1. Что такое недержание мочи?

Недержание мочи — это непростое явление. Это скорее симптом какого-нибудь другого патологического состояния. Недержанием мочи называют непроизвольное выделение мочи. Это серьезная клиническая проблема и важная причина, приводящая к потере трудоспособности и появлению зависимости.

2. Является ли недержание мочи следствием возрастных изменений?

Возраст как таковой не является причиной недержания мочи, однако возрастные изменения функции нижних мочевыводящих путей предрасполагают пациентов более старшего возраста к недержанию мочи. Эти изменения относятся к анатомическим или физиологическим характеристикам нижних мочевыводящих путей, а также включают системные нарушения, типичные в более старшем возрасте.

3. Какие типы недержания мочи существуют?

Они могут быть определены функционально или симптоматически.

Типы недержания мочи
 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ	СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
Гиперактивность детрузора  Гипоактивность детрузора  Недостаточность внутреннего отверстия мочеиспускательного канала  Обструкция внутреннего отверстия мочеиспускательного канала	Полное  Неудержание Стрессовое  При переполнении  Временное  Функциональное

Органы, состоянием которых обусловлено недержание мочи, относятся к нижним мочевыводящим путям. В их число входят мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. В связи с этим можно различать недержание мочи, обусловленное заболеваниями, развивающимися на уровне мочевого пузыря, и недержание мочи, обусловленное заболеваниями, развивающимися на уровне мочеиспускательного канала. Чаще используют симптоматическое деление на следующие шесть типов:

1. Полное недержание. Выделение мочи, которое не связано ни с каким другим явлением.

2. Неудержание мочи. Невозможность задержать мочеиспускание после появления чувства наполнения мочевого пузыря, т. е. мочевой пузырь сокращается помимо воли человека.

3. Стрессовое недержание мочи. Выделение мочи происходит при повышении внутрибрюшного давления (проба Вальсальвы).

4. Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря. Выделение мочи при инфравезикальной обструкции или при слабой сокращаемости мочевого пузыря; моча постоянно выделяется каплями.

5. Временное недержание мочи. Остро развившееся недержание мочи, которое возникает в результате воздействия фактора, не относящегося к мочевой системе, например смена лекарственного препарата.

6. Функциональное недержание мочи. Недержание мочи возникает несмотря на нормально функционирующие нижние мочевыводящие пути; у пациента нарушается механизм распознавания необходимости мочеиспускания.

4. Что вызывает слабость тазового дна?

• Анатомические факторы: врожденные или посттравматические (разрыв тазового дна, хирургические вмешательства на тазовых органах, роды)

• Гормональные факторы  

• Неврологические: врожденные или посттравматические

5. Расскажите о заболеваниях, вызывающих стрессовое недержание мочи.

"Стрессовое недержание мочи" — это неудачный термин, так как стресс обычно ассоциируется с возникновением ишемической болезни сердца или язвенной болезни. В данном случае под стрессом понимают эффект повышения брюшного давления на нижние мочевыводящие пути, которое происходит во время кашля, смеха, наклонов, вставаний и актов дефекации.

В норме мочевой пузырь и функциональная часть мочеиспускательного канала расположены над тазовым дном таким образом, что оба органа находятся в малом тазу и являются интраабдоминальными. В спокойном состоянии давление в мочеиспускательном канале выше, чем давление в мочевом пузыре, что препятствует выделению мочи. Когда во время пробы Вальсальвы повышается брюшное давление, оно передается в равной мере на мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, так как оба органа находятся в пределах малого таза. При стрессовом недержании мочи имеется повышенная подвижность шейки мочевого пузыря и проксимального отдела функциональной части мочеиспускательного канала. Ослабление поддерживающих мышечных тканей тазового дна позволяет мочеиспускательному каналу выйти за пределы малого таза во время пробы Вальсальвы, что приводит к неравномерному распределению внутрибрюшного давления — оно передается на мочевой пузырь и не воздействует на мочеиспускательный канал. В результате давление в мочевом пузыре существенно повышается по сравнению с давлением в мочеиспускательном канале. В этот момент и происходит выделение мочи.

