1. Какова симптоматика опухолей мочеточника?
 

К числу наиболее частых симптомов относятся гематурия или боль в поясничной области, связанная с обструкцией. Однако в связи с тем, что опухоли обычно растут медленно, обструкция может развиваться незаметно и часто безболезненно.
 

2. Опухоли мочеточника обычно доброкачественные или злокачественные?
 

Доброкачественные опухоли мочеточника — это исключения, хотя у детей могут быть выявлены фиброэпителиальные полипы. Абсолютное большинство опухолей мочеточника имеют уротелиальный источник, основная часть из них представляет собой переходно-клеточную карциному (ПКК). Плоскоклеточная карцинома мочеточника встречается исключительно редко, однако может возникать при хроническом воспалении или инфекции.
 

3. Факторы риска ПКК мочеточника соответствуют таковым для ПКК мочевого пузыря?
 

Канцерогены окружающей среды, способствующие развитию ПКК мочевого пузыря, повышают риск развития ПКК верхних мочевых путей. Описаны специфические факторы риска для верхних мочевых путей: злоупотребление анальгетиками, папил-лярный некроз и балканская нефропатия. Курение является фактором риска развития ПКК всех органов, покрытых уротелием.
 

4. Помогает ли диагностике цитологическое исследование мочи?
 

Цитологическое исследование мочи после мочеиспускания сравнительно часто дает ложноотрицательные результаты при опухолях мочеточников. Точность данного исследования может быть повышена при исследовании мочи, полученной непосредственно с пораженной стороны во время цистоскопии, и при проведении ретроградных исследований. Одновременно можно обработать исследуемый участок щеточкой для получения цитологического материала.
 

5. Как устанавливается диагноз опухоли мочеточника?
 

Обычно больному с гематурией выполняют внутривенную урографию, на которой определяется дефект наполнения мочеточника или обструкция. Ретроградные исследования часто применяют для лучшей радиографической визуализации. Наличие опухоли определяется при выявлении постоянного дефекта наполнения в просвете мочеточника
 

На ретроградной пиелограмме определяется дефект наполнения (отмечен стрелками) в области проксимального отдела мочеточника у больного с безболевой гематурией Впоследствии установлено, что он обусловлен наличием ПКК
 

6. Все ли отделы мочеточника поражаются с одинаковой частотой?
 

Нет. Риск развития ПКК мочеточника прогрессивно увеличивается, начиная от проксимального отдела, где он встречается редко, по направлению к дистальному участку мочеточника, в котором он развивается чаще.
 

7. Что может произойти, если при локализации опухоли в проксимальном отделе мочеточника или в области его средней трети удалить лишь часть мочеточника?
 

Риск возникновения рецидива самый высокий в тех случаях, когда мочеточник оставляют ниже места расположения опухоли. Однако сегментарная уретерэктомия почти всегда может быть оправдана при наличии одной функционально активной почки, при поражении контрлатеральной почки или при двухстороннем поражении ПКК верхних мочевыводящих путей. Показания к проведению сегментарной уретерэктомии при нормальной контрлатеральной почке противоречивы, несмотря на то, что выполнение такой операции считается оправданным, если опухоль единичная, высокодифференцированная и имеет низкую стадию (рТа, рТ().
 

8. Позволяют ли радиографические исследования провести дифференциальную диагностику опухоли и доброкачественного заболевания, например наличия рентгенонеконтрастного камня в мочеточнике?
 

Камни можно отличить от опухолей мочеточника при ультразвуковом сканировании или КТ. При обследовании, направленном на выявление камней, КТ следует выполнить без внутривенного введения контрастного препарата, "тонкими срезами" на изучаемом уровне.

9, Опишите классификацию опухолей мочеточника по стадиям.
 
