1. Что такое варикоцеле?

Варикоцеле — это расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. Расширение вызывается недостаточностью клапанов внутри вен(ы) Оно становится очевидным, когда больной занимает вертикальное положение. Примерно у 15 % мужчин имеется варикоцеле, обычно оно развивается в пубертатном периоде. Чаще поражается левое яичко, но может быть и двухстороннее заболевание, а в некоторых случаях имеется только правостороннее варикоцеле.

2. Каково клиническое значение варикоцеле?

У мужчин с односторонним или двухсторонним варикоцеле показатели спермы варьируют от нормальных значений или минимальных изменений до азооспермии. У некоторых мужчин с варикоцеле выявляется заметное одностороннее уменьшение размеров яичка. Варикоцеле редко приводит к появлению чувства дискомфорта, однако мужчины, которые предъявляют жалобы на боли, связанные с этим состоянием, описывают их как тупые боли на пораженной стороне, сопровождающиеся чувством тяжести, которые, в частности, более выражены после длительных периодов вертикального положения тела или после тяжелых физических упражнений. Переход в горизонтальное положение и подъем мошонки приводит к быстрому купированию болей, вызванных варикоцеле.

3. Какие методы позволяют определить варикоцеле?

Наиболее часто используемым методом выявления варикоцеле является непосредственное обследование мошонки пациента, в то время как он находится в теплой, хорошо освещенной комнате. Вены при умеренно выраженном или большом варикоцеле выпячиваются наружу над и часто позади пораженного яичка. Варикоцеле, имеющее меньшие размеры, можно пальпировать в ходе выполнения пробы Вальсаль-вы. Используя простой допплеровский стетоскоп 5,3 МГц, расположив его над участком, подозрительным на наличие варикоцеле, врач может определить слышимый ток крови во время проведения пробы Вальсальвы. В положении больного лежа варикоцеле должно спадаться при подъеме яичка. Цветная допплеровская ультрасонография используется для выявления небольших, так называемых субклинических варикоцеле, которые трудно пропальпировать. Некоторые исследователи подвергают сомнению клиническое значение такого "субклинического" состояния.

4. Каковы причины нарушения качества спермы при варикоцеле?

Существует множество теорий. Согласно наиболее распространенной из них причина кроется в повышении температуры мошонки. Продемонстрировано усиление артериального кровотока у крыс с экспериментально созданным варикоцеле. Температура в обоих яичках поднимается даже в случае одностороннего варикоцеле.

5. Существуют ли риск развития других патологических состояний, обусловленных варикоцеле, за исключением боли и бесплодия?

С варикоцеле не связаны никакие другие специфические факторы риска состояния здоровья, за исключением качества спермы, которое ухудшается не у всех больных с варикоцеле. У некоторых мужчин размеры яичка меньше с пораженной стороны, кроме того, у больных с варикоцеле определяется большая частота встречаемости спермальных антител. С течением времени может наблюдаться постепенное снижение качества спермы. Варикоцеле определяют как существенный фактор, выявляемый у мужчин, которым необходимо медицинское обследование по поводу бесплодия.

6. Если не все мужчины с варикоцеле бесплодны, каковы показания к коррекции?

1. Нарушение качества спермы. Нарушение может варьировать от небольших отклонений в количестве или подвижности сперматозоидов до азооспермии с нарушением созревания. При выраженной атрофии, Рубцовых изменениях яичка, а также в случае, если при биопсийном исследовании определяются только клетки Сертоли, коррекция варикоцеле не улучшит параметров спермы.

2. Боль. Несмотря на то, что боль встречается нечасто, тип боли является очень характерным. Тщательный сбор анамнеза позволит провести дифференциальную диагностику между мужчинами, у которых имеется высокая вероятность избавления от боли, и пациентами с болями в яичке, вызванными другими причинами.

3. Косметические показания, в частности при наличии большого варикоцеле у пациентов в период полового созревания, которые особенно обеспокоены состоянием своих половых органов и имеют огромное желание быть "как все".

4. Прекращение роста пораженного яичка по сравнению с контрлатеральным органом в период полового созревания (см. вопрос 11).

7. Существует ли оптимальный метод или хирургический доступ для коррекции варикоцеле?