6. Является ли уретральная недостаточность причиной стрессового недержания мочи?

Нет! Истинное стрессовое недержание мочи обусловлено повышенной подвижностью нормально функционирующего сфинктерного механизма. Это анатомическая проблема, суть которой заключается в том, что мочеиспускательный канал выходит за пределы малого таза и давление передается неравномерно. При уретральной недостаточности неправильно функционируют сфинктерные механизмы. Это приводит к открытию внутреннего отверстия мочеиспускательного канала в покое при отсутствии сокращений мочевого пузыря, что проявляется полным недержанием мочи, обычно при любом положении тела.

7. Каковы причины уретральной недостаточности?

Ее вызывает нарушение симпатической иннервации шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала. Эта область иннервируется гипогастральным нервом, который ответвляется от тораколюмбарного отдела симпатического ствола. Травма, например перелом костей таза или хирургическое вмешательство на тазовых органах, могут привести к повреждению этих нервов. Врожденные заболевания, такие как миелодисплазия (spina bifida), также способствуют снижению иннервации этой области нижних мочевыводящих путей, что приводит к нарушению или отсутствию функции сфинктерного механизма.

8. Следовательно, существуют два типа стрессового недержания мочи?

Да! Они обусловлены двумя различными механизмами:

• повышенная подвижность за счет изменения анатомических поддерживающих образований;

• уретральная дисфункция, обусловленная повреждением симпатических нервных волокон.

Крайне важно провести дифференциальную диагностику между гипермобильностью мочеиспускательного канала и слабофункционирующим или нефункционирующим мочеиспускательным каналом, потому что лечение пациентов в этих ситуациях различно. Лечение при гипермобильности заключается в перемещении мочеиспускательного канала в правильное положение, с тем чтобы давление снова в равной мере перераспределялось на мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. При отсутствии функции сфинктера подъем и стабилизация мочеиспускательного канала не приведут к удерживанию мочи, так как нарушена функция самого мочеиспускательного канала; требуется компрессия и сближение слизистой оболочки проксимального отдела мочеиспускательного канала.

9. Что является важным при сборе анамнеза?

Так как анамнез не позволяет поставить точный диагноз, первоочередная задача при его сборе заключается в определении направления дальнейших диагностических мероприятий и установлении причины недержания мочи. Во время сбора анамнеза необходимо стараться определить тип недержания мочи, понимая, что в значительной степени симптомы многих типов недержания мочи похожи. Пять основных причин могут вызвать появление симптомов нарушения функции мочевыводящих путей:

1. Патологические изменения мочевыводящих путей. 

2. Внешние местные анатомические изменения.

3. Неврологические расстройства.

4. Психические нарушения.

5. Местные проявления системного заболевания и (или) его лечения.

Таким образом, следует задавать специфические вопросы, которые помогут определить категорию заболевания пациента в соответствии с выше перечисленными основными причинами, а не пытаться сразу сфокусироваться на специфической диагностике.

10. Как обследовать больного, предъявляющего жалобы на недержание мочи? Обследование при недержании мочи

Анамнез

• Медицинский
• Акушерский  

• Анализ выделения мочи
• Стрессовый тест
• Тест Q-образной трубки
• Тест Бонни-Маршалла (Bonney-Marshall)
• Исследование с помощью влагалищного зеркала 

11. Как следует вести документацию при недержании мочи?

Больному следует вести дневник мочеиспускания, в котором необходимо отражать количество выпитой жидкости и выделенной мочи, объем каждого мочеиспускания и каждый случай недержания мочи. Кроме того, во время физикального обследования больной должен воспроизвести недержание мочи, а врач — оценить его.

12. Есть ли особенности физикального обследования женщин?

Близкое анатомическое расположение нижних мочевыводящих путей и женских половых органов диктует необходимость оценки состояния обеих систем для правильной трактовки недержания мочи у женщин. Например, эстрогенная депривация не только вызывает атрофические изменения наружных женских половых органов и влагалища, но также способствует появлению разнообразных симптомов, характерных для нижних мочевыводящих путей, обусловленных атрофическим уретритом. Кроме того, пузырно-влагалищные свищи или дивертикул мочеиспускательного канала могут приводить к недержанию мочи, и тщательное обследование помогает обнаружить эти заболевания.

