1. Что такое инфекция мочевых путей (ИМП)?

Инфекция мочевых путей обусловлена бактериальной инфицированностью мочи. Количество бактерий, вызывающее значительный инфекционный процесс в мочевых путях, должно быть равным 10000—100000 колониеобразующих единиц (КОЕ/мл) при культуральном анализе мочи после мочеиспускания. Если такая инфекция поражает почки, заболевание называется пиелонефрит, если мочевой пузырь — цистит.

2. Какова частота бактериурии у мальчиков и у девочек?

ИМП в детском возрасте более типичны для девочек, исключение составляют несколько первых месяцев жизни, когда эта инфекция чаще встречается у мальчиков. От 0,03 до 1,2 % мальчиков страдают ИМП в школьном возрасте, для девочек этот показатель составляет от 3 до 5 %.

3. Как установить диагноз ИМП?

Диагноз ИМП обычно устанавливают на основании анализа мочи и ее культу -рального исследования. У новорожденных и детей, которые не обучены посещать туалет, на половых органах прикрепляют мочеприемник, который предварительно моют. Результаты анализов мочи, полученной из таких мочеприемников, могут не соответствовать истинному качеству мочи ввиду бактериального загрязнения самого мочеприемника и присоединения инфекции, распространяющейся на коже. Истинно положительным результат анализа мочи из мочеприемника считается лишь тогда, когда определяется значительная пиурия, высевается только один микроорганизм, и у ребенка имеются симптоматические признаки заболевания. Однако, если хотя бы одно из этих условий не соблюдено, нельзя считать, что у ребенка имеется ИМП. Для подтверждения этого мочу необходимо забрать катетером или выполнить надлобковую пункцию.

У пациентов старшего возраста диагноз ИМП обычно основывается на анализе мочи после мочеиспускания, при этом должно определяться 10 000, а предпочтительнее — 100 000 колоний одного микроорганизма.

4. В каком возрасте чаще всего диагностируют ИМП?

У мальчиков ИМП наиболее часто выявляют в период от рождения до 6-месячного возраста, тогда как у девочек максимальная частота встречаемости приходится на 2-3-летний возраст.

5. Каковы типичные признаки и симптомы ИМП?

Инфекции мочевыводящих путей можно разделить на циститы и пиелонефриты. Обычно у детей с циститами наблюдаются дизурия, позывы на мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, боли в надлобковой области, недержание мочи. Сопутствующим симптомом является также зловонная моча. В некоторых случаях единственным признаком ИМП может быть дневное и ночное недержание мочи или энурез. Пиелонефрит — это почечная инфекция. К типичным симптомам относят лихорадку и боли в верхних отделах живота и в боку со стороны поражения инфекционным процессом, у некоторых пациентов могут появиться недомогание, рвота и жидкий стул.

6. Каковы типичные симптомы ИМП у новорожденных?

Примерно у 66 % появляется лихорадка, у 55 % — повышенная раздражимость, у 40 % — нарушения питания, у 35 % — рвота, а у 31 % — жидкий стул. Вздутие живота и желтуха отмечаются менее чем у 10 % пациентов.

7. Насколько точен анализ мочи при диагностике ИМП?

Несмотря на то, что пиурия, нитриты и лейкоцитарная эстераза помогают при диагностике ИМП, для подтверждения диагноза необходимо культуральное исследование мочи.

8. Что такое тест Грайса (Griess)?

Этот тест позволяет с помощью специальных реагентов определить наличие нитритов в растворе. Бактерии превращают нитрат, обычно присутствующий в моче, в нитрит. Индикаторная бумага импрегнирована сульфаниловой кислотой и а-на-фтиламином. В присутствии нитритов происходит реакция диазотизации, при которой оба вещества образуют красный азокраситель. Положительная колориметрическая реакция свидетельствует о наличии бактерий в моче. Для превращения нитратов в нитриты необходимо примерно 4 ч. Таким образом, единственным надежным субстратом для проведения этого теста является первая утренняя моча. Специфичность его составляет 92-100 %, однако чувствительность — 35-85 %.