Для коррекции варикоцеле используют пять методов: 1) паховый доступ; 2) забрю-шинный доступ; 3) субпаховый разрез; 4) лапароскопическое наложение скобок и 5) трансвенозная эмболизация. Каждый метод может быть эффективным в руках опытного врача. Большинство урологов знакомы с паховым разрезом и лигирова-нием. Для освоения лапароскопической техники требуется специальное обучение. По мнению автора, до тех пор, пока лапароскопическое вмешательство не будет проводиться с частотой, обеспечивающей достаточный опыт, его не следует применять для облитерации варикоцеле, так как при этом увеличивается риск для больного по сравнению с использованием более стандартных хирургических доступов. Паховый и субпаховый разрезы обеспечивают хирургу лучшую возможность лиги-рования всех основных венозных стволов и коллатералей (см. рисунок). Трансвенозная эмболизация должна выполняться только опытными специалистами (интервен-циональными радиологами). Этот метод считается настолько же эффективным и безопасным, как хирургическое лечение, а основным его преимуществом является быстрое возвращение пациента к нормальной жизни. 

8. Почему у некоторых больных варикоцеле сохраняется после эмболизации?

Установленная частота неудач хирургического лечения варикоцеле составляет 0—10 %. Наиболее очевидным объяснением неудач является наличие вены, которую в ходе операции не заметили и не перевязали или не эмболизировали. При варикоцеле может существовать несколько коллатеральных каналов, поэтому семенной канатик необходимо тщательно обследовать во время хирургического вмешательства. В частности, при больших варикоцеле часто имеются задние латеральные вены, которые пересекают нижнюю стенку пахового канала и затем впадают в под-

 

Возможные пути венозного оттока при варикоцеле

вздошную вену. Тщательная диссекция канатика, сопровождающаяся сохранением яичковой артерии, семявыносящего протока с его собственными сосудами, а также лимфатической клетчатки, позволяет снизить вероятность неудачной операции. Полезным также является установка дренажа Пенроуз (Penrose) под канатик, позволяющего его поднять При этом яичко подтягивается к разрезу, что дает возможность выявить и перевязать перфорирующие вены, которые впадают в подвздошную или в подчревную вены Неудачная эмболизационная операция обычно обусловлена неспособностью врача-радиолога выполнить катетеризацию коллатеральной вены ввиду близости ее расположения к яичку или из-за неудобного для манипуляции угла впадения в основную вену.

9. Каков ожидаемый уровень улучшения показателей спермы и способности к оплодотворению?

Уровни улучшения показателей спермы и последующей способности к оплодотворению неодинаковы у разных авторов и зависят, в частности, от количества обследованных пациентов По данным некоторых авторов улучшение не наступает, тогда как в других источниках отмечается улучшение у 75 % пациентов. Истинные значения, очевидно, находятся где-то посередине После статистической обработки результатов многих исследований установлено, что определенное улучшение показателей по-

является примерно у двух третей больных, а в 40 % случаев они становятся способны к оплодотворению. Статистические данные различаются в зависимости от таких факторов, как потенциальная способность партнера к оплодотворению, взаимоотношение спермы и цервикальной слизи, а также частоты половых актов.

10. Каковы возможные осложнения хирургического лечения варикоцеле или эмболизации?