 

Классификация опухолей мочеточника по стадиям
 

UICC	JEWITT	ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
рТа	0	Ограничена слизистой оболочкой
РТ,	А	Ограничена собственной слизистой пластинкой
pТ2, pТ3а	В,,В2	Ограничена мышечной оболочкой
рТзь, рТ4, N+	С, D	Вовлечение тканей вокруг мочеточника или регионарных лимфатических узлов

10. Является ли наличие ПКК мочевого пузыря в анамнезе у больного фактором повышенного риска возникновения опухолей мочеточника?
 

Да. ПКК представляют собой уротелиальную болезнь "изменения поля", характеризующуюся тенденцией к полихронотропизму (множественные рецидивы во времени и пространстве). Частота развития заболевания в верхних мочевыводящих путях у больных с ПКК мочевого пузыря составляет примерно 3 %.
 

11. Какой (единственный) метод является наиболее точным в диагностике опухоли мочеточника?
 

Если диагноз сомнителен, выполнение эндоскопического обследования жестким или гибким уретероскопом позволяет поставить диагноз с высокой степенью точности. Во время уретероскопии можно выполнить биопсию опухолевой ткани, что поможет определить в предоперационном периоде степень дифференцировки опухолевых клеток и даже установить стадию опухоли (см. рисунок на следующей странице).

10. Какой метод лечения опухоли мочеточника является лучшим?
 

Так как ПКК мочеточника может быть мультифокальной, стандартным методом лечения (принимая во внимание, что противоположная почка нормальна) является нефроуретерэктомия, в ходе которой удаляют всю почку, мочеточник и часть мочевого пузыря, расположенную вокруг устья мочеточника Если опухоль ограничена

дистальным отделом мочеточника, возможно и даже предпочтительнее выполнение дистальной уретерэктомии с последующей реимплантацией.
 

13. Нужно ли проводить лучевую или химиотерапию при карциноме мочеточника?
 

Выявлено, что лучевая терапия при ПКК верхних мочевыводящих путей ненамного улучшает результаты лечения пациентов. Получены положительные результаты лечения больных с инвазивными ПКК с помощью комбинированного применения химиопрепаратов в соотвествии со схемами, аналогичными тем, которые используются при инвазивных ПКК мочевого пузыря.
 

Избранная литература
 

Albarran M J. (1902). Cited by Melicow M. M., Findlay H. V. Primary benign tumors of the ureter: Review of literature and report of a case. Surg. Gynecol. Obstet., 54: 680, 1932.
 

Babaian R. J. Primary carcinoma of the upper urinary tract urothehum: An overview. In: Crawford E. D., Pas S. (eds). Current Genitourinary Cancer Surgery. Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.
 

Babaian R. J., Johnson D. E. Primary carcinoma of the ureter. J. Urol., 123: 357,1980.
 

Babaian R. J., Johnson D. E., Chan R. C. Combination nephroureterectomy and postoperative radiotherapy for mfiltrative ureteral carcinoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 6: 1229, 1980.
 

Batata M. A., et al. Primary carcinoma of the ureter. A prognostic study. Cancer, 35:1626,1975.
 

Huffman J L., Bagley D. H., Lyon E. S., et al. Endoscopic diagnosis and treatment of the upper tract urothelial tumors. Cancer, 55:1422,1985.
 

McCoy J. G., Honda H., Reznicek M., et al. Computerized tomography for detection and staging of localized and pathologically defined upper tract urothelial tumors. J. Urol., 146: 1500,1991.
 

Schmauz R., Cole P. Epidemiology of cancer of the renal pelvis and ureter. J. Natl. Cancer Inst., 523:1431,1974.
 

Streem S. В., Pontes J. E., Novick A. C., et al. Ureteropyeloscopy in the evaluation of upper tract filling defects. J. Urol., 136: 383,1986.
 

Vest S. A. Conservative surgery in certain benign tumors of the ureter. J. Urol., 53:97, 1945.
 

Zincke H., et al. Significance of urinary cytology in the early detection of transitional cell cancer of the upper urinary tract. J. Urol., 116:781,1976.