9. Что такое лейкоцитарная эстеразная реакция?

Фермент эстераза вырабатывается полиморфонуклеарными лейкоцитами, на тестовой полоске он взаимодействует с эфирным субстратом, в результате чего образуется индоксил. Две молекулы индоксила в присутствии кислорода образуют вещество, имеющее темно-синюю окраску. Положительная лейкоцитарная эстеразная реакция может, таким образом, быть выявлена по синему окрашиванию.

10. Каков путь проникновения инфекции у детей с циститом?

Через мочеиспускательный канал. Бактерии, вызывающие цистит относятся к кишечной флоре. У мальчиков, которым не проведено обрезание, бактерии, распространившиеся по головке полового члена, также могут стать источником бактериурии

11. Каков путь проникновения инфекции у детей с пиелонефритом?

Пиелонефрит развивается как следствие восходящего распространения инфекции из мочевого пузыря. Бактерии являются представителями кишечной флоры.

12. Какие защитные механизмы организма противостоят ИМП в норме?

Кислый рН мочи, высокая или низкая осмолярность мочи и высокие концентрации мочевины и органических кислот препятствуют размножению микроорганизмов. Более того, способность мочевого пузыря к полному опорожнению не дает возможности образовать бактериальную колонию в мочевом пузыре. На поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря присутствуют полиморфонуклеарные лейкоциты, которые также противостоят инфекции.

13. Что такое бактериальная адгезия?

Некоторые штаммы патогенных микроорганизмов, поражающих мочевыводящие пути, имеют поверхностные бактериальные элементы, которые получили название "фимбрии" (нити). Они распознают специфические рецепторы на эпителиальных клетках. Эти фимбрии представлены в виде нежгутиковых, белковоподобных отростков, которые выходят за пределы поверхности бактериальной клетки, как маленькие волоски. Их классифицируют по способности вызывать агглютинацию эритроцитов различных видов животных и по виду Сахаров, которые могут остановить такую гемагглютинацию.

Бактериальную адгезию можно разделить на маннозозависимую (ингибируемую маннозой) и маннозонезависимую (адгезия не ингибируется маннозой). Маннозоза-висимая адгезия обусловлена фимбриями первого типа, которые вызывают агглютинацию эритроцитов морских свинок. Фимбрии первого типа присутствуют у большинства штаммов Е. со/г, как патогенных, так и непатогенных. Фимбрии, или нити, второго типа, вызывающие агглютинацию эритроцитов человека, являются маннозо-резистентными. Одним из примеров нитей второго типа являются Р-фимбрии, которые взаимодействуют с рецептором клетки уротелия, содержащим дисахарид галактоза-галактоза, являющийся участком цепи олигосахарида Р-антигена группы крови. Е. со/г с Р-фимбрией является возбудителем пиелонефрита в 90 % случаев, но вызывает цистит менее чем у 20 % пациентов.

14. Какие факторы организма ребенка предрасполагают к развитию ИМП?

Возраст. Известно, что в течение первых нескольких недель жизни у всех детей имеется повышенная частота возникновения ИМП. В это время парауретральная область у здоровых девочек и мальчиков обильно колонизирована аэробными бактериями, в частности Е. со/г, энтерококками и стафилококками. Это обсеменение уменьшается в течение первого года жизни. Оно не характерно для детей, у которых нет рецидивирующих ИМП после 5-летнего возраста.

Нарушение мочеиспускания. Инфекции мочевыводящих путей у девочек достаточно часто встречаются в 2-3-летнем возрасте, т. е. в том возрасте, когда детей обучают пользоваться туалетом. В это время возможно некоторое нарушение функции мочеиспускания. У детей с нестабильностью мочевого пузыря, которая приводит к дневному недержанию мочи после 3-4-летнего возраста, имеется тенденция к неполному опорожнению мочевого пузыря и накоплению остаточной мочи, что также предрасполагает к ИМП.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Когда моча проходит в мочевой пузырь, она обычно остается в нем до акта мочеиспускания, так как физиологический лоскутный клапан препятствует ее обратному току в почку. У детей с рефлюксом частота ИМП повышена.

