1. Можно ли сказать, что гидронефроз — это то же самое, что обструкция моче-выводящих путей?

Нет. Гидронефроз — расширение (дилатация) мочевых путей, которое может развиться при их обструкции, пузырно-мочеточниковом рефлюксе или является необструктивной уропатией, например при мегакаликозе.

2. Какое исследование лучше всего позволяет диагностировать наличие гидронефроза у детей?
 

Без сомнения, ультразвуковое сканирование является лучшим методом для исследования анатомического строения почки. Этот метод неинвазивен, недорог и очень точен Кроме того, его применение для выявления наличия или отсутствия гидронефроза не сопровождается облучением.
 

3. Можно ли с помощью ультразвукового исследования определить уровень обструкции?
 

Опытный врач по ультразвуковой диагностике может определить уровень обструкции Наличие расширенного мочеточника свидетельствует об обструкции нижних мочевых путей. Наоборот, если мочеточник не виден, то, скорее всего, ниже пиело-уретерального сегмента обструкции нет. Для окончательного диагноза может потребоваться выполнение ренографии или ретроградной пиелографии.
 

4. В чем ценность ретроградной и антеградной пиелографии при выявлении обструкции?
 

Обычно проводить эти исследования нет необходимости, однако в ряде случаев они могут оказаться очень полезными. Несмотря на то, что ни одно из них не позволяет определить состояние функции почек при обструкции, оба облегчают постановку диагноза Ретроградная пиелограмма дает возможность визуализировать наиболее дис-тальный уровень обструкции. Недостатком ее является необходимость выполнять манипуляции через мочеиспускательный канал, что нежелательно у новорожденных мальчиков У них, также как и в ряде других нестандартных ситуаций, может быть полезным проведение антеградной пиелографии.
 

5. Что является лучшим способом для выявления обструкции?
 

Если на цистограмме определяется рефлюкс, можно использовать провокационный тест для выявления функционального состояния почки. Если транспорт мочи нарушен, значит имеется обструкция. Это можно установить при перегрузке почки при ускоренном диурезе во время диуретической внутривенной урографии или диуретической ренографии. Почку можно нагрузить во время теста перфузии под давлением — тест Вайтекера (Whitaker), в ходе которого измеряются показатели давления, а почка работает с перегрузкой за счет повышенного объема жидкости. Повышение давления происходит при наличии обструкции.
 

6. Каким является нормальное значение показателя оттока мочи из почки в ходе выполнения диуретической ренографии?
 

Для нормальной почки характерными являются следующие изменения: в начале исследования, когда почка выводит изотоп в мочевые пути, в ней происходит повышение его содержания, после чего содержание изотопа резко снижается. При измерении клиренса период полувыведения изотопа из почки должен быть меньше 10-15 мин. Если период полувыведения превышает 20 мин, вероятно, имеется обструкция Естественно, эти данные необходимо сопоставлять с клинической картиной заболевания и результатами других исследований.
 

7. Могут ли результаты диуретической ренографии оказаться ложноположительными?
 

Пологая кривая может наблюдаться при ослабленной функции почек и нечувствительности к введенному диуретическому препарату Кроме того, она встречается у пациентов с тяжелыми формами обструкции. Необходимо дренировать мочевой пузырь, чтобы исключить его переполнение изотопом, а также влияние инфравези-кальной обструкции на результат анализа.
 

8. Могут ли результаты диуретической ренографии оказаться ложно-отрицательными?
 

Результаты теста могут быть интерпретированы как нормальные, если датчик не прилежит к исследуемой области. Например, при дистальной обструкции тазовые отделы могут оказаться свободными, тогда как причина нарушения оттока мочи кроется в мочеточнике, и именно за его функцией следует проводить наблюдение. Тщательная интерпретация результатов исследования также требуется у новорожденных и больных с единственной почкой.
 

9. Зачем потребовалось разработать тест перфузии под давлением?
 

