1. Как часто встречается почечно-клеточный рак (ПКР)?

В США каждый год выявляется примерно 27 000 новых случаев ПКР Он составляет 3 % от всех злокачественных новообразований у взрослых и 85 % от всех первично злокачественных опухолей почки.

2. Какова этиология ПКР?

Этиология ПКР неизвестна, единственным доказанным фактором риска является курение Существует повышенный риск заболевания у пациентов с болезнью Хиппе-ля-Линдау (von Hrppel-Lmdau), подковообразными почками, поликистозом и приобретенными кистами почек, сопровождающимися уремией.

3. Расскажите о классификации ПКР по стадиям.

Существуют две первичные классификации для оценки стадии почечно-клеточного рака Система Робсона проста в употреблении, однако классификационные категории не всегда непосредственно связаны с прогнозом Например, третья стадия заболевания включает как изолированное поражение почечной вены, что соответствует благоприятному прогнозу, так и вовлечение лимфоузлов, что связано с низкой выживаемостью больных Для системы опухоль-узлы-метастазы (TNM) характерна большая детализация при оценке опухолевого поражения

Стадии почечно-клеточного рака
 

	ПО СИСТЕМЕ РОБСОНА		ПО СИСТЕМЕ TNM
	Небольшая опухоль, минимальное изменение контуров почки	I	T1
	Большая опухоль изменение контуров почки	I	T2
	Распространение опухоли на околопочечную жировую клетчатку	II	T3a
	Поражение опухолью почечной вены	IIIa	T3b
	Подциафрагмальное поражение полой вены	IIIa	T3c
	Распространение на прилежащие структуры	IVa	T4a
	Поражение верхней полой вены	IIIa	T4b
	Лимфоузлы не поражены	IIIb	NO
	Поражен один лимфоузел	IIIb	N1
	Поражение многих лимфоузлов I'sn-	IIIb	N2
	Не смещаемые лимфоузлы	IIIb	N3
	Отдаленные метастазы	IVb	M1

4. Каковы признаки и симптомы ПКР?

Наиболее частым из первичных признаков и симптомов являются макро- или микроскопическая гематурия, боль в животе или поясничной области и пальпируемое объемное образование в области живота. Эти признаки составляют классическую триаду и определяются у 10-15 % больных. Пациенты с метастатическим поражением органов могут предъявлять жалобы, связанные с вовлечением в процесс легких или костей, например на одышку, кашель или боли в костях. ПКР также может проявляться в виде паранеопластических синдромов, таких как эритроцитоз, гиперкальциемия, гипертензия и неметастатическое нарушение функции печени.

5. Если при обследовании больного с объемным образованием почки выявлен ПКР, какова дальнейшая тактика?

Необходимо провести обследование для определения клинической стадии опухоли и подготовки к хирургическому лечению. Обычные клинические исследования, направленные на определение стадии, включают: сбор анамнеза, физикальное обследование, клинический анализ крови, почечные и печеночные функциональные тесты, анализ мочи, рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию органов брюшной полости и таза. Радионуклидное сканирование костей показано пациентам с болями в костях и повышенным содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке крови. В тех случаях, когда по данным КТ предполагается поражение нижней полой вены тромбом, его наличие и протяженность следует подтвердить при МРИ или при нижней контрастной венокавографии. Почечная артериография выполняется пациентам, которым необходима сложная резекция почки, и больным с тромбами в нижней полой вене. У этой категории больных в случае, если при артериографии определяется артериализация опухолевого тромба, эмболизация почки в предоперационном периоде может облегчить удаление тромба в ходе операции.

6. Как лечить локализованный односторонний ПКР?

Хирургическая операция — единственный радикальный способ лечения больных с ПКР. Радикальная нефрэктомия — операция выбора у больных с локализованным односторонним почечно-клеточным раком и нормально функционирующей почкой с противоположной стороны. Радикальная нефрэктомия включает в себя удаление всей почки в пределах фасции Героты. Надпочечник также следует удалить, если поражен верхний полюс почки. Мнения о преимуществах выполнения регионарной лимфаденэктомии противоречивы.

Пятилетняя выживаемость после радикальной нефрэктомии у больных с первой стадией по Робсону составляет 70-80 %. Показатели выживаемости снижаются при вовлечении в процесс околопочечной жировой клетчатки (60-70 %), почечной вены (50-60 %), полой вены (40-50 %), регионарных лимфатических узлов (5-20 %), прилежащих органов (0-5 %) и при наличии отдаленных метастазов (0-5 %).

7. Когда следует выполнять нефронсохраняющую операцию (резекцию почки) у больных с локализованным ПКР?

Нефронсохраняющая операция показана больным с локализованным двухсторонним ПКР или пациентам с единственной почкой, так как радикальная нефрэктомия потребует в этих случаях немедленной пересадки донорской почки. За последнее время показания к такому виду оперативного лечения расширились за счет состояний, при которых сохранение почечной функции оправдано с клинической точки
зрения. Примерами этого являются пациенты с односторонним поражением почки и ослабленной функцией контрлатеральной почки или больные с односторонним ПКР и контрлатеральной почкой, функция которой потенциально может быть нарушена в результате урологического или системного заболевания. У больных с ПКР начальных стадий отдаленные результаты лечения после нефронсохраняющей операции сравнимы с таковыми после радикальной нефрэктомии. Основной недостаток — риск местного рецидивирования в послеоперационном периоде, которое наблюдается у 6-10 % больных.

