1. Что такое пузырно-влагалищный свищ (ПВС)?

Пузырно-влагалищный свищ — это отверстие между мочевым пузырем и влагалищем, которое вызывает у пациентки недержание мочи различной степени тяжести.

2. Как развивается ПВС?

В неразвитых странах большинство ПВС появляются после родов и родовспоможения. Длительно протекающие вследствие цефалопельвикальной диспропорции (голова новорожденного слишком велика для таза матери) роды приводят к усилению давления на мочевой пузырь, в результате которого развивается некроз мочевого пузыря и появляется ПВС. Успехи акушерства в развитых странах позволили существенно снизить частоту акушерских ПВС.

Намного более частой причиной возникновения ПВС в развитых странах является ятрогенная травма мочевого пузыря во время хирургического вмешательства. Гинекологические операции составляют примерно 70-80 % от всех случаев возникновения ПВС, наиболее частыми причинами развития ПВС являются абдоминальная гистерэктомия и, реже, вагинальная гистерэктомия. Лучевое поражение мочевого пузыря также может стать причиной развития ПВС, при этом свищ обычно появляется через 6-12 мес после окончания лечения, однако может появиться и через несколько лет.

3. Какова этиология ПВС, развивающегося после гинекологической операции или операции на тазовых органах?

Предложены различные теории, объясняющие появление ПВС после гистерэктомии Наиболее часто возникновение ПВС объясняется образованием свища вследствие некроза из-за недостаточного кровоснабжения в основании мочевого пузыря или эрозии, появившейся под воздействием лигатур, расположенных между мочевым пузырем и сводом влагалища.

Последние данные подтверждают, что большинство ПВС являются следствием непреднамеренной перфорации стенки мочевого пузыря. Моча, которая вытекает из перфорационного отверстия, собирается в тазу позади мочевого пузыря. При этом формируется образование, получившее название уринома. Недренированная ури-нома может причинять боль в проекции живота, вызывать вздутие живота или паралитическую непроходимость кишечника после абдоминальной гистерэктомии — симптомы, характерные для пациентов, у которых впоследствии развивается ПВС. Типичным местом оттока мочи из поврежденного мочевого пузыря является свод влагалища, который после операции обычно оставляют открытым. ПВС образуется, когда сообщение между мочевым пузырем и влагалищем эпителизируется.

4. Каковы симптомы ПВС?

Больные обычно замечают появление безболезненных водянистых влагалищных выделений, на 7-14-й день после хирургического лечения. Объем выделений может существенно различаться в зависимости от размеров и локализации свища. Большинство ПВС локализуются в основании мочевого пузыря и достаточно велики для того, чтобы большая часть или даже вся выделяющаяся моча вытекала из влагалища. Очень маленький свищ может приводить к периодическому подтеканию небольших порций мочи.

5. Как доказать, что вытекающая из влагалища жидкость — моча?

Если неясно, является ли выделяющаяся из влагалища жидкость мочой, ее необходимо собрать и исследовать на содержание азота мочевины крови (АМК) и креатинина. Если показатели АМК и креатинина превышают таковые в крови (обычно в 20 раз), наличие ПВС можно считать доказанным.

6. С какими патологическими состояниями можно провести дифференциальную диагностику ПВС?

Небольшие количества отделяемого из влагалища после гистерэктомии могут появиться вследствие выделения серозной жидкости из свода влагалища. Гинекологи часто принимают выделение мочи при ПВС за признаки серомы свода влагалища, что приводит к запаздыванию правильной диагностики. С другой стороны, выделение мочи из влагалища после хирургических вмешательств на органах таза может быть обусловлено иными мочевыми свищами, например мочеточниково-влагалищными, которые встречаются чаще всего. Возможными вариантами мочевых свищей являются уретро-влагалищные, пузырно-маточные свищи, а также различные свищи между кишечником и мочевым пузырем, которые могут затрагивать и влагалище. Больных с очень маленькими ПВС, у которых периодически выделяется совсем незначительное количество мочи, можно ошибочно принять за больных со стрессовым недержанием мочи.

7. Как установить диагноз ПВС?

Наиболее надежный способ диагностики ПВС — тест заполнения мочевого пузыря.

Мочевой пузырь наполняют жидкостью через катетер или цистоскоп, с помощью зеркала осматривают влагалище. При осмотре обычно определяется выделение жидкости из свища во влагалища. Почти всегда обнаруживается некоторое воспаление его свода, что является непременным признаком большинства ПВС.

