1. Что такое стриктура мочеиспускательного канала?

Стриктура мочеиспускательного канала — это рубец, который развивается в результате повреждения тканей. По мере созревания рубца может произойти круговое сокращение мочеиспускательного канала, что приводит к сужению ei просвета.

2. Опишите анатомические отделы мочеиспускательного канала.

1. Головчатая уретра — отдел, окруженный пещеристой тканью головки полового члена.

2. Висячая, или пенальная, уретра — сегмент, который располагается между венечной бороздой головки полового члена и дистальным сращением седалищно-кавернозных мышц.

3. Булъбозная уретра — участок, покрытый сращением седалищно-каверн.озны\ мышц, идущий проксимально до уровня промежностной мембраны.

4. Мембранозная уретра — отдел мочеиспускательного канала, окруженный поперечнополосатыми мышцами сфинктера уретры. Эмбриологически мембранозная уретра занимает пространство от промежностной мембраны до семенного бугорка.

5. Простатическая уретра — участок, расположенный проксимальнее семенного бугорка и окруженный предстательной железой.

Простатический и мембранозный отделы мочеиспускательного канала часто называют задней уретрой, а сочетание бульбозного, висячего и головчатого сегментов — передней уретрой (рис. 45-1.).

3. Каково соотношение губчатого тела и мочеиспускательного канала?

Губчатое тело, которое состоит из пещеристой ткани, расположено в вентральной борозде, между двумя кавернозными телами. Оно полностью окружает переднюю часть мочеиспускательного канала на всем его протяжении. Губчатое тело проходит
 

Рис. 45-1. Сагиттальный разрез полового члена и промежности, на котором показано деление мочеиспускательного канала в соответствии с нумерацией в тексте (Из Devme С J Jr., Angermeier К W. Anatomy of the penis and male perineum Parti American Urological Association Update Series Vol 13, Lesson 2, 1994 )

дистально, начинаясь от широкого колпаковидного участка ткани, получившего название головки полового члена. Она содержит в себе головчатую часть мочеиспускательного канала и расположена проксимально от луковицы полового члена. В пределах луковицы мочеиспускательный канал расположен ближе к дорсальной, чем к вентральной, части губчатого тела и выходит из дорсальной поверхности луковицы перед промежностным участком.

4. Каковы наиболее частые причины стриктуры мочеиспускательного канала?

Раньше воспалительные уретриты, например вызванные гонококковой инфекцией, были наиболее распространенной причиной появления стриктуры мочеиспускательного канала. С внедрением современных методов антибактериальной терапии такие случаи встречаются редко. В настоящее время стриктуры мочеиспускательного канала чаще всего развиваются вследствие травмы уретры или инструментальных манипуляций.

5. Каковы типичные клинические проявления у больных со стриктурой мочеиспускательного канала?

По мере постепенного сужения просвета мочеиспускательного канала незаметно развиваются обструктивные симптомы нарушения мочеиспускания. К этим симптомам относятся ослабление струи мочи, увеличение продолжительности времени мочеиспускания, прерывистое мочеиспускание и (или) затруднение мочеиспускания. У некоторых больных развивается простатит или эпидидимит, которые могут рецидивировать.

6. Что такое спонгиофиброз?

Спонгиофиброз — это фиброз или рубцевание спонгиозного тела, прилежащего к участку стриктуры мочеиспускательного канала. Важно определить глубину спонгиофиброза, что помогает уточнить тяжесть стриктуры и определяет успех последующих лечебных мероприятий.

7. Опишите диагностические мероприятия, проводимые у больного при подозрении на наличие стриктуры мочеиспускательного канала.

Выполняется ретроградная уретрография с использованием контрастного препарата, применяющегося для внутривенного введения. Если в мочевой пузырь попало достаточное количество контрастного препарата, больного просят помочиться и одновременно выполняют микционную уретрографию. Эти исследования позволяют получить информацию о расположении, протяженности и диаметре суженного участка Уретроскопия выполняется с целью подтверждения результатов уретрографии, а также дает возможность визуально оценить слизистую оболочку мочеиспускательного канала и рубцовуго ткань. Пальпация мочеиспускательного канала позволяет выявить спонгиофиброз или периуретральное рубцевание. На основании имеющейся информации, при определенном опыте, можно точно установить глубину спонгиофиброза

8. Какова роль ультразвукового исследования при обследовании больных со стриктурами мочеиспускательного канала?

Описано применение ультразвукового метода обследования пациентов со стриктурами мочеиспускательного канала. Он, по некоторым данным, позволяет лучше определить глубину спонгиофиброза. Однако наше впечатление, основанное на клинической практике, свидетельствует о небольшой информативности ультразвукового исследования в дополнение к методам, описанным выше.