Пороки развития мочеполовой системы. Некоторые пороки развития мочеполовой системы, вызывающие нарушение оттока мочи, способствуют появлению

ИМП: обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, обструкция лоханочно-пузырного сегмента, ретрокавальный мочеточник, уретероцеле и клапаны задней уретры.

Пол. За исключением периода младенческого возраста, девочки больше предрасположены к развитию ИМП, чем мальчики. Возможно потому, что мочеиспускательный канал у женщин значительно короче.

Фекальная колонизация. Как говорилось ранее, наличие патогенных микроорганизмов в параурегральной области предрасполагает к развитию ИМП у ребенка.

Хронические запоры. У некоторых детей с хроническими запорами имеется предрасположенность к ИМП, так как расширенная прямая кишка нарушает акт мочеиспускания и может приводить к некоторой задержке мочи.

Сужение крайней плоти. У новорожденных мальчиков, которым не проведено обрезание, вероятность развития ИМП гораздо выше по сравнению с теми мальчиками, которым выполнена циркумцизия. У таких детей имеется тенденция к обсеменению головки полового члена бактериями, развивающимися под кожей крайней плоти.

Активность рецепторов макроорганизма. У девочек и женщин, которые чаще страдают инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей, клетки уротелия более интенсивно связываются с Е. coli по сравнению с девочками, невосприимчивыми к этим инфекциям. Гликолипиды, характеризующие Р-систему группы крови, выявляют в уротелиальных клетках. Они могут служить в качестве бактериальных рецепторов. У 90 % девочек с рецидивирующим пиелонефритом определяют Р-фе-нотип группы крови.

Иммунный статус. У девочек с анатомически нормальными мочевыводящими путями и рецидивирующими ИМП уровень IgA в моче существенно снижен и ослаблен ответ на инфекционных возбудителей. Низкие уровни иммуноглобулинов кожи промежности могут снизить способность к адекватному ответу на инфекцию.

15. В каком возрасте у мальчиков без обрезания наиболее вероятно развитие инфекции мочевыводящих путей?

Вероятность развития ИМП у них в 10-15 раз выше в течение первого года жизни.

16. Что такое геморрагический цистит?

Геморрагический цистит — это состояние, при котором во время ИМП в мочу попадает кровь. У детей это состояние может быть вызвано аденовирусом 11. В одном из исследований новорожденных детей с острым геморрагическим циститом у 17 % заболевших выявлен аденовирус, у 17 % — Е. со/г, а у остальных в моче не обнаружено инфекционного возбудителя.

17. Каким образом пиелонефрит вызывает рубцовые изменения в почке?

После распространения ИМП повреждение почки может развиться в результате непосредственного воздействия бактерий, ишемии с реперфузионным повреждением и (или) за счет воспалительного ответа. Для бактерий может быть характерным прямой эффект посредством бактериальной адгезии, во время которой бактерия располагается близко к клетке. Бактериальный эндотоксин в этом случае прилежит к клетке в высокой концентрации, что активизирует систему комплемента. Кроме того, ишемическое повреждение может наступить во время гипоксии в результате истощения запасов (количества) пуринов при анаэробном метаболизме; при репер-фузии оставшийся гипоксантин перерабатывается в ксантин. В присутствии ксанти-ноксидазы, ксантин превращается в мочевую кислоту и супероксид. Супероксид может быть превращен в пероксид и гидроксильные радикалы. Оба вещества оказывают повреждающее действие на клетку. В течение 10 мин после возникновения инфекции в почке может развиться агрегация гранулоцитов, которая приводит к обструкции капилляров. Во время реакции воспаления эндотоксин вызывает активацию комплемента, что способствует фагоцитозу. Респираторная активность вызывает высвобождение супероксида, а также формирование пероксида и гидроксиль-ных радикалов. Во всех тканях организма имеется супероксиддисмутаза, которая способна быстро метаболизировать супероксид. Однако в моче супероксиддисмутаза отсутствует, поэтому в моче радикалы кислорода остаются неизмененными и воздействуют на окружающие ткани.

