Этиология и патогенез. Основной причиной гиперсоматотропизма является избыточная продукция СТГ гиперплазированными соматотрофами или аденомой передней доли гипофиза. Существенно реже заболевание развивается в результате первичной патологии гипоталамуса (избыток рилизинг-фактора СТГ - соматокринина с последующей гиперпродукцией СТГ или дефицитом соматостатина). Возможна эктопическая секреция СТГ (в поджелудочной железе).

Предрасполагающие факторы - травмы головы, синуситы, отягощенная наследственность, частые беременности и (или) роды, психоэмоциональные нагрузки, нейроинфекции.

В основе заболевания - избыточная секреция СТГ, который является гормоном белковой природы и состоит из 191 аминокислоты (молекулярная масса - 22 000). После синтеза СТГ запасается в цитоплазматических гранулах соматогрофов и секретируется в кровь. СТГ необходим для нормального линейного роста, однако процесс роста регулируется не только СТГ, но и ростовыми факторами сыворотки - соматомединами печени, инсулиноподобными факторами роста. Процесс секреции СТГ стимулируется соматокринином, образующимся в дугообразном и вентромедиальном ядрах гипоталамуса и в небольших количествах в поджелудочной железе. Соматостатин - циклический тетрадекапептид гипоталамуса - оказывает обратное влияние на секрецию СТГ. Кроме того, на секрецию СТГ оказывают влияние нейротрансмиттеры дофамин и серотонин, гормоны (эстрогены, гяюкагон, прогестины, глюкокортикоиды, вазопрессин), различные физиологические состояния (стресс, сон, физическая нагрузка).

СТГ стимулирует транспорт аминокислот в клеточные структуры, снижает чувствительность тканей к инсулину, способствует гликогенолизу, активирует липолиз и тормозит липогенез.

Клиническая картина. При развитии гиперсоматотропизма в детском или подростковом возрасте отмечается ускорение линейного роста. Возможны задержка полового развития и гипогонадизм.

У взрослых развивается акромегалия, проявляющаяся чрезмерным ростом мягких тканей и разрастанием костей, - отмечается огрубение черт лица, гипертрофия мягких тканей и хрящей сопровождается увеличением размеров носа, ушей, языка, стоп и кистей. Изменяется прикус, голос становится ниже, отмечается жирная себорея. Разрастание костно-хрящевой ткани сопровождается остеоартрозом. Одновременно развивается висцеромегалия - увеличивается щитовидная железа, появляется кардиомегалия.

Характерными признаками гиперсоматотропизма более чем у 30 % больных являются артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка с нарушением сократительной способности миокарда (кардиопатия). Часто возможно развитие вторичного (симптоматического) сахарного диабета, паховых грыж, мочекаменной болезни.

Достаточно часто при гиперсоматотропизме обнаруживается гиперпролактинемия, влекущая за собой галакторею и нарушение половой функции.

Кроме того, возможны упорные головные боли за счет повышения внутричерепного давления, нарушение обоняния, диплопия, светобоязнь, нарушения слуха и шум в ушах вследствие поражения черепно-мозговых нервов, снижение остроты и сужение полей зрения (обусловлены вовлечением в патологический процесс перекреста зрительных нервов).

Диагноз. Кроме характерной клинической симптоматики (рекомендуется использовать фотографии для выявления изменений внешности) диагноз гиперсоматотропизма подтверждается следующими лабораторными данными и методами:

1) повышение базальной или стимулированной (инсулином, тиролиберином, люлиберином, глюкозой) секреции СТГ (базальный уровень превышает 5 нг/мл, а стимулированный - более 10 нг/мл);

2) повышение уровня соматомедина С (более 1,4 ЕД/мл) и соотношения ИФР1/СМ С (более 2);

3) у 50 % пациентов выявляются нарушенная толерантность к глюкозе или явный сахарный диабет;

4) обязательная визуализация гипофиза (оптимальным методом является магниторезонансная томография с введением контрастного вещества, но могут быть использованы обычная рентгенография черепа, компьютерная томография). При выявлении объемного образования гипофиза причина симптоматики становится очевидной. Одновременно при исследовании черепа определяются утолщение костей черепа, увеличение объема придаточных пазух, прогнатия;

5) часто определяются гиперкальциемия и гиперфосфатемия вследствие развития первичного гиперпаратиреоза (как проявления синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа);

6) офтальмологический осмотр позволяет выявить сужение полей зрения, снижение остроты зрения и застойную венулопатию сетчатки.

Дифференциальный диагноз проводится с: гиперпаратиреозом: общие признаки - изменение и увеличение костей черепа, мочекаменная болезнь, нарушения фосфорно-кальциевого обмена; отличия - кистозные изменения в костях, спонтанные переломы, нефрокальциноз, синдром полиурии-полидипсии;

деформирующим остеоартрозом: общие признаки - деформации и ограничение движений в суставах; отличия - отсутствуют изменения мягких тканей, висцеромегалия, не изменено турецкое седло;

гипотиреозом: общие признаки - изменение черт лица, размеров языка, голоса; отличия - брадикардия, гипотермия, артериальная гипотензия, сухость и изменение цвета кожи;

у детей и подростков возможен конституциональный гигантизм. Отличия - высокий рост родителей, нормальная секреция стг.

Лечение. Оптимальным методом является транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. Нормализация уровня СТГ отмечается уже через несколько часов после операции. Возможны рецидивы.

Широко используется облучение гипофиза протонным пучком (до 12 000 сГр). Обычное рентгеновское облучение гипофиза в дозе 4500 сГр часто приводит к развитию гипопитуитаризма и требует заместительной терапии.

Агонист дофамина - бромкриптин может служить дополнением к основным-методам лечения. Дозы, позволяющие блокировать секрецию СТГ (20-60 мг), плохо переносятся пациентами и не позволяют использовать их длительно. Более низкие дозы не позволяют достигнуть желаемого эффекта.

В качестве вспомогательного метода возможно использование эстрогенов (блокируют соматомедины). В последнее десятилетие началось использование соматостатинов, но они при своей высокой стоимости оказывают кратковременный эффект.

В поздних стадиях болезни при появлении глазной симптоматики и повышении внутричерепного давления может быть рекомендовано нейрохирургическое лечение.

ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ - состояние, обусловленное повышением секреции инсулина и проявляющееся гипогликемическими состояниями.

Этиология и патогенез. Гиперинсулинизм подразделяется на панкреатический и внепанкреатический. Причиной панкреатической формы заболевания являются инсулин-продуцирующие опухоли (доброкачественные инсулиномы или, реже, злокачественные незидиобластомы); гиперплазия островков Лангерганса; снижение продукции глюкагона. Внепанкреатический гиперинсулинизм чаще всего является следствием нарушения всасывания углеводов после резекции желудка; диффузных поражений печени (гепатит, рак); злокачественных опухолей любой локализации при быстром росте или распаде; эктопических опухолей, сопровождающихся избыточной продукцией инсулина (например, рак легких); гипокортицизма; гипопитуитаризма и др. При использовании инсулина может развиться ятрогенный гиперинсулинизм.

Абсолютный или относительный избыток инсулина приводит к возникновению основного симптомокомплекса - гипогликемии, вследствие которой развивается гипоксия, в первую очередь центральной нервной системы. При прекращении поступления глюкозы в мозговую ткань уже через 5-7 мин в ней происходят необратимые изменения и постепенно гибнут элементы коры. Повторение гипогликемических реакций постепенно приводит к развитию необратимых изменений в головном мозге с развитием постгипогликемической энцефалопатии. Одновременно в ответ на снижение глюкозы крови активизируется секреция норадреналина, глюкагона, СТГ, кортизола. Избыток норадреналина вызывает тахикардию, тремор, потливость, беспокойство, чувство голода.

Клиническая картина. Наиболее часто первые гипогликемические состояния развиваются по утрам натощак, после физической нагрузки или голодания. Первыми признаками являются головная боль, изменение настроения, чувство голода, потливость, тахикардия. Часто гипогликемии проявляются сонливостью с последующей головной болью и общим дискомфортом. Если при появлении указанных признаков пациент вовремя принимает пищу, гипогликемия купируется (возможно самопроизвольное купирование гипогликемии за счет выделения контринсулярных гормонов). Степень выраженности гипогликемии зависит от ее причины, длительности и степени гиперинсулинизма. Прогрессирование процесса сопровождается нарастанием симптоматики - появляются тонико-клонические судороги, поведение больных становится неадекватным (производят впечатление опьяневших, могут съесть чужую пищу и т.д.). О характере приступа чаще всего пациенты рассказать не могут из-за ретроградной амнезии.

Хроническое повторение гипогликемии приводит к нарастанию массы тела и развитию ожирения.

Диагноз. Гиперинсулинизм может быть заподозрен по клиническим проявлениям: ухудшение состояния натощак или после физической нагрузки, купирование приступа приемом

углеводистой пищи, прибавка массы тела и нарастание неврологической симптоматики (появляются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и др.; асимметрия периостальных рефлексов; снижаются память и умственная деятельность). Лабораторные критерии:

1. Снижение уровня глюкозы крови ниже 2,7 ммоль/л самопроизвольно или в процессе пробы с голоданием (голодание должно продолжаться не менее 12-18 ч).

2. Базальный уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) превышает 180 пмоль/л. Рекомендуется использовать индекс ИРИ/ глюкоза крови (в норме он ниже 40, а при гиперинсулинизме превышает 40). При невозможности установить диагноз по базальным показателям используются функциональные нагрузочные пробы (с глюкозой, глюкагоном, аргинином, кортизолом, адреналином, лейцином). Наиболее специфичной считается оральная проба с L-лейцином (0,2 мг/кг массы), контроль глюкозы крови проводится через 30-45 мин. Снижение уровня глюкозы ниже 2,3 ммоль/л свидетельствует о наличии гиперинсулинизма.

3. Вспомогательное значение имеет определение проинсулина, С-пептида, глюкагона.

4. Рекомендуется использование электроэнцефалографии (ЭЭГ), особенно в период приступа или сразу после его окончания. При этом регистрируются изменения альфа-ритма и появление медленных дельта-волн.

5. Обязательна визуализация поджелудочной железы (ультразвуковое сканирование или компьютерная томография) с целью выявления объемного образования - инсулиномы.

При отсутствии объемного образования в поджелудочной железе план обследования дополняется исследованием печеночных проб, инструментальными методами исследования для верификации патологии печени или опухолей другой локализации.

Дифференциальный диагноз проводится с эпилепсией, опухолями и сосудистыми поражениями головного мозга, диэнцефальным синдромом, неврастенией. Кроме того, необходимо проведение дифференциального диагноза с состояниями, сопровождающимися симптомокомплексом гипогликемии.

Лечение. Для купирования гипогликемии используются 40 % раствор глюкозы внутривенно (40-60 мл) или 1-2 мг глюкагона подкожно или внутримышечно (реже используется адреналин - 0,3-0,5 мл подкожно).

Инсулинома или незидиобластома подлежат хирургическому лечению (резекции или панкреатэктомии). Опухоли других локализаций, вызывающие гиперинсулинизм, также требуют хирургического лечения. В период предоперационной подготовки назначается гидрокортизон в дозе 100-150 мг/сут на 2-4 да, а после операции на поджелудочной железе используются ингибиторы секреции ферментов поджелудочной железы - трасилол или контрикал в дозах 20 000-50 000 ЕД/сут внутривенно.

В случае неэффективности хирургического лечения (при распространенном раковом процессе) может быть использован диазоксид в дозе 300-1200 мг/сут внутривенно или орально в сочетании с диуретиками.

Наличие гипопигуитаризма, гипокортицизма требует адекватной заместительной терапии. В случае других причин гиперинсулинизма рекомендуется частное и дробное питание, включение в комплекс лечения витамина Е.

ГИПЕРКОРТИЦИЗМ (БОЛЕЗНb И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА) - состояние, развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников и проявляющееся характерным симптомокомплексом (атипичное ожирение, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена, половой функции, остеопороз и др.).

Этиология и патогенез. Гиперкортицизм подразделяется на болезнь Иценко-Кушинга (БИК) и синдром Иценко-Кушинга (СИК). Болезнь Иценко-Кушинга развивается вследствие последовательных нарушений продукции гипоталамических катехоламинов, кортиколиберина и его предшественника проопиомеланокортина; кортикотропина (АКТГ); гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов - ГК), минералокортикоидов (МК) и половых стероидов (ПС). Предрасполагающими факторами являются нейроинфекции, травмы головного мозга, дисгормональные периоды (пубертат, беременность, лактация, климакс). В процессе постоянной стимуляции возможно развитие АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза и двусторонней гиперплазии и (или) аденоматоза коры надпочечников. При нормальном состоянии гипофиза гиперпродукция ГК, МК и ПС по закону обратной связи блокирует продукцию АКТГ, но при БИК чувствительность гипоталамуса к тормозящему воздействию периферических гормонов нарушена и их гиперпродукция монотонно продолжается.

Синдром Иценко-Кушинга объединяет состояния, вызванные изолированными опухолями надпочечников, продуцирующими ГК (кортикостерома или кортикобластома); АКТГ-эктопическим синдромом (продукция АКТГ-подобных пептидов вне гипофиза, например при раке легких, яичников, яичек, тимуса, поджелудочной железы и др.); ятрогенными причинами (длительный прием АКТГ или ГК).

Гиперкортицизм любой этиологии сопровождается однотипными нарушениями метаболических процессов и практически одинаковыми клиническими проявлениями.

Клиническая картина. Характерными признаками являются атипичное ожирение с отложением жира в области лица, шеи, туловища и его отсутствием на конечностях и появление багрово-цианотичных стрий на коже. Лицо становится “круглым”, а его цвет - пунцово-цианотичным. Характерны повышение артериального давления и медленно нарастающие явления миокардиодистрофии. Постепенно появляются клинические признаки остеопороза - боли в спине, уменьшение роста. Плохо заживают раны, хронизируются и вяло протекают воспалительные процессы. У женщин появляются признаки маскулинизации (гирсутизм, гипертрихоз, аменорея, гипертрофия клитора и т.д.). У мужчин вследствие феминизации нарушается потенция, возможно изменение голоса, развивается ложная гинекомастия. Появляются признаки сахарного диабета - полиурия и полидипсия. Фиксируются личностные изменения. Довольно часто наблюдается гиперпигментация кожных покровов.

Для БИК характерно сравнительно медленное прогрессирование. Новообразования надпочечников сопровождаются быстрым нарастанием симптоматики (характерно отсутствие гиперпигментации). АКТГ-эктопический синдром характеризуется появлением специфических для данной локализации неоплазии симптомов (кашель, гидроторакс, асцит, диарея и т.д.).

Диагноз и дифференциальный диагноз БИК и С И К. При выявлении характерной симптоматики для подтверждения диагноза гиперкортицизма используются неспецифические (эритроцитоз, гипергликемия, гипернатриемия, гипокалиемия) и специфические (гиперкортизолемия, повышенная экскреция с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов) критерии. При наличии характерной симптоматики и отсутствии гиперкортизолемии проводятся специфические нагрузочные тесты, например “малый дексаметазоновый тест” (после 2-дневного приема 2 мг в сутки дексаметазона при гиперкортицизме не отмечается динамики уровня кортизола или 17-оксикортикостероидов). Далее проводится “большой дексаметазоновый тест” с увеличением дозы до 8 мг/сут для верификации БИК и СИК. При БИК отмечается супрессия кортизола и (или) 17-оксикортикостероидов, а при СИК их продукция автономна и поэтому не изменяется.

Пользу в установлении диагноза может оказать определение АКТГ (особенно при АКТГ-зависимых формах гиперкортицизма).

Обязательными являются визуализация области гипофиза и надпочечников. Для визуализации гипофиза используются рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография (желательно с введением контрастного вещества). Оценить размеры надпочечников можно при помощи ультрасонографии, селективной ангиографии, компьютерной томографии, изотопного сканирования с йод-холестерином. Сопоставление результатов позволяет верифицировать БИК и различные формы СИК (для выявления АКТГ-эктопического синдрома необходимо расширение плана обследования).

Кроме верификации БИК и СИК гиперкортицизм прихо-, дится дифференцировать с юношеским диспитуитаризмом, хроническим алкоголизмом, климаксом и т.д.

Лечение. При выявлении БИК основными патогенетическими методами лечения являются облучение межуточной области или транссфеноидальная аденомэктомия (при верификации аденомы гипофиза). Оптимальным методом лучевого воздействия является протонотерапия (80-100 Гр). Альтернативным вариантом может быть гамма-терапия (40-50 Гр). Отсутствие ремиссии диктует необходимость использования хирургических методов лечения - односторонней или даже двусторонней адреналэктомии (с последующей заместительной терапией ГК). Возможно медикаментозное лечение, однако его эффективность в виде монотерапии невысока. Используются препараты, угнетающие секрецию АКТГ (резерпин, ципрогептадин, бромкриптин), или средства, блокирующие синтез ГК в коре надпочечников (элиптен, хлодитан, митотан, 1-1,5 г/сут в течение 6-12 мес). Необходимо проведение симптоматической терапии (гипотензивные, сахароснижающие препараты, калийсберегаюшие мочегонные, средства коррекции остеопороза, иммуномодуляторы и др.).

Лечение СИК зависит от его формы: при изолированной опухоли надпочечника рекомендуется хирургическое лечение; АКТГэктопический синдром лечится как онкологическое заболевание конкретной локализации с возможным подключением ингибиторов стероидогенеза и лучевой терапии; при ятрогенном СИК необходимо максимально снизить дозу экзогенных ГК.

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное избыточной секрецией паратирина и сопровождающееся стойкой гиперкальциемией.

Этиология и патогенез. Первичныйгиперпаратиреоз является следствием солитарной доброкачественной аденомы, идиопатической гиперплазии клеток или рака паращитовидной железы.

Вторичный гиперпаратиреоз является компенсаторной реакцией на длительную гиперкальциемию, чаще всего - при заболеваниях почек или желудочно-кишечного тракта. На фоне длительно протекающего вторичного гиперпаратиреоза возможно развитие третичного гиперпаратиреоза с компенсаторной гиперплазией или даже аденомой паращитовидных желез (на фоне хронической почечной недостаточности при гемодиализе). При злокачественных опухолях (яичников, бронхов, поджелудочной или молочной желез) возможно развитие псевдогиперпаратиреоза. Кроме того, гиперпаратиреоз может быть обусловлен множественными эндокринными аденоматозами (МЭА) I и II типа.

Патогенетическую основу заболевания составляют изменении,

обусловленные избыточной секрецией паратирина и проявляющиеся грубыми нарушениями фосфорно-кальциевого обмена: паратирин способствует мобилизации фосфора и кальция из костей с развитием упорной гиперкальциемии, гиперкальциурии (вследствие нарушений реабсорбции фосфора в почечных канальцах развивается гипофосфатемия). В результате нарушается плотность костной ткани с появлением очагов деструкции, кист в костйх за счет активации остеокластов. Упорная гиперкальциемия является причиной отложения кальцинатов во внутренних органах.

Клиническая картина. Ранние признаки - потеря аппетита, полиурия, утомляемость, мышечная слабость.

