1. Объясните разницу между крипторхизмом и эктопией яичка.

При крипторхизме яичко располагается по ходу нормального пути своего опущения, не попадая в мошонку. При эктопии происходит нормальное опущение яичка через наружное паховое кольцо, однако затем происходит его перемещение, после которого оно располагается эктопически. При этом возможно расположение яичка в пери-неальной, препенальной, поперечной скротальной, феморальной и умбиликальной областях.

2. Где чаще всего располагаются яички при крипторхизме?

В паховом канале. 

3. Какова частота встречаемости крипторхизма при рождении?

У доношенных детей — 3,4 %, у недоношенных детей — 30 %.

4. Может ли произойти самопроизвольное опущение яичка при крипторхизме?

Да, но только в течение первого года жизни (в большинстве случаев опущение происходит в течение первых трех месяцев). Примерно у 74 % доношенных детей с крипторхизмом и 95 % недоношенных детей с крипторхизмом происходит самопроизвольное опущение яичка.

5. Каков нормальный механизм опущения яичка?

Существует несколько теорий. Нормальное опущение яичка, несомненно, может быть обусловлено несколькими факторами, но наиболее часто предполагают влияние следующих пяти:

1. Тракция вниз за счет gubernaculum testit (проводника яичка).

2. Различия в скорости роста тела по сравнению с семенным канатиком и gubernaculum testit.

3. Повышение внутрибрюшного давления, проталкивающего яичко через паховое кольцо.

4. Развитие и созревание придатка яичка.

5. Эндокринные факторы.

6. Какое значение имеет выявление гипоспадии в сочетании с крипторхизмом?

При этом возрастает вероятность наличия интерсекса. У женщин с врожденной гиперплазией надпочечников можно обнаружить гипоспадию и непальпируемые гонады с обеих сторон, у мужчин со смешанным гонадным дисгенезом можно выявить гипоспадию и неопущение гонад с одной или двух сторон. Естественно, многие дети с гипоспадией и крипторхизмом не являются интерсексуальными пациентами.

7. Что такое втягивающееся яичко?

Втягивающееся яичко — это нормальное яичко. На самом деле этот термин описывает состояние, искусственно создаваемое обстановкой в кабинете врача. Когда ребенок замерз или напуган, активизируется кремастерный рефлекс и может произойти временное вытяжение яичка из мошонки. Детей с повышенно активными кремастерными рефлексами (или детей, которые сильно замерзли или напуганы) можно ошибочно принять за пациентов с неопущенными яичками.

8. Как отличить втягивающееся яичко от неопущенного яичка?

Следующие положения свидетельствуют о наличии втягивающегося яичка:

1. Родители говорят о том, что когда ребенок расслаблен (особенно в теплой ванне), яичко располагается в мошонке.

2. Яичко можно извлечь в мошонку, при этом оно хотя бы некоторое время может находиться в мошонке без натяжения.

3. Половина мошонки с исследуемой стороны хорошо развита.

4. Несколько обследований, проведенных последовательно, через несколько месяцев могут прояснить противоречивые ситуации.

5. Гормональная терапия.

9. Какое лечение чаще всего применяется при неопустившемся яичке?

Орхипексия.

10. Какая применяется гормональная терапия?

Назначение человеческого хорионического гонадотропина (ХГТ) по 5000-10000 единиц инъекционно в течение 2-4 нед используется для стимуляции опущения яичка без операции. Гонадотропин-рилизинг гормон (ГРГ) в виде назального спрея применяется в Европе, однако в США его применение не разрешено.

11. Насколько успешна гормональная терапия?

Различия мнений в отношении этого вопроса большие. По некоторым данным, частота успешного лечения колеблется от 6 до 70 %. Истинная же частота, вероятнее всего, находится в пределах 10-20 %. По всей видимости, высокие показатели успешного лечения обусловлены включением в исследование большого количества пациентов с втягивающимися яичками, которые, как известно, хорошо поддаются лечению ХГТ.

12. Каково значение МРИ, КТ и ультразвукового исследования в определении локализации непальпируемого яичка?

Очень небольшое. Дифференциальный диагноз непальпируемого яичка — это яичко внутри брюшной полости или отсутствие яичка. Если при исследовании, позволяющем получить изображение, определяется интраабдоминальное яичко, показано оперативное лечение. В связи с тем, что уровень ложноотрицательных результатов при каждом из этих методов высок, неудачная попытка получить изображение яичка не доказывает его отсутствие. Таким образом, больным с отрицательными результатами этих исследований также требуется оперативное лечение. Поскольку исследования, позволяющие получить изображения, не влияют на тактику ведения больного, они не показаны.

13. Какой биохимический тест используют для подтверждения анорхизма у больного с двухсторонними непальпируемыми яичками?

Кастрационные уровни тестостерона в сыворотке после стимуляции ХГТ.

14. Каким образом можно точно установить локализацию непальпируемого яичка?

Во время хирургической операции. Чрезвычайно эффективно выполнение лапаро-скопии, однако в некоторых случаях высоко расположенное интраабдоминальное яичко можно не обнаружить.

15. Если высоко расположенное интраабдоминальное яичко обнаружено при лапа-роскопии, каковы варианты дальнейшего лечения?

1. Срочная орхипексия, если сосуды имеют достаточную длину, чтобы выполнить эту операцию. 

2. Лапароскопическое лигирование тестикулярной артерии, которая стимулирует увеличение коллатеральных сосудов. Шестью месяцами позже тестикулярную артерию пересекают и яичко низводят на ножке, состоящей из коллатеральных сосудов. Эта двухэтапная операция была описана для открытого вмешательства, при этом она получила название орхипексии "Фовлер-Стефенс" (Fowler-Stephens).

