1. Каковы причины развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН)?

Диабет является наиболее частой причиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности вообще, однако у детей причиной номер один является гломерулонефрит. Частота встречаемости в США терминальной стадии хронической почечной недостаточности в зависимости от этиологии представлена в таблице

Причина и частота встречаемости терминальной стадии хронической почечной недостаточности
 

У ВЗРОСЛЫХ		У ДЕТЕЙ
Диабет	34,2 %	Гломерулонефрит	37,6 %
Гипертензия	29,4 %	Врожденные и другие наследственные
Гломерулонефрит	14,2%	заболевания	19,1 %
Кистозные заболевания почек	3,4%	Коллагеновые сосудистые заболевания	9,9 %
Интерстициальный нефрит	3,4 %	Обструктивная нефропатия	6,0 %
Обструктивная нефропатия	2,3 %	Кистозные заболевания почек	4,3 %
Коллагеновые сосудистые		Интерстициальный нефрит	4,2 %
заболевания	2,2 %	Гипертензия	4,2 %
Злокачественные заболевания	1 ,3 %	Диабет	1 ,4 %
		Злокачественные заболевания	0,4 %

 

2. Какова частота встречаемости и распространенность терминальной стадии ХПН?

Частота встречаемости терминальной стадии ХПН в США составляет 180-200 новых случаев на миллион населения, при этом в 1990 г. лечение начали 45 153 пациента В настоящее время свыше 200 000 пациентов нуждаются в лечении по поводу терминальной стадии ХПН

3. Одинакова ли частота встречаемости терминальной стадии ХПН во всех возрастных группах?

Нет Существует связанное с возрастом повышение частоты встречаемости терминальной стадии ХПН, начиная от 12 случаев на 1 млн населения для группы детского возраста (0-19 лет) и до 680 случаев на 1 млн населения для пациентов в возрасте 65-74 лет

4. Как дорого стоит лечение при терминальной стадии? Кто платит?

Стоимость лечения больных с терминальной стадией ХПН в США в 1990 году составила 7,26 млрд долларов и продолжает увеличиваться каждый год. В 1973 г. был принят Акт медицинского обеспечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, по которому 70-80 % стоимости оплачивает Федеральное Правительство США (5,22 млрд долларов в 1990 г ). Оставшаяся часть оплачивается пациентами за счет страховки, включая финансируемые государством медицинские программы.

5. Уменьшается ли вероятная продолжительность жизни пациентов при терминальной стадии ХПН? 

Несмотря на то, что лечение, которое далее описано в этой главе, позволило значительно увеличить вероятную продолжительность жизни пациентов в терминальной стадии ХПН, она остается существенно более низкой по сравнению с продолжительностью жизни населения в целом. Для населения США вероятная продолжительность жизни составляет 29,8 лет в возрасте 49 лет и 21,6 лет в возрасте 59 лет, тогда как у больных в терминальной стадии ХПН эти показатели равны 7,0 и 4,5 лет соответственно. Примерно 22 % умирают в течение первого года после развития терминальной стадии ХПН.

6. Какова наиболее частая причина смерти у больных с терминальной стадией ХПН?

Первая по частоте встречаемости причина смерти пациентов с терминальной стадией ХПН — сердечно-сосудистые патологические состояния, на втором месте — инфекционные осложнения (сепсис).

7. Каковы проявления заболевания у пациентов в терминальной стадии ХПН?

У больных с развивающейся терминальной стадией ХПН часто имеются разнообразные симптомы, включая общую утомляемость, анорексию, тошноту и рвоту. На более поздних стадиях уремии появляется зуд. Часто имеются признаки избытка жидкости, у пациентов может появиться застойная сердечная недостаточность или отек легких.

8. Какой обычно должна быть степень поражения почек, чтобы появились симптомы заболевания?

К сожалению, прогрессирующая почечная недостаточность развивается незаметно и у большинства пациентов происходит потеря более 90 % почечной функции к моменту появления симптоматики.

9. Возможен ли "скрининг" пациентов, у которых развивается терминальная стадия ХПН?

Скрининг пациентов, у которых развивается терминальная стадия ХПН, является трудной задачей, за исключением очевидных случаев семейных заболеваний (кис-тозных заболеваний почек) или известных системных заболеваний (диабет), которые приводят к почечной недостаточности. Тем не менее, общий анализ мочи, выполненный в ходе обычного обследования, может содержать важную информацию. Так, наличие протеинурии или микроскопической гематурии позволяет заподозрить возможное заболевание почек.