Развернутая клиническая симптоматика многообразна, что позволяет выделить несколько клинических форм: почечную, костную и висцеральную. Почечная форма протекает в виде нефрокальциноза или мочекаменной болезни с двусторонними, множественными (коралловидными), рецидивирующими камнями (чаще всего - оксалатами). Длительное течение заболевания приводит к развитию хронической почечной недостаточности. При костной форме на фоне болей в костях изменяется походка, появляется гипотрофия мышц, в местах наибольшего разрежения костной ткани возникают патологические переломы, которые очень медленно срастаются. Висцеральная форма сопровождается образованием камней в желчном пузыре и протоках, язвами или эрозиями желудка, артериальной гипертензией.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для подтверждения диагноза гиперпаратиреоза имеют значение следующие критерии:

1. Гиперкальциемия более 3 ммоль/л (в основном за счет фракции ионизированного кальция) и гипофосфатемия.

2. Повышается активность щелочной фосфатазы (более 10 ЕД по Боданскому).

3. Моча имеет низкую относительную плотность (ниже 1010) -гипоизостенурия и полиурия.

4. Гиперкальциурия (более 6- 11 ммоль/сут или 200 мг/сут) и гиперфосфатурия.

5. Повышается уровень паратирина в 3-5 и более раз по сравнению с нормальными значениями.

6. Экскреция цАМФ с мочой повышена.

7. Возрастает экскреция 1,25-(OH)2-D (метаболит витамина D).

8. Рентгенологически выявляются характерные изменения скелета - диффузный остеопороз, участки декальцинации с кистоподобными образованиями, участки субпериостальной резорбции и др. Возможно обнаружение участков обызвествления сосудов, кальцинатов во внутренних органах.

9. Для топической диагностики используется визуализация паращитовидных желез при помощи ангиографии, сонографии, компьютерной томографии, ЯМР, термографии, сцинтиграфии.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.

Метастазы раковых опухолей. Общие признаки - боли в костях, переломы, нарастание слабости, гиперкальциемия. Отличия - выявление первичного очага опухоли, отличия в рентгенологических изменениях костей.

Несовершенный остеогенез. Общие признаки - диффузный остеопороз, переломы. Отличия - пубертатный возраст, тугоухость, голубые склеры.

Постменопаузальный остеопороз. Общие признаки - остеопороз, боли в костях, переломы. Отличия - менопауза 5-10 лет, отсутствие кистозных изменений в костях, нормокальциемия.

Кроме названных заболеваний гиперпаратйреоз приходится дифференцировать с фиброзной дисплазией, болезнью Педжета, миеломной болезнью, мочекаменной болезнью, гломерулонефритом и др.

Лечение. При первичном гиперпаратиреозе показано хирургическое удаление аденомы или 3-3,5 из 4 гиперплазированных желез. С целью коррекции гиперкальциемии рекомендуются диета с низким содержанием кальция и обильный прием жидкости (3-4 л). Одновременно назначается терапия, направленная на уменьшение абсорбции кальция в кишечнике (глюкокортикоиды - гидрокортизон в дозе 100-150 мг/сут) и повышение его фиксации в костной ткани (кальцитонин в инъекциях по 5-15 ЕД или интраназально).

Для связывания свободного кальция используется натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты - не более 2 г в сутки под контролем артериального давления и диуреза.

Прогноз зависит от причины заболевания и степени выраженности клинических симптомов (множественные переломы, компрессия позвоночника, почечная недостаточность). В случае своевременного удаления аденомы - благоприятный для жизни и работоспособности.

ГИПОКОРТИЦИЗМ (ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТb КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ, БОЛЕЗНb АДДИСОНА) - заболевание, обусловленное хронической недостаточностью секреции гормонов коры надпочечников.

Этиология и патогенез. Выделяются первичный и вторичный гипокортицизм. Причинами первичного гипокортицизма, в основе которого лежат деструктивные или атрофические процессы в коре надпочечников, чаще всего являются туберкулез и аутоиммунные процессы (в таком случае зачастую развивается плюригландулярная недостаточность). Кроме того, причиной заболевания могут быть микотические инфекции, ВИЧ, амилоидоз, кровоизлияния в надпочечники при сепсисе или антикоагулянтной терапии, двусторонние метастазы рака легких, молочных желез и др., лекарственные вещества (рифампицин, аминоглютетимид), адреналэктомия. Вторичный (центральный) гипокортицизм является следствием нарушения продукции кортикотропина или кортиколиберина в гипоталамо-гипофизарной зоне вследствие развития объемных процессов в области турецкого седла (включая первичные опухоли гипофиза, аневризмы, инфильтративные процессы вследствие саркоидоза, гистиоцитоза и др.), травм, лучевых воздействий (облучение гипофиза в дозе не менее 4800-5000 рентген), аутоиммунных гипофизитов.

Патогенез гипокортицизма обусловлен дефицитом глюко-, минералокортикоидов и половых стероидов. При первичном гипокортицизме возможно поражение мозгового вещества надпочечников, а при вторичном, как правило, наблюдаются гипофункции других периферических эндокринных желез (гипотиреоз, ИЗСД), а минералокортикоидная функция нарушается незначительно.

Клиническая картина. Ранние признаки -утомляемость и слабость во второй половине дня, затяжное течение воспалительных заболеваний, снижение аппетита.

Развернутая клиническая симптоматика включает нарастающую адинамию, резкое снижение массы тела на фоне анорексии, диспептические расстройства, упорную артериальную гипотонию с явлениями ортостатической гипотензии, артралгии и миалгии. Практически у 90 % пациентов с гипокортицизмом отмечается гиперпигментация кожи (на локтях, суставах пальцев, в местах повышенного трения с одеждой) и слизистых оболочек (полости рта, половых органов). Развитие гиперпигментации характерно для первичной надпочечниковой недостаточности и обусловлено избыточной продукцией предшественника кортиколиберина - проопиомеланокортина. Характерным признаком гипокортицизма является повышение потребности в соли. Как правило, нарушается репродуктивная функция. Психические симптомы проявляются нарушением инициативности, снижением памяти, апатией.

Следует помнить, что выраженная картина заболевания возникает при повреждении более 80 % ткани коры обоих надпочечников, в начале развития болезни симптоматика стертая и проявляется более резко при стрессовых ситуациях. В экстремальных ситуациях (физическая или эмоциональная перегрузка, интеркуррентное заболевание и др.) возможно развитие аддисонического криза с резким усугублением всех симптомов болезни.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основными диагностическими критериями являются:

1. Гипонатриемия (менее 130 ммоль/л) и гиперкалиемия (более 5 ммоль/л). При этом коэффициент Na/K составляет менее 25.

2. Снижение базального уровня кортизола (менее 300 нмоль/л) и альдостерона в сыворотке или плазме крови.

3. Повышение базального уровня кортикотропина при первичном гипокортицизме, а при вторичном - его снижение. При нормальном базальном уровне кортизола и (или) кортикотропина используются функциональные пробы с кортикотропином, преднизолоном, водной, инсулиновой нагрузкой, низкосолевой диетой. Кортикотропин вводится в дозе 0,25 мг с последующим исследованием уровня кортизола через 30 и 60 мин (или через 1-3 сут при использовании пролонгированного препарата). Нормальная реакция заключается в повышении уровня кортизола на 50 % от исходного. Для дифференциации гипофизарного и гипоталамического уровня поражения может быть использована проба с введением кортиколиберина.

4. Снижение уровня глюкозы крови, при проведении теста толерантности к глюкозе регистрируется плоская кривая.

Менее значимыми для установления диагноза являются нормо- или гипохромная анемия, гипопротеинемия, возрастание уровней мочевины и креатинина, гиполипидемия. Специфические пробы проводятся для исключения туберкулеза, СПИДа, сифилиса.

При аутоиммунных формах гипокортицизма отмечается высокий уровень титров антител к ткани коры надпочечников, IgG, IgA, IgM.

Для уточнения причины гипокортицизма необходима визуализация надпочечников и гипофиза.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, которые сопровождаются слабостью, похуданием, артериальной гипотензией, гиперпигментацией. Нейроциркуляторная дистопия, диффузный токсический зоб, гемохроматоз, ревматизм, отравление солями тяжелых металлов и др. составляют группу болезней для исключения. Достоверным признаком гипокортицизма являются базальная гипокортизолемия или отсутствие эффекта стимуляции.

Лечение. Основу лечения составляет заместительная терапия гормонами коры надпочечников при первичном или вторичном гипокортицизме и препаратами адренокортикотропного гормона при вторичной форме заболевания. Кроме того, в ряде случаев используется этиотропная терапия, целью которой является не ликвидация гипокортицизма, а предупреждение прогрессирования основного заболевания (роста опухоли гипофиза, туберкулеза и т.д.).

Оптимальными препаратами для лечения первичной недостаточности коры надпочечников являются гидрокортизон или кортизон, так как они обладают глюкокортикоидным и минералокортикоидным действием. При использовании синтетических глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, дексаметазон и др.) приходится сочетать их с минералокортикоидами (ДОКСА, флюоргидрокортизон). Поддерживающие дозы составляют около 5-7,5 мг/сут преднизолона или 25-35,7 мг/сут гидрокортизона. Следует иметь в виду, что при физических нагрузках, стрессовых ситуациях, интеркуррентных заболеваниях доза препарата заместительной терапии увеличивается в 1,5-3 раза. В случае развития прогрессирующей декомпенсации заболевания или аддисонического криза переходят на внутривенное введение гидрокортизона, инфузии солевых растворов, глюкозы, ДОКСА, катехоламинов и др.

В качестве адъювантной терапии используется аскорбиновая кислота в дозе до 2,5 г/сут.

Прогноз зависит от этиологического фактора. При адекватной заместительной терапии - благоприятный.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью паратирина.

Этиология и патогенез. Основными причинами гипопаратиреоза являются хирургическое удаление паращитовидных желез при операции на щитовидной железе, аутоиммунный процесс, лучевые воздействия на шею, сосудистые или воспалительные поражения, интоксикации (свинец, окись углерода, спорынья, морфин).

Особое место в качестве причины гипопаратиреоза занимают генетические дефекты развития 3-4-й жаберной дуги, что проявляется врожденной дисплазией паращитовидных желез. Описаны формы периферической нечувствительности к паратирину.

Аутоиммунная деструкция паращитовидных желез может быть ассоциирована с гипокортицизмом, инсулинзависимым сахарным диабетом, гипогонадизмом, гипотериозом, витилиго, гнездной плешивостью и другой аутоиммунной патологией. Развитие аутоиммунного гипопаратиреоза происходит на фоне генетической предрасположенности, ассоциированной с генами HLA и реализующейся через выработку специфических антител к клеткам паращитовидных желез.

Патогенез заболевания обусловлен нарушением фосфорнокальциевого обмена с развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии вследствие нарушения реабсорбции кальция в почечных канальцах и его абсорбции в кишечнике. Одновременно нарушается образование эндогенного витамина D, что усугубляет перечисленные явления. В результате развивается нарушение проницаемости клеточных мембран, в первую очередь клеток нервной системы, что приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости и развитию повышенной судорожной готовности или тетании, психотических симптомов.

Клиническая картина. Ранние признаки -парестезии, похолодание конечностей, головные боли. Кожные покровы сухие, волосы и ногти ломкие. Как правило, отмечается усугубление перечисленных симптомов, вплоть до появления судорог, на фоне беременности, при поносах, лактации, употреблении мочегонных средств.

В стадии развернутых клинических проявлений выражены симптомы нарушения нервно-мышечной передачи, висцеральные и нервно-психические нарушения. Наиболее специфичными для гипопаратиреоза являются нарушения нервно-мышечной передачи, которые проявляются в виде судорог симметричных сгибательных мышц конечностей, мышц лица с последующим вовлечением в патологический процесс межреберных и диафрагмальных мышц, мышц гортани, пищевода. Характерно приступообразное течение болезни. Вне приступа отмечаются поносы, артериальная гипертензия, возможны явления корона-роспазма, нарушения дермографизма. Постепенно развивается центральная симптоматика в виде эпилептиформных припадков, паркинсонизма, диплопии, нарушений памяти. При длительном течении заболевания развиваются катаракта, изменения зубочелюстной системы, периферические кальцификаты (подкожные или во внутренних органах или лимфатических узлах).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливается на основании совокупности клинических проявлений и лабораторно-инструментальных данных. Для выявления скрытой гипокальциемии и повышенной мышечной возбудимости определяются характерные симптомы: симптом Хвостека - сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода слухового нерва перед слуховым проходом; симптом Труссо - появление судорог в кисти через 2-3 мин после перетягивания плеча манжеткой или жгутом; симптом Вейсса - сокращение мышц век и лба при поколачивании у наружного края глазницы и другие.

Лабораторные критерии гипопаратиреоза:

1. Гипокальциемия (ниже 2,25 ммоль/л), гиперфосфатемия (выше 1,6 ммоль/).

2. Гипокальциурия, фосфатурия.

3. Гиперпротеинемия (при сохраненном соотношении альбуминов и глобулинов).

4. Содержание паратирина в сыворотке* снижено, экскреция цАМФ с мочой резко угнетена.

5. При развитии аутоиммунной формы гипопаратиреоза фиксируются изменения в иммунограмме (повышение уровня Ig, Т-хелперов, количества и активности В-лимфоцитов). Возможно выявление специфических антител к паратиреоидным клеткам.

6. Нарушение КЩС - смещение рН в сторону алкалоза (>7,4).

При рентгенографии выявляются кальцификаты различной локализации. На ЭКГ регистрируются снижение вольтажа и удлинение интервалов Q-Тн S-T, укорочение интервала Т-Р.

Дифференциальный диагноз проводится с состояниями, сопровождающимися гипокальциемией или судорожным синдромом.

Тетании могут развиваться при синдроме мальабсорбции, нарушении функции почек, рахите, беременности, гипервентиляции, поражениях ЦНС, спазмофилии. Характерным отличием является отсутствие совокупности перечисленных лабораторных признаков и анамнез заболевания.

Лечение. В лечении выделяются мероприятия, направленные на купирование гипопаратиреоидного криза (тетании) и профилактическое поддержание нормального уровня кальция и фосфора в крови.

При приступе судорог внутривенно вводится 10 % раствор хлорида или глюконата кальция в количестве от 10 до 50 мл (в зависимости от выраженности приступа). В связи с выведением кальция из организма через 6-8 ч инфузию следует повторить (до 3 раз в сутки). Целесообразно внутривенное введение 25 % раствора сульфата магния (10-20 мл), седативных и противосудорожных препаратов (мидокалм, хлоралгидрат, карбамазепин в среднетерапевтических дозах).

Для лечения вне приступов рекомендуется диета, обогащенная кальцием, магнием и витамином D (молочные продукты, яичные желтки, цветная капуста, рыба, печень и др.). В связи с невозможностью ограничения в рационе фосфора желательно использование гидроокиси алюминия, которая препятствует всасыванию фосфора. Основу заместительной терапии составляют препараты кальция (хлорид, глюконат, лактат) - 1-3 г/сут. Для улучшения абсорбции кальция в кишечнике и его реабсорбции в почечных канальцах назначаются препараты витамина D: эргокальциферол по 200-100 тыс МЕ/сут, дигидротахистерол по 1-2 мг/сут, холекальциферол по 0,5-1 мкг/сут.

Существует альтернатива заместительной терапии паратиреоидином (20-100 ЕД/сут). Использование паратиреоидина ограничено в связи с возможностью развития резистентности или аллергических реакций.

Прогноз благоприятный при адекватной заместительной терапии. В случае отсутствия рационального лечения частые тетанические приступы, изменения в ЦНС, развитие катаракт приводят к резкому ограничению трудоспособности.

ГИПОПИТУИТАРИЗМ - заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов передней доли гипофиза и вторичной недостаточностью периферических эндокринных желез. Выделяются парциальный (выпадает изолированно продукция одного гормона гипофиза) и тотальный, или пангипопитуитаризм (страдают все функции гипофиза). Гипопитуитаризм, развивающийся в послеродовом периоде вследствие массивной кровопотери, получил название синдрома Шихена.

Этиология и патогенез. Основу патогенеза составляет недостаточная секреция гормонов передней доли гипофиза (соматотропина, кортикотропина, лютропина, фоллитропина, тиротропина, пролактина). Причинами нарушения продукции гормонов могут быть воспалительные процессы, травмы мозга, в том числе и хирургические, сосудистая патология (при коллагенозах, аневризмы), массивные кровопотери, аутоиммунные поражения, лучевые и токсические воздействия, опухоли. В результате действия первичного поражающего агента развивается деструкция клеток гипофиза с нарушением продукции гормонов. Как правило, влияние этиологического фактора приводит к одновременному поражению нескольких видов клеток гипофиза и снижению продукции нескольких гормонов. Отсутствие гипофизарной стимуляции сопровождается развитием вторичных гипофункций периферических эндокринных желез (гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма). Снижение продукции соматотропина сопровождается влиянием на синтез белка и проявляется нарастающей атрофией мускулатуры, спланхномикрией, вплоть до кахексии. Гипопролактинемия сопровождается агалактией, усугубляет нарушения половой функции.

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от степени выпадения различных гипофизарных функций. Как правило, очередность выпадения функций следующая: гонадотропная и пролактотропная, тиротропная, кортикотропная, соматотропная. Ранние симптомы зависят от возраста манифестации заболевания и пола пациента. В подростковом периоде отмечается задержка пубертации (костный возраст отстает от календарного, возможна задержка роста, у девочек не наступает менархе, у мальчиков - адренархе). В зрелом возрасте у женщин нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, отмечается гипотрофия молочных желез и наружных половых органов. У мужчин основным проявлением заболевания являются нарастающая мышечная слабость, исчезновение либидо и снижение потенции. Кроме того, появляются признаки гипотиреоза (сухость кожи, адинамия, запоры, метеоризм, отечность и др.) и гипокортицизма (артериальная гипотензия, снижение сопротивляемости инфекциям, гипогликемические и диспептические реакции и др.).

При экстраселлярном росте опухолей гипофиза возможны нарушения зрения (атрофические изменения на глазном дне и нарушения полей зрения в виде битемпоральной гемианопсии) и обоняния. Вовлечение в патологический процесс гипоталамуса может сопровождаться нарушениями терморегуляции, сна, аппетита, развитием несахарного мочеизнурения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для установления диагноза необходимо сопоставление данных анам неза, осмотра. Однако достоверно диагноз может быть подтпсрж ден только при помощи лабораторных исследований. Лабораторные критерии:

1. Базальные уровни тропных гормонов снижены (тиротропин, кортикотропин, лютропин, фоллитропин, пролактин, соматотропин). Нельзя забывать о возможности парциального гипопитуитаризма.

2. При сохранении базальной секреции в пределах нормальных значений проводятся пробы для оценки резерва функции гипофиза. Оценка кортикотропной функции осуществляется при пробе с метопироном или кортиколиберином. Состояние тиреотропной функции оценивается по тесту с тиролиберином. Резерв соматотропной функции фиксируется при нагрузке инсулином, клофелином или аргинином.

3. Возможно проведение косвенной оценки по периферическим гормонам (тироксин, трийодтиронин, кортизол, тестостерон, эстрадиол, прогестерон) и отсутствию их реакции на введение соответствующих тропных гормонов.

4. Косвенными критериями служат анемия, гипогликемия, гиперкалиемия.

При подозрении на опухоль гипофиза обязательной является визуализация турецкого седла (рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография). Аутоиммунные гипофизиты характеризуются выявлением антител к клеткам гипофиза.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися резким снижением массы тела (злокачественные опухоли, энтероколиты, туберкулез, нервная анорексия), анемией (туберкулез, болезни крови). Решающими являются результаты гормональных исследований, хотя при выраженной кахексии возможно нарушение продукции гормонов гипофиза вследствие стойкой и выраженной гипопротеинемии.