8. Какова тактика при ПКР с поражением нижней полой вены?

У больных ПКР с вовлечением нижней полой вены (НПВ) без метастазов пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 47-68 %. Наличие пораженных лимфоузлов или отдаленных метастазов у таких пациентов ухудшает прогноз, так как при этом хирургическое лечение становится нерадикальным. В ряде случаев хирургическое лечение выполняется паллиативно у больных с метастазами, осложненными некупирующимися отеками, асцитом, нарушением сердечной деятельности и при местных симптомах — болях в животе или гематурии. При выполнении радикальной нефрэктомии с удалением тромба НПВ особое внимание уделяют участку НПВ, расположенному выше тромба, для предотвращения его возможной интраоперационной эмболизации фрагментом опухоли. В тех случаях, когда опухолевый тромб распространяется выше диафрагмы, необходимо комбинированное применение торакального и абдоминального доступов. При этом дополнительный сердечно-легочный шунт с глубокой циркуляторной гипотермией позволяет безопасно и полностью удалить протяженный тромб НПВ.

9. Что является показаниями к нефрэктомии у больных с метастазами ПКР?

У больных с метастазами ПКР нефрэктомия является паллиативным лечением и применяется при тяжелых осложнениях, связанных с местными проявлениями. Некоторым пациентам в этом случае может быть выполнена чрескожная эмболиза-ция почки. У больных с ПКР и одиночным операбельным метастазом оправдано хирургическое лечение с удалением первичного и метастатического очагов. В этих случаях 5-летняя выживаемость составляет 30-35 %. Согласно многим существующим методикам лечения метастатического ПКР, требуется удаление первичной опухоли, однако преимущество выполнения нефрэктомии не доказано.

10. Как часто происходит метастазирование ПКР? Как лечить таких пациентов?

Примерно у одной трети больных выявляют метастазы во время первичной диагностики заболевания, еще у 30-50 % их обнаруживают в последующий пятилетний период. В США от метастатического ПКР умирает примерно 11 000 больных в год. До настоящего времени лечение метастатического ПКР было сравнительно неэффективным. Применение различных гормональных и цитотоксических химиопрепа-ратов в качестве монотерапии и в комбинациях дает положительные результаты менее чем в 15 % случаев. ПКР не чувствителен к лучевой терапии, однако этот метод может быть применен при паллиативном лечении пациентов с тяжелой симптоматикой, обусловленной наличием метастазов. Недавние исследования чувствительности к иммунотерапии биологическими активаторами — а-интерфероном и интерлейки-ном-2 продемонстрировали обнадеживающие результаты: выявлена чувствительность в 30-40 % случаев. Тем не менее, этот вид лечения находится в стадии разработки и требует дальнейших исследований.

Избранная литература

Aso Y., Homma Y. A survey on incidental renal cell carcinoma in Japan. J. Urol., 137: 340, 1992

Figlm R. A., Abi-Aad A. S., Belldegrun A., deKermon J. B. The role of interferon and mterleukin-2 on the immunotherapeutic approach to renal cell carcinoma. Semin. Oncol., 18(5): 102,1991.

Fowler J. E. Jr. Nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma. Urol. Clin. North Am., 14:749-756, 1987.

Licht M, Novick A. C. Nephron-spanng surgery for renal cell carcinoma. J. Urol., 149: 1, 1993.

Novick A. C., Kaye M., Cosgrove D. M., et al. Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi. Ann. Surg., 212: 472, 1990.

Robertson C. N., Marston W. M., Pass H. I., et al. Preparative cytoreductive surgery in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with adoptive immunotherapy with mterleukin-2 or mterleukin-2 plus lymphokine activated killer cells. J. Urol., 144: 614, 1990. г i

Robson C. J., Churchill B. M., Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma J. Urol., 101: 297, 1969.

Skinner D G., Colvin R. В., Vermdlion C. D., et al. Diagnosis and management of renal carcinoma: A clinical and pathologic study of 309 cases. Cancer, 28: 1165, 1971.

Skinner D. G., Pritchett T. R., Lieskovsky G., et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann. Surg., 210:387, 1989.

Thompson I. M., Peek M. Improvement in survival of patients with renal cell carcinoma. The role of serendipitiously detected tumor. J. Urol., 140: 487, 1988.

Toha B. M., Whitmore W. F. Jr. Solitary metastasis from renal cell carcinoma. J. Urol., 114: 836, 1975.

Tosaka A., Ohya K., Yamada K., et al. Incidence and properties of renal masses and asymptomatic renal cell carcinoma detected by abdominal ultrasonography. J. Urol., 144:1097, 1990.

Williams R. D. Renal, penrenal and ureteral neoplasms. In: Gillenwater J Y., Grayhack J. T, Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991.