10. Какие электролитные нарушения характерны для терминальной стадии ХПН?

Гиперкалиемия является наиболее часто встречающимся и наиболее опасным электролитным дисбалансом. У этих больных имеется также метаболический ацидоз, при котором уменьшается уровень бикарбоната в сыворотке крови.

11. Какие клинические изменения характерны для пациентов в терминальной стадии ХПН?

Анемия, часто достаточно сильно выраженная, определяется у большинства больных и вероятнее всего является причиной симптоматики, в частности повышенной утомляемости и т. д. В последнее время синтетический эритропоэтин позволил существенно уменьшить осложнения, обусловленные анемией. Повышение артериального давления отмечается достаточно часто и более типично (возможно, в связи c гиперволемией) для пациентов с прогрессированием почечной недостаточности при терминальной стадии заболевания. Периферическая нейропатия появляется в более тяжелых случаях при уремии; уремический перикардит является потенциально опасным для жизни осложнением, однако он встречается реже. Почечная остеодистрофия и тяжелые случаи почечного "рахита" являются следствием нарушения метаболизма кальция и фосфора (вторичный и третичный гиперпаратиреои-дизм). У маленьких детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности отмечается значительная задержка роста.

12. Имеются ли отклонения в сексуальной сфере и изменения фертильности, обусловленные терминальной стадией ХПН?

Да. У многих больных снижается либидо. У женщин наступает ановуляция, они теряют способность к зачатию. У мужчин обычно наблюдается низкое содержание сперматозоидов и эректильная дисфункция (импотенция).

13. Можно ли предотвратить развитие терминальной стадии ХПН?

Имеется несколько методов, которые позволяют уменьшить или прекратить про-грессирование почечной недостаточности, в частности, у больных высокого риска, например у страдающих диабетом. Важным является проведение интенсивной терапии, направленной на снижение артериального давления. Улучшение состояния может наступить при применении новых типов препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы кальциевых каналов. Назначается диета с низким содержанием белка, важно строго придерживаться ряда ограничений в питании. Это особенно касается употребления соли и жидкости. Несмотря на принимаемые меры, болезнь продолжает прогрессировать у большинства пациентов и в последующем им требуется заместительная терапия.

14. Какие виды лечения (заместительной терапии) применяются у больных с терминальной стадией ХПН?

Больным в терминальной стадии хронической почечной недостаточности проводят гемодпализ, перитонеальный диализ или трансплантацию почек. В 1990 г. 60 % больных в терминальной стадии ХПН получали гемодиализ, у 30 % — функционировали пересаженные почки, а 10 % — находились на перитонеальном диапизе.

15. Каким образом выполняется гемодиализ и перитонеальный диализ?

Для гемодиализа требуется доступ к сосудам, который обеспечивают наложением сосудистого шунта или лоскута. Кровь забирают из артерии, фильтруют через искусственную мембрану и возвращают в венозное русло. Перитонеальный диализ выполняют через интраперитонеальный катетер, который выведен через подкожный туннель на поверхность кожи. Диализный раствор вводят в брюшную полость и оставляют его там на определенный промежуток времени, в течение которого происходит транспорт растворенных веществ по градиенту концентрации из жидкости, циркулирующей по мезентериальным сосудам, в диализный раствор. Последний затем удаляют из брюшной полости.

16. Каковы осложнения при гемодиализе и перитонеальном диализе?

Осложнения при гемодиализе в первую очередь связаны с тромбозом и инфициро-ванием при подсоединении к сосудам. В зависимости от соблюдения больным режима, схемы лечения и адекватности лечения между сеансами диализа могут развиться другие осложнения, о которых говорилось ранее (гиперкалиемия, избыток жидкости и т. д.). К осложнениям перитонеального диализа относят инфицирование и механическую непроходимость, вызванную окклюзией диализного катетера, в частности за счет сальника. Согласно ранее выполненным исследованиям, в течение первого года перитонеального диализа у 40 % больных определялось инфицирование "туннеля", а у 60 % — по крайней мере, один эпизод перитонита. Современные катетеры позволяют уменьшить частоту инфекционных осложнений. Детальное описание технологии гемодиализа и его осложнений можно найти в работе М. G. Suranyi et al. (1994).

17. Если больной нуждается в проведении диализа в экстренном порядке и у него нет подготовленного доступа к сосудам или перитонеального катетера, как можно выполнить эту процедуру?