В клинической практике наиболее актуально дифференцировать гипопитуитаризм с нервной анорексией. Общие признаки: плохой аппетит, похудание. Отличия: при нервной анорексии сохраняется двигательная активность, начало заболевания связано с сознательным стремлением похудеть, сохраняются вторичные половые признаки.

Лечение. Лечение гипопитуитаризма направлено на восстановление гормонального дефицита и, в некоторых случаях, на ликвидацию причины заболевания. Причина гипопитуитаризма уточняется и лечится совместно с невропатологами или нейрохирургами.

Заместительная терапия для коррекции гормональной недостаточности проводится тройными или периферическими гормонами.

Для коррекции гипогонадизма у мужчин назначаются андрогенные препараты короткого (метилтестостерон, провирон) или пролонгированного (тестостерона пропионат, сустанон) действия в среднетерапевтических дозах. В последние годы с этой целью начали использовать специальные пластыри. В молодом возрасте (пубертат и до 20-25 лет) рекомендуется чередовать андрогенную терапию с введением хорионического гонадотропина (500-1500 ЕД 2-3 раза в неделю).

Женщинам проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестинами с целью воссоздания нормального менструального цикла (микрофоллин по 0,05 мг/сут с первого дня цикла в течение 15-20 дн, а в последующие 6 дн - прегнин по 10 мг/сут). Возможно использование синтетических эстрогенгестагенных препаратов (триквилар, ригевидон, бисекурин, марвелон и др.). После ликвидации атрофических процессов в половых органах и при необходимости создания овуляторного цикла и альтернативы беременности используются различные комбинации хорионического или менопаузального гонадотропинов. Лечение продолжается до наступления возраста менопаузы, затем пациентки переводятся на заместительную гормональную терапию (климен, климонорм, овестин и др.).

Для коррекции тиреоидной недостаточности используются тиреоидные гормоны (см. ГИПОТИРЕОЗ).

Гипокортицизм устраняется назначением препаратов синтетического адренокортикотропного гормона (цинк-АКТГ, синактен депо, новоктен депо) в дозе 1 мг в 2-3 дня. При невозможности лечения препаратами АКТГ могут быть использованы глюкокортикоиды (см. ГИПОКОРТИЦИЗМ).

Ранее для стимуляции белкового обмена и коррекции клеточного метаболизма рекомендовалось назначение анаболических стероидов, витаминов. В настоящее время с этой целью используется биосинтетический (рекомбинантный) соматотропный гормон, который назначается пожизненно.

Прогноз зависит от качества заместительной гормональной терапии.

ГИПОТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное недостаточной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой.

Этиология и патогенез. Различается первичный (вследствие непосредственного поражения щитовидной железы), вторичный (результат нарушения продукции тиротропина гипофизом), третичный (нарушение секреции тиролиберина гипоталамусом) и периферический гипотиреоз.

В зависимости от срока развития болезни первичный гипотиреоз бывает врожденный и приобретенный. Основными причинами врожденного гипотиреоза являются дефекты развития щитовидной железы (аплазия, гипоплазия, эктопия), врожденные дефекты биосинтеза гормонов вследствие ферментопатий, йододефицит в окружающей среде (очаг зобной эндемии). Приобретенный гипотиреоз развивается в результате ягрогенных воздействий (хирургическое лечение зоба, тиреостатическая терапия, лучевые воздействия), аутоиммунных процессов, йододефицита.

Вторичный и третичный гипотиреоз являются следствием нейроинфекции, черепно-мозговых травм, сосудистой патологии, опухолей гипоталамо-гипофизарной области и сопровождаются снижением продукции тиротропина и тиролиберина соответственно.

Причины периферического гипотиреоза спорны: либо это нарушение связывания и транспорта гормонов, либо патология рецепторов периферических тканей.

Основой патогенеза гипотиреоза является недостаточность тиреоидных гормонов с последующим нарушением процессов энергетического обмена, роста и развития организма. Наиболее характерным признаком является появление специфических отеков - микседемы, которая развивается вследствие накопления в тканях гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, муцина в условиях нарушения метаболизма белков. Одновременно резко угнетается липолиз, нарушается метаболизм углеводов.

Патогенетические отличия проявляются на уровне продукции тиротропина: при первичном гипотиреозе по закону обратной связи уровень тиротропина возрастает, а при вторичном и третичном - снижается. Кроме того, для первичного гипотиреоза характерно повышение секреции пролакгина с проявлением характерной симптоматики.

Клиническая картина. Ранние признаки: зябкость, прибавка массы тела, медлительность, сонливость, сухость кожи, нарушение менструального цикла, изменение тембра голоса и замедленность речи.

Развернутая клиническая симптоматика: лицо одутловатое, амимичное, кожа бледно-желтого цвета, холодная на ощупь, в местах повышенного трения - гиперкератозы, видимые отеки не сохраняют пальцевых вдавлений (микседема). Язык увеличен в размерах, со следами зубов на боковых поверхностях, речь из-за отека голосовых связок и ограничения подвижности языка невнятная, голос грубый. Характерны выпадение и ломкость волос на волосистой части головы и в области латеральных третей бровей, ломкость ногтей. У более чем 50 % пациентов регистрируется брадикардия, тоны сердца резко приглушены, развивается миокардиодистрофия. Изменения артериального давления не характерны: возможна артериальная гипер-, нормо- или гипотензия. Часто появляются гидроперикард или выпоты в другие полости.

Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются ахлоргидрия, гипоацидный гастрит, снижение секреции и моторики кишечника, которое сопровождается развитием атонии кишечника с упорными запорами. Нарушение моторики желчевыводящих путей вызывает их дискинезию по гипотоническому типу. У мужчин снижаются либидо и потенция, у женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи. При первичном гипотиреозе на этом фоне за счет гиперпродукции пролактина возможно появление галактореи (синдром Ван-Вика-Хенеса-Росса).

Изменения со стороны центральной нервной системы характеризуются снижением внимания и памяти, развитием депрессивных состояний, сонливости. При возникновении гипотиреоза внутриутробно или в раннем детском возрасте отмечается выраженное снижение интеллекта вплоть до дебильности или имбецильности. Нарушения периферической нервной системы проявляются стойкой гипо- или арефлексией, невралгиями различной локализации (радикулоневриты, плекситы).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Несмотря на характерную клиническую симптоматику, диагноз должен быть подтвержден лабораторными данными. Лабораторные критерии:

1. Уровни обших и свободных тироксина и трийодтиронина снижены.

2. Уровень тиротропина при первичном гипотиреозе повышается, а при вторичном или третичном - снижается. Для диагностики субклинических форм гипотиреоза используется тест нагрузки (стимуляции) тиролиберином по 200-500 мкг внутривенно. При первичном гипотиреозе через 30 мин уровень тиротропина возрастает более чем на 50 %, при вторичном - динамики не отмечается, а при третичном реакция запаздывает и развивается через 60 мин и позже.

3. Поглощение щитовидной железой снижено.

4. Рефлексометрия позволяет регистрировать удлинение времени ахиллова рефлекса (более 300 мсек).

5. В общем анализе крови - признаки анемии, относительный лимфоцитоз, эозинофилия.

6. При биохимическом исследовании крови выявляются гиперлипидемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, повышение креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы.

На ЭКГ отмечаются низкая амплитуда зубца Р и комплекса QRS, низкий или отрицательный зубец Т. При эхокардиографии выявляется увеличение размеров сердца за счет утолщения стенок желудочков. Возможен выпот в перикард.

Для дифференциальной диагностики формы и причины гипотиреоза используются определение антител к антигенам щитовидной железы, радионуклидное или ультразвуковое сканирование щитовидной железы, визуализация гипофиза и др.

Дифференцировать гипотиреоз необходимо с различными видами анемий, хронической почечной недостаточностью, распространенным атеросклерозом, недостаточностью кровообращения различного генеза и др. Характерными отличиями являются качество отеков (при гипотиреозе отек плотный), отсутствие нарушения функции почек, рефрактерность анемии к лечению, отсутствие грубых изменений в анализе мочи.

Лечение. Основой терапии гипотиреоза любой этиологии является заместительная терапия препаратами синтетических тиреоидных гормонов. Оптимальным препаратом является левотироксин натрия, который назначается в среднем по 100-150 мкг/сут утром натощак. Контроль эффективности лечения проводится по ликвидации клинической симптоматики и уровню тиротропина. При необходимости могут быть использованы препараты трийодтиронина или комбинации левотироксина и трийодтиронина (тиреотом, новотирал). Лечение проводится пожизненно, но в случае присоединения стенокардии или нарушений мозгового кровообращения дозы заместительной терапии снижаются.

В качестве адъювантного лечения используются глутаминовая кислота, антиоксидантный комплекс, калийсберегающие мочегонные, гепатотропные и гипотензивные препараты.

При возможности должны быть приняты меры по устранению причины заболевания или предотвращению его прогрессии (например, удаление аденомы гипофиза, противовоспалительное лечение при нейроинфекциях).

Прогноз определяется качеством и своевременностью начала заместительной терапии. При адекватном лечении пациенты сохраняют трудоспособность. Врожденный гипотиреоз (или развившийся в раннем детстве) при несвоевременно начатом лечении (позже 6-месячного возраста ребенка) даже при устранении клинических проявлений заболевания приводит к необратимому нарушению формирования интеллекта.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Сахарный диабет (СД) - заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина, сопровождающееся нарушением обмена белков, жиров и углеводов.

Основные клинические формы СД - инсулинзависимый СД (ИЗСД), или СД Imifna, и шсулштзависимый СД (ИНЗСД), или СД II типа.

Этиология и патогенез. ИЗСД развивается на фоне генетической предрасположенности, детерминированной HLA-гагаютипом (антигены A,, Aj, B_g, B_1S, DRj, DR₄, DW₃, DW₄ являются диабетогенными). При контакте с различными В-тропными вирусами (коревой краснухи, эпидемического паротита, мононуклеоза, гепатита, коксаки Е>₄ и др.) на фоне местного поражения В-клеток - инсулита - начинается процесс аутоиммунизации с образованием цитотоксических антител к В-клеткам (антитела к глютаматдекарбоксилазе - GAD, инсулину -IA, островковым клеткам - ICA и др.).

Следствием этого проградиентного процесса являются деструкция В-клеток и абсолютный дефицит инсулина.

Возможно развитие ИЗСД без внедрения вирусов в В-клетку и вирусемии. Тогда аутоагрессия начинается самостоятельно, первичным антигеном является непосредственно В-клетка, и такой ИЗСД часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (витилиго, гломерулонефритом, аутоиммунным тиреоидитом и др.).

ИНЗСД является следствием относительного дефицита инсулина, в основе которого также лежит наследственность. Большинство авторов считают, что ИНЗСД наследуется аутосомно-доминантно или рецессивно по 11-й аутосоме или Х-хромосоме. Конкордантность для монозиготных близнецов по ИНЗСД достигает 100 % (по ИЗСД - около 50 %). Реализации генетических факторов способствуют предрасполагающие средовые факторы -нерациональное питание, гиподинамия, ожирение, стрессовые ситуации, возраст, длительное лечение медикаментозными средствами (тиазидными мочегонными, центральными симпатолитикоми, адреномиметиками, цитостатиками, салвдилатами, глюкокортикоидами). В результате развивается относительный дефицит действия инсулина на клетки-мишени. Это является следствием продукции аномального инсулина, нарушением ритма секреции или транспорта и рецепции инсулина и т.д. Облигатным компонентом развития ИНЗСД является инсулинорезистентность, обусловленная нарушениями периферической рецепции и с1М'11>ик1нием молекул инсулина интактными тканями.

Абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к нарушению метаболизма жиров, белков и углеводов. В первую очередь снижается интенсивность поступления и утилизации глюкозы в клетке, так как в условиях дефицита инсулина блокируются аэробный гликолиз, пентозный цикл, активируется гликонеогенез. В результате развивается гипергликемия. Одновременно активируются инсулиннезависимые пути метаболизма глюкозы (полиоловый, образование глюкуронатов и гликопротеидов). В результате образуются комплексы гликозаминогликанов и гликопротеидов, происходит накопление в тканях сорбита, что способствует развитию и прогрессированию специфических осложнений диабета - ангио- и нейропатий. Невозможность утилизации глюкозы компенсируется активацией липолиза и протеолиза с последующей активацией процессов перекисного окисления липидов, образования кетоновых тел, снижения синтеза макроэргов и т.д.

При хронической гипергликемии выше 10 ммоль/л происходит гликозилирование белков плазмы (собирательное понятие -фруктозамин) и гемоглобина с образованием его минорной фракции - гликозилированного гемоглобина (НbА_1с). Гликозилированный гемоглобин обладает повышенным сродством к кислороду и поэтому усугубляет тканевую гипоксию. С учетом стабильности НbА_1с и фруктозамина при лабильности уровня глюкозы определение гликозилированных белков позволяет ретроспективно оценивать компенсацию сахарного диабета (фруктозамин - 2-3 нед, а НbА_1с- 2 мес).

Клиническая картина. I группа клинических проявлений СД обусловлена его явной декомпенсацией и включает в себя следующие симптомы: полиурия, полидипсия, похудание, кожный зуд. При отсутствии адекватного лечения ухудшение состояния прогрессирует и развиваются диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная или молочнокислая кома.

II группа симптомов является следствием длительного течения СД в состоянии де- или субкомпенсации и включает в себя поздние осложнения СД, в основном ангиопатии и нейропатии. Эти осложнения развиваются в результате избыточного образования глюкуронатов, гликопротеидов, иммуноглобулинов, откладывающихся в сосудистых стенках, и других метаболических нарушений.

Среди генерализованного поражения сосудов при СД принято рассматривать наиболее значимые по локализации - ретинопатии, нефро-, ангиопатии, нижних конечностей, мозга и коронарных артерий.

Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. Согласно классификации Е. Kohner и М. Porta, в ее течении выделяются следующие формы (стадии):

1. Непролиферативная - в сетчатке выявляются микроаневризмы, стинопатия, единичные кровоизлияния, отек сетчатки, очаги твердых и мягких экссудатов.

2. Препролиферативная - венозные аномалии, массивные “ватные” экссудаты, множество геморрагии.

3. Пролиферативная - неоваскуляризация диска зрительного нерва, периретинальный фиброз, кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки, рубеоз радужки, вторичная глаукома.

Кроме того, при СД( увеличивается частота катаракт и воспалительных поражений'наружного отрезка глаза.

Диабетическая нефропатия развивается у 1/3-1/2 больных СД и в конечном итоге приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Современная классификация диабетической нефропатии с учетом клинико-лабораторных изменений представлена в таблице 11.

 

Поражение сосудов, в том числе коронарных и церебральных, во многом определяет прогноз СД. Атеросклероз коронарных сосудов, и как его следствие ИБС, в 2-3 раза превышает встречаемость этой патологии при СД по сравнению с общей популяцией. Причины этого заключаются в том, что при СД выявлены дополнительные специфические факторы риска ИБС (гипергликемия, гиперинсулинемия, нарушение гемостаза с ускоренным тромбообразованием, диабетическая нефропатия). Клинические особенности течения ИБС при СД следующие:

1. ИБС проявляется в более молодом возрасте (30-40 лет).

2. Частота ИБС у мужчин и женщин одинакова.

3. При СД чаще встречаются безболевые формы ИБС и инфаркта миокарда, которые влекут за собой возрастание риска внезапной смерти.

4. Увеличивается риск кардиогенного шока, недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма, что приводит к увеличению летальности.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основные диагностические критерии ИЗСД:

1. Гликемия натощак неоднократно выше 6,7 ммоль/л (как правило, выше 12-15 ммоль/л).

2. Гликозурия. Возможна кетонурия.

3. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) менее 80 пмоль/л и С-пептида - менее 0,1 нмоль/л.

4. Повышены уровни гликозилированного гемоглобина (более 9 %) и фруктозамина (более 3 ммоль/л).

5. Высокие титры антител к островковым клеткам. Критерии диагностики ИНЗСД'.

1. Гликемия натощак неоднократно выше 6,7 ммоль/л.

2. При проведении пищевой нагрузки или теста на толерантность к глюкозе гликемия превышает 11 ммоль/л. Критерии теста на толерантность к глюкозе:

• у здоровых - глюкоза крови менее 5,5 ммоль/л натощак и 7,8 ммоль/л через 2 ч после нагрузки;

• при сахарном диабете - натощак глюкоза крови более 6,7 ммоль/л, а через 2 ч после еды - более 11,1 ммоль/л.

При выявлении промежуточных результатов устанавливается диагноз нарушенной толерантности к глюкозе.

Тест проводится на диете без ограничений в рационе углеводов (не менее 150 г/сут) в состоянии физического и психического покоя.

3. При фракционном исследовании мочи выявляется гликозурия, преимущественно в дневных порциях.

4. Уровни ИРИ и С-пептида в пределах нормы.

5. Уровни фруктозамина и гликозилированного гемоглобина повышены.

Диагностика диабетической ретинопатии основана на результатах офтальмологического обследования. Методы исследования глаза включают определение остроты зрения, осмотр роговицы, радужной оболочки и передней камеры глаза при помощи щелевой лампы, измерение внутриглазного давления. Если уровень внутриглазного давления позволяет, дальнейшее исследование проводится при расширенном зрачке и включает биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела при помощи щелевой лампы, исследование глазного дна (от банальной офтальмоскопии до флюоресцентной ангиографии).

Критерии диагностики нефропатии в основном представлены в табл. 11. Наиболее ранним и достоверным критерием нефропатии является микроальбуминурия - экскреция альбумина с мочой, превышающая нормальные значения, но не определяемая общепринятыми методами и составляющая 30-300 мг/сут. Для выявления ранних стадий нефропатии необходимо определять микроальбуминурию не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала ИЗСД и ежегодно при ИНЗСД. Определение микроальбуминурии можно проводить при помощи тестовых полосок “Микральтест”.

Диагностика синдрома диабетической стопы основывается на внимательном осмотре (цвет, деформация, отеки, состояние ногтей, гиперкератозы, трофические язвы и т.д.), неврологическом обследовании и оценке состояния артериального кровотока. Неврологическое обследование включает определение вибрационной, тактильной, температурной чувствительности, определение рефлексов. Для оценки артериального кровотока производятся ультразвуковое исследование сосудов с использованием допплеровского аппарата, термография. Менее информативна реовазография. Наиболее информативным методом, позволяющим оценить локализацию и степень стеноза (тромбоза), является ангиография. Однако в связи с инвазивностью методики используют ее только при альтернативе хирургического лечения.

Для выявления ишемической болезни сердца используются программы скрининга, рекомендуемые в кардиологии.

Обоснование диагноза СД проводится на сопоставлении данных анамнеза (наследственность, возраст, нарастание симптоматики и т.д.), осмотра и лабораторных исследований. При этом наряду с установлением диагноза диабета определяется его тип. При ИЗСД сосудистые и неврологические осложнения развиваются, как правило, не ранее 5 лет после манифестации болезни, а ИНЗСД часто выявляется одновременно с поздними осложнениями.

Дифференциальный диагноз СД осуществляется в два этапа. На первом этапе исключаются заболевания со сходной симптоматикой (полиурия, полидипсия, похудание и др.), он основывается на выявлении гипергликемии базальной или стимулированной. На втором этапе уточняется тип сахарного диабета согласно классификации ВОЗ. Исключаются формы симптоматического СД: панкреатический, связанный с другими эндокринными заболеваниями, генетическими синдромами, лекарственный, гестационный. Наиболее часто приходится дифференцировать ИЗСД и ИНЗСД.

4. Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

Современные принципы лечения ИЗСД основаны на проведении адекватной физиологической заместительной терапии препаратами инсулина различной длительности действия (животными или биосинтетическими генно-инженерными человеческими). Характеристика препаратов инсулина представлена в табл. 12.

Табл. 12.

Оптимальной методикой назначения инсулинов является сочетание пролонгированных препаратов для создания базальной инсулинемии и препаратов короткого действия для обеспечения посталиментарной гипергликемии (методика “базис-болюс”). При таком режиме инсулинотерапии пациенты нуждаются в регулярном контроле гликемии в домашних условиях, что может быть обеспечено при помощи глюкометров и тестовых полосок для экспресс-анализа глюкозы крови. Специальное обучение пациента и регулярное проведение самоконтроля позволяют изменить принципы диетотерапии, которые ранее основывались на строгом ограничении калоража, состава пищи и режима питания. В настоящее время рекомендуется рациональное питание в виде физиологического рациона с исключением легкоусвояемых углеводов, а режим питания адаптируется в соответствии с развертыванием действия инсулина. Оптимальными препаратами для инсулинотерапии при ИЗСД являются человеческие инсулины. Физиологическая потребность в инсулине составляет 0,5-1 ЕД/кг реальной массы тела пациента. Осложнения введения инсулина, как правило, сопряжены с погрешностями в лечении (гипогликемические реакции - с неадекватными дозами инсулина; липодистрофии - с погрешностями в технике введения инсулина) или индивидуальными особенностями организма (инсулинорезистентность, аллергические реакции). В качестве адъювантного метода лечения рекомендуются физические нагрузки, которые повышают чувствительность периферических рецепторов к инсулину и активируют безинсулиновое сгорание глюкозы.

Лечение И Н 3 С Д включает диетотерапию, физические нагрузки и медикаментозное лечение. Принципы диетотерапии заключаются в определении калорийности пищи исходя из должной массы тела пациента, ограничении в рационе легкоусвояемых углеводов, животных жиров, при сохранении физиологического соотношения белков, жиров и углеводов, и включении грубоволокнистой клетчатки в количестве не менее 20 г в сутки. При появлении артериальной гипертензии рекомендуется ограничение соли. При отсутствии компенсации на фоне рациональной диеты и физических нагрузок используется медикаментозное лечение - препараты сульфонилмочевины, бигуаниды, ингибиторы а-глюкозидазы, инсулин и др.

Препараты сульфонилмочевины (сулъфаниламидные препараты - САП) обладают в основном панкреатическим действием, стимулируя секрецию инсулина. Кроме того, САП тормозят гликонеогенез, гликогенолиз, влияют на рецепторную чувствительность к инсулину. Исключение составляет гликвидон, 95 % которого выводится кишечником. Именно поэтому гликвидон не противопоказан при нарушении функции почек. Кроме гипогликемизирующего некоторые САП обладают ангиопротекторным эффектом (глипизид, гликлазид). Максимально ангиопротекгорный эффект выражен у гликлазида. В настоящее время предложены модифицированные САП, содержащие гранулированный препарат или препарат в осмотически активной оболочке, которые обеспечивают постепенное высвобождение биологически активного вещества.

Использование САП противопоказано при коматозных состояниях, беременности, лактации, хирургических вмешательствах, инфекциях, угнетении лейкопоэза, нарушениях функции печени и почек. В большинстве случаев через 8-10 лет от начала лечения развивается резистентность к САП.

Бигуаниды действуют на экстрапанкреатическом уровне: потенцируют эффект инсулина на рецепторном и пострецепторном уровне, тормозят всасывание глюкозы, гликонеогенез, гликогенолиз. Кроме того, бигуаниды обладают аноректигенным эффектом и слабым гиполипидемическим и фибринолитическим действием. В настоящее время используется практически единственный препарат из этой группы - метформин (суточная доза не должна превышать 3 г).

Метформин является препаратом выбора при лечении пациентов с избыточной массой тела. Противопоказания - коматозные состояния, инфекции, хирургические вмешательства, угнетение лейкопоэза, нарушения функции печени и почек, недостаточность кровообращения, анемии, нарушения легочной вентиляции. Возможно сочетанное назначение САП и бигуанидов. Ингибиторы а-глюкозидазы оказывают влияние на всасывание моносахаридов в ворсинках тонкого кишечника (акарбоза, миглитол), блокируя один из механизмов развития гипергликемии. Преимуществом этих препаратов является то, что они не всасываются в кишечнике и, соответственно, не способны оказывать негативное влияние на функцию внутренних органов; недостатком - слабый гипогликемизирующий эффект и активизация процессов брожения в кишечнике.

При ИНЗСД возможно применение фитотерапии (черничник, створки фасоли, лист грецкого ореха, овес, брусника, элеутерококк, женьшень).

При невозможности достижения компенсации ИНЗСД использованием оральных гипогликемизирующих препаратов прибегают к назначению инсулина. Кроме того, инсулинотерапия показана при ИНЗСД при наличии противопоказаний для лечения САП или бигуанидами. Рекомендуется использование животных препаратов инсулина. Назначать инсулин при ИНЗСД следует осторожно, с малых доз, во избежание гипогликемических реакций. Возможно сочетанное использование инсулина и оральных препаратов.

Осложнения инсулинотерапии. Самое частое -гипогликемические состояния от легких реакций до коматозных. Синдром гипогликемии развивается при снижении уровня глюкозы до 2-3 ммоль/л, однако в условиях быстрого снижения уровня глюкозы гипогликемическая реакция может развиться и при нормальном или повышенном уровне глюкозы крови (6-8 ммоль/л). Причинами гипогликемических состояний в процессе терапии инсулином являются: 1) передозировка инсулина (однекратная или постоянная); 2) нарушения режима питания; 3) интенсивная физическая нагрузка; 4) употребление алкогольных напитков; 5) лечение сульфаниламидными препаратами 2-й генерации в сочетании с инсулином, не подкрепленное своевременными приемами пищи.

Патогенетически гипогликемический синдром обусловлен нарушением утилизации глюкозы клетками, в первую очередь центральной нервной системы. При недостаточном поступлении глюкозы в мозг развивается кислородное голодание, так как клетки центральной нервной системы утилизируют кислород лишь при определенном уровне глюкозы крови. Важное значение в патогенезе гипогликемического синдрома имеет активация симпато-адреналовой системы и повышение продукции контринсулярных гормонов: катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов. Кратковременные гипогликемические реакции вызывают обратимые нарушения психики, а часто повторяющиеся глубокие гипогликемии сопровождаются органическим поражением мозга. Как следствие развивается диабетическая энцефалопатия, приводящая к изменениям личности вплоть до снижения интеллекта. Гипогликемии вызывают эпилептиформные припадки, гемипарезы, афонию, афазию. Гипогликемические состояния провоцируют приступы стенокардии, развитие острого инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма, инсульты.

При ИЗСД, особенно вирусиндуцированном, может наблюдаться инсулинорезистентность. Это состояние, характеризующееся недостаточным для физиологических потребностей организма возрастанием дозы инсулина в результате ослабления его действия. Различаются легкая (доза инсулина 80-120 ЕД/сут), средняя (до 200 ЕД/сут) и тяжелая (доза инсулина - свыше 200 ЕД/сут) инсулинорезистентность.

Чаще всего инсулинорезистентность - следствие развития в организме очага инфекции. Основным мероприятием в лечении такого состояния является санация очага. Кроме того, инсулинорезистентность формируется в результате образования антител к рецепторам и чужеродному (животному) инсулину. Иногда резистентность к инсулину может быть следствием гиперсекреции контринсулярных гормонов, например при диффузном токсическом зобе, феохромоцитоме, акромегалии, гиперкортицизме.

Довольно частое осложнение инсулинотерапии - липодистрофии, которые проявляются атрофией подкожно-жировой клетчатки в местах инъекции инсулина. Первостепенное значение в патогенезе липодистрофий имеет длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов механическими, термическими и физико-химическими раздражениями от инъекций. Нельзя исключать также развитие местной аллергической реакции на инсулин в генезе липодистрофий.

Для профилактики липодистрофий больные должны соблюдать следующие правила:

Диспансеризация. Ее цель - сохранение трудоспособности больного и предупреждение развития и прогрессии осложнений.

При регистрации первичных больных учитывается генеалогический анамнез, проводятся объективное клиническое обследование и лабораторные тесты, обследование у окулиста, невропатолога,- стоматолога (для женщин - у гинеколога).

В процессе дальнейшего наблюдения проводятся контроль за динамикой течения заболевания по уровню глюкозы крови или гликозилированных белков (ежемесячно), осмотр мест введения инсулина, ног, консультации специалистов для ранней диагностики осложнений (невропатолога, окулиста 1 раз в год), берутся анализы мочи на микроальбуминурию 1 раз в год.

Перечень минимума необходимых исследований для диагностики: 1) ретинопатии - определение остроты зрения, офтальмоскопия; 2) нефропатии - определение скорости клубочковой фильтрации, мочевого синдрома, микро- и макроальбуминурии, артериального давления, креагинина и мочевины крови; 3) нейропатии - определение болевой и тактильной чувствительности, исследование рефлексов, частоты сердечного ритма, измерение АД лежа и стоя (ортостагическая гипотензия).

Лабораторные исследования: глюкоза крови натощак и в течение дня, глюкозурия и ацетон в моче, триглицериды, холестерин и р-липопротеиды крови, протеинограмма, калий, натрий, кальций крови, гликозилированный гемоглобин, иммунореактивный инсулин и С-пептид.

Прочие исследования: 1) изотопная ренография; 2) допплеровская ангиография; 3) ЭКГ в покое и при велоэргометрии; 4) термография стоп и голеней.

Интервалы посещений поликлиники для больных сахарным диабетом - 1 раз в 2-8 нед в зависимости от течения заболевания. Обследование у специалистов - 1 раз в год, контроль уровня гликемии ежедневно (при наличии экспресс-тестов) или 1 раз в неделю в поликлинике.

При нарушенной толерантности к глюкозе повторный тест проводится через 6 мес.

В настоящее время обязательным в ведении диабета является обучение пациентов самоконтролю в домашних условиях.

Основы самоконтроля: цель - умение поддерживать компенсацию состояния, знание сущности своего заболевания, умение принять срочные меры при гипогликемии, ацетонурии; методика - индивидуальное и групповое обучение.

Программа обучения должна включать разделы: 1) основы этиологии и патогенеза СД; 2) клинические проявления; 3) неотложные состояния и их причины; 4) лечение диабета; 5) контроль за компенсацией в домашних условиях; 6) трудовая ориентация.

АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА-БАБИНСКОГО-ФРЕЛИХА). Заболевание, в основе которого лежит ожирение гипоталамо-гипофизарного генеза в сочетании с гипогенигализмом.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы - вирусные и бактериальные инфекции. Токсоплазмоз, внутриутробные интоксикации, родовые травмы головы, опухоли мозга.

Механизм развития болезни обусловлен поражением ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит (вентромедиальных), и ядер, обусловливающих биосинтез и секрецию гонадолиберинов (медиобазальных). Нарушение гормонального гомеостаза характеризуется снижением секреции соматотропина, фоллитропина, лютропина и тиротропина. Повышается секреция кортикотропина, инсулина. Усиливается липогенез, наблюдается гиперплазия адипоцитов. Происходит задержка в организме натрия и хлоридов, усиливается выведение калия.

Клиническая картина. Заболевание развивается в детстве, диагностируется чаще в период пубертации, встречается у мальчиков и девочек примерно с одинаковой частотой.

Ранние признаки: избыточное отложение жира, у мальчиков - ложная гинекомастия, отставание в развитии вторичных половых признаков, малые размеры полового члена и яичек, может быть крипторхизм.

Стадия развернутых клинических проявлений - выраженное ожирение, распределение подкожно-жировой клетчатки преимущественно в области живота, бедер, груди, лица. Кожа тонкая, сухая. Оволосение скудное, у мальчиков - рост волос на лобке по женскому типу и отсутствие волосяного покрова в области лица и в подмышечных впадинах даже в постпубертагном возрасте. У девочек - отставание в развитии наружных и внутренних половых органов, отсутствие менструации или позднее менархе. Отмечается неполноценность связок и костного скелета (плоскостопие, патологическая подвижность в суставах). Точки окостенения отстают от календарного возраста. Со стороны внутренних органов возможны миокардиодистрофия, дискинезия желчных путей, запоры. При поражении супраоптических и паравентрикулярных ядер развивается синдром полиурии - полидипсии. Нарушения со стороны центральной нервной системы зависят от характера патологического процесса. Умственное развитие соответствует возрасту и воспитанию.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая симптоматика в пубертатном возрасте довольно характерна и служит базисным диагностическим тестом. Для верификации диагноза имеют значение: 1) низкий уровень в крови гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов; 2) уменьшение экскреции 17-КС с мочой.

Дифференцировать АГД следует с синдромом Лоренса-Муна-Бидля. Общие признаки: ожирение, гипогонадизм. Отличия: отставание в умственном развитии, пигментный ретинит, полидактилия при синдроме Лоренса-Муна-Бидля.

Экзогенно-конституциональное ожирение. Общие признаки: избыточная масса тела, плоскостопие. Отличия: соответствие костного возраста календарному, правильное и своевременное развитие вторичных половых признаков.

У мальчиков дистрофия адипозогенитальная в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с синдромом Прадера-Вилли.

Общими признаками в таких случаях являются ожирение и гипогонадизм. Отличие заключается в наличии умственной отсталости, а также в склонности к развитию сахарного диабета при генетическом синдроме Прадера-Вилли.

Лечение. При объемном процессе показаны лучевая терапия или хирургическое вмешательство. При воспалительных заболеваниях - противовоспалительная терапия антибиотиками широкого спектра действия, препаратами, улучшающими микроциркуляцию в клетках центральной нервной системы (кавинтон, актовегин).

Рекомендуются диета с ограничением калорийности за счет жиров и легкоусвояемых углеводов; лечебная физкультура, водные процедуры. Гормональная коррекция гипогонадизма у мальчиков проводится с 12-летнего возраста хорионическим гонадотропином - 1500 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю курсами по 2 мес, 2 курса в год. В возрасте старше 15 лет показана терапия половыми стероидами: метилтестостерон - 5 мг 2 раза в день сублингвально или тестостерона пропионат - 10 мг внутримышечно 2 раза в неделю.

Девочкам в допубертатном периоде назначаются эстрогены малыми дозами (синэстрол - 1 мг в день 6-8 мес). Затем в пубертатном периоде - циклическая терапия: нон-овлон по 1 табл. с 1-го по 21-й день месяца или микрофоллин форте - по 0,05 мг с 1-го по 21-е число, затем прегнин - по 0,01 мг 3 раза в день с 21-го по 26-е число месяца.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (ДТЗ) - заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит гиперфункция щитовидной железы, сопровождающаяся ее гиперплазией.

Этиология и патогенез. К предрасполагающим факторам относятся: 1) наследственная предрасположенность (генетическими маркерами являются носители антигенов системы HLA - BgDRj); 2) очаги хронической инфекции, особенно нёбных миндалин; 3) наличие других аутоиммунных заболеваний: инсулинзависимый сахарный диабет, гипопаратиреоз, первичный гипокортицизм, витилиго, гнездное облысение, хронический гепатит.

Определенную роль в этиологии диффузного токсического зоба играют состояния длительного психоэмоционального перенапряжения, а также гормональная перестройка в период пубертации и во время климакса.

Пусковой механизм, вызывающий заболевание,- нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов с избыточной секрецией тироксина в сосудистое русло, а также активации реверсии тироксина в трийодтиронин в клетках тиреочувствительных тканей.

Патогенез ДТЗ рассматривается в настоящее время с позиций аутоиммунного заболевания. Получены многочисленные данные, свидетельствующие об аутоиммунной природе болезни. Доказано, что при ДТЗ имеется дефект в системе иммунного гомеостаза. Супрессорная активность Т-лимфоцитов снижена, что способствует накоплению патологических клонов лимфоцитов, которые взаимодействуют с органоспецифическими антигенами щитовидной железы. В процесс вовлекаются и В-лимфоциты, продуцирующие тиреоидстимулирующие иммуноглобулины. Они взаимодействуют с рецепторами, расположенными на мембранах тиреоидных клеток, и приводят к повышению функции щитовидной железы, действуя подобно тирогропину. Иммуноглобулины, повышающие функцию щитовидной железы, получили название “длительно действующий тиреоидный стимулятор” (ДЦТС).

Клиническая картина. Многообразие клинических проявлений токсического зоба в ряде случаев затрудняет своевременную диагностику заболевания.

Ранние признаки - эмоциональная лабильность, нарушение сна, потливость, сердцебиение, боли в области сердца, дрожание пальцев рук, похудание при повышенном аппетите.

При объективном обследовании отмечаются напряженный, тревожный взгляд, суетливость движений, мелкоразмашистый тремор пальцев рук и всего тела. Кожные покровы влажные, эластичные, наблюдается снижение тургора подкожной клетчатки. Окраска кожи в области век или всего тела может быть смуглой. Иногда бывает уплотнение кожи в области стоп и голеней (претибиальная микседема). Щитовидная железа обычно увеличена, диффузная при пальпации, различной плотности, подвижна, безболезненна.

У части больных наблюдаются глазные симптомы и проявления офтальмопатии, широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дальримпля), блеск глаз, редкое мигание (симптом Штелльвага), отставание верхнего века от радужной оболочки в ходе движения глазного яблока вниз при фиксированном взгляде за движущимся предметом (симптом Грефе), нарушение конвергенции глазных яблок (симптом Мёбиуса), пигментация век (симптом Еллинека), экзофтальм, отечность век, конъюнктивы, нарушение трофики роговицы.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест в клинике ДТЗ и часто определяют прогноз болезни. Прежде всего обращает на себя внимание тахикардия, отличающаяся стабильностью в покое, даже во время сна. Нарушение функции возбудимости проявляется экстрасистолией и мерцательной аритмией. Недостаточность сердца развивается прежде, всего у больных с мерцательной аритмией в связи с повышением нагрузки на правый желудочек. У больных ДТЗ в зрелом и пожилом возрасте может быть ИБС с болевым синдромом типа стенокардического. Систолическое артериальное давление, как правило, повышено, а диастолическое снижено, что обусловливает увеличение пульсового давления. Нарушения со стороны органов пищеварения клинически проявляются в виде диспептических расстройств: частый жидкий стул, иногда тошнота и рвота. Прогностически важный клинический симптом диффузного зоба - поражение печени, связанное с токсическим действием избытка тиреоидных гормонов. У больных может развиться жировая дистрофия печени.

Поражение центральной нервной системы проявляется бессонницей, головной болью, головокружением. Функциональные нарушения симпатоадреналовой системы приводят к различным вегетативным расстройствам. Частым признаком болезни является тиреотоксическая миопатия, которая характеризуется выраженной слабостью мышц. Вовлечение в процесс других эндокринных желез сопровождается нарушением менструального цикла у женщин по типу двухфазного с недостаточностью лютеиновой фазы или ановуляторного. У мужчин могут быть снижение потенции, гинекомастия. Отмечается нарушение функции надпочечников в связи с ускорением обмена кортизола, снижением резервных возможностей коры и развитием гипокортицизма. Со стороны вилочковой железы наблюдается ее гиперплазия. Лимфатические железы могут быть увеличены. При ДТЗ часто наблюдается нарушение толерантности к глюкозе, может манифестировать инсулинзависимый аутоиммунный сахарный диабет.

По характеру течения различаются легкая, средней тяжести и тяжелая формы ДТЗ.