9. Опишите принцип поэтапной реконструкции ("лестница реконструкции") при лечении пациентов со стриктурами мочеиспускательного канала.

Поэтапная реконструкция основана на концепции, согласно которой лечение начинают, по возможности, с наиболее простой процедуры и только в случае неудачи первичного воздействия переходят к более сложным методам. Лечение больных со стриктурами мочеиспускательного канала начинают с дилатации уретры, после которой выполняют внутреннюю уретротомию, а затем, при необходимости, — открытую реконструкцию мочеиспускательного канала. В настоящее время с развитием методов пересадки тканей этот подход устарел. Недавно стали применять анатомический подход, согласно которому для конкретного больного применяется индивидуальный способ лечения, учитывающий анатомические особенности стриктуры и вероятность успеха

10. Как выполняется бужирование мочеиспускательного канала?

Обычно бужирование мочеиспускательного канала выполняют последовательно, в течение нескольких недель увеличивая диаметр расширения на 2-4 единицы до максимальных значений — 24-26 единиц по шкале Шаррьера. Такой подход способствует минимизации дальнейшей травматизации мочеиспускательного канала при его дилатации. Раньше последовательное расширение мочеиспускательного канала выполняли вслепую: проводили через стриктуру тонкие нитевидные катетеры и затем, используя их как направляющие, расширяли стриктуру введением катетеров большего диаметра. Современная методика заключается в проведении мягкой струны через стриктуру под непосредственным визуальным контролем через гибкий

цистоскоп с последующим введением по струне катетера с баллон-дилататором. Введенный баллон раздувают для расширения мочеиспускательного канала. Радиально направленное давление, оказываемое раздутым дилататором, приводит к меньшей травматизации по сравнению с силовым воздействием режущего характера, оказываемым нитевидными и другими последовательно вводимыми катетерами.

11. Приводит ли дилатация мочеиспускательного канала к выздоровлению?

Дилатация мочеиспускательного канала является первичной лечебной процедурой у больных со стриктурами мочеиспускательного канала. Интервал между курсами расширения можно прогрессивно увеличивать, в благоприятных случаях — до 6-12 мес. Прекращение дилатаций почти всегда приводит к рецидиву стриктуры. В редких случаях у больных с минимально выраженной стриктурой в виде рубца ашзистой оболочки мочеиспускательного канала и с минимально выраженным спопгиофиброзом или без него после дилатаций может наступить выздоровление. Дилатация применяется преимущественно у больных, которым невозможно выполнить более травматичное хирургическое вмешательство.

12. В каком месте выполняют внутреннюю оптическую уретротомию (ВОУ)?

Традиционно уретротом с холодным ножом применяется для продольного рассечения стриктуры мочеиспускательного канала в положении 12 часов. Для того, чтобы эта процедура была успешной, необходимо полное рассечение спонгиофиброза до подлежащего неизмененного губчатого тела. Анатомическое положение мочеиспус-катечьного канала таково, что в пределах луковицы дорсально расположена небольшая часть губчатого тела. По этой причине некоторые авторы предлагают выполнять разрезы на 10 и 2 часах, а также на 4 и 8 часах (± 6 часов) по окружности в пределах бульбозной части мочеиспускательного канала.

13. Каким больным целесообразно выполнить ВОУ?

ВОУ может привести к выздоровлению тех больных, у которых стриктура мочеиспускательного канала сопровождается минимальным спонгиофиброзом. Если первичная попытка оказалась неудачной и стриктура рецидивирует, больному следует провести повторное обследование, включающее радиографические и эндоскопические методы. При уменьшении стриктуры, имеет смысл выполнить повторную ВОУ. Если величина стриктуры осталась без изменений или увеличилась, следует провести открытую реконструкцию мочеиспускательного канала.

14. Каковы показания для выполнения открытой реконструкции мочеиспускательного канала?

У пациентов, которым по общему состоянию может быть выполнено хирургическое вмешательство, открытая реконструкция мочеиспускательного канала проводится в тех случаях, когда заболевание связано с умеренным или выраженным спонгиофиброзом или когда менее радикальные мероприятия оказались неудачными. Наличие свища или другого осложняющего фактора также может являться показанием к применению этого метода. Протяженность стриктуры может быть различной: от 1-2 см до поражения практически всей передней уретры (пануретральная).

15. Каков оптимальный способ открытой реконструкции мочеиспускательного канала?

Иссечение стриктуры с лопатовидным первичным анастомозом уретры является оптимальным способом реконструкции. К сожалению, эта операция выполнима только

при стриктурах бульбозного отдела протяженностью менее 3 см, так как существуют трудности мобилизации губчатого тела, что препятствует формированию анастомоза без натяжения.