Наиболее эффективным способом, обеспечивающим выполнение диализа в экстренном порядке, является установка внутривенного катетера большого диаметра в яремную, подключичную или бедренную вену. Венозную кровь забирают из крово-тока, фильтруют и затем возвращают в венозное русло.

18. Каковы результаты трансплантации?

В январе 1994 г. более 25 000 пациентов в США ожидали пересадки почки. В 1993 г. трансплантация была проведена 10912 больным, при этом 2774 пациента получили почку от живых доноров, а 8168 больных — трупную почку. Выживаемость больных и срок жизнеспособности аллотрансплантатов (почек) в течение 1-2 лет после пересадки отражены в таблице.

Выживаемость больных и срок жизнеспособности аллотрансплантатов почек после пересадки
 

ЖИВЫЕ ДОНОРЫ	ТРУПНЫЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТЫ
Выживаемость больных Один год 97,1 %  Два года 95,6 %  Срок жизнеспособности аллотрансплантатов Один год 90,6 %  Два года 87,0 %	93,0 %  90,0 %   78,9%  72,8 %

19. Есть ли преимущества трансплантации почки больным в терминальной стадии ХПН по сравнению с диализом?

В большинстве исследований, с учетом пола, возраста больных и этиологии почечной недостаточности, удалось подтвердить более высокую выживаемость пациентов после трансплантации почки по сравнению с выживаемостью больных, получающих диализ. Тем не менее, существует критическое отношение к этим результатам, основанное на том, что пациенты, отобранные для пересадки почки, имеют лучшее состояние здоровья. Также следует отметить, что выживаемость больных, получающих гемодиа-лиз повторно после неудачной пересадки почки, ниже по сравнению с выживаемостью тех пациентов, которым пересадка выполнена успешно. Многие осложнения хронической почечной недостаточности (анемия; метаболические нарушения, включая заболевания костей, сексуальные или фертильные; нейропатия и т. д.), о которых было сказано выше, после трансплантации почки купируются.

Исследования качества жизни подтверждают существенное преимущество трансплантации по сравнению с диализом. Большинство пациентов после трансплантации почки реабилитируются.

20. Если так много пациентов ждут пересадки почки, почему так мало выполняют трансплантаций?

Несмотря на энергичные усилия, направленные на просвещение населения и медицинских работников, по-прежнему имеется существенный недостаток донорских органов для трансплантации. Проблема заключается в том, что в большей степени существует необходимость в получении экстраренальных (сердце, печень и т. д.) органов. Федеральное законодательство США и, во многих случаях, законодательства штатов имеют соответствующие предписания, согласно которым больницы и другие учреждения здравоохранения должны информировать семьи об их праве на донорство, однако к настоящему времени это не дало существенного вклада в увеличение количества доноров.

21. Как быстро следует выполнить трансплантацию почки после ее удаления? Каковы методы сохранения таких почек?

В большинстве центров предпочитают выполнять пересадку почки в течение ишеми-ческого периода (периода, в который почка выключена из кровотока), составляющего 24—36 ч. В тех случаях, когда имеются трансплантаты от живых доноров, хирургическое вмешательство у донора и реципиента выполняется одновременно, и ишеми-ческий период редко превышает несколько часов. Успешная пересадка почки может быть выполнена и после ишемического периода длительностью 48-60 ч, но вероятность нарушения и даже отсутствия функции почки увеличивается, если его продолжительность превысила 24-36 ч.

Одним из методов хранения почек является холодовое (статическое) хранение. Почку промывают (во многих случаях in situ, до удаления почки) холодным раствором, примерно соответствующим по составу внутриклеточной жидкости, который быстро приводит к охлаждению почки, снижает ее метаболические потребности и вымывает кровь. Затем почку помещают в стерильный пластиковый мешок, который содержит аналогичный раствор, за исключением магния, так как он способствует образованию преципитатов на поверхности почки. Почку помещают в раствор со льдом внутрь стерильного контейнера. Недавно разработанные сохраняющие растворы, такие как раствор Университета Висконсин, имеют добавки высокоэнергетичных субстратов и существенно способствуют раннему восстановлению функции почки после трансплантации.

Альтернативный метод сохранения — это пульсирующая перфузия. После первичного промывания почки ее помещают в инкубатор, в котором пульсирующая помпа промывает почку денатурированной плазмой (удалены липопротеины и факторы, способствующие образованию тромбов) при температуре 4°С. Недавно для пульсирующей перфузии стали применять растворы, аналогичные раствору Университета Висконсин, для холодового хранения. Однако пульсирующая перфузия является более дорогостоящим методом и, естественно, более громоздким, что послужило причиной отказа от нее. Кроме того, результаты холодового хранения почек в недавно разработанных растворах существенно улучшились.