Если диагноз все же вызывает сомнения, применяют различные исследования с красителями. Раствор метиленового синего или индигокармин вводят в мочевой пузырь через катетер, который затем аккуратно извлекают из мочеиспускательного канала, чтобы предотвратить выделение красителя. Место вероятной локализации свища во влагалище осматривают, обращая внимание на появление синей окраски в выделяющейся жидкости. По другой методике, после введения красящего раствора в мочевой пузырь во влагалище помещают тампон. Преимущественное окрашивание верхней части тампона указывает на ПВС, тогда как наружная часть окрашивается преимущественно при недержании мочи или уретро-влагалищном свище.

Цистография (рентгенограмма мочевого пузыря) может помочь при диагностике, но обычно не проводится.

8. Есть ли необходимость применения других диагностических методов?

Если диагноз уже установлен, необходимо провести цистоскопическое исследование, которое поможет установить количество, размер и локализацию свищей, а также определить выраженность сопутствующего воспаления мочевого пузыря. Это необходимо для правильного планирования лечения.

В связи с тем, что мочеточниково-влагалищные свищи редко сочетаются с ПВС, а также учитывая, что эти свищи являются следующими по частоте встречаемости причинами выделения мочи после хирургических вмешательств на органах таза, важно исключить данный диагноз. Для мочеточниково-влагалищных свищей характерно нормальное спонтанное мочеиспускание из мочевого пузыря и постоянное выделение мочи из влагалища. На основании внутривенной урографии можно уточнить не только местоположение свища с различной степенью выделения мочи во влагалище, но и сопутствующую обструкцию мочеточника и гидронефроз. Ретроградная урография также может помочь в диагностике мочеточниково-влагалищных свищей.

9. Как лечить больных с ПВС?

Практически все больные с ПВС нуждаются в хирургическом закрытии свища. Очень маленькие ПВС можно успешно ликвидировать посредством электрокоагуляции эпителизированной части и установки баллонного катетера Фолея в мочевой пузырь на несколько недель. Адекватный дренаж из мочевого пузыря может позволить свищевому ходу зарубцеваться, а соответствующим слизистым оболочкам мочевого пузыря и влагалища восстановиться.

Для хирургической коррекции применяется как вагинальный, так и надлобковый доступы. Выбор метода зависит от опыта хирурга и определяется локализацией одиночного или множественных свищей, а также сложностью свища. Частота положительных результатов при абдоминальном доступе несколько ниже, чем при вагинальном, однако это обусловлено тем, что абдоминальный доступ чаще применяют в сложных случаях. При сложных свищах, таких как рецидивные ПВС или ПВС, развивающихся после лучевой терапии, между мочевым пузырем и влагалищем в ходе операции помещают различные ткани (например, сальник, жировую ткань половой губы, прямую мышцу живота, тонкую мышцу).

10. Можно ли что-нибудь предпринять для уменьшения степени недержания мочи в период, когда пациент ожидает оперативного лечения?

Постоянная мацерация, отек и дискомфорт способствуют появлению сложных социальных проблем в период ожидания хирургического лечения. К сожалению, большинство свищей располагаются в неподвижной части у основания мочевого пузыря, что приводит к появлению значительного количества выделяющейся мочи. В такой ситуации требуется специальное нижнее белье с различными прокладками для сбора мочи. В настоящее время существует несколько хорошо сконструированных прокладок, которые задерживают мочу и препятствуют ее воздействию на промежность. Альтернативой является использование хорошо подогнанной диафрагмы, которая позволяет собирать мочу и уменьшает ее подтекание. Несмотря на то, что некоторым пациентам по гигиеническим и психологическим причинам может потребоваться установка постоянного катетера Фолея, от этого лучше отказаться в связи с риском присоединения инфекции и воспаления.

Избранная литература

Badenoch D. F., Tiptaft R. С., Thakar D. R., et al. Early repair of accidental injury to the ureter or bladder following gynaecological surgery. Br.J. Urol, 59: 516, 1987.

Lee R. A., Symmonds R. E., Williams T. J. Current status of genital-urinary fistula. Obstet. Gynecol.,72:313, 1988.

Kursh E. D., Morse R. M., Resnick M. I., Persky L. Prevention of the development of a vesicovaginal fistula. Surg. Gynecol. Obstet., 166: 409, 1988.

O'Conor V. J. Jr. Review of experience with vesicovaginal fistula repair. J. Urol., 123: 367,1980.

Wang W., Hadley H. R. Non-delayed transvaginal repair of high lying vesicovaginal fistula. J. Urol., 144:34, 1990.

Wein A.J., MalloyT. R., Carpincello V. C.,etal. Repair of a vesicovaginal fistula by a suprapubic transvesical approach. Surg. Gynecol. Obstet., 150: 57,1980.