13. Расскажите о специфических тестах, используемых при физикальном обследовании.

1. Тест Q-образной трубки. Он позволяет определить степень гипермобильности мочеиспускательного канала при напряжении. Пациент находится в положении для выполнения литотомии, врач вводит обработанную любрикантом Q-трубку в мочеиспускательный канал до уровня пузырно-уретрального сегмента, а затем измеряет угол между Q-образной трубкой и горизонтальной линией при максимальном напряжении пациента. В норме этот угол составляет 10-15° по отношению к горизонтальной линии в покое, при напряжении он незначительно изменяется. У пациента с истинным стрессовым недержанием мочи этот угол обычно превышает 20°, что свидетельствует об опущении мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря вследствие слабости анатомических органов, обеспечивающих их поддержку.

2. Стрессовый тест. Пациент с наполненным мочевым пузырем стоит, опираясь одной ногой на табурет, и, в то время как врач внимательно осматривает наружное отверстие мочеиспускательного канала, натуживается или кашляет. Если одновременно с кашлевым толчком появляется струйное выделение мочи, это свидетельствует об истинном стрессовом недержании мочи. Небольшой интервал времени между кашлем и выделением мочи характерен для нестабильного мочевого пузыря, так как сокращения мочевого пузыря могут быть спровоцированы пробой Вальсальвы.

3. Тест Бонни (Воппеу). Врач помещает два пальца во влагалище и поднимает шейку мочевого пузыря вверх к лонным костям, стараясь не пережать мочеиспускательный канал. К сожалению, выполнить это без пережатия мочеиспускательного канала крайне сложно. Пациентам, у которых выявлен положительный результат стрессового теста, тест Бонни обычно позволяет прекратить выделение мочи за счет подъема и сдавления мочеиспускательного канала.

4. Тест Маршалла (Marshall). Это одна из модификаций теста Бонни, при которой часть влагалища под местной анестезией захватывают зажимом и поднимают таким образом, чтобы не сдавливать мочеиспускательный канал. Ни тест Бонни, ни тест Маршалла не являются диагностическими, так как в ходе их выполнения происходит окклюзия мочеиспускательного канала, которая препятствует выделению мочи вне зависимости от патофизиологического механизма недержания мочи. Следовательно, значение этих тестов невелико.

5. Исследование с помощью влагалищного зеркала. Полное обследование таза часто позволяет диагностировать тазовую релаксацию с выходом грыжи мочевого пузыря (цистоцеле) или прямой кишки (ректоцеле) во влагалище. Таким же образом можно определить и другие заболевания, например объемные образования в тазовой области.

14. Необходимо ли выполнять лабораторные тесты?

Следует выполнить анализ мочи. Если при этом будет выявлена гематурия, требуется дальнейшее обследование, которое включает цитологическое исследование мочи, внутривенную урографию и цистоуретроскопию. При выявлении инфекции мочевы-водящих путей требуется соответствующее лечение.

15. Какова цель проведения уродинамических исследований?

Уродинамические исследования являются наиболее важной частью обследования, так как они позволяют оценить двигательную функцию трех специфических групп мышц, относящихся к нижним мочевыводящим путям: мочевого пузыря, гладкой мускулатуры мочеиспускательного канала и наружного поперечнополосатого мышечного сфинктера. В тех случаях, когда уродинамические тесты проводят в комбинации с контрастированием мочевого пузыря, можно визуализировать нижние мочевыводящие пути, что позволяет одновременно оценить анатомические и физиологические особенности. Такое исследование называют видеоуродинамическим. Несмотря на то, что его выполнение не является обязательным для каждого больного, у пациентов с неясными симптомами оно позволяет уточнить истинный механизм дисфункции. Уродинамические тесты проводят с помощью небольших катетеров, которые позволяют измерить давление в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале Важно, чтобы во время проведения этих исследований больной находился в вертикальном положении, особенно, если он отрицает подтекание мочи в положении лежа. Наиболее важным из этих тестов является цистометрография, которая позволяет оценить стабильность мочевого пузыря по мере заполнения его мочой. Нестабильные сокращения мочевого пузыря пациент обычно расценивает как позыв на мочеиспускание, и в тех случаях, когда давление достаточно высокое, может произойти неудержание мочи. Наличие нестабильных сокращений мочевого пузыря у больных со стрессовым недержанием мочи может повлиять на характер лечения.