22. Как происходит отбор пациентов для трансплантации?

Если у пациента есть живой донор-родственник, который после прохождения обследования оказался годным в соответствии с признаками совместимости и по медицинским показаниям, тогда пациент может получить почку от этого донора. Однако в тех случаях, когда у больного нет подходящего живого донора-родственника, его заносят в список очереди за трупной почкой. Для того, чтобы обеспечить беспристрастную

очередность в США, все больные, ожидающие пересадки трупной почки, должны зарегистрироваться в национальном списке очередников, который составляют в Объединенной Сети донорских органов. За редкими исключениями, когда определяется очень хорошее совпадение показателей, почки распространяются по территориальному принципу в соответствии с балльной системой, оценивающей несколько факторов, включая степень соответствия между донором и реципиентом, продолжительность периода ожидания трансплантата и т. д.

23. Может ли больной раком получить трансплантат?

Активный злокачественный процесс является одним из немногих абсолютных противопоказаний к трансплантации. Установлено, что иммуносупрессорная терапия у больного со злокачественным новообразованием может способствовать прогрессии рака. Однако многие виды раковых опухолей, например плоскоклеточный и базаяьноклеточный рак кожи, представляют собой существенно меньший риск. Пациенты, которые получили соответствующее лечение по поводу злокачественного новообразования и не имеют признаков рака в течение определенного периода времени (обычно 1-3 года), являются кандидатами для трансплантации.

24. Какие еще скрининговые тесты или обследования должны пройти кандидаты для возможной трансплантации почек?

В связи с тем, что разработаны новые иммуносупрессорные лекарства и улучшились результаты трансплантации, подбор пациентов был существенно изменен в сторону расширения показаний к трансплантации по сравнению с предыдущими годами. Все потенциальные реципиенты проходят тщательное обследование, которое включает полный сбор анамнеза, физикальное обследование и дополнительные исследования, направленные на выявление возможных факторов риска. Факторы риска для трансплантации включают в себя возраст — лучшие результаты наблюдаются у пациентов в возрасте от 15 до 50 лет. Однако и очень молодым, равно как и пожилым пациентам может быть успешно выполнена трансплантация. Кроме того, существенным фактором является расовая принадлежность, так как выживаемость афро-американцев ниже, особенно после пересадки трупной почки. У пациентов с системными заболеваниями, особенно с диабетом, заболеваемость, смертность после пересадки выше по сравнению с больными, не страдающими диабетом. Серьезные заболевания других органов и систем также влияют на результаты трансплантации. Пациентам с признаками ишемической болезни сердца, язвенной болезни и т. д. требуется соответствующее лечение перед трансплантацией. У больных с заболеваниями нижних мочевыводящих путей (например, с нейрогенным мочевым пузырем; с обструкцией, вызванной заболеваниями предстательной железы и ранее выполненным отведением мочи) требуется тщательное обследование и, возможно, вмешательство, предшествующее трансплантации почек. Пациенты, которым проводится периодическая катетеризация, являются кандидатами для пересадки почки, однако у них высок риск развития инфекции мочевых путей.

25. Нужно ли удалять почки пациента перед трансплантацией?

Нет, за исключением особых показаний или случаев, при которых требуется нефрэктомия. К этим показаниям относят рефрактерную гипертензию, однако в настоящее время такие случаи редки ввиду появления доступных антигипертензивных препаратов. К числу других возможных показаний относят пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс и инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит), мочекаменную болезнь и наличие объемных образований почек при подозрении на их злокачественный характер. У многих больных, особенно при диабете и поликистозе почек, результаты лечения улучшаются при сохранении их собственных почек.

26. Помещают ли трансплантируемую почку в место расположения собственных почек?

Нет. Хирургические вмешательства при трансплантации почек четко стандартизированы, при этом почку пересаживают в подвздошную ямку таза. Эта локализация лучше позволяет осуществить доступ к мочевому пузырю для реимплантации мочеточника. Обычно выполняют анастомоз почечной артерии с наружной подвздошной артерией или внутренней подвздошной артерией, а почечной вены — с наружной подвздошной веной. Такое расположение способствует более простому проведению мониторинга (аускультации, пальпации, радиологических исследований) после трансплантации. У маленьких детей, которым пересаживают большие почки, требуется их интраабдоминальное расположение, при котором выполняют анастомоз между почечной артерией и аортой или общей подвздошной артерией и почечной веной с полой веной. При этом мочеточник обычно можно реимплантировать непосредственно в мочевой пузырь. 

