|
1. Какова роль автономной нервной системы в акте мочеиспускания? Автономная нервная система состоит из симпатической и парасимпатической
нервных систем. Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря исходит из
нервных корешков S2-S4 и далее проходит в составе тазового нерва или п.
eregentes. Эти нервные волокна стимулируют холинергические волокна в мочевом
пузыре и отвечают за сокращение мочевого пузыря, которое приводит к его
опорожнению. Симпатическая иннервация мочевого пузыря берет начало в тораколюмбарном
отделе спинного мозга (T10-L2) и широко представлена в шейке мочевого пузыря
и проксимальном отделе мочеиспускательного канала. Стимуляция симпатической
нервной системы вызывает сокращение а-волокон шейки мочевого пузыря, что
приводит к закрытию шейки и расслаблению тела мочевого пузыря, а следовательно,
к накоплению мочи.
2. Какова роль соматической нервной системы в акте мочеиспускания?
Соматическая нервная система обеспечивает произвольный контроль за поперечно-полосатой
мускулатурой наружного сфинктера мочевого пузыря. Произвольное расслабление
наружного сфинктера требуется для инициации дуги сакрального рефлекса и
выполнения акта мочеиспускания. Наружный сфинктер также отвечает за произвольное
прекращение мочеиспускания.
3. Какова роль стволовых отделов головного мозга при выполнении нормального
акта мочеиспускания?
Центр контроля за мочеиспусканием расположен в стволе головного мозга.
Из ствола головного мозга вне акта мочеиспускания посылаются тормозящие
сигналы. Обычно при наполнении мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают
сигналы в спинной мозг. Если ингибирующих сигналов из ствола головного
мозга не поступает (как у парализованных больных), происходит непроизвольное
мочеиспускание.
4. На уровне какого позвонка заканчивается спинной мозг у взрослых?
^
У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне между Lf и L2. Следовательно,
тяжелое повреждение, например перелом тел позвонков на уровне L, и L2,
приводящий к травме спинного мозга, может сопровождаться повреждением конского
хвоста или нервных корешков 82-8,,, что приведет к повреждению нижних двигательных
нейронов и к атонии мочевого пузыря.
5. Что такое спинальный шок?
Спинальный шок — это утрата мышечных рефлексов ниже уровня повреждения
спинного мозга, которая может длиться от нескольких часов до нескольких
месяцев или дольше после травмы. Первоначально давление в мочевом пузыре
может быть низким, а сокращений детрузора не происходит. В дальнейшем,
как и мышцы нижних конечностей, пузырь может перейти в спастическое состояние.
6. Как функционируют мочевой пузырь и сфинктер после полного повреждения
спинного мозга выше уровня дуги сакрального рефлекса?
По мере наполнения мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают сигналы
в спинной мозг, сообщая о переполнении мочевого пузыря, что приводит к
рефлекторному его сокращению. Поперечнополосатый мышечный сфинктер может
спазми-роваться и сократиться вместо расслабления во время сокращения детрузора,
это приводит к появлению инфравезикальной обструкции (детрузорно-сфинктерная
диссинергия). Обструкция препятствует эффективному опорожнению мочевого
пузыря и становится причиной повышения давления при мочеиспускании и появления
остаточной мочи. С течением времени это состояние может привести к гидронефрозу,
везикоуретеральному рефлюксу и, возможно, если пациент не получает соответствующего
лечения, к развитию почечной недостаточности.
7. Какой тип дисфункции мочевого пузыря наблюдается при диабете?
Типичное проявление при диабете — нейрогенный мочевой пузырь. Пациенты,
длительное время страдающие диабетом, могут не чувствовать наполнения мочевого
пузыря. В норме позыв на мочеиспускание появляется в ходе выполнения цистомет-рограммы
примерно при 125 см\ а чувство выраженного дискомфорта при 400-500 см1.
Больные диабетом могут не чувствовать переполнения мочевого пузыря до тех
пор, пока накапливается значительный объем мочи. Лечение состоит в необходимости
выполнять мочеиспускание по часам. Пациенты должны ходить в туалет мочиться
каждые 3-4 ч, контролируя временной режим мочеиспускания. Их обучают мочиться
дважды, чтобы убедиться, что мочевой пузырь пуст. Если такой подход неэффективен,
лечение заключается в периодической самокатетеризации.
8. Каковы урологические проявления распространенного склероза?
Необычным при распространенном склерозе является то, что нарушения мочеиспускания
изменяются одновременно с изменениями в течении основного заболевания.
Наиболее частыми изменениями являются незаторможенные сокращения мочевого
пузыря. Также может определяться пузырно-сфинктерная диссинергия.
9. Каковы урологические проявления при параличах?
У больных с параличами может развиться острая задержка мочи, в период
после восстановления типичным является неудержание мочи. Пациенты выполняют
акт мочеиспускания при нормальном пузырном давлении, при синергии мочевого
пузыря и сфинктера, имеют небольшой объем остаточной мочи. Патология при
параличах заключается в потере ингибирующих сигналов ствола головного мозга.
Лечение включает терапию антихолинергическими препаратами.
10. Что является наиболее частым уродинамическим нарушением у больных
с ней-рогенным мочевым пузырем вследствие патологии межпозвоночных дисков?
Арефлексия детрузора является наиболее частым уродинамическим нарушением
у больных с нейрогенным мочевым пузырем вследствие патологии межпозвонковых
дисков В большинстве случаев грыжи межпозвоночных дисков сдавливают
спинной мозг в промежутках между L^-L, или L^-Si. Больные в основном предъявляют
жалобы на боль внизу спины с иррадиацией вдоль вовлеченного нерва и затруднение
при мочеиспускании или задержку мочи.
11. Что такое автономная дизрефлексия? Как ее лечить?
Автономная дизрефлексия — это бесконтрольное симпатическое возбуждение
у больных с повреждением спинного мозга на уровне Т6 или выше. При растяжении
мочевого пузыря или кишечника или при болезненной стимуляции нижней конечности
может начаться автономная дизрефлексия. У больного появляются головная
боль, потливость и сокращение мышц волосяных фолликулов. При этом отмечаются
гипертензия и брадикардия. Лечение заключается в ликвидации вредного стимулирующего
фактора (например, дренирование мочевого пузыря) и перемещении паци ента
в сидячее положение Если артериальное давление не снижается, следует назначить
медикаментозное лечение, например нифедипин или нитропруссид Без соответствующего
лечения автономная дизрефлексия может привести к церебровас-кулярным нарушениям.
• • > ' . - -.i |
12. Что является целью лечения нейрогенного мочевого пузыря?
Целью являются поддержка нормальной деятельности почек, предотвращение
инфекции и, по возможности, обеспечение удержания мочи В основе лечения
лежит проведение периодических катетеризации в стерильных условиях наряду
с избирательным применением антихолинергических препаратов. Это способствует
снижению давления в мочевом пузыре и предотвращает появление незаторможенных
сокращений мочевого пузыря.
!: 1
Избранная литература
De Groat W С Anatomy and physiology of the lower urinary tract Urol
Chn North Am , 20 383-401,1993
Barrett D M , Wem A J Voiding function Diagnosis, classification and
management In GillenwaterJ Y.GrayhackJ T, Howards S S.DuckettJ W Adult
and Pediatnc Urology, 2nded St Louis, Mosby, 1991, p. 1001
|