Первоначально этот тест был создан для того, чтобы отличить мочеточники с обструктивными изменениями от мочеточников без обструкции у больных с клапанами. У некоторых пациентов в результате выраженных нарушений уродинамики, обусловленных наличием клапанов в задней уретре, развивается тяжелый уретеро-гидронефроз. Тест был предложен Вайтекером (Whitaker) в 1973 г. для подтверждения гипотезы о том, что у большинства таких больных мочевые пути расширены и нет обструкции.
 

10. Каково давление в мочевых путях в норме?
 

Давление в большинстве почек составляет 7 см вод. ст. и ниже. При перфузии нормальным считается повышение давления до 15 см вод. ст.
 

11. При каком значении перфузионного показателя выполняется проба Вайтекера?
 

10 мл/мин — для того, чтобы нагрузить систему выше физиологического уровня.
 

12. Какие показатели давления указывают на наличие обструкции?
 

Внутрипочечное давление выше 22 см вод. ст. чаще всего свидетельствует об обструкции. Этот показатель имеет такие значения при вычитании составляющей давления мочевого пузыря.
 

13. Существуют ли другие тесты, позволяющие определить функциональное состояние почек при обструкции?
 

Ультразвуковое исследование в реальном режиме времени и цветная потоковая допплерография с цифровым определением сосудистого сопротивления.
 

14. Когда необходимо обследовать почки у новорожденного ребенка с внутриутробно диагностированным гидронефрозом?
 

Новорожденному ребенку с внутриутробно диагностированным гидронефрозом необходимо выполнить ультразвуковое исследование на 1-й или 2-й день после рождения. Нужно быть осторожным при его интерпретации. Физиологическая дила-тация, регидратация, невысокие показатели образования мочи вследствие низкого уровня клубочковой фильтрации могут служить причинами ошибок. В тех случаях, когда состояние ребенка не является тяжелым и нет данных за наличие клапанов в мочеиспускательном канале, показано профилактическое назначение антибиотиков и повторное ультразвуковое сканирование в возрасте 1 мес. В этом возрасте уровень клубочковой фильтрации достигнет нормальных значений, прекратится дегидратация, и физиологическая дилатация у новорожденного может исчезнуть.

Если гидронефроз по-прежнему определяется, необходимо дальнейшее обследование, включающее выполнение микционной цистоуретрографии и ренографии.
 

15. Какие размеры лоханки почки у новорожденного считаются превышающими норму?
 

Размеры почечной лоханки, превышающие 12 мм, обычно расценивают как значительное расширение, соответствующее высокой вероятности наличия патологических изменений.
 

Избранная литература
 

Chung S., Majd M., Rushton H. G., Belman А. В. Diuretic renography in the evaluation of neonatal hydronephrosis: Is it reliable? J. Urol., 150: 765, 1993.
 

Dejter S. W., Gibbons M. D. The fate of infant kidneys with fetal hydronephrosis but initially normal postnatal sonography. J. Urol., 142: 661, 1989.
 

Homsy Y. L., Saad F., Laberge I., et al. Transitional hydronephrosis of the newborn and infant. J. Urol., 144:579,1990.
 

Kass E. J., Majd M., Belman A. B. Comparison of the diuretic renogram and the pressure perfusion study m children. J. Urol., 134: 92, 1985.
 

Koff S. A., Thrall J. H., Keyes J. W. Diuretic radio-nuclei urography. A non-invasive method for the evaluating nephroureteral obstruction. J. Urol., 122:451,1979.
 

O'Reilly P. Investigation of obstructive uropathy. In: O'Reilly P. H., George N. J., Weiss R. M. (eds). Diagnostic Techniques in Urology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.
 

Palmer J. M., Lindfords K. K., Ordorica R. C., Marder D. M. Diuretic Doppler sonography in postnatal hydronephrosis. J. Urol., 146; 605,1991.
 

Weiss R. M. Obstructive uropathy. Pathophysiology and diagnosis. In: Kelalis P. P., King L. R., Belman A. B. (eds). Clinical Pediatnc Urology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, pp. 664-682.
 

Whitaker R. H. Methods of assessing obstruction in dilated ureters. Br. J. Urol., 45: 15,1973.