16. В каких случаях показаны уродинамические исследования?

• Неудачная хирургическая операция по поводу недержания мочи в анамнезе

• Выполнявшиеся ранее операции на органах таза

• Симптомы смешанного типа недержания мочи

• Отсутствие объективных критериев, подтверждающих недержание мочи

• Выявление неврологической симптоматики

• Неврологическое заболевание в анамнезе

17. В каких случаях показано выполнение цистоскопии?

1. У пациентов, у которых в анамнезе или при цистометрографии выявлена нестабильность мочевого пузыря, необходимо исключить наличие заболеваний мочевого пузыря, поскольку они могут быть причиной этой нестабильности. Опухоли мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, инфекция мочевыводящих путей и даже карцинома т situ могут привести к появлению нестабильных сокращений мочевого пузыря.

2. Если у больного имеется стрессовое недержание мочи или другая форма недержания, которая является показанием к выполнению хирургического вмешательства, проведение цистоскопии в предоперационном периоде помогает предотвратить ошибки в тактике лечения больного. По поводу сопутствующих заболеваний, в случае их выявления в период, предшествующий оперативному лечению недержания мочи, должны быть одновременно предприняты соответствующие меры. Например, у больных со смешанным типом недержания мочи может потребоваться удаление нерассасывающегося шовного материала, оставшегося от предыдущей операции на органах таза и послужившего причиной перфорации мочевого пузыря.

18. Каким образом выявить пациентов с нефункционирующим мочеиспускательным каналом?

У таких больных необходимо проведение уродинамического исследования для оценки состояния функции сфинктера. Для этого разработаны специальные тесты, одним из которых является профиль уретрального давления. Давление в мочеиспускательном канале менее 20 см вод. ст. указывает на слабо функционирующий мочеиспускательный канал (нормальное давление закрытия мочеиспускательного канала превышает 40 см вод. ст.). Давление точки утечки можно определить в ходе цистометрографии. Если повышение давления в мочевом пузыре менее 60 см вод. ст. приводит к подтеканию мочи, имеется серьезная дисфункция мочеиспускательного канала.

19. Какие назначают лекарственные средства лосме того, кзк установлен диагноз истинного стрессового недержания мочи?

Единственным медикаментозным способом лечения, который помогает пациентам, является назначение эстрогена женщинам, у которых в постменопаузальном периоде снижен уровень эстрогена. Никакие другие лекарственные средства при этом анатомически обусловленном заболевании не дают эффекта.

Лечение стрессового недержания мочи
 
 

ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ	УРЕТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Медикаментозное  Эстрогены  Режим поведения  Упражнения для мышц тазового дна  Тренировка мочевого пузыря  Мочеиспускание по расписанию  Биологическая обратная связь  Хирургическое Абдоминальное  Вагинальное	Поддерживающие лигатуры Искусственный сфинктер  Инъекционные материалы

 
 

20. Помогают ли какие-нибудь нехирургические методы лечения?

С большой уверенностью можно сказать, что неинвазивные методы могут способствовать прекращению симптоматики у больных, если она выражена не слишком сильно К ним относятся упражнения для мышц таза по Кегел (Kegel), изменение образа жизни и обучение мочеиспусканию по расписанию, а также биологическая обратная связь. Кроме того, примерно в 50 % случаев со слабо выраженным стрессовым недержанием мочи эффективной является электрическая стимуляция тазового дна вагинальным электродом. Эта стимуляция воздействует непосредственно на срамной нерв, который обеспечивает сокращение поднимающих мышц и периуретральноп скелетной мускулатуры. Стимуляция усиливает мышцы сфинктера и тазового дна без непосредственной коррекции анатомического дефекта, являющегося причиной недержания.