При легкой форме потеря массы тела не превышает Ю % от исходной, нет признаков недостаточности кровообращения, пульсовое давление не увеличено, тахикардия умеренная, не превышающая 100 уд/мин. В клинической симптоматике преобладают нейровегетативные проявления.

Средняя степень тяжести ДТЗ характеризуется потерей массы тела до 20 %, недостаточностью кровообращения I-II степени, значительным увеличением пульсового давления, выраженной тахикардией более 100 уд/мин.

Тяжелой форме свойственны выраженные дистрофические изменения со стороны внутренних органов, значительная потеря массы тела, более чем на 20 %, тахикардия более 120 уд/мин, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения, поражение печени.

Диагноз основан на анализе клинических признаков (похудание при хорошем аппетите, эмоциональная лабильность, стабильная тахикардия, увеличение пульсового артериального давления, гиперплазия щитовидной железы, глазные симптомы, тремор рук и всего тела). Трудности в постановке диагноза могут быть связаны с многосимптомным течением болезни или преобладанием одного из симптомокомплексоп.

Диагностические ошибки имеют место в случаях, когда заболевание не сопровождается увеличением щитовидной железы и наличием глазных симптомов.

Для постановки диагноза необходимо принимать во внимание результаты исследования уровня гормонов щитовидной железы, иммунограмму и уровень холестерина плазмы. Повышение содержания общего тироксина до 200 нмоль/л и более, трийодтиронина до 3 нмоль/л и более, уменьшение числа р-лимфоцитов, супрессоров и киллеров, увеличение В-лимфоцитов и снижение уровня холестерина плазмы до 3 нмоль/л и ниже свидетельствуют в пользу ДТЗ.

Дифференциальный диагноз. В зависимости от клинических особенностей токсический диффузный зоб необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: 1) нейроциркуляторной дистонией и климактерическим неврозом; 2) ревмокардитом и ревматическим пороком сердца; 3) атеросклерогаческим кардиосклерозом с ИБС.

Нейроциркуляторная дистопия. Общие признаки: эмоциональная лабильность, потливость, тахикардия, склонность к артериальной гипертензии. Отличия ДТЗ от нейроциркуляторной дистонии заключаются в прогрессирующем похудании, стабильности тахикардии даже в состоянии покоя, во время сна. Особенностью АД при ДТЗ является увеличение пульсового давления. Наличие глазных симптомов и увеличение щитовидной железы также свидетельствуют о токсическом диффузном зобе наряду с показателями уровня тиреоидных гормонов, указывающими на повышение функции щитовидной железы.

Климактерический невроз. Общие признаки: раздражительность, плохой сон, плаксивость, чувство жара, повышенная потливость. Отличие ДТЗ от климактерического невроза состоит в прогрессирующем похудании, в то время как в климактерическом периоде наблюдается склонность к увеличению массы тела, кроме того, чувство жара у больных токсическим зобом постоянно, а в климактерическом периоде отмечается в качестве “приливов”, сменяющихся ощущением зябкости.

Ревмокардит. Общие признаки: субфебрильная температура тела, сердцебиение, одышка, общая слабость, боли в области сердца. Отличие ДТЗ от ревмокардита заключается в стабильности тахикардии, звучных усиленных тонах сердца, прогрессирующем похудании при хорошем аппетите, а также в наличии глазных симптомов и увеличении щитовидной железы.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Общий признак: нарушение ритма по типу мерцательной аритмии. Отличие ДТЗ состоит в отсутствии характерного ревматического анамнеза, при аускультации сердца и на фонокардиограмме не выявляется протодиастолический шум, который наблюдается у больных митральным стенозом. При эхокардиографии отсутствуют признаки поражения клапанов сердца.

Атеросклеротический кардиосклероз. Наличие мерцательной аритмии у лиц пожилого возраста может служить основанием для проведения дифференциальной диагностики между ДТЗ и ИБС с нарушением ритма и недостаточностью кровообращения. Общие признаки: одышка, отеки подкожной клетчатки, мерцание предсердий. Отличие ДТЗ заключается во внешнем виде больного: моложавом, с блестящими глазами, тонкой эластичной смуглой влажной кожей. Тоны сердца усилены, звучны. При лечении тиреостатическими препаратами наблюдается регресс симптомов.

Лечение. Основной метод - комплексная этиопатогенегическая медикаментозная терапия, включающая: 1) тиреостатические препараты, угнетающие биосинтез тиреоидных гормонов (мерказолил (тиамазол), пропицил, карбонат лития); 2) блокаторы р-адренергических рецепторов, уменьшающие внетиреоидное превращение тироксина в более активный трийодтиронин; 3) гепатопротекторы, предупреждающие развитие токсического поражения печени; 4) анаболические стероиды для нормализации метаболизма и восстановления массы тела; 5) иммунокорригирующую терапию, которая определяется характером нарушений в клеточном и гуморальном звене иммунитета. Она направлена на подавление образования тиреоидстимулирующих антител и восстановление супрессорной функции лимфоцитов. Для активации Т-супрессоров применяются тималин, Т-активин. Аналогичным, но более слабым действием обладают пентоксил, метилурацил.

Угнетение антителообразования достигается назначением глюкокортикоидов. Предпочтительно использовать синтетические препараты с минимальной минералокортикоидной активностью (дексаметазон, преднизолон, кенакорт). Методы гравитационной хирургии (гемосорбция и плазмаферез) относятся к иммунокорригирующим, так как направлены на удаление из организма тиреоидстимулирующих антител. Следует отметить, что гемосорбция и плазмаферез применяются по специальным показаниям при отсутствии эффекта от традиционной медикаментозной терапии.

При достижении компенсации тиреотоксикоза назначаются тиреоидные гормоны (тироксин) для профилактики медикаментозного гипотиреоза, а также с целью иммунокоррекции Т-клеточного звена иммунной системы.

Комплексная медикаментозная терапия приводит к выздоровлению при условии непрерывного лечения в течение 1-1,5 года. Контроль за правильностью лечения должен осуществлять эндокринолог.

Показания для хирургического лечения ДТЗ: 1) большие размеры зоба (больше II степени по классификации ВОЗ); 2) отсутствие эффекта от правильно проводимой медикаментозной терапии; 3) непереносимость лечебных препаратов; 4) беременность. Хирургическое лечение осуществляется после достижения клинической компенсации тиреотоксикоза, во втором триместре. Одним из рациональных методов лечения ДТЗ является радиойодтерапия. Лечение ^|3Ч ДТЗ в нашей республике начиналось в 50-е годы и было широко распространено до конца 70-х годов. Прекращение этого метода терапии было обусловлено отсутствием специальных радиозащитных помещений в условиях эндокринологических отделений.

В настоящее время этот метод возвращается в практику. Он осуществляется в специализированных отделениях, адаптированных для лечения радиоактивными изотопами с лечебной целью при ДТЗ относится к методу “бескровной операции”. Принцип метода основан на захвате I клетками щитовидной железы с последующим угнетением избыточной продукции тиреоидных гормонов и устранением тиреотоксикоза.

Показаниями для лечения радиоактивным йодом являются: возраст старше 40-45 лет, размеры зоба, не вызывающие сдавления окружающих тканей и органов шеи, рецидив ДТЗ после предшествовавшего хирургического лечения, отсутствие ремиссии при правильно проводимом комплексном медикаментозном лечении.

К противопоказаниям для радиойодтерапии относятся заболевания крови с угнетением кроветворения (стойкая лейкопения, гипогранулоцитоз, анемия), непереносимость препаратов йода, молодой возраст, беременность.

Тяжелым, опасным для жизни осложнением ДТЗ является тиреотоксический криз. Причины возникновения криза: 1) прекращение назначенного врачом лечения; 2) возникновение на фоне тиреотоксикоза других заболеваний (инфекция, простуда); 3) хирургическое вмешательство без предварительной подготовки больного; 4) поздняя диагностика тиреотоксикоза; 5) тяжелое нервно-психическое потрясение.

Механизм развития криза заключается в токсическом действии на организм избытка гормонов щитовидной железы и продуктов их распада и в снижении функции коры надпочечников.

Существенное значение для исхода криза имеет состояние печени, сердечно-сосудистой системы. Начальные симптомы (предвестники) - возбуждение, беспокойство, сердцебиение, боли в области сердца, боли в животе, тошнота, частый стул, обильное потоотделение, дрожание всего тела, чувство жара, повышение температуры тела. В дальнейшем - спутанность сознания, резкая слабость мышц, учащение пульса до 180 уд/мин и более, аритмия, температура повышается до 39-40° С, появляются рвота, одышка. Артериальное давление сначала повышается, а затем может резко упасть до очень низких цифр. Падение артериального давления в значительной степени отражает недостаточность функции коры надпочечников и является неблагоприятным для прогноза симптомом. Прогностическое значение имеет развитие желтухи как следствия тяжелого токсического поражения печени. У больных пожилого возраста может быть отек легких в результате недостаточности сердца. При появлении предвестников криза больного необходимо госпитализировать в реанимационное отделение. Лечение криза осуществляется введением больших доз глюкокортикоидов внутривенно, тиреостатических препаратов, блокаторов р-адренергических рецепторов, седативных средств, сердечных гликозидов.

Прогноз ДТЗ при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятен для выздоровления.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ - заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы и приводящее к снижению ее функции. Местность считается эндемичной по зобу в случае, если зобно измененная железа наблюдается более чем у 10 % населения. Выделяются легкая, средняя и тяжелая зобная эндемия по следующим критериям: 1) частота поражения; 2) соотношение мужчин и женщин, имеющих зоб; 3) соотношение размеров щитовидной железы I-II степени к III-IV; 4) количество узловых форм зоба; 5) наличие кретинизма.

Критерии легкой степени эндемии: 1)частота поражения - 10-30 %; 2) количество узловых форм менее 5 %; 3) соотношение мужчин и женщин - 1:6; 4) соотношение зоба I-II степени к III-IV более 4; 5) кретинизма нет.

Критерии тяжелой степени эндемии: 1)частота поражения - 60 % и более; 2) количество узловых форм свыше 15 %; 3) соотношение мужчин и женщин - 1:3,1:1; 4) соотношение зоба I-II степени к III-IV - более 5; 5) кретинизм есть.

Критерии средней степени эндемии -между показателями тяжелой и легкой.

Этиология и патогенез. Общепризнанный предрасполагающий фактор к развитию эндемического зоба -недостаточность йода. В настоящее время установлена четкая корреляция между содержанием йода в почве, воде и пищевых продуктах, с одной стороны, и наличием зобной эндемии - с другой. Накоплены также данные о влиянии других минеральных элементов на развитие эндемического зоба - брома, цинка, кобальта и меди. Установлено струмогенное действие некоторых лекарственных препаратов: тиоцианатов, перхлоратов, лития, производных тиомочевины и тиоурацила. Определенное значение в этиологии эндемического зоба имеет дефицит аминокислот как структурных компонентов тиреоидных гормонов. В отдельных регионах установлена роль наследственного фактора в этиологии эндемического зоба.

Механизм развития заболевания тесно связан с обменом йода в организме. Известно, что щитовидная железа обладает избирательной способностью к поглощению йодистых соединений из плазмы. Йодиды окисляются ферментативным путем до молекулярного йода. Молекулярный йод вытесняет водород в бензольном кольце аминокислоты тирозина, образуя моно- и дийодтирозины. В последующем формируются биологически активные соединения: тетрайодтиронин и трийодтиронин, которые оказывают свое специфическое действие на обменные процессы в клетках тиреочувствительных тканей. В результате метаболизма тиреоидных гормонов происходит освобождение йодидов, которые попадают в кровь, и начинается новый цикл кругооборота йода в организме. Нарушение цикла обмена йода на каждом из этапов приводит к снижению биосинтеза, секреции тиреоидных гормонов и увеличению выработки тиротропина. Тиротропин активирует секрецию тиреоидных гормонов. Важным компенсаторным механизмом при недостаточности йода является увеличение синтеза трийодтиронина и периферической конверсии тироксина в трийодтиронин, более активно влияющий на внутриклеточный метаболизм по сравнению с тетрайодтиронином. Таким образом подавляются рост зоба и снижение функции щитовидной железы. В условиях постоянного дефицита йода тиреотропная гипофизарная стимуляция вызывает гиперплазию паренхимы щитовидной железы и способствует образованию зоба. Немаловажный фактор для увеличения щитовидной железы - воздействие и рост стимулирующих антител. В результате нарушения кровоснабжения в гиперплазированной щитовидной железе могут возникать очаги ишемии или кровоизлияний, способствующие образованию кист и фиброзных участков.

Клиническая картина. Основной клинический признак эндемического зоба - увеличение щитовидной железы. Согласно классификации ВОЗ, принятой за основу в международной практике, размеры щитовидной железы определяются по следующим критериям.

Группа 0 - зоба нет, щитовидная железа соответствует физиологическим параметрам.

Группа I - разделяется на две категории: 1а - щитовидная железа диффузная, не видна при осмотре. При пальпации определяются перешеек и обе доли; 16 - железа диффузная или диффузно-узловая, видна при глотании или подъеме головы вверх, пальпируются увеличенные доли и перешеек, но контуры шеи не изменены.

При наличии узлового образования независимо от размеров остальной части щитовидной железы при отсутствии увеличения контуров шеи размеры расцениваются как 16.

Группа II- включает случаи увеличения щитовидной железы с изменениями контуров шеи (симптом “толстой шеи”). Сюда входят как диффузные, так и диффузно-узловые формы зоба.

Группа III - зоб больших размеров, виден на расстоянии, диффузный или диффузно-узловой, иногда с признаками сдавления окружающих тканей.

Группа IV - больших размеров зоб, сдавливающий органы шеи, сопровождающийся нарушением функции глотания и дыхания.

Увеличение железы при эндемическом зобе может быть диффузным и узловым. При диффузном увеличении пальпаторно определяется гладкая поверхность эластической консистенции. При узловой форме зоба определяется узловатое плотное образование в области щитовидной железы. Возможно атипичное расположение зоба - за грудиной, у корня языка. Клинические признаки нарушения функции щитовидной железы при эндемическом зобе наблюдаются редко благодаря преобладанию биосинтеза и усилению конверсии трийодтиронина, который в 10 раз активнее тироксина. Симптомы гипотиреоза развиваются постепенно, по мере увеличения длительности заболевания. При эндемическом зобе могут наблюдаться нарушения функции половых желез, сопровождающиеся расстройствами менструального цикла, ановуляторными циклами, бесплодием или патологическими течениями беременности. Может быть скрытая недостаточность коры надпочечников, которая проявляется во время стрессовых ситуаций. Нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы наблюдаются при больших размерах зоба. Они обусловлены сдавлением трахеи, кровеносных сосудов и нервов шеи и средостения и могут проявляться в виде бронхитов с астматическим компонентом, нарушений' сердечного ритма, болевого синдрома типа кардиалгии.

Массовые профилактические осмотры показали, что эндемический зоб не безобидное заболевание, так как влияет на состояние фертильности и характер умственного и физического развития детей, рожденных в эндемичной по зобу местности. Эндемический кретинизм всегда географически связан с эндемическим зобом.

Различаются два основных клинических синдрома при эндемическом кретинизме. “Нервный” синдром характеризуется глухонемотой, отставанием в умственном развитии, спастическими параличами, атаксией. В основе его патогенеза лежит недостаточность йода в первом триместре беременности, до того как развилась щитовидная железа плода. Больные с этим синдромом могут быть нормального роста. Функция щитовидной железы у них не нарушена, или имеется легкий гипотиреоз.

“Микседематозный” синдром характеризуется заметным отставанием в росте, задержкой полового развития, умственной отсталостью и выраженными признаками гипотиреоза. Патогенез “микседематозного” синдрома обусловлен недостаточностью йода в поздних стадиях внутриутробного периода и в постнатальном периоде.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При наличии увеличения щитовидной железы у лиц, проживающих в эндемичной по зобу местности, постановке диагноза способствует пальпация шеи, при которой не обнаруживается увеличение регионарных лимфоузлов и определяется безболезненная увеличенная щитовидная железа. Отсутствуют, как правило, четкие клинические признаки нарушения функции щитовидной железы. Подтверждению диагноза способствует повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Уровень тироксина соответствует нормальным величинам. Наблюдается нарушение соотношения тироксина и трийодтиронина в крови в сторону преобладания последнего. В процессе сканирования щитовидной железы определяются равномерное распространение изотопа при диффузном зобе и наличие так называемых теплых или холодных узлов при различных формах узлового эндемического зоба. При ультразвуковом сканировании выявляются кистозные изменения, участки кальциноза и фиброза, неравномерная эхогенность.

Эндемический зоб требует дифференциальной диагностики с хроническими тиреоидитами Хасимото и Риделя. Обидами признаками, характерными для хронических тиреоидитов и эндемического зоба, являются увеличение щитовидной железы и эутиреоидное состояние при клиническом осмотре. Отличие аутоиммунного тиреоидита Хасимото от эндемического зоба заключается в наличии лимфоидной инфильтрации при пункционной биопсии щитовидной железы и в высоком титре антитиреоидных антител в крови. Отличие физброзного тиреоидита Риделя от эндемического зоба состоит в сращении щитовидной железы с окружающими тканями и в очень выраженной ее плотности.

Определенные трудности могут возникнуть в случаях дифференциальной диагностики злокачественного новообразования и эндемического зоба. Общими признаками для этих заболеваний могут быть увеличение щитовидной железы с пальпируемым в ней узлом. Отличие злокачественного новообразования заключается в быстром росте узла, значительно выраженной его плотности, недостаточной подвижности, в увеличении регионарных лимфоузлов.

Лечение. Характер медикаментозной терапии эндемического зоба зависит от степени увеличения щитовидной железы и состояния ее функции. При увеличении железы I степени достаточно назначения микродоз йода до нормализации размеров железы. В процессе лечения необходимо помнить о возможных осложнениях в виде эффекта Вольффа-Чайкова, аутоиммунизации, в связи с чем целесообразно делать перерывы в приеме йодидов или назначать тиреоидные гормоны, содержащие йодид калия (йодтирокс). При размерах щитовидной железы II-IV степени медикаментозная терапия осуществляется тиреоидными гормонами, преимущественно синтетическими, в дозах: тиреотом - 40-80 мкг/сут, левотироксин - 100 мкг/сут. В случае появления симптомов передозировки дозу уменьшают или отменяют препарат на 1-2 нед.

Показания к хирургическому лечению определяются наличием узлов, особенно “холодных”, не поглощающих изотопы, быстрым ростом зоба, наличием признаков сдавления окружающих органов и тканей, подозрением на малигнизацию. После операции целесообразно назначение тиреоидных гормонов для предупреждения рецидива зоба.

Профилактика эндемического зоба делится на массовую, групповую и индивидуальную.

Массовая профилактика осуществляется йодированием поваренной соли путем добавления йодида калия из расчета 40 г на 1 т. Качество йодирования контролирует санитарно-эпидемиологическая служба. Следует помнить, что на содержание йодида в поваренной соли влияют условия ее хранения (разрушение йодида калия происходит при повышенной влажности). Кроме того, йодированную соль следует добавлять в пищу после ее приготовления, так как при действии высоких температур инактивируется йод, содержащийся в соли. Один из компонентов массовой профилактики - достаточное содержание белка в пище (1 г на 1 кг массы тела).

