1. Что такое инфекция мочевыводящих путей (ИМП)? 

ИМП — это воспаление мочевыводящих путей, которое вызывают инфекционные агенты. Чаще всего оно обусловлено наличием бактерий. Значительным инфекционный процесс считают при содержании в культуральном анализе мочи 10⁵ колоние-образующих единиц (КОЕ/мл). Наличие бактерий в моче без симптоматики называют асимптоматической бактериурией. Содержание бактерий меньше 10⁵ КОЕ/мл может быть обусловлено загрязнением или проростом, обычно это не расценивают как инфекцию. 

2. Какова классификация ИМП? 

ИМП можно делить на осложненные и неосложненные, поражающие верхние моче-выводящие пути и нижние мочевыводящие пути, первичные и вторичные, а также устойчивые. Классификация может учитывать и вид микроорганизма. 

Неосложненная ИМП — это инфекционный процесс без сопутствующей лихорадки у пациента с нормальными мочевыводящими путями. Осложненная ИМП означает, что такую инфекцию будет тяжелее вылечить, это может быть обусловлено нарушением уродинамики или наличием пиелонефрита. К ИМП нижних путей относят инфекции мочевого пузыря (цистит) и мочеиспускательного канала (уретрит). При этом инфицирующими организмами могут быть бактерии, дрожжи и вирусы. В большинстве случаев у взрослых женщин выявляются неосложненные инфекции нижних мочевыводящих путей, т. е. бактериальные циститы. 

3. Каковы классические симптомы и признаки острого цистита и пиелонефрита?

Пациенты с острым бактериальным циститом предъявляют жалобы на дизурию, учащенное мочеиспускание, позывы на мочеиспускание, наличие мутной мочи с гнилостным запахом. При анализе мочи у них выявляется пиурия (примесь лейкоцитов), бактериурия (примесь бактерий) и иногда — гематурия. У больных с пиелонеф-ритом обычно развиваются лихорадка (более 38 °С), озноб, боли в боку, болезненность при пальпации в боковой области, а также симптомы цистита. У пациентов также могут быть тошнота и рвота. 

4. Что необходимо для постановки диагноза ИМП? 

• Клинические признаки и симптомы 

• Микроскопическое исследование осадка мочи 

• Количественный культуральный анализ мочи 

5. Как собирать мочу для культурального анализа? 

В большинстве случаев необходимо выполнить забор средней порции мочи при мочеиспускании в стерильную посуду. Если такой возможности нет или выявляется загрязнение, необходимо выполнить прямую катетеризацию или надлобковую аспирацию. 

6. Какие патогенные микроорганизмы чаще всего выявляются у женщин при ИМП? 

Escherichia coli выявляется в 75-85 % случаях приобретенной ИМП у женщин репродуктивного возраста. Staphylococcus saprophyticus является вторым по частоте встречаемости патогенным микроорганизмом, на его долю приходится 10-20 %. Остальные случаи обусловлены преимущественно грамотрицательными кишечными бактериями. 

7. Какой путь распространения инфекции наиболее типичен у женщин при ИМП? 

Наиболее частым путем проникновения инфекции в мочевыводящие пути у женщин является восходящий путь по мочеиспускательному каналу. В связи с тем, что у женщин сравнительно короткий мочеиспускательный канал и имеется тенденция к колонизации влагалища и промежности кишечными микроорганизмами, именно для них характерен такой путь распространения инфекции. Менее типичными являются гематогенный путь (например, при туберкулезе), лимфогенный, а также прямое распространение из другого органа (например, при воспалительных заболеваниях кишечника, свищах). 

8. Опишите лечение пациентки с ИМП. 

После того, как выполнен забор материала для культурального анализа, больной с острым бактериальным циститом необходимо назначить короткий курс антибиотика широкого спектра действия, который эффективен в отношении большинства кишечных патогенных микроорганизмов (например, триметоприм с сульфаме-токсазолом, нитрофурантоин или амоксициллин/клавуланат). В связи с тем, что при отсутствии лечения при пиелонефрите может наступить повреждение почки, показано срочное лечение антибиотиками широкого спектра действия. Некоторых больных с минимальной симптоматикой можно лечить амбулаторно, однако большинство следует госпитализировать для проведения внутривенной антибактериальной терапии. У пациентов с пиелонефритом культуральный анализ мочи необходимо сделать до того, как они начинают получать антибиотики. Во всех случаях оправдана инфузионная терапия. 