16. Назовите участки кожи половых органов, которые могут пригодиться для "лоскутной" реконструкции мочеиспускательного канала.

В тех случаях, когда не удается провести иссечение стриктуры и наложить первичный анастомоз, наиболее успешным и надежным способом реконструкции является выполнение продольного уретротомического разреза по всей длине стриктуры, после которого в уретротомический дефект вносят жизнеспособную ткань. Участки кожи половых органов, выделенные и мобилизированные на ножке мясистой фасции, считаются наиболее надежным видом такой ткани. Можно выкроить несколько таких лоскутов. Это зависит от интенсивности местного кровоснабжения кожи. К числу лоскутов полового члена относят следующие:

1. Вентральный продольный лоскут — Оранди (Orandi) — используется при стриктурах висячей уретры.

2. Дорсальный поперечный лоскут — применяется при стриктурах висячей и ди-стальной бульбозной уретры.

3. Вентральный продольный (поперечный) препуциальный лоскут — Кварти (Quartey) — мобилизируется и используется на бульбозной уретре.

Кроме того, у некоторых пациентов имеется участок кожи, не содержащий волосяного покрова и расположенный по нижнесрединной линии возле мошонки. Этот лоскут можно мобилизировать на боковой ножке мясистой фасции и использовать при реконструкции бульбозной уретры.

17. Какой хирургический доступ применяется при операциях на бульбозной уретре?

Хирургические вмешательства в этой области выполняются через промежностный разрез, при выполнении которого больной находится в положении для литотомии с широко разведенными ногами.

18. В каких случаях необходимо (и необходимо ли) выполнение этапных операций при реконструкции мочеиспускательного канала?

Большинство реконструктивных операций можно выполнить за один этап, но в некоторых случаях требуется многоэтапный подход. Например, при стриктурах мочеиспускательного канала с тяжелым спонгиофиброзом, сопровождающимся формированием свища или абсцесса, или при недостатке хорошо васкуляризированной ткани для одноэтапной лоскутной реконструкции. Первый этап обычно заключается в раскрытии пораженной части мочеиспускательного канала и переносе жизнеспособного, ячеистого, расщепленного участка ткани без волосяного покрова на половой член или промежность. В ходе второго этапа, который обычно выполняют через 6-9 мес, участок пересаженной кожи с вновь развившимся кровоснабжением мобилизи-руют и закрывают им дефект с формированием нового мочеиспускательного канала.

19. Расскажите о лечении стриктуры мембранозного отдела мочеиспускательного канала после трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРПЖ).

Стриктура мембранозного отдела мочеиспускательного канала после ТУРПЖ развивается часто. В этих случаях резекция выполняется в области шейки мочевого

пузыря и, следовательно, пациент удерживает мочу только за счет механизма дис-тального сфинктера. ВОУ или открытая реконструкция в такой ситуации таят в себе высокий риск послеоперационного недержания мочи, так как поперечнополосатый сфинктер мочеиспускательного канала располагается вокруг мембранозной уретры и может быть поврежден. Следовательно, методом выбора при лечении таких пациентов является баллонная дилатация.

Избранная литература

Angermeier К. W., Devine С. J. Jr. Anatomy of the penis and male perineum. Part 2. American Urological Association Update Series. Vol. 13, Lesson 3, 1994.

Devine C. J. Jr., Angermeier K. W. Anatomy of the penis and male perineum. Part 1. American Urological Association Update Series. Vol. 13, Lesson 2, 1994. 

Devine C.J. Jr..Jordan G. H., SchlossbergS. M. Surgery of the penis and urethra. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 2982-2998.

Jordan G. H. Management of anterior urethral stricture disease. Prob. Urol., 1:199—225,1987.

Jordan G. H. Treatment of urethral stricture disease. In: Stein B. S. (ed). Practice of Urology. New York, Norton Medical Books, 1993, pp. 1-38.

McAninch J. W., Laing F. C., Jeffrey R. B. Sonourethrography in the evaluation of urethral strictures: A preliminary report. J. Urol., 139: 294, 1988.

Orandi A. One-stage urethroplasty: Four year followup.J. Urol., 107: 977, 1972.

Quartey J. К. М. One-stage penile/preputial cutaneous island flap urethroplasty for urethral stricture: A preliminary report. J. Urol., 129: 284, 1983.

Webster G. D., Koefoot R. В., Sihelnik S. A. Urethroplasty management in 200 cases of urethral stricture: A rationale for procedure selection. J. Urol., 134: 892,1985.