Групповая профилактика эндемического зоба показана детям, подросткам и беременным женщинам с учетом повышенной потребности в тиреоидных гормонах в период роста, полового развития и вынашивания плода. Для групповой профилактики целесообразно использовать йодид калия путем ежедневного приема из расчета: детям до 14 лет - от 75 до 100 мкг 1 раз в день, подросткам от 14 до 18 лет - 100-150 мкг, беременным -150-200 мкг в один прием.

Индивидуальная профилактика показана людям, перенесшим струмэктомию, временно проживающим в эндемичных районах, подвергающимся действию струмогенных факторов в быту или на производстве. Она осуществляется включением в рацион продуктов, богатых йодом (морская капуста, кальмары, морская рыба, хурма, грецкие орехи), или приемом йодида калия по описанной выше методике.

Йодная профилактика не устраняет всех струмогенных факторов окружающей среды в эндемичной местности, но она направлена на обеспечение организма йодом - одним из важнейших компонентов для биосинтеза тиреоидных гормонов. Именно поэтому прекращение профилактики зоба приводит к росту заболеваемости.

КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Диабетическая кетоацидотическая кома является одним из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета и возникает в результате нарастающей недостаточности в организме инсулина. Развитие диабетического кетоацидоза (КА) более характерно для инсулинзависимого сахарного диабета. Однако важно помнить, что диабетический КА может развиться и у больных инсулиннезависимым диабетом в условиях стрессовых ситуаций и интеркуррентных заболеваний, приводящих к декомпенсации заболевания. Состояние КА может быть обусловлено: а) недостаточным введением инсулина (неправильный расчет суточной дозы или неадекватное распределение ее в течение суток); б) сменой препарата инсулина; в) нарушением техники введения инсулина (инъекция в место липодистрофии, в воспалительный инфильтрат); г) прекращением инсулинотерапии; д) увеличением потребности организма в инсулине (из-за интеркуррентных заболеваний, беременности, травмы, хирургических вмешательств, нервных или физических перенапряжений); е) нарушением диеты, особенно злоупотреблением жирной пищей. Кроме того, до настоящего времени наблюдаются случаи, когда диагноз сахарного диабета впервые устанавливается в состоянии кетоацидоза.

Развитие диабетического КА в соответствии с современными данными может быть представлено следующими стадиями.

Первая стадия характеризуется нарастающей гипергликемией, являющейся результатом недостаточности инсулина. В то же время на фоне повышения уровня сахара крови клетки испытывают энергетическое голодание, так как дефицит инсулина не дает возможности клеткам утилизировать глюкозу. Энергетическое голодание клеток организма приводит к активации гликонеогенеза и распаду гликогена. Эти процессы стимулируются глюкагоном, катехоламинами, глюкокортикоидами. Однако утилизация глюкозы клеткой и в этой ситуации не налаживается из-за дефицита инсулина, в результате чего еще нарастает гипергликемия. Гипергликемия сопровождается увеличением осмотического давления плазмы крови, дегидратацией клеток, полиурией и глкжозурией (глюкоза начинает выделяться с мочой при уровне гликемии 10-11 ммоль/л). Глюкозурия вызывает повышение осмотического давления первичной мочи, что препятствует ее реабсорбции и усиливает полиурию.

Обязательный фактор патогенеза кетоацидоза - активация образования кетоновых тел. Дефицит инсулина и избыток контринсулярных гормонов (в первую очередь соматотропного, обладающего липолитическим действием) приводят к активации липолиза и увеличению содержания свободных жирных кислот (СЖК), являющихся кетогенным субстратом. Кроме того, синтез кетоновых тел (бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот) происходит из “кетогенных” аминокислот (изолейцина, лейцина и валина), которые образуются в результате активации катаболизма белка в условиях дефицита инсулина. Накопление кетоновых тел ведет к истощению щелочных резервов крови и развитию метаболического ацидоза. В первой стадии КА появляется умеренная ацетонурия, которая может быть непостоянной.

Клиническая картина. Диабетический КА, как правило, развивается медленно, в течение нескольких суток на фоне декомпенсации СД. В стадии умеренного КА отмечаются снижение работоспособности, мышечная слабость, исчезновение аппетита. Наблюдаются головные боли, диспептические явления (тошнота, диарея). Нарастают полиурия и полидипсия. При осмотре обнаруживаются сухость кожных покровов, языка и слизистой оболочки полости рта, легкий запах ацетона изо рта, гипотония мышц, частый пульс, тоны сердца приглушены, могут быть аритмичны. Иногда отмечается боль в животе, может пальпироваться увеличенная и болезненная печень.

Лабораторные критерии. Лабораторные исследования позволяют выявить гипергликемию до 18-20 ммоль/л, глюкозурию, кетонемию до 5,2 ммоль/л и кетонурию (кетоновые тела в моче). Водно-электролитный баланс на этой стадии развития кетоацидоза характеризуется незначительной гиперкалиемией (за счет выхода калия из клетки) - до 5,5 ммоль/л, что подтверждается данными электрокардиографии (асимметричное снижение интервала S-T, двухфазный зубец Т, который может быть и отрицательным). Кислотно-щелочное состояние существенно не изменяется, однако уменьшается содержание гидрокарбонатов до 20-19 ммоль/л.

Лечение. Больные СД с первой стадией диабетического КА должны быть госпитализированы в эндокринологическое отделение. Важным мероприятием на этой стадии является изменение диетического режима. Необходимо исключить из рациона жиросодержащие блюда и продукты. Больному разрешается прием легкоусвояемых углеводов, фруктовых блюд, соков, меда. В состав пищевого рациона вводятся овсяные отвары, каши, кисели. Общее количество углеводов увеличивается до 60-70 % (вместо 50 %) с целью подавления кетогенеза. Коррекция гипергликемии осуществляется инсулином короткого действия (моносуинсулин, илетин Р, актрапид) дробными дозами не реже 5-6 раз в сутки внутримышечно или подкожно. Расчет суточной дозы инсулина производится из 0,5-0,7 ЕД/кг фактической массы тела. Для устранения ацидоза назначаются щелочные минеральные воды (боржоми). Показаны также очистительные клизмы с 3 % раствором гидрокарбоната натрия. В ряде случаев производятся внутривенное введение калийполяризующих растворов, внутримышечное введение спленина или кокарбоксилазы. Перечисленных мероприятий, как правило, достаточно для выведения больных из диабетического КА первой стадии.

Следует помнить, что ранняя диагностика и своевременное лечение способствуют предупреждению перехода начальной стадии кетоацидоза в прекоматозное состояние, опасное для жизни больного.

Вторая стадия - прекоматозное состояние. К перечисленным ранее присоединяются следующие патогенетические механизмы: энергетическая недостаточность клеток в условиях дефицита инсулина сопровождается интенсивной активацией катаболизма белка, что приводит к нарушению азотистого баланса и способствует развитию азотемии. Продолжается увеличение продукции эндогенной глюкозы из гликогена и белка, нарастают глюкозурия и полиурия за счет осмотического диуреза. Сначала глюкозурия и гипергликемия приводят к клеточной дегидратации, а затем и к общей дегидратации со снижением тканевого и почечного кровотока и дефицитом электролитов (Na, К, С1). Усиливается кетогенез.

Нарушение почечного кровотока способствует нарастанию кетоацидоза, так как почка прекращает продукцию гидрокарбонатного иона (HCOj). Активация кетогенеза усугубляется метаболическим ацидозом, который сопровождается снижением щелочности крови и смещением рН. Раздражение дыхательного центра ионами водорода содействует возникновению характерного шумного и редкого дыхания. Кроме того, в результате активации липолиза в крови накапливаются СЖК, холестерин, триглицериды, что способствует увеличению вязкости крови, нарушению ее гемореологических свойств и ухудшению микроциркуляции.

Клиническая картина. Во второй стадии диабетического КА общее состояние больного резко ухудшается, быстро нарастают жажда и полиурия. Больной испытывает прогрессирующую мышечную слабость и не может самостоятельно передвигаться, появляется заторможенность. К тошноте присоединяется упорная рвота, возникают и усиливаются боли в животе, часто отмечается боль в сердце. При осмотре имеют место резкая сухость кожи и слизистых оболочек, рубеоз лица (результат пареза капилляров). Язык сухой, малинового цвета или обложен бурым налетом, резкий запах ацетона изо рта. Тонус мышц понижен. Тонус глазных яблок тоже понижен. Дыхание становится редким, глубоким, шумным (дыхание Куссмауля). Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются следующие изменения: частый и слабый пульс, тахикардия, тоны сердца глухие, может быть артериальная гипотензия. Гипокалиемия приводит к снижению моторики кишечника. В результате наступления атонии кишечника он перерастягивается содержимым, что ведет к появлению болевого синдрома. Кроме того, отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Перечисленные изменения могут служить поводом для ошибочной диагностики синдрома “острого живота”. Следует учитывать, что диабетический кетоацидоз сопровождается лейкоцитозом с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево (вследствие гиповолемии), поэтому картина “острого живота”, подтвержденная лабораторными изменениями, кажется весьма убедительной. Результатом этого может быть неоправданная лапаротомия, ухудшающая течение диабетического кетоацидоза.

В зависимости от преобладания в клинике кетоацидоза тех или иных симптомов различаются следующие варианты прекоматозного состояния: а) сердечно-сосудистая, или коллаптоидная, форма; б) желудочно-кишечная (абдоминальная), или псевдоперитонеальная, форма; в) почечная форма; г) энцефалопатическая форма.

В клинической картине сердечно-сосудистой формы на первый план выступают явления сосудистого коллапса с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью (цианоз, тахикардия, инспираторная одышка, нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии или мерцательной аритмии). Перечисленные проявления имитируют картину острого инфаркта миокарда или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Клинической картине абдоминальной формы свойственно преобладание диспептических явлений и болей в животе, а также напряжение мышц передней брюшной стенки, что имитирует картину “острого живота”. Неукротимая рвота и профузные поносы могут давать ложную картину острого гастроэнтерита.

При почечной форме на первый план выступают дизурические явления с выраженным мочевым синдромом (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, гипоизостенурия) при отсутствии выраженной гликозурии и кетонурии, что может быть следствием снижения клубочковой фильтрации. Возможно развитие анурии и ОПН с нарастающей азотемией. Как правило, такая форма прекоматозного состояния наблюдается у больных с диабетической нефропатией.

Энцефалопатическая форма протекает с клинической картиной острого нарушения мозгового кровообращения, которая обусловлена недостаточным кровоснабжением мозга, интоксикацией, мелкоточечными кровоизлияниями.

Лабораторные критерии. В стадии прекомы гликемия достигает 20-30 ммоль/л, сопровождается выраженной полиурией и повышением осмолярности плазмы до 320 мосм/л, существенно нарушается водно-электролитный баланс, что проявляется гипонатриемией (меньше 120 ммоль/л), гипокалиемией (меньше 4 ммоль/л). Этой стадии развития кетоацидоза свойственны явные нарушения КЩС (снижается резервная щелочность крови, меньше 40 объемных %; НСО₃ - до 10-12 ммоль/л; рН - от 7,35 до 7,10). Катаболизм белка вследствие гликонеогенеза сопровождается нарастанием мочевины и креатинина крови, протеинурией. Следует помнить, что мочевой синдром и накопление азотистых соединений в крови особенно выражены у больных с диабетической нефропатией.

Если в прекоматозном состоянии больному не оказать соответствующую помощь, в течение 1-2 ч развивается кетоацидотическая кома.

Клиническая картина. Для кетоацидотической комы характерна полная потеря сознания. Дыхание шумное, типа Куссмауля, резкий запах ацетона изо рта и в помещении, где находится больной. При осмотре кожа и слизистые оболочки сухие, цианотичные, черты лица заостренные. Тонус мышц и глазных яблок резко снижен, зрачки сужены. Отсутствуют сухожильные, периостальные и кожные рефлексы. Пульс учащен, нитевидный, возможно нарушение ритма сердца. Выражена артериальная гипотензия. Язык сухой, обложен бурым налетом, живот слегка вздут, брюшная стенка может быть напряжена на фоне общей гипотонии мышц. При пальпации определяется плотная, увеличенная печень. Температура тела понижена, если у больного нет сопутствующего инфекционного заболевания. Мочеиспускание непроизвольное, может быть олиго- или анурия.

Лабораторные критерии. Гликемия на стадии кетоацидотической комы, как правило, превышает 30 ммоль/л, что сопровождается повышением осмолярности плазмы до 350 и более мосм/л. Кроме того, в этой стадии нарастает дефицит натрия, хлоридов и калия, увеличивается гиперазотемия. Кислотнощелочное состояние характеризуется прогрессирующим ацидозом (рН снижается до 7,1 и менее), резко уменьшаются резервная щелочность (30 %) и гидрокарбонаты крови. Увеличивается содержание молочной кислоты до 1,6 и более ммоль/л.

Лечение прекоматозного состояния и кетоацидотической комы. При развитии у больного СД прекоматозного состояния или комы необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации. После госпитализации немедленно начинается интенсивное лечение, которое включает следующие компоненты: инсулинотерапия; регидратация; коррекция электролитного баланса; восстановление кислотно-щелочного состояния; коррекция сердечно-сосудистых расстройств; устранение фактора, вызвавшего кетоацидоз.

Инсулинотерапия проводится введением препаратов инсулина короткого действия (актрапид, моносуинсулин, хумулин регуляр). Препараты инсулина для лечения коматозных состояний при сахарном диабете должны быть только высокоочищенными (генно-инженерные - человеческие или монокомпонентные) во избежание побочных эффектов интенсивной инсулинотерапии. В настоящее время принята так называемая методика малых доз. Эта методика основана на постоянной внутривенной инфузии инсулина. Доза инсулина определяется в зависимости от исходного уровня гликемии (если гликемия меньше 20 ммоль/л, вводится 6-8 ЕД инсулина в час; при гликемии от 20 до 30 ммоль/л - 10-12 ЕД в час; при гликемии выше 30 ммоль/л - 12-14 ЕД в час). Оптимальной скоростью снижения гликемии считаются цифры от 3 до 6 ммоль/л в час, в зависимости от исходного уровня. После достижения гликемии 11 ммоль/л, если больной в сознании, внутривенное введение инсулина можно прекратить и назначить инсулин короткого действия внутримышечно или подкожно по 4-6 ЕД каждые 2-3 ч под контролем уровня глюкозы. Уровень гликемии поддерживается в пределах 7-9 ммоль/л. Подобная методика инсулинотерапии считается наиболее эффективной и безопасной. Введение инсулина внутривенно в начале лечения обеспечивает его поступление в циркуляцию в условиях дегидратации, а малые дозы предохраняют от резкого снижения уровня гликемии, усугубляющего гипокалиемию и приводящего к развитию отека мозга.

Регидратация проводится одновременно с инсулинотерапией введением изотонических солевых растворов (0,85 % раствор хлорида натрия, раствор Рингера), плазмы, низкомолекулярных декстранов. Скорость регидратации составляет 1 л/ч в течение первых 2 ч, затем по 500 мл/ч в течение последующих 2 ч (то есть 3 л за 4 ч лечения). Инфузионную терапию нужно проводить под контролем диуреза, который должен быть не менее 40-50 мл/ч. При снижении диуреза и появлении признаков перегрузки сердца скорость введения жидкости уменьшается. После достижения уровня гликемии 16,8 ммоль/л - тот уровень, когда начинается диффузия лекарственных веществ в клетку, - необходимо использовать 5 % раствор глюкозы, способствующий угнетению кетогенеза. Кроме того, инфузия глюкозы позволяет избежать синдрома гипогликемии и уменьшить энергетическое голодание клеток. Общий объем жидкости, вводимый больному в течение суток, составляет 5-6 л. Дефицит внутри- и внеклеточной жидкости у больных в прекоматозном и коматозном состоянии можно рассчитать, исходя из того, что объем жидкости составляет 0,6 массы тела.

Для пациента с массой тела 60 кг объем жидкости должен составить 36 кг (0,6 от 60 кг).

Таким образом, дефицит жидкости составляет 6,1 л.

Коррекция электролитных нарушений. Важный компонент лечения кетоацидоза - коррекция электролитных нарушений, и особенно дефицита калия. До начала регидратации у больного может наблюдаться относительная гиперкалиемия, обусловленная выходом внутриклеточного калия в экстрацеллюлярное пространство и гемоконцентрацией. В процессе регидратации уровень калия сыворотки снижается и нарастает внутриклеточный дефицит калия, что проявляется характерными ЭКГ-признаками. Следует отметить, что гипокалиемия является одной из главных причин смерти больного. Коррекция гипокалиемии проводится введением хлористого калия в составе калийполяризующей смеси, как правило, введение калия начинается с регидратацией и инсулинотерапией. Скорость введения калия определяется исходным уровнем калия сыворотки крови. При содержании калия в сыворотке крови 4 ммоль/л и больше инфузию хлористого калия осуществляют со скоростью 20 ммоль/ч, а при содержании калия ниже 4 ммоль/л - 26 ммоль/ч. Уровень калия сыворотки поддерживается в пределах 4,5-5 ммоль/л. О внутриклеточной концентрации калия судят по данным ЭКГ. Коррекция ионов натрия и хлоридов достигается при регидратации введением физиологического раствора хлорида натрия, раствора Рингера.

Нормализация КЩС. В настоящее время пересмотрены показания для внутривенного введения гидрокарбоната натрия. Раствор гидрокарбоната натрия вводится при смещении рН артериальной крови до 7,2 и снижении резервной щелочности до 30 объемных %. Ограничения показаний для инфузии содовых растворов связаны с возможным развитием алкалоза и усугублением гипокалиемии. Опасность развития алкалоза обусловлена тем, что при нормализации перфузии почек на фоне регидратации восстанавливается синтез эндогенного гидрокарбонатного иона в почках, что способствует устранению ацидоза за счет собственных гидрокарбонатов. Скорость введения гидрокарбоната рассчитывается по формуле:

Коррекция сердечно-сосудистых расстройств производится путем регидратации (борьба с гиповолемией), а также введением мезатона, кордиамина, ДОКСА. Показания для назначения сердечных гликозидов - признаки недостаточности сердца (преимущественно левого желудочка), которые развиваются при интенсивной регидратации на фоне снижения фильтрационной функции почек у больных с диабетической нефропатией, мио-кардиодистрофией или ИБС.

В лечении прекоматозного состояния и кетоацидотической комы можно выделить три этапа, имеющих методические особенности: I этап - до достижения гликемии 16,8 ммоль/л; II этап - гликемия от 16,8 до 11 ммоль/л; III этап - глюкоза ниже 11 ммоль/л. В качестве лечебных мероприятий на I этапе необходимы инсулинотерапия внутривенно, интенсивная регидратация, коррекция КЩС, дефицита электролитов и сосудистой недостаточности. На II этапе контролируется скорость введения калий-поляризующей смеси на глюкозе, так как начинается процесс диффузии глюкозы и калия в клетку. После достижения гликемии 11 ммоль/л можно переходить на подкожное или внутримышечное введение инсулина и начинать кормление больного пищей, содержащей легкоусвояемые углеводы, преимущественно фруктозу (кисель, фруктовые соки, овсяная и манная каши, мед). Из рациона больного исключаются продукты, содержащие жиры.

Успех в лечении прекоматозного и коматозного состояния определяется своевременностью начала интенсивной терапии, состоянием сердечно-сосудистой системы, почек, возрастом больного и причиной, вызвавшей кетоацидоз.