9. Опишите лечение пациентки с рецидивирующей ИМП. 

Рецидивирующие ИМП можно разделить на частые (более 3 раз в год) и редкие (менее 3 раз в год). В целом редкие рецидивирующие ИМП можно лечить как новые инфекционные процессы, и в каждом эпизоде назначать короткие курсы антибактериальных препаратов. 

Женщины с частыми рецидивирующими ИМЯ являются кандидатами на проведение профилактического курса антибиотиков в низких дозах в течение примерно 6 мес. Обычно при этом применяют нитрофурантоин (50-100 мг) или триметоприм (80 мг) с сульфаметоксазолом (400 мг) однократно, ежедневно. Большинство этих инфекционных заболеваний развивается вторично, они обусловлены колонизацией мочеиспускательного канала или девственной плевы. Курс антибактериальной терапии обычно не только предотвращает рецидивирование инфекции, но также приводит к очищению колонизированной области. У женщин с рецидивирующими инфекциями следует провести углубленное обследование мочевыводящих путей. 

10. Какие осложнения могут развиться, если не провести лечение ИМП? 

Неосложненная ИМП при отсутствии лечения может привести к появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса, к восходящему распространению инфекции  с последующим развитием пиелонефрита, с возможным повреждением почечной паренхимы и, в редких случаях, с сепсисом и летальным исходом.  

11. Что такое бактериальное сцепление? 

Для некоторых бактерий более, чем для других микроорганизмов, характерна способность прикрепляться к уротелию мочевого пузыря. Это получило название бактериального сцепления. Оно происходит с помощью фимбрий, или пальцевидных отростков, которые имеются у бактерий (но не у всех). Фимбрий первого типа имеются практически у всех видов Е. coli, они дают возможность сцепления со слизистой оболочкой влагалища и щеки, но не уротелия. Фимбрий второго типа, или Р-фимбрии, хорошо прикрепляются к уротелию, они имеются только у некоторых видов Е. coli. Р-фимбрии сцепляются с Р⁺-антигенами групп крови, которые у Р⁺-па-циентов выявляются как на эритроцитах, так и на уротелиальных клетках. Для бактерий с Р-фимбриями более характерна склонность к сцеплению, образованию колоний, и, следовательно, они чаще становятся причинами ИМП. Бактерии с Р-фимбриями также значительно чаще являются причинами развития пиелонефрита по сравнению с бактериями, имеющими фимбрий первого типа. Примерно у 30 % женщин определяется антиген группы крови Р⁺. 

12. В каких случаях требуется более внимательное обследование мочевыводящих путей? По какому плану проводится такое обследование? 

Обследование показано в тех случаях, когда имеется подозрение на наличие у пациента структурной или функциональной аномалии мочевыводящих путей, при низкой эффективности проводимого лечения, наличии рецидивирующих инфекций или атипичных микроорганизмов, выявленных при культуральном исследовании мочи. Обычно первым этапом обследования является внутривенная урография. Это исследование позволяет оценить анатомические особенности мочевыводящих путей, функцию почек; дает возможность выявить наличие конкрементов. Дополнительные исследования, такие как ультрасонография, компьютерная томография, сцин-тиграфия почек, микционная цистоуретрография, цистоскопия и ретроградная уретеропиелография, проводятся в зависимости от результатов внутривенной урографии. 

13. Следует ли лечить ИМП у беременных? 

Да. Во всех случаях обнаружения бактериурии, симптоматической или бессимптомной, показано курсовое лечение соответствующим антибиотиком. 

14. Какие антибиотики считаются безопасными для применения во время беременности? 

Аминопенициллин, цефалоспорин или нитрофурантоин. 

15. Что такое цистит медового месяца? 

Цистит медового месяца или посткоитальный цистит — это понятие, отражающее повышенную частоту возникновения острого бактериального цистита после полового сношения. Считается, что цистит развивается вторично, в ответ на продолжительный массаж мочеиспускательного канала во время полового акта, что способствует распространению и ретроградному проникновению бактерий в мочевой пузырь. Частота этого заболевания существенно уменьшается при посткоитальном опорожнении мочевого пузыря или посткоитальном профилактическом однократном приеме антибиотика. 

Избранная литература

Norrby S. Short term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev. Infect. Dis., 12: 458, 1990. 

Stamey T. Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980. 

Stamm W., McKevitt M., Johnson J. Urinary tract infections: From pathogenesis to treatment. J. Infect. Dis., 159:400,1989.