18. Как долго следует лечить ребенка с ИМП?

Лечение зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. В целом дети с феб-рильной ИМП подлежат лечению в течение 10-14 дней в обязательном порядке, тогда как при цистите достаточно провести 5-7-дневную терапию.

19. Как диагностировать пиелонефрит?

Пиелонефрит может быть диагностирован на основании клинических признаков, к которым относятся лихорадка, утомляемость, боли в животе или в боку, а также возбудимость. У новорожденных детей возбудимость и плохой аппетит могут быть единственными симптомами заболевания. Наиболее точным методом, позволяющим диагностировать истинный пиелонефрит с инфекционным поражением почечной паренхимы, является сканирование почек с применением ДМЯК.

20. Каким детям следует проводить радиологические исследования для диагностики ИМП?

ИМП часто является первичным проявлением имеющихся у ребенка анатомических или функциональных нарушений мочевыводящих путей. Примерно у 30 % детей, имеющих бактериурию, и почти у 50 % таких детей в возрасте до 3 лет при радиологических исследованиях диагностируют патологические изменения. Наиболее частым из них является пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Радиологические исследования рекомендованы всем детям с ИМП в возрасте до 5 лет, а также всем мальчикам вне зависимости от возраста, всем девочкам с пиелонефритом и всем девочкам старше 5 лет, у которых развилась повторная ИМП.

21. Из чего состоит радиологическое исследование при ИМП?

Первичным исследованием является микционная цистоуретрограмма для определения возможного рефлюкса или структурной аномалии нижних мочевыводящих путей. Следующее исследование — это ультрасонография почек, которую выполняют для выявления возможных аномалий верхних мочевыводящих путей. Если после проведения этих исследований не определились отклонения от нормы, то дальнейшее обследование в этот момент не показано. Однако, если определяются нарушения, необходимо дальнейшее обследование — внутривенная урография или сканирование почек.

22. Каковы дальнейшие мероприятия в отношении ребенка с нормальными результатами радиологического обследования после проведения антимикробной терапии по поводу ИМП?

Ребенку следует выполнить контрольные исследования мочи и (или) культуральные анализы мочи через 1-2 нед после лечения инфекции. Кроме того, необходимо еще раз обратить внимание на личные и семейные факторы, предрасполагающие к развитию ИМП (т.е. редкое мочеиспускание, нарушение гигиены).

23. Что необходимо предпринять при рецидивирующих ИМП и нормальных результатах радиологического обследования?

Ребенку, у которого в течение 12-месячного периода было более 2 или 3 случаев развития ИМП, показано проведение антимикробной профилактики. Обычно она заключается в назначении триметоприма с сульфаметоксазолом, только триметоприма или только нитрофурантоина. Выбор падает на эти лекарства потому, что они оказывают незначительное действие на бактериальную флору кишечника. В противоположность этим препаратам такие средства, как амоксициллин и цефалоспорины, вызывают изменения кишечной флоры. Дозировка при профилактике составляет от ^l/_t до '/j нормальной ежедневной дозы, применяющейся при лечении ИМП.

24. В каком возрасте у ребенка наибольший риск повреждения почек вследствие ИМП?

У ребенка наибольшая вероятность образования Рубцовых изменений почки вследствие ИМП на первом году жизни. Тем не менее, рубцовые изменения в почке как следствие пиелонефрита могут появляться в любом возрасте, особенно когда инфекция не была излечена быстро.

25. Когда не назначают нитрофурантоин и сульфаниламидные препараты?