3. Лапароскопическая орхиэктомия, которая выполняется, если нарушается макроскопическое строение яичка или если пациент достиг постпубертатного периода и имеет нормальное контрлатеральное яичко.

16. Что следует предпринять, если при лапароскопии обнаруживают слепо заканчивающиеся сосуды и семявыносящий проток?

Наличие слепо заканчивающихся сосудов подтверждает диагноз анорхии, и ничего более предпринимать не следует.

17. Что следует предпринять, если при лапароскопии обнаруживают слепо заканчивающийся семявыносящий проток, а сосуды не определяются?

Слепо заканчивающийся семявыносящий проток не является подтверждением диагноза анорхии. Необходимо найти сосуды. В тех случаях, когда это не удается, показано выполнение открытой ревизии, для исключения наличия интраабдоминального яичка, которое не выявлено при лапароскопии.

18. При лапароскопии определяются семявыносящий проток и сосуды, входящие во внутреннее кольцо пахового канала. Опишите возможную тактику дальнейшего лечения.

Если у пациента имеется грыжа, возможно, что неопустившееся яичко находится в области внутреннего кольца пахового канала. Такие яички могут входить и выходить из живота (так называемое выглядывающее яичко), что приводит к невозможности их пальпации при физикальном обследовании. Пальпация через паховый канал в ходе лапароскопии способствует выталкиванию яичка в брюшную полость, где его можно увидеть. В любом случае показана ревизия пахового канала.
 

Рис. 54-1. Тактика лечения при непальпируемом яичке

Если яичко не удается пропальпировать и внутреннее кольцо пахового канала закрыто, у больного, возможно, имеется исчезающее яичко. Это происходит в том случае, когда яичко опускается за внутреннее кольцо пахового канала, а затем исчезает, может быть по причине перекрута в пренатальном периоде. Некоторые детские урологи полагают, что в этом случае не требуется ревизии пахового канала. Другие специалисты считают, что ревизия пахового канала необходима для иссечения атрофических остатков яичка, которые могут содержать некоторое количество жизнеспособных семявыносящих трубочек, обладающих злокачественным потенциалом.

19. Назовите четыре осложнения при неопустившемся яичке.

1. Рак яичка встречается примерно в 10 раз чаще у больных с неопустившимися яичками. Наивысший риск у пациентов с интраабдоминально расположенными яичками.

2. Перекрут яичка при неопущении встречается чаще.

3. Открытый влагалищный отросток брюшины (грыжа) встречается практически во всех случаях, однако клинически это выявляется редко.

4. Бесплодие может развиться, в частности, у пациентов с двухсторонним неопущением яичек (70 % из них бесплодны).

20. Какая опухоль чаще всего развивается в яичке при крипторхизме?

Семинома.

21. Есть ли риск развития опухоли в контрлатеральном яичке?

Да. В 20 % случаев опухоли у пациентов с односторонним крипторхизмом развиваются в контрлатеральных яичках. У больных с билатеральным крипторхизмом и опухолью яичка имеется 15 % риск развития опухоли в контрлатеральном яичке. Если оба яичка расположены интраабдоминально, этот риск составляет 30 %. „

22. Почему важно обнаружить перекрут яичка при его неопущении у взрослых пациентов?

Более чем у 50 % из них будет обнаружена опухоль. Такой диагноз следует подозревать у пациента с болями в проекции живота и с пустой половиной мошонки.

23. Нормальна ли функция контрлатеральных яичек у больных с односторонним крипторхизмом?

Нет. В контрлатеральных яичках определяется существенное снижение количества сперматозоидов, сопровождающееся некоторым снижением клинической фертильности.

Избранная литература

Andrews Р. Е., Malek R. S. Unilateral cryptorchidism m adults. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 339—344.

Cendron M., Huff D., Keating M. A., et al. Anatomical, morphological and volumetric analysis: A review of 759 cases of testicular maldescent. J. Urol., 149: 570-573,1993.

Gerber G. S., Firlit C. F. Anorchia. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 334-336.

Hadziselimovic F. Cryptorchidism. In: Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S. S., Duc-kett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991, pp. 2217-2228.

Hrebinko R. L., Bellinger M. F. The limited role of imaging techniques in managing children with undescended testes. J. Urol., 150: 458-460, 1993.

Joseph D. В., Bauer S. B. Bilateral cryptorchidism. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 344—346.

Kaplan G. W. Unilateral cryptorchidism in children. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 336—339.

Kogan S. J. Treatment of cryptorchidism: An additional viewpoint. In: Gillenwater J. Y., Gray-hack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991, pp. 2229-2230.

Moore R. G., Peters C. A., Bauer S. В., et al. Laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis: A prospective assessment of accuracy. J. Urol., 151: 728—731,1994.

Rajfer J., Handelsman D. J., Swerdloff R. S., et al. Hormonal therapy of cryptorchidism. N. Engl. J. Med., 314: 466-470, 1986.

Tennenbaum S. Y., Lerner S. E., McAleer I. M., et al. Preoperative laparoscopic localization of the nonpalpable testis: A critical analysis of a 10-year experience. J. Urol., 151: 732—734, 1994.

Turek P. J., Ewaslt D. H., Synder H. M. Ill, et al. The absent cryptorchid testis: Surgical findings and their implications for diagnosis and etiology. J. Urol., 151: 718—721, 1994.