Необходимо помнить, что прогностически неблагоприятными признаками в течении диабетической кетоацидотической комы могут быть: артериальная гипотснзия, не поддающаяся коррекции при регидратации и введении корригирующих АД препаратов, снижение диуреза до 20 мл/ч и меньше, острая недостаточность левого желудочка, геморрагический синдром (часто в виде желудочно-кишечного кровотечения), гипокалиемия и увеличение содержания молочной кислоты в крови. Вместе с тем следует подчеркнуть, что за последние годы в результате внедрения в практику методики внутривенной инфузии инсулина малыми дозами, адекватной коррекции гипокалиемии и ограничения показаний к внутривенному введению раствора гидрокарбоната натрия летальность от кетоацидотической диабетической комы существенно уменьшилась.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА. Острое осложнение сахарного диабета, патогенетическую основу которого составляют дегидратация, гипергликемия и гиперосмолярностъ.

Этиология. Развитию гиперосмолярной комы способствуют следующие факторы: 1) длительный прием мочегонных препаратов, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов; 2) острые кишечные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей (гастроэнтерит, панкреатит, пищевая интоксикация); 3) обширные ожоги; 4) массивные кровотечения; 5) гемодиализ или перитонеалъный диализ; 6) избыточное употребление углеводов; 7) введение гипертонических растворов глюкозы.

Любые другие состояния, сопровождающиеся потерей жидкости, могут привести к гиперосмолярной коме.

Гиперосмолярная кома, как правило, наблюдается у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом на фоне недостаточного лечения или при нераспознанном ранее заболевании.

Патогенез. Пусковой механизм в развитии комы -дегидратация и гипергликемия. Гипергликемия сначала сопровождается глюкозурией и полиурией, а также способствует поступлению жидкости из клеток во внеклеточное пространство.

Осмотический диурез усиливает дегидратацию. Потеря жидкости происходит не только с осмотическим диурезом, но и в результате снижения канальцевой реабсорбции, а также уменьшения секреции антидиуретического гормона. Усиленный диурез вызывает внутриклеточную и межклеточную дегидратацию и уменьшение кровотока в органах, в том числе в почках. Развивается дегидратационная гиповолемия. Дегидратация сопровождается стазом форменных элементов крови, агрегацией тромбоцитов и эритроцитов, гиперкоагуляцией. В ответ на дегидратационную гиповолемию увеличивается секреция альдостерона и ионы натрия задерживаются в крови. Из-за снижения почечного кровотока выведение натрия затрудняется. Гипернатриемия способствует образованию мелкоточечных кровоизлияний в головном мозге. В условиях гипергликемии и дегидратации резко возрастает осмолярность крови. Повышение осмолярности сопровождается внутримозговыми и субдуральными кровоизлияниями. Характерная особенность патогенеза гиперосмолярной комы - отсутствие кетоацидоза. Данная особенность объясняется следующими факторами: наличием эндогенного инсулина, снижением липолиза в связи с дегидратацией, угнетением кетогенеза в связи с гипергликемией. Итак, патогенез гиперосмолярной комы составляют следующие компоненты: дегидратация, гипергликемия, пшеросмолярность, гипернатриемия и гиперкоагуляция.

Клиническая картина. Характеризуется нарастающей полиурией, сопровождающейся выраженной полидипсией, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, понижением тургора кожи и подкожной клетчатки. Температура тела повышается. Дыхание становится поверхностным, учащенным. Артериальное давление снижается, наблюдается тахикардия, экстрасистолия.

Особого внимания заслуживают неврологические расстройства. Они в значительной степени определяют клиническую картину гиперосмолярной комы. Отмечаются сопор, галлюцинации, появляются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо), вестибулярные расстройства, менингеальные признаки, эпилептоидные припадки, гемипарезы, параличи. В связи с гиперкоагуляцией возможны тромбозы. При прогрессировании почечной недостаточности появляются олигурия и азотемия.

Клинические симптомы развиваются медленно, в течение нескольких дней, постепенно приводя к стадии гиповолемического шока.

Диагноз. Диагноз гиперосмолярной комы основывается на характерной клинической симптоматике с инспираторной одышкой, гипертермией, неврологическими расстройствами.

Критерии лабораторной диагностики: гипергликемия - 50-60 ммоль/л и более; пшеросмолярность - 400-500 млосмоль/л; гипернатриемия - более 150 ммоль/л; увеличение содержания мочевины крови. Выражена глюкозурия. Признаки сгущения крови. В процессе регидратации наблюдается гипокалиемия, что требует контроля за уровнем калия во время проведения интенсивной терапии.

Лечение. На догоспитальном этапе требуется экстренная коррекция гемодинамики для обеспечения транспортировки больного. Во всех случаях необходима срочная госпитализация в реанимационное отделение. Лечение складывается из следующих компонентов: регидратация; инсулинотерапия; коррекция электролитных расстройств (гипокалиемии и гипернатриемии); устранение гиперкоагуляции; предупреждение развития отека мозга.

Регидратация осуществляется капельным внутривенным введением гипотонического раствора хлорида натрия (0,45 %, до 3 л в течение первых 3 ч). Затем при снижении осмолярности крови ниже 350 млосмоль/л переходят на введение изотонического раствора хлорида натрия. В первые 8 ч лечения количество вводимой жидкости может достигать 5 л, а в течение суток - до 10 л.

Инсулинотерапия гиперосмолярного сопорозного и коматозного состояния должна проводиться введением малых доз инсулина, а именно: 8 ЕД/ч внутривенно капельно в течение первых трех часов. Через 3 ч от начала лечения тактика инсулинотерапии определяется уровнем гликемии, она соответствует методике инсулинотерапии, рассмотренной в разделе КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА В процессе инсулинотерапии уровень гликемии поддерживается в пределах 6-10 ммоль/л.

Коррекция электролитных расстройств. Устранение дефицита калия осуществляется по схеме лечения кетоацидотической комы. Гипернатриемия устраняется при регидратации гипотоническим раствором.

Лечение гепарином. Для профилактики тромбозов и улучшения микроциркуляции необходимо введение гепарина. В первые 3 ч в сочетании с гипотоническим раствором хлорида натрия вводится до 6000 ЕД гепарина. Повторное введение гепарина контролируется показателями коагулограммы.

Профилактика отека мозга. С целью предупреждения отека мозга и для коррекции метаболизма в клетках центральной нервной системы больным назначается глутаминовая кислота внутривенно в виде 1 % раствора по 30,5-50 мл.

Обязательным компонентом лечения является оксигенотерапия. К существенным компонентам профилактики отека мозга относятся контроль за скоростью регидратации и количеством выделяемой мочи, подбор используемых для регидратации жидкостей, контроль за электролитами крови. При появлении признаков отека мозга - ухудшение состояния на фоне лечения, брадикардия, повышение внутричерепного давления - необходимо срочное введение маннитола внутривенно.

ЛАКТАТ-АЦИДОЗ И ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМА. Острое осложнение сахарного диабета, обусловленное накоплением в организме молочной кислоты.

Этиология. В качестве факторов, способствующих развитию лактат-ацидоза, могут рассматриваться следующие состояния: 1) инфекционные и воспалительные заболевания; 2) массивные кровотечения; 3) острый инфаркт миокарда; 4) хронический алкоголизм; 5) тяжелые физические травмы; 6) хронические заболевания печени; 7) недостаточность функции почек. Особое место среди этиологических факторов занимает прием бигуанидов. Следует подчеркнуть, что при поражениях печени или почек даже минимальная доза бигуанидов может вызвать лактат-ацидоз в результате кумуляции препаратов в организме.

Патогенез. В основе патогенеза лактат-ацидоза лежит гипоксия. В условиях недостаточности кислорода происходит активация анаэробного пути гликолиза, что сопровождается накоплением избытка молочной кислоты. В результате дефицита инсулина снижается активность фермента пируватдегидрогеназы, который способствует переходу пировиноградной кислоты в ацетилкоэнзим А. Вместо этого происходит превращение пировиноградной кислоты в лактат, что усугубляет состояние лактатацидоза. Одновременно в условиях гипоксии тормозится ресинтез лактата в гликоген.

Патогенез гиперлактацидемии при лечении бигуанидами связан с нарушением прохождения пировиноградной кислоты через мембраны митохондрий и с ускорением превращения пирувата в лактат. В результате анаэробного гликолиза в тканях образуется много молочной кислоты, которая поступает в кровь. Из крови молочная кислота проникает в печень, там из нее образуется гликоген. Но образование молочной кислоты превышает возможности ее использования печенью для синтеза гликогена. Клиническая картина. Клинические признаки обусловлены нарушением кислотно-щелочного равновесия. Ведущим синдромом является прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность. Она связана не с дегидратацией, а с ацидозом. Развитие комы очень быстрое, однако в качестве предшественников могут быть диспептические расстройства, боли в мышцах, стенокардические боли. По мере нарастания ацидоза усиливаются боли в животе, имитирующие хирургические заболевания. Нарастает одышка, развивается коллапс, присоединяется дыхание Куссмауля (из-за ацидоза). Нарушается сознание (сопор и кома) из-за гипотонии и гипоксии мозга.

Диагноз. Поставить диагноз лактацидемической комы весьма непросто. Острое начало, диспептические расстройства, боли в области сердца, внезапное развитие недостаточности сердца у больного сахарным диабетом с поражением печени и почек может служить вспомогательным критерием при постановке диагноза этого опасного для жизни состояния.

К лабораторным критериям диагностики следует отнести: 1) увеличение содержания молочной кислоты в крови (более 1,6 ммолъ/л); 2) уменьшение уровня бикарбонатов крови (ниже 2 ммоль/л); 3) снижение резервной щелочности (ниже 50 %); 4) умеренную гипергликемию (12-14-16 ммоль/л или нормогликемия); 5) отсутствие ацетонурии. Степень глюкозурии зависит от функционального состояния почек.

Лечение. Неотложная помощь направлена в первую очередь на устранение ацидоза и борьбу с гипоксией. С целью устранения молочнокислого ацидоза внутривенно капельно вводится 2,5-4 % раствор натрия гидрокарбоната до 1,5-2 л в сутки под контролем рН и уровня калия в крови. Скорость введения гидрокарбоната натрия - 200-300 мл/ч, до достижения рН крови 7,35. Через 2-4 ч от начала лечения введение гидрокарбоната натрия сочетается с 5 % раствором глюкозы для стимуляции аэробного гликолиза.

Обязательным компонентом лечения является интенсивная инсулинотерапия препаратами генно-инженерного или монокомпонентного инсулина короткого действия (актрапид, хумулин регуляр, моносуинсулин) внутривенно капельно со скоростью 4-6-8 ЕД в час в зависимости от уровня гликемии, поддерживая содержание глюкозы крови в пределах 5,5-9,5 ммоль/л. Защитное действие на клеточные мембраны оказывают глюкокортикоиды (гидрокортизона гемисукцинат, преднизолон), которые вводятся внутривенно в дозе для гидрокортизона 250-500 мг, а для преднизолона - 60-100 мг. Дополнительными компонентами лечения лактацидемической комы являются введение кокарбоксилазы внутривенно капельно до 200 мг в сутки, внутривенное введение плазмы крови, реополиглюкина, малых доз гепарина для коррекции гемостаза.

Противопоказано назначение препаратов, которые ухудшают тканевое дыхание, - бигуанидов, барбитуратов, сульфаниламидов, антигистаминных препаратов, салицилатов и тетрациклина.

Обязательно в комплекс лечебных мероприятий входит оксигенотерапия. При необходимости назначаются сердечные гликозиды и препараты, регулирующие артериальное давление.

Профилактика лактацидемической комы состоит в предупреждении гипоксических состояний, рациональном контроле за компенсацией диабета и строго индивидуальном подходе к назначению бигуанидов, а также в немедленной отмене бигуанидов при интеркуррентных заболеваниях (грипп, пневмония) и нагноительных процессах у больных сахарным диабетом.

ЦЕРЕБРАЛЫЮ-ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ. Заболевание, патогенетическую основу которого составляет недостаточная секреция соматотропина.

Этнологи я и патогенез. Предрасполагающие факторы: повреждения гипоталамо-гипофизарного тракта при родах, травмах черепа, базальный менингит, опухоли (краниофарингиома, хромофобная аденома гипофиза).

Вызывающий этиологический фактор - низкая концентрация соматотропина в крови. В механизме становления болезни существенную роль играет дефицит и других тропных гормонов аденогипофиза: недостаточность тиротропина вызывает вторичный гипотиреоз, низкий уровень гонадотропинов способствует гипогонадизму, а снижение секреции кортикотропина может вызвать вторичный гипокортицизм, который проявляется только в условиях стрессов при присоединении интеркуррентных заболеваний.

Клиническая картина. Мальчики болеют чаще девочек. Наблюдаются семейные случаи нанизма. Задержка роста становится заметной к 2-3 годам жизни. Длина тела при рождении не отличается от физиологических параметров. Темпы роста резко замедлены. Ежегодная прибавка - на 2-3 см. Костный возраст отстает от хронологического не менее чем на 4 года, но адекватен фактическому росту. Пропорции тела, соотношение длины туловища и конечностей правильные. Маленькие кисти и стопы, короткая нижняя челюсть, маленький нос. Лицо напоминает кукольное. Характерны мышечная слабость из-за нарушения анаболических процессов, склонность к гипогликемическим реакциям в связи с замедлением гликогенолиза. Масса тела избыточная из-за замедления липолиза. Дефицит тиротропина вызывает сухость и гипотермию кожи, является причиной позднего роста зубов, апатии, вялости. В связи с дефицитом гонадотропинов может быть крипторхизм, малые размеры полового члена, отсутствие вторичных половых признаков. При развитии заболевания на фоне опухоли кроме задержки роста наблюдается неврологическая симптоматика (головная боль, снижение остроты зрения, ограничение его полей, полидипсия, полиурия). Умственное развитие не нарушено.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Из всех нарушений роста церебрально-гипофизарный нанизм занимает 5 %.

Для верификации диагноза имеют значение: 1) указание в анамнезе на родовую травму головы, ягодичное предлежание плода; 2) длина тела при рождении; 3) темпы роста с первого года жизни; 4) степень отставания костного возраста от хронологического; 5) масса тела, пропорциональность телосложения; 6) состояние умственного развития; 7) уровень соматотропина в крови (меньше 5 нг/мл); 8) низкое содержание гонадотропинов и тиротропина; 9) при объемном процессе - изменения турецкого седла.

Дифференцируют церебрально-гипофизарный онанизм с различными вариантами низкорослости. Конституциональная задержка роста (поздний пубертат). Общие признаки: задержка роста, склонность к ожирению. Отличия: задержка роста в 4-5 лет, пубертатный скачок роста на 3-4 года позже, чем у сверстников. Костный возраст соответствует хронологическому. Нет признаков гипогонадизма.

Гипотиреоз. Общие признаки: отставание в темпах роста, избыточная масса тела, сухая кожа, поздний рост зубов. Отличия: бледность и одутловатость лица при гипотиреозе, плотные отеки подкожной клетчатки, брадикардия, заторможенность, сонливость. Костный возраст ближе к хронологическому.

Низкорослость при соматических заболеваниях (врожденные пороки сердца, заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, хронические болезни легких). Общие признаки: недостаточность роста, отставание в росте от сверстников. Отличия: нет нарушений функций эндокринной системы. Содержание гормонов в крови нормальное. Костный возраст соответствует фактическому.

Лечение. Комплексная терапия церебрально-гипофизарного нанизма складывается из следующих компонентов: 1) препараты человеческого гормона роста генно-инженерного производства (нордитропин, генотропин, сайзен); 2) синтетические тиреоидные гормоны для коррекции вторичного гипотиреоза и улучшения эффекта от препаратов гормона роста; 3) глюкокортикоиды в периоды стрессовых ситуаций (интеркуррентные заболевания, травмы, интоксикации, эмоциональные перегрузки); 4) в пубертатном возрасте - хорионический гонадотропин для коррекции гипогонадизма. При наличии крипторхизма лечение хорионическим гонадотропином начинается в допубертатном периоде.

Лечение половыми гормонами проводится строго индивидуально после курсовой терапии генно-инженерными препаратами гормона роста и соответствующей коррекции роста.

В комплексную терапию входит полноценное высококалорийное питание с достаточным содержанием белка (не менее 1-1,5 г/кг массы тела). Витамины составляют необходимую часть пищевого рациона, особенно витамины группы В и С для активации анаболических процессов и стимуляции функции коры надпочечников. Обязательными являются физические упражнения для развития и укрепления мышц, особенно плавание, упражнения на перекладине, прыжки, легкий бег. Противопоказаны занятия с гирями, штангой, подъем тяжестей.

ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ ПУБЕРТАТНЫЙ СИНДРОМ. Симптомокомплекс, обусловленный гипоталамо-гипофизарноэндокринной дизрегуляцией в периоде пубертации.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы - очаги хронической инфекции, инсоляция, травмы головы, нервно-эмоциональное перенапряжение, интоксикация, в том числе курение и употребление алкоголя.

В основе заболевания - повышение секреции кортикотропина, кортизола и альдостерона, а также гиперпролактинемия. Нарушаются физиологические ритмы секреции соматотропина, тиротропина и гонадотропных гормонов. Развивается состояние, называемое “диспигуитаризм”. Изменения секреции тропных гормонов гипофиза оказывают неблагоприятное действие на деятельность периферических эндокринных желез и способствуют нарушению метаболизма белков, жиров и углеводов.

Клиническая картина. Начало заболевания - в возрасте 12-14 лет, чаще у девочек. Ранние признаки: повышенный аппетит, быстрая значительная прибавка массы тела, головные боли, депрессия, нестабильная артериальная гипертензия. Стадия развернутых клинических проявлений характеризуется диспластическим типом ожирения, округлостью и гиперемией лица. На коже туловища и конечностей появляются полосы растяжения. Могут быть участки гиперпигментации на шее в виде “воротника”. Гнойничковые высыпания угревидного характера на коже лица, в области груди и спины. У девочек нарушается менструальный цикл, появляется гипертрихоз. У мальчиков может быть гинекомастия.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз базируется на характерном симптомокомплексе. В качестве дополнительных критериев имеют значение: повышение экскреции с мочой 17-ОКС, умеренное повышение в крови кортикотропина, кортизола, фоллитропина. Может быть увеличенным уровень соматотропина и пролактина. Гиперплазии надпочечников при специальных исследованиях не отмечается. На рентгенограмме турецкого седла могут быть признаки внутричерепной гипертензии.

Нередко выявляется нарушение толерантности к глюкозе. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с болезнью Иценко-Кушинга (центральный гиперкортщизм) и кортикостеромой. Общие признаки: диспластический тип ожирения, гиперемия лица, угревидные высыпания на коже, артериальная гипертензия, нарушение менструального цикла у девочек. Отличия: при гиперкортицизме отмечаются прогрессирующая гипотрофия мышц, багрово-синюшные полосы растяжения, признаки повышения ломкости капилляров, развивается остеопороз, течение с быстрым прогрессированием, чего не наблюдается при гипоталамическом синдроме пубертатного периода. Экзогенно-конституциональное ожирение. Общие признаки: повышенный аппетит, избыточная масса тела, артериальная гипертензия. Отличия: ожирение с детства, равномерное распределение подкожно-жирового слоя, отсутствие пигментации и высыпаний на коже, менструальный цикл не нарушен. Избыточная масса тела у близких родственников.

Адипозогенитолъноя дистрофия. Общие признаки: головные боли, ожирение. Отличия: отставание в росте и физическом развитии при адипозогенитальной дистрофии, признаки гипогонадизма, у мальчиков часто крипторхизм.

Лечение. Основу лечения гипоталамического синдрома пубертатного периода составляют рациональное, с ограничением калорийности, питание и физические упражнения. У большинства подростков правильная организация питания и физических нагрузок способствуют устранению клинических проявлений заболевания.

