются выделения из мочеиспускательного канала и признаки инфекции мочевыводящих путей. При ректальном исследовании выявляются изменения, характерные для простатита. Массаж предстательной железы выполнять не следует, так как он может привести к обострению эпидидимита.

5. Какие лабораторные исследования позволяют идентифицировать возбудителя заболевания?

Если имеются выделения из мочеиспускательного канала, окраска по Граму может позволить выявить присутствие грамотрицательных диплококков, что свидетельствует о наличии N. gonotrhoeae. Если определяются только лейкоциты, наиболее вероятный диагноз — это негонококковый уретрит; наиболее часто встречающийся возбудитель данного заболевания — С. trachomatis. Анализ мочи и культуральный анализ средней порции мочи выполняются в плановом порядке для определения инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, обусловленных кишечной микрофлорой.

6. Какие заболевания необходимо исключить при остром появлении болезненной, отечной мошонки?

Наиболее важное заболевание, которое необходимо исключить при дифференциальной диагностике острого эпидидимита,— это перекрут яичка, поскольку поздняя диагностика может привести к его потере. У взрослых мужчин эпидидимит встречается чаще, чем перекрут, однако в каждом случае необходимо проводить дифференциальную диагностику. При перекруте яичка оно часто втянуто и может иметь плотную консистенцию. Семенной канатик утолщен, а пальпация его над яичком затруднена. При этом заболевании в ранние сроки придаток яичка можно пропаль-пировать спереди от яичка, однако развивающиеся впоследствии отек и воспаление затрудняют выполнение исследования. Полезную диагностическую информацию в отношении кровотока несут допплерультрасонография и радионуклидное сканирование. Однако при подозрении на перекрут яичка выполнение этих исследований не должно приводить к откладыванию хирургической ревизии на более поздние сроки. Другими, менее типичными состояниями, при которых требуется проведение дифференциальной диагностики, являются перекрут отростка яичка или отростка придатка яичка, опухоль яичка и травма.

7. Какие возможны осложнения острого эпидидимита?

Может развиться абсцесс придатка яичка или мошонки, что потребует оперативного дренирования. В редких случаях абсцесс приводит к разрушению яичка.

8. Как лечить острый эпидидимит?

Общие мероприятия включают постельный режим, суспензорий и, в первое время, пузырь со льдом на область мошонки с целью уменьшения ее отечности. Больных с эпи-дидимитами, возникшими вследствие уретрита, при инфекции, передающейся половым путем, часто можно лечить амбулаторно. Сначала парентерально вводят цефтриаксон, после чего лечат тетрациклином или доксициклином в течение 14-21 дней. Следует обследовать и провести лечение половых партнеров. Пациентам с эпидидимитами, развившимися вторично на фоне бактериурии кишечными микроорганизмами, необходимо срочно назначить антибиотики широкого спектра действия. Если инфекция протекает тяжело, больного госпитализируют и проводят парентеральную терапию. В менее тяжелых ситуациях эффективным оказывается амбулаторное лечение триметопримом с сульфаметоксазолом или ципрофлоксацином в течение 28 дней.

9. У каких больных острым эпидидимитом необходимо последующее обследование мочевыводящих путей?

У больных эпидидимитом, развившимся вследствие уретрита, редко выявляют другие уро топические заболевания. У мужчин с эпидидимитом, возникшим в результате бактериурии, часто имеются аномалии мочевыводящих путей. Таким пациентам показано проведение радиографических и эндоскопических обследований.

10. Как протекает острый эпидидимит у детей?

У маленьких мальчиков эпидидимит обычно развивается вследствие бактериурии. Кроме того, у них нередко встречаются аномалии мочевыводящих путей. Одной из возможных ситуаций является наличие эктопического мочеточника, который впадает в придаток яичка. Состояния, вызывающие обструкцию нижних мочевыводящих путей, например недиагностированные клапаны задней уретры, также могут привести к появлению рецидивирующей инфекции. В этих случаях особенно важным является радиографическое и эндоскопическое исследования.

11. Что такое хронический эпидидимит?

Хронический эпидидимит может развиться после рецидивирующих проявлений эпидидимита. Для него характерно рубцевание и уплотнение придатка яичка. Часто определяется окклюзия канальцев придатка яичка. У некоторых пациентов может появляться периодическое чувство дискомфорта в области мошонки, но это не является обязательным диагностическим признаком. При пальпации придаток яичка уплотнен, слегка увеличен, его легко отличить от яичка. Во время обследования болезненность определяется не всегда.

12. Осложнения хронического эпидидимита?

В тех случаях, когда хронический эпидидимит является двухсторонним, диффузное рубцевание и окклюзия канальцев придатка яичка могут привести к бесплодию.

13. Как лечить пациентов с хроническим эпидидимитом?

Если клинические данные подтверждают, что обострение хронического эпидидимита обусловлено инфекционным процессом, следует начать антибактериальную терапию. Если у пациента сохраняется дискомфорт или инфекционный процесс не затухает, то при наличии диффузного фиброза придатка яичка может быть показана эпидидимэктомия.

Избранная литература

Berger R. E. Sexually transmitted diseases. In: Walsh P. C., Retick А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 830-832.

Berger R E., Alexander E. R., Harnish J. P., et al Etiology, manifestations and therapy of acute epididymitis: Prospective study of 50 cases. J. Urol., 121: 750, 1979.

Meares E. M. Nonspecific infections of the genitourinary tract In' Tanagho E A, McAnmch J. W. (eds). Smith's General Urology. Norwalk CT, Appleton & Lange, 1992, pp 228-231.