1. Как обычно выявляют объемные образования почек?
 

Субъективные симптомы, такие как боль, гематурия и пальпируемая опухоль в поясничной области, являются показаниями к рентгенологическому исследованию для исключения объемного образования почки Однако в настоящее время возросло количество объемных образовании, выявленных с помощью неинвазивных методов диаг ностики — ультразвукового исследования и КТ — у пациентов, не имеющих жалоб и проходящих обследование по поводу других заболеваний Таким образом выявляется до 50 % от всех случаев заболеваний почечно-клеточным раком
 

2. Какова дифференциальная диагностика объемного образования почки у взрослого человека?
 

• Доброкачественная киста почки
• Абсцесс 
• Гематома
• Инфаркт
• Порок развития сосудов
• Доброкачественная мезенхимальная опухоль
• Почечная псевдоопухоль
• Метастатическая карцинома
• Ангиомиолипома
• Онкоцитома 
• Переходно-клеточная карцинома 
• Почечно-кпеточныйрак
 

3. Какие радиологические методы позволяют установить диагноз у больных с объемными образованиями почки?
 

К таким методам относятся внутривенная урография, ультразвуковое исследование, КТ, МРИ и почечная артериография В некоторых случаях информативно выполнение перкутанной аспирации содержимого кисты почки или чрескожной биопсии тканевого образования почки
 

4. Сравните достоинства использования ультразвукового исследования, внутривенной урографии, КТи МРИ в диагностике объемного образования почки. 

Внутривенная урография с нефротомографией или без нее позвопяет определить наличие объемного процесса в почке, однако не всегда дает возможность отличить тканевые образования от жидкостных При этом исследовании также не представляется возможным обнаружить небольшие объемные образования расположенные спереди и сзади от почки и не меняющие ее структуру.

Ультразвуковое исследование помогает отличить тканевые образования от жид костных и позволяет диагностировать простую кисту почки Этот метод также поэво ляет поставить диагноз при ангиомиолипоме на основании характерного усиления эхогенности за счет жировой ткани.
 

Компьютерная томография является единственным наиболее информативным радиографическим тестом, позволяющим определить характер объемного образования. КТ с введением и без введения контрастного вещества обладает преимуществом при исследовании хорошо васкуляризованных паренхиматозных опухолей. Тканевые образования с участками отрицательных значений затухания по шкале КТ (единицы Хунсфилда) указывают на наличие жировых включений, характерных для ангиомио-липомы. Примерно в 10 % случаев КТ не позволяет выполнить дифференциальную диагностику объемного образования, что диктует необходимость проведения дополнительных диагностических мероприятий или хирургического вмешательства с целью ревизии почки.
 

Магнитно-резонансное исследование не обладает преимуществами по сравнению с КТ или ультразвуковым исследованием при дифференциальной диагностике объемного образования почки. В связи с тем, что КТ и ультразвуковое исследование являются менее дорогими и более доступными, применять МРИ для первичной диагностики объемных образований почек не рекомендуется. 

5. Объясните разницу между простой и сложной кистами почки.

Простая киста почки — это доброкачественное образование, которое при ультразвуковом исследовании или на компьютерной томограмме имеет округлую форму, четкие границы и тонкую стенку. Простая киста почки неэхогенна при ультразвуковом исследовании, на компьютерной томограмме она имеет низкую плотность (< 20 единиц Хунсфилда) и не заполняется контрастным веществом.

Сложная киста почки имеет один или несколько признаков, которые могут быть характерны для злокачественного новообразования, например внутренние перегородки, кальцификаты в стенках кисты и внутренних перегородках, высокую плотность или неоднородность внутреннего содержимого кисты, неровные края или участки усиления контрастности при КТ. Сложные кисты с перегородками и кальци-фикатами в большинстве случаев являются доброкачественными образованиями, тогда как другие перечисленные признаки более характерны для почечно-клеточного рака.

6. Что такое псевдоопухоль почки?

Это участок нормальной почечной паренхимы, который выглядит как объемное тканевое образование почки. Псевдоопухоль почки может быть представлена гипертрофированной колонной Бертена, участком гипертрофированного почечного сегмента или почкой, имеющей необычную форму. Диагноз можно установить при сканировании почки Тс-99-димеркаптоянтарной кислотой (ДМЯК), в ходе которого определяется нормальное накопление изотопа при псевдоопухоли и снижение накопления изотопа при жидкостном или тканевом объемном образовании.
 

7. Следует ли применять артериографию у больных с объемными образованиями почки?
 

Существует сравнительно немного показаний к проведению артериографии при диагностике объемного образования почки. Для большинства почечно-клеточных карцином характерным является развитое кровоснабжение, тогда как в метастатических опухолях почек и переходно-клеточных карциномах кровоснабжение менее интенсивно. Тем не менее, 15-20 % почечно-клеточных карцином также имеют слабо выраженное кровоснабжение. В настоящее время артериография проводится в основном в ходе предоперационной подготовки у некоторых больных.
 

8. Когда следует выполнять перкутанную аспирацию содержимого почечной кисты и перкутанную биопсию объемного образования почки?
 

Если при КТ подтверждена однородная структура почечной кисты, аспирация ее содержимого в некоторых случаях позволяет уточнить диагноз Наличие атипичных клеток при цитологическом исследовании или примеси крови в содержимом может свидетельствовать о злокачественном процессе, в этом случае показано хирургическое вмешательство с целью ревизии почки. Перкутанная биопсия тканевого объемного образования необходима в том случае, когда имеется подозрение на злокачественную опухоль, абсцесс или инфицированную кисту Проводить биопсию тканевого объемного образования почки обычно не рекомендуется ввиду высокой частоты ложноотрицательных ответов у больных с почечно-клеточным раком
 

9. Расскажите о последовательности диагностических мероприятий при выявлении объемного образования почки на внутривенной урограмме у больного без клинических проявлений заболевания.
 

Если объемное образование выявлено при внутривенной урографии, следующим этапом является проведение ультразвукового сканирования В том случае, когда при этом определяется простая киста почки, дальнейшее обследование не требуется Обнаружение жировых включений в тканевом образовании при ультразвуковом ис-сдедовании свидетельствует о наличии ангиомиолипомы Определение других тка невых или сложных кистозных образований является показанием к проведению КТ Контрастное усиление тканевого образования при КТ подтверждает наличие почеч-но-клеточного рака, однако примерно 10 % таких образований могут оказаться доброкачественными (онкоцитома и аденома). При невозможности поставить диагноз при КТ требуется выполнение артериографии или перкутанной биопсии Такой подход позволяет поставить диагноз у большинства пациентов.
 

Избранная литература
 

Bosniak M. A. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors. Urol, Clm. North Am., 20: 217, 1993.
 

DeKernion J. В., Beidegrun A. Renal tumors. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughn E. D. Jr. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.
 

Levine E. Malignant renal parenchymal tumors in adults. In: Pollack H. M. (ed). Clinical Urography. Philadelphia, W. B. Saunders, 1990.
 

Williams R. D. Renal, penrenal and ureteral neoplasms. In: Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991.