Серьезные осложнения хирургического лечения встречаются редко, однако могут наблюдаться раневая инфекция, гематома, гидроцеле, а также атрофия яичка. Развитие гидроцеле можно предотвратить, тщательно сохраняя лимфатические сосуды, которые располагаются параллельно яичковой артерии и венам. Атрофия яичка может наступить при случайном или преднамеренном лигировании или пересечении яичковой артерии. Следует отметить, что некоторые авторы сообщают о выполняемом в плановом порядке лигировании артерии и вены в забрюшинном пространстве без последующей атрофии. Тем не менее, плановое лигирование не рекомендуется, так как артерия семявыносящего протока и другие мелкие ветви не могут обеспечить достаточного кровоснабжения для нормального функционирования яичка, даже если при этом и не наблюдается заметного изменения его размеров. При лапароско-пии, в частности при недостаточном опыте врача, проявляется риск перфоративного или коагуляционного повреждения кишечника, серьезного повреждения сосудов и даже случайной перевязки мочеточника, который ошибочно можно принять за яичковую вену. Лапароскопия, проведенная опытным хирургом, является настолько же безопасным и эффективным методом, как и открытое хирургическое вмешательство. Осложнения во время и после перкутанной эмболизации также зависят от опыта врача. Применение окклюзирующих баллонов приводит к появлению риска их миграции в легочные артерии, однако ввиду малого размера, они не создают серьезных проблем. Кольца из нержавеющей стали, горячий контрастный раствор и концентрированные растворы глюкозы (70 % глюкоза) являются альтернативными методами, которые остаются популярными среди ряда врачей-радиологов и также обеспечивают безопасное проведение процедуры. К числу других осложнений перкутанной методики, связанных с доступом к вене, относят тромбоз глубоких вен, перфорацию вены, побочные реакции на введение контрастного препарата и образование гематомы в месте пункции.

11. Следует ли что-нибудь предпринимать, если варикоцеле выявлено у мальчика в период полового созревания во время планового физикального обследования в школе?

Существуют значительные разногласия в отношении рекомендаций по лечению или наблюдению. Большинство урологов считают уместным лечение варикоцеле, если яичко с пораженной стороны имеет существенно меньшие размеры по сравнению с контрлатеральным или в тех случаях, когда в течение нескольких ежегодных наблюдений за мальчиком определяется отсутствие роста яичка. Имеются данные, что после облитерации варикоцеле происходит компенсаторный рост. Уже только по этой причине потенциальная способность к оплодотворению может быть больше, если коррекция выполняется сразу после установления диагноза, а не откладывается до тех пор, пока молодой человек попытается стать отцом. Несмотря на то, что еще требуется подтверждение возможности срочного лечения варикоцеле изменить способность к оплодотворению, такая точка зрения, похоже, оправдана. Не следует просить мальчиков в период полового созревания сдавать сперму для анализа, равно как и не стоит привлекать так много внимания к содержимому мошонки, так как это приводит к тому, что мальчики ощущают себя "сексуально ненормальными". В тех случаях, когда яички имеют одинаковые размеры и нормально развиваются, молодой человек нуждается лишь в ежегодных осмотрах для подтверждения отсутствия их атрофии; если же атрофия определяется, рекомендовано хируртичесхое лечение. В настоящее время проводятся проспективные исследования у мальчиков и молодых мужчин с варикоцеле, через некоторое время будет получен окончательный ответ в отношении оптимальной тактики лечения.
 

Избранная литература

Comhaire F. The pathogenesis of epididymo-testicular dysfunction in varicocele: Factors other than temperature. Adv. Exp. Med. Biol., 286:281-287,1991. 

Constabile R. A., Skoog S., Radowich M. Testicular volume assessment in the adolescent with a varicocele. J. Urol, 147: 1348-1350,1992.

Gorehck J. I., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil. Steril., 59: 613—616, 1993

Howards S. S. Subclinical varicocele (editorial). Fertil. Steril., 57: 725-726, 1992.

Kondoh N., Meguro N., Matsumiya K., et al. Significance of subclinical varicocele detected by scrotal sonography in male infertility: A preliminary report. J. Urol., 150:1158—1160,1993.

Laven J. S., Haans L. C., Mali W. P., et al. Effects of varicocele treatment in adolescents: A randomized study. Fertil. Steril., 58: 756-762,1992.

McClure R. D., Khoo D., Jarvi K., et al. Subclinical varicocele: The effectiveness of varicocelec-tomy. J. Urol., 145: 789-791,1991.

Mehan D. J., Andrus C. H., Parra R. O. Laparoscopic internal spermatic vein ligation: Report of a new technique. Fertil. Steril., 58:1263-1266,1992.

Takihara H., Sakatoku J., Cockett A. T. The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil. Steril., 55: 861-868, 1991.

Thomas A. J., Geisinger M. A. Current management of varicoceles. Urol. Clin. North Am., 17: 893-907,1990.

Witt M. A., Lipshultz L. I Varicocele: A progressive or static lesion. Urology, 42: 541— 543,1993.