27. Каковы причины неудачных трансплантаций?

Технические осложнения, такие как тромбоз почечной артерии или вены, а также обструкция мочеточника, могут привести к неудачному исходу трансплантации. Такие случаи встречаются редко и составляют менее 1 %. Небольшой процент приходится на неудачи, обусловленные, например, инфекционными осложнениями или рецидивными заболеваниями, но подавляющее большинство потерь почек приходится на их отторжение. Отторжение происходит за счет действия гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Выделяют различные виды отторжения после трансплантации в соответствии с иммунологическим компонентом.

Сверхострое отторжение развивается в течение первых 24 ч после трансплантации. Оно обусловлено гуморальным компонентом за счет действия ранее образовавшихся цитотоксических антител, которые появились во время предшествующих трансплантации экспозиций с антигенами при переливании крови, пересадках трансплантатов или при беременности у женщин. Эта реакция необратима, при ней происходит активация системы тромбообразования, приводящая к тромбозу мелких сосудов и инфаркту почки. Ускоренное отторжение обычно происходит в течение 4-6 сут и обусловлено как гуморальным, так и клеточным компонентами. В некоторых случаях его можно остановить посредством противоотторгающей терапии (описано ниже), однако часто она оказывается неэффективной. Острое отторжение происходит в течение первых 2-3 мес, однако наиболее типично его появление в течение 2-4 нед после трансплантации. Первичными проявлениями этой реакции являются снижение количества выделяемой мочи, невысокая лихорадка, увеличение массы тела, повышение артериального давления и увеличение содержания креатинина в сыворотке крови. Часто может присутствовать лишь последний из этих признаков. При биопсии почки обнаруживается клеточная инфильтрация иммуно-бластами, лимфобластами и плазматическими клетками. Эта форма отторжения, как правило, поддается противоотторгающей терапии. Хроническое отторжение происходит в поздние сроки после трансплантации. Считается, что оно обусловлено гуморальными механизмами, однако в настоящее время для подтверждения этого накоплено недостаточно данных. Эта реакция также может развиться вследствие прогрессивного повреждения и ишемии, развивавшихся во время предыдущих эпизодов отторжения. При биопсии почки выявляются измененные сосуды (пролиферация интимы), а также интерстициальный фиброз, участки атрофии и инфаркта. Такое состояние часто корригируется противоотторгающей терапией. Важно выполнить биопсию почки и провести дифференциальную диагностику с атипичным проявлением эпизода позднего острого отторжения.

28. Какое значение имеет типирование тканей и проведение перекрестной пробы на совместимость для предотвращения отторжения почечного трансплантата?

Потенциальным реципиентам, равно как и донорам, выполняют типирование по ло-кусам антигенов специфической гистосовместимости (их также называют человеческими лейкоцитарными антигенами), которые расположены в основном комплексе гистосовместимости на хромосоме 6. Несмотря на то, что существует множество локусов, в первую очередь необходимо исследовать наличие HLA-A, HLA-B и HLA-D. Если у потенциального реципиента имеется несколько возможных живых доноров-родственников, при прочих равных условиях выбирают донора с лучшим результатом перекрестной пробы на совместимость. У реципиента с "совершенной" совместимой почкой сибса срок жизнеспособности аллотрансплантата выше по сравнению с пациентами, получившими менее совместимую почку. Аналогичным образом предпринимаются попытки пересадить трупную почку реципиентам с лучшими результатами пробы на совместимость. Однако имеются некоторые противоречия в определении преимуществ такого подхода с учетом недавно разработанных иммуносупрессорных препаратов. Результаты лечения реципиентов с 6 антигенами (два антигена в каждом из перечисленных выше локусов), по которым совместима донорская почка, лучше по сравнению с результатами лечения больных при менее выраженной совместимости, а преимущество перекрестной совместимости более отчетливо проявляется в отдаленные сроки лечения, чем через 1 и 2 года. Во время трансплантации реципиенты проходят скрининг на наличие ранее образованных цитотоксических антител (цито-токсические перекрестные пробы с использованием сыворотки реципиента и донорских клеток). Положительная перекрестная проба указывает на наличие антител и является противопоказанием к трансплантации, которая, в противном случае, может закончится сверхострым отторжением трансплантата.