Эти препараты не назначают в тех случаях, когда у пациента имеются аллергические реакции на их введение. Кроме того, их не применяют в течение первых 2 мес жизни. Сульфаниламиды замещают связанный с протеином билирубин и могут нарушать его экскрецию, что приводит к обострению физиологической желтухи новорожденных. Нитрофурантоин может служить причиной появления гемолитической анемии вследствие дефицита глутатиона эритроцитов в первые 2 мес жизни.

26. Какие препараты используют для лечения цистита? 

Триметоприм с сульфаметоксазолом, амоксициллин, ампициллин, цефалоспорины и нитрофурантоин используются наиболее часто. Лечение должно быть проведено быстро. Необходимость проведения длительных курсов терапии зависит от результатов анализа чувствительности микроорганизмов.

27. Какие препараты применяют для лечения пиелонефрита?

Как и при цистите, лечение следует начинать быстро и с учетом результатов анализа чувствительности микроорганизмов. У новорожденных и младенцев при осложненных ИМП (т. е. при наличии обструктивного гидронефроза, сепсиса, мочекаменной болезни, аномалий мочевыводящих путей) или при рвоте необходимо внутривенное введение аминогликозида и цефалоспорина или ампициллина. Другая возможная тактика заключается в проведении пероральной антибактериальной терапии триме-топримом с сульфаметоксазолом, амоксициллином или цефалоспорином. Нитрофурантоин назначать детям с пиелонефритом не следует, так как концентрация этого препарата в тканях почки невысокая.

28. В чем различия между рецидивом и реинфицированием?

Рецидив, или персистирующая ИМП,— это рецидивирующая инфекция, обусловленная возбудителем одного вида и штамма. Большинство рецидивов происходят в течение недели после прекращения лечения. Реинфекция — это повторный инфекционный процесс, обусловленный другим возбудителем; обычно он развивается через несколько недель после окончания терапии.

29. Каковы причины персистирования ИМП?

Если ИМП, вызванные одним и тем же возбудителем, после окончания курса антибактериальной терапии и прекращения бактериурии рецидивируют, то, вероятно, в мочевыводящих путях имеется источник инфекции. Причина может заключаться в инфицированном камне почки, инфицированном дивертикуле чашечки, инфицированной в отсутствии рефлюкса культе мочеточника после нефрэктомии по поводу пионефроза, инфицированной кисте урахуса или инфицированном некротическом сосочке вследствие папиллярного некроза. Эти состояния встречаются редко.

Избранная литература

Bourhier D., Abbott G. D., Maling Т. М. J. Radiological abnormalities in infants with urinary tract infections. Arch. Dis. Child., 59: 620, 1984.

Burbige K. A., Retik А. В., Colodny A. H., et al. Urinary tract infection in boys. J. Urol., 132: 541, 1984.

Caldamone A. A., Dobkin S. F. Prompt treatment, probing follow-up study: Keys to managing pediatric UTI. Contemp. Urol., December, 1989, p. 49.

DeMan P., Jodal U., Lincolin K., Svanborg-Eden C. Bacterial attachment and inflammation in the urinary tract.]. Infectious Dis., 158: 29,1988.

Ginsburg C. M., McCracken G. H. Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics, 69: 409,1982.

Lowe F. C., Brendler C. B. Evaluation of the urologic patient. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds): Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, p. 307.

O'Regan S., Yasbeck S., Schick E. Constipation, bladder instability, urinary tract infection syndrome. Clm. Nephrol, 23: 152,1985.

Roberts J. A. Vesicoureteral reflux and pyelonephritis in the monkey: A review. J. Urol., 148: 1721,1992.

Shortliffe L. M. D. Urinary tract infections in infants and children. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, p. 1669.

Smith E. M., Elder J. S. Double antimicrobial prophylaxis in girls with breakthrough urinary tract infections. Urology, 43: 708, 1994.

Spencer J. R., Shaffer A. J. Pediatric urinary tract infections. Urol. Clin. North Am., 13:661,1986.

Wiswell T. E., Roscelh J. D. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics, 78: 96, 1986.