21. Какую роль играет хирургическое вмешательство в лечении стрессового недержания мочи?

Было предложено заменить термин "стрессовое недержание мочи" термином "хирургически корригируемое недержание мочи". Можно с уверенностью сказать, что хирургическое лечение больных с истинным недержанием мочи — эффективный метод. Оно позволяет добиться излечения у 75 % пациентов и улучшить способность удерживать мочу у 85 % больных вне зависимости от того, какой оперативный метод используется.

Большое число проводимых хирургических вмешательств диктует необходимость уменьшить хирургическую травму и время госпитализации, а также способствовать скорейшему возвращению больного к работе. Однако ни одна из методик не позволяет получить 100 % эффект. Таким образом, новые методики также являются предметом для совершенствования. Ни один метод не может иметь преимуществ по сравнению с другим, так как успех лечения зависит от опыта применения хирургом конкретной методики. Некоторые оперативные вмешательства выполняются абдоминальным доступом, другие — через влагалище.

22. Какова тактика в отношении больных с недостаточностью внутреннего сфинктера и уретры?

Из-за нарушения механизма удержания мочи стандартные "подвешивающие" методики будут неэффективны. При таких состояниях необходимы компрессия и сближение слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Существуют три методики, которые обеспечивают компрессию и сближение слизистой оболочки:

1. Лобково-вагинальные поддерживающие лигатуры. Широкое основание из ауто-, гетеро- или синтетического материала подводят под мочеиспускательный канал, а затем выводят на переднюю брюшную стенку с последующей фиксацией к передней стенке живота или тазовым костям, что позволяет обеспечить компрессию мочеиспускательного канала.

2. Искусственный сфинктер мочевого пузыря. Вокруг шейки мочевого пузыря помещают небольшую манжетку, в половую губу больной вводят гидравлический насос. Когда пациентка испытывает позыв на мочеиспускание, она просто нажимает на насос один или два раза, что приводит к оттоку жидкости из манжетки и открытию шейки мочевого пузыря. Это обеспечивает свободное мочеиспускание.

3. Лечение инъекционными материалами. Использование бычьего коллагена, который инъецируют под местной анестезией в подслизистый слой мочеиспускательного канала на уровне шейки мочевого пузыря, является очень эффективным методом лечения уретральной недостаточности.

Избранная литература

Appell R. A. Injectables for urethral incontinence. World J. Urol, 8: 208-211, 1990.

Appell R. A. Techniques and results in the implantation of the artificial urinary sphincter in type III stress urinary incontinence by a vaginal approach. Neurourol. Urodyn., 7: 613—619, 1988.

Blaivas J. G., Fisher D. M. Combined radiographic and urodynamic monitoring: Advances in technique. J. Urol., 125: 541-544, 1981.

Burgio K. L. Behavioral training for stress and urge incontinence in the community. Gerontology, 38 (suppl 2): 27-34,1990.

Cardozo L. Role of estrogens in the treatment of female urinary incontinence. J. Am. Geriatr. Soc., 38: 326-328, 1990.

Henalla S. M., Kirwan P., Castleden С. М., et al. The effect of pelvic floor exercise in the treatment of genuine stress urinary incontinence in women at two hospitals. Br. J. Obstet. Gynaecol., 95: 602-606, 1988.

Kelley M. J., Leach G. E. Long term results of bladder neck suspension procedures. Probl. Urol., 5:94-105,1991.

McGuire E. J. Bladder instability and stress incontinence. Neurourol. Urodyn., 7: 563—567, 1988.

Mclntosh L. J., Richardson D. A. Thirty-minute evaluation of incontinence in the older woman. Geriatrics, 49: 35-44, 1994.

Staskm D. R. Sling surgery for the treatment of female stress incontinence. Probl Urol., 5:106— 122,1991.

Staskm D R , Zimmern P E., Hadley H. R., et al. The pathophysiology ot stress incontinence Urol Clm. North Am., 12. 271-278, 1985.

Wall L. L., Norton P. A, DeLancey J. O. L. Practical Urogynecology. Baltimore, Williams & Wilkms, 1993.