29. Каким образом предотвращают отторжение трансплантата? Какое лечение получает пациент?

Несмотря на то, что основной задачей является обеспечение у реципиентов иммуноло-гической толерантности, необходимой для нормального функционирования инородной ткани (пересаженной почки), основным методом предотвращения отторжения и лечения пациентов является иммуносупрессия. Существует несколько методик, позволяющих воздействовать на иммунную систему, включая спленэктомию, полное облучение лимфоидной ткани, дренирование грудного протока (удаление лимфы) и переливание крови, но все они не приводят к появлению толерантности и дают побочные эффекты. Важнейшими иммуносупрессорными препаратами, которые применяются в качестве поддерживающей терапии для предотвращения отторжения, являются кортикостероиды, азатиоприн и циклоспорин. Кортикостероиды также применяют для лечения отторжения в качестве антилимфоцитарных препаратов (как поликлональных, так и моноклональных). Антилимфоцитарная подготовка применяется в качестве "пусковой" терапии, предшествующей началу применения иммуносупрессоров. Она направлена как на уменьшение реакции отторжения, так и на уменьшение выраженности побочных эффектов, которые особенно часто проявляются при применении циклоспорина. К сожалению, современные иммуносупрессорные препараты не обладают селективным действием и оказывают влияние на многие аспекты функционирования иммунной системы. Недавно созданные иммуносупрессорные препараты, включая OG-37-325 (циклоспорин G), FK506, рапамицин, RS 61443 (ми-кофенолат мофетила), мизорибин, бреквинар натрия, 15-дезоксиспергуалин и леу-флонамид, в настоящее время проходят испытания, направленные на снижение токсического воздействия в сочетании с обеспечением адекватной иммуносупрессии.

30. Каковы побочные эффекты иммуносупрессорной терапии?

Основным побочным эффектом иммуносупрессорной терапии является повышенная восприимчивость к инфекциям, особенно вызванная условно-патогенными микроорганизмами и вирусами, а также возможность развития злокачественных заболеваний, преимущественно лимфопролиферативного характера. Специфические побочные эффекты наиболее часто используемых иммуносупрессорных препаратов перечислены в таблице.

Побочные эффекты иммуносупрессорных препаратов
 

31. Если трансплантация оказалась неудачной, следует ли удалить пересаженную почку?

Неудачная пересадка почки, проявления которой развились в течение первых нескольких месяцев, является показанием к удалению трансплантата с целью предотвращения осложнений, связанных с его отторжением. Почки, которые прекращают функционировать в более поздние периоды, обычно не удаляют хирургически, так как они не вызывают серьезных осложнений, а операции технически сложны ввиду рубцевания. После того, как трансплантат прекращает функционировать, пациентам отменяют иммуносупрессорные препараты для уменьшения побочных эффектов. Если не развиваются другие осложнения, пациентам с неудачной аллотранспланта-цией можно выполнить повторную трансплантацию, однако частота успешно проведенных операций у них несколько ниже. 
Могут также появиться сложности при поиске совместимого донора в тех случаях, когда у реципиента образовалось значительное количество антител на предыдущий трансплантат.

Избранная литература

Agodoa L. Y. С., Hold P. J., Port F. К. U.S. Renal Data System, USRDS 1993 Annual Data Report. Bethesda, MD, The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, March, 1993.

Suranyi M. G., Halloran P. F., Hall В. М. Recent developments in renal transplantation. In: Gonick H. (ed). Current Nephrology. St. Louis, Mosby, 1994, pp. 385-463.

Это руководство содержит детальное описание техники проведения и осложнений гемодиализа и перитонеального диализа.

Stone W. J., Hakin R. M. Therapeutic options in the management of end-stage renal disease. In: Jacobson H. R., Striker G. E. , Klahr S. (eds). The Principles and Practice of Nephrology. Philadelphia, В. С. Decker, 1991, pp. 736-739.

Дополнительно рекомендуемая литература по трансплантации:

Brent L., Sells R. A. Organ Transplantation: Current Clinical and Immunological Concepts. London, Bailliere Tmdall, 1989.

Cerilli G. J. Organ Transplantation and Replacement. London,}. B. Lippincott, 1988. Flye M. W. Principles of Organ Transplantation. Philadelphia, W. B. Saunders, 1989.

Morris P. T. Kidney Transplantation: Principles and Practice, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1994.