Особенностью пищевого рациона является снижение калорийности до 1800-2000 ккал за счет ограничения легкоусвояемых углеводов и жиров. Содержание белка в пищевом рационе должно быть не менее 1 г/кг массы тела. Кроме того, в пищу должны входить продукты, содержащие грубоволокнистую клетчатку (хлеб грубого помола, капуста, свекла, орехи, редис, репа, фасоль).

Питание рекомендуется дробное, не менее 5-6 раз в день с добавлением овощей, содержащих грубые волокна для создания чувства насыщения. Острые приправы и пряности, возбуждающие аппетит, не рекомендуются. Физические нагрузки включают в себя утреннюю гимнастику, лучше на свежем воздухе, прогулки по 3-5 км в день быстрым шагом, пробежки, плавание, греблю, езду на велосипеде.

Противопоказаны алкогольные напитки и курение.

Очень полезные водные процедуры - сауна, душ Шарко, кислородные ванны.

Необходимым компонентом лечения является санация очагов хронической инфекции.

Медикаментозная терапия назначается по индивидуальным показаниям. Она может включать средства, уменьшающие всасывание пищи в кишечнике, - препарат акарбозы глкжобай (100 мг в сутки); гипотензивные препараты при артериальной гипертензии, например арифон - 1 табл. в сутки, обладающий и диуретическим свойством; верошпирон, регулирующий электролитный обмен и обладающий также мочегонным эффектом. Доза верошпирона колеблется от 100 до 150 мг в сутки, курс лечения - по 5-10 дн каждого месяца. При нарушениях менструального цикла назначается специальная терапия, направленная на коррекцию гормонального статуса.

Прогноз благоприятный, при правильно проводимом лечении и выполнении рекомендаций врача у большинства пациентов наступает выздоровление.

Этиология. Гипогликемические состояния могут возникать при сахарном диабете вследствие: 1) передозировки вводимого инсулина или сульфаниламидных гипогликемических таблетированных препаратов; 2) нарушения режима питания, заключающегося в несвоевременном приеме пищи после инъекции инсулина либо приеме пищи с недостаточным количеством углеводов; 3) повышенной чувствительности к инсулину (особенно в детском и юношеском возрасте); 4) понижения инсулин-инактивирующей способности печени (недостаточности продукции инсулиназы или активации ее ингибиторов); 5) алкогольной интоксикации; 6) хронической почечной недостаточности (при этом увеличивается время циркуляции сахароснижающих препаратов в результате замедления их выделения с мочой); 7) интенсивной физической нагрузки, сопровождающейся повышенной утилизацией глюкозы; 8) компенсаторного гиперинсулинизма на ранних стадиях сахарного диабета; 9) приема салицилатов, сульфаниламидных препаратов, адреноблокаторов при назначении их в комбинации с инсулином или таблетированными противодиабетическими препаратами.

Гипогликемические состояния и випогликемическая кома

Патогенез. В основе патогенеза гипогликемии, по современным представлениям, лежит снижение утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы. Известно, что свободная глюкоза является основным энергетическим субстратом для клеток головного мозга. Недостаточное обеспечение мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках центральной нервной системы. Различные отделы мозга поражаются в определенной последовательности, что и обусловливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния. В первую очередь от гипогликемии страдает кора головного мозга, затем подкорковые структуры, мозжечок, а в конечном итоге нарушаются функции продолговатого мозга. Мозг получает свое питание за счет углеводов. Вместе с тем в мозг депонируется мало глюкозы. Энергетические потребности клеток центральной нервной системы очень велики. Ткань мозга потребляет в 30 раз больше кислорода, чем мышечная ткань. Недостаточность глюкозы сопровождается снижением потребления кислорода клетками центральной нервной системы даже при достаточном насыщении крови кислородом, в связи с чем симптомы гипогликемии аналогичны признакам кислородной недостаточности. В патогенезе гипогликемии решающим фактором является способность утилизации глюкозы, поэтому гипогликемические состояния могут наблюдаться при нормальном и даже повышенном содержании глюкозы крови, но при подавлении процессов поступления глюкозы в клетку. Вследствие энергетического голодания клеток наиболее дифференцированных отделов мозга (коры и диэнцсфальных структур) возникают раздражительность, беспокойство, головокружение, сонливость, апатия, неадекватная речь или поступки. В случае поражения филогенетически более древних отделов мозга (продолговатый мозг, верхние отделы спинного мозга) развиваются тонические и клонические судороги, гиперкинезы, угнетение сухожильных и брюшных рефлексов, аншокория, нистагм.

Гипогликемия является адекватным стимулятором симпятоадреналовой системы, что приводит к повышению в крови содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина). Это проявляется характерной вегетативной симптоматикой - слабостью, потливостью, тремором, тахикардией. В то же время гипогликемия вызывает раздражение гипоталамуса с последующей активацией контринсулярных нейрогормональных систем (кортикотропин - глюкокортикоиды - соматотропин). Повышение активности контринсулярных систем - компенсаторная реакция организма, направленная на ликвидацию гипогликемии. Значительное место в устранении гипогликемии путем саморсгуляции принадлежит гормону поджелудочной железы глюкагону, который активирует распад гликогена, в первую очередь в печени.

Длительное углеводное голодание и гипоксия мозга сопровождаются не только функциональными, но и морфологическими изменениями, вплоть до некроза или отека отдельных участков головного мозга. Избыток катехоламинов при гипогликемии приводит к нарушению тонуса сосудов головного мозга и стазу крови в них. Замедление тока крови ведет к повышенному тромбообразованию с последующими осложнениями. Высказываются предположения, что одной из причин неврологических расстройств при гипогликемии может быть снижение образования аминокислот и пептидов, необходимых для нормальной деятельности нейронов.

Следует помнить, что гипогликемическое состояние способствует кетогенезу. Механизм здесь следующий. При снижении глюкозы крови и развитии энергетической недостаточности повышается секреция катехоламинов и соматотропина, усиливающих липолиз, что создает условия для накопления в крови бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот - основных субстратов кетоза.

В зависимости от индивидуальной чувствительности клеток центральной нервной системы к недостатку глюкозы и способности ее утилизировать гипогликемическое состояние возникает при разных уровнях гликемии - от 4 до 2 ммоль/л и ниже. В ряде случаев гипогликемические состояния могут развиться при быстром снижении гликемии с очень высокого уровня, например с 20 и более ммоль/л, до нормального и даже несколько повышенного содержания глюкозы в крови (6-8 ммоль/л).

Клиническая картина. Развитиюгипогликемической комы предшествуют следующие клинические стадии гипогликемии. / стадия патогенетически обусловлена гипоксией клеток высших отделов центральной нервной системы, преимущественно коры головного мозга. Клинические признаки весьма многообразны. Они характеризуются возбуждением или подавленностью, чувством беспокойства, изменением настроения, головной болью. При объективном обследовании можно отметить влажность кожных покровов, тахикардию. К сожалению, не все больные при этом испытывают чувство голода, в связи с чем не расценивают свое состояние как проявление гипогликемической реакции. II стадия- патогенетическую основу ее составляет поражение субкортикально-диэнцефальной области. Клиническая симптоматика характеризуется неадекватным поведением, манерностью, двигательным возбуждением, тремором, обильной потливостью, гиперемией лица, выраженной тахикардией и артериальной гипертензией. /// стадия- гипогликемия обусловлена нарушением функциональной активности среднего мозга и характеризуется резким повышением тонуса мышц, развитием тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептический припадок, появлением симптомов Бабинского, расширением зрачков. Сохраняются выраженная влажность кожных покровов, тахикардия и повышенное артериальное давление. IV стадия связана с нарушением функций, регулируемых верхними отделами продолговатого мозга (собственно кома). Клиническая симптоматика гипогликемической комы: отсутствие сознания; сухожильные и периостальные рефлексы повышены; тонус глазных яблок тоже повышен, зрачки расширены; кожные покровы влажные, температура тела нормальная или слегка повышена; дыхание обычное, запах ацетона, как правило, отсутствует; тоны сердца могут быть усилены, пульс учащен, артериальное давление повышенное или нормальное. V стадия патогенетически связана с нарастающим гипергидрозом и вовлечением в процесс регулирующих функций нижней части продолговатого мозга. Клиническая картина отражает прогрессирование коматозного состояния. При этом наблюдается арефлексия, тонус мышц снижается, прекращается обильное потоотделение, может быть нарушение дыхания центрального генеза, артериальное давление падает, нарушается ритм сердца.

Следует подчеркнуть, что нередко наблюдаются и атипичные гипогликемические состояния, патогенетической основой которых является поражение лимбико-ретикулярной области. В таких случаях клинические признаки гипогликемии характеризуются тошнотой, рвотой, брадикдрдией, а нарушения психики проявляются эйфорией.

Опасным для жизни состоянием, сопровождающим гипогликемию, является отек мозга. Развитие отека мозга обусловлено несколькими факторами: поздней диагностикой, ошибочным введением инсулина или передозировкой гипертонического (40 %) раствора глюкозы. Клинические проявления отека мозга - менингеальные симптомы, рвота, повышение температуры тела, нарушения дыхания и ритма сердца.

Последствия гипогликемических состояний можно разделить на ближайшие и отдаленные. Первые развиваются через несколько часов после гипогликемической реакции. К ним относятся гемипарезы и гемиплегии, афазия, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения.

Отдаленные последствия развиваются через несколько дней, недель или месяцев после гипогликемического состояния. Они проявляются энцефалопатией, прогрессирующей при повторяющихся гипогликемических реакциях, эпилепсией, паркинсонизмом.

Особую опасность в плане неблагоприятных последствий имеет гипогликемическое состояние на фоне алкогольного опьянения.

Диагноз. Диагностические критерии гипогликемии делятся на клинические и лабораторные. К первым относятся перечисленные симптомы каждой из пяти стадий.

Лабораторные критерии. Принято считать, что гипогликемическая реакция наблюдается при гликемии от 3 и менее ммоль/л. Однако клинические проявления гипогликемии могут быть при показателях глюкозы крови 5-7 и более ммоль/л в случаях нарушения утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы. Существенный диагностический критерий гипогликемического состояния - положительная реакция на внутривенное введение глюкозы.

Л е ч е н и е. На догоспитальном этапе для купирования I стадии гипогликемического состояния достаточно приема пищи, содержащей углеводы, входящие в обычный рацион питания больного.

На II стадии гипогликемии необходимы легкоусвояемые углеводы (сладкий чай, фруктовый сироп, компот с сахаром, конфеты, варенье). Как правило, быстрый прием пищи, содержащей сахарозу и фруктозу, позволяет предотвратить прогрессирование гипогликемического состояния и нормализовать уровень гликемии и общее состояние больного. Если нет специальных показаний, больные не нуждаются в госпитализации. В настоящее время для купирования гипогликемии во II стадии используется 10 % раствор глюкагона в специальной шприц-упаковке, позволяющей быстро ввести адекватную дозу для предупреждения прогрессирования гипогликемического состояния.

Для оказания эффективной неотложной помощи при III стадии гипогликемии требуется немедленное внутривенное введение 40 % раствора глюкозы в количестве, необходимом для полного устранения клинических симптомов гипогликемической реакции, но не превышающем 100 мл во избежание развития отека головного мозга. Больной подлежит госпитализации для предупреждения ранних последствий гипогликемии и коррекции сахароснижающей терапии.

Лечение IV и V стадий (гипогликемическая кома) проводится в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. Лечение начинается со струйного внутривенного введения 80-100 мл 40 % раствора глюкозы, затем переходят на капельную инфузию 200-400 мл 5 % раствора глюкозы. При этом уровень гликемии поддерживается в пределах 6-9 ммоль/л. При отсутствии эффекта прибегают к подкожному введению 0,5-1 % раствора адреналина или внутримышечному или подкожному введению 1-2 мл 10 % раствора глюкагона. После указанных мероприятий сознание восстанавливается через 15-20 мин. Следует помнить, что действие вводимых гормонов связано с мобилизацией эндогенной глюкозы и гликогена из депо, главным образом из печени, поэтому частое использование этих препаратов может способствовать истощению запасов гликогена и последующему ухудшению течения диабета, особенно при сопутствующих поражениях печени.

Если от проводимых мероприятий сознание не восстанавливается, назначается гидрокортизон по 150-200 мг внутривенно или внутримышечно. Как правило, перечисленных мер достаточно для стабилизации гликемии. Однако в ряде случаев после восстановления гликемии больной не сразу приходит в сознание. Тогда продолжается капельно инфузия 5 % раствора глюкозы со 100 мг кокарбоксилазы, инсулином и препаратами калия для улучшения транспорта глюкозы в клетки и ее метаболизма. Помогает улучшению утилизации глюкозы внутримышечное введение 3-4 мг 5 % раствора аскорбиновой кислоты.

Для профилактики отека головного мозга назначаются внутривенно 5 мл 25 % раствора сернокислой магнезии (вводить медленно) или капельно внутривенно маннитол по 0,5-1 г/кг в виде 15 % или 20 % раствора (200-250 мг). Больным необходима оксигенотерапия. Иногда прибегают к переливанию свежей донорской крови, так как гемотрансфузия замещает некоторые недостающие дыхательные ферменты. После выведения из гипогликемической комы необходимо использование средств, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих метаболизм углеводов и белков в клетках центральной нервной системы (глугаминовая кислота, аминалон, стугерон, кавинтон, церебролизин), в течение 3-6 нед в зависимости от состояния больного и течения сахарного диабета. При развитии гипогликемических реакций в результате лечения сахароснижающими таблетированными препаратами или пролонгированными инсулинами следует помнить о возможности рецидивирования гликемии в течение времени, пока продолжается действие соответствующего препарата.

Профилактика гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом складывается из двух основных компонентов. Первый из них - назначение адекватной сахароснижающей терапии инсулином (следует избегать синдрома передозировки) или таблетированными препаратами с учетом функционального состояния печени и почек.

Второй компонент профилактики в значительной степени обусловлен распределением углеводов в пищевом рационе в соответствии с эффектом развертывания действия сахароснижающих препаратов, а также правильной регламентацией физических нагрузок в течение дня.

АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ (ЗОБ ХАСИМОТО) -заболевание, в основе которого лежит аутоиммунизация организма тиреоидными аутоантигенами.

Этиология заболевания тесно связана с процессами, повреждающими щитовидную железу и способствующими попаданию в кровь тиреоглобулина и других аутоантигенов. Аутоиммунный тиреоидит может развиваться после операции на щитовидной железе, после лечения радиоактивным йодом, на фоне длительного лечения препаратами йода или после повреждений щитовидной железы, сопровождающихся поступлением в кровь содержимого фолликулов. В качестве предрасполагающих факторов рассматриваются наследственная отягощенность, наличие других аутоиммунных заболеваний. Чаще развивается у женщин.

Патогенез. Основа патогенеза заключается в образовании аутоантител к аутоантигенам щитовидной железы - тиреоглобулину, микросомальной фракции и коллоиду. У здорового человека эти компоненты находятся в щитовидной железе и почти не попадают в кровь, поэтому против них нет иммунологической защиты.

Провоцирующим моментом в развитии аутоиммунного тиреоидита может служить любое повреждение, вызывающее нарушение целостности щитовидной железы и поступление тиреоглобулина в кровь. Определенное значение имеют избыточное поступление в организм йода, а также наследственная предрасположенность к нарушениям иммунологической толерантности, о чем свидетельствуют наблюдения за однояйцевыми близнецами и родственниками больных аутоиммунным тиреоилитом, наличие ассоциаций между некоторыми антигенами гитосовместимости и развитием заболевания.

При повреждении щитовидной железы аутоантигены попадают в кровь и в ответ на попадание вырабатываются аутоантитела к тиреоглобулину, коллоиду и микросомальной фракции. Аутоантитела соединяются с фолликулярными клетками и оказывают на них цитотоксическое и цитолитическое действие. Аутоантигены сенсибилизируют фолликулярные клетки и коллоид. В результате происходит лизис фолликулов щитовидной железы. Прогрессирование воспалительного процесса ведет к разрушению паренхимы щитовидной железы и разрастанию соединительной ткани. В настоящее время установлено, что в патогенезе аутоиммунного тиреоидита участвуют и ферментативные дефекты в биосинтезе тиреоидных гормонов. Морфологические аспекты патогенеза: участки фолликулярной пролиферации в железе чередуются с участками склероза. При микроскопическом исследовании ткани обнаруживается ее инфильтрация лимфоцитами, пролимфоцитами, лимфобластами и плазматическими клетками.

Клиническая картина зависит от степени поражения щитовидной железы и стадии аутоиммунного процесса. Проявления заболевания многообразны и неспецифичны. Субъективные ощущения заключаются в чувстве сдавления в области шеи, першения в горле, иногда наблюдаются осиплый голос, ощущение инородного тела при глотании. На ранних стадиях заболевания могут быть раздражительность, сердцебиение, слабость. В поздних стадиях развития болезни появляются зябкость, сухость кожи, снижение памяти, медлительность, свойственные гипотиреозу.

При объективном клиническом обследовании отмечается увеличение и уплотнение щитовидной железы, уплотнение может быть в виде отдельных узлов или множественных участков. Щитовидная железа подвижна, не спаяна с окружающими тканями. Могут быть увеличены регионарные лимфатические узлы. Течение заболевания медленное, клиническая симптоматика скудна, начальные стадии проявляются симптомами легкого-тиреотоксикоза, затем наступает эутиреоидное состояние, сменяющееся клиникой гипотиреоза. Аутоиммунный тиреоидит можно рассматривать как основную причину “спонтанного” гипотиреоза. У части больных развивается офтальмопатия аутоиммунного генеза.

Диагноз. Гемограмма характеризуется лимфоцитозом и уменьшением количества моноцитов. Может быть анемия. В протеинограмме отмечается гипергаммаглобулинемия. На ранних стадиях заболевания поглощение ^Ш1 щитовидной железой повышено. По мере прогрессирования болезни снижается поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. При сканировании определяются участки повышенного поглощения изотопа и участки снижения поглощения изотопа за счет лимфоидной инфильтрации. При ультразвуковом сканировании картина также неоднородна - наблюдаются эхонегативные и эхопозитивные структуры.

При аспирационной биопсии щитовидной железы выявляются скопления лимфоцитов, пролимфоцитов, лимфобластов, плазматических клеток, дегенерация фолликулярных клеток, клетки Асканази. Обнаруживается высокий титр аутоантител к тиреоглобулину, коллоиду, микросомальной фракции.

Диагностическое значение имеет проба с преднизолоном. Преднизолон больным назначается по 15 мг в течение 7-10 дн. В случае аутоиммунного тиреоидита заметно уменьшается плотность щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз. Дифференцируют аутоиммунный тиреоидит с узловым эутиреоидным зобом, раком щитовидной железы, диффузным токсическим зобом, фиброзным тиреоидитом Риделя.

Узловой эутиреоидный зоб. Общие признаки: увеличение щитовидной железы, наличие плотного узла, подвижность и безболезненность железы. При узловом эутиреоидном зобе, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, нет повышения титра антител к тиреоидным антигенам, отсутствует лимфоидная инфильтрация при анализе пунктата. Имеются признаки четко ограниченного участка поражения ткани железы при сканировании. Не наблюдается эффекта от пробного лечения преднизолоном.

Рак щитовидной железы. Общие признаки: плотность щитовидной железы и увеличение регионарных лимфатических узлов.

При раке щитовидной железы, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, ограничена подвижность щитовидной железы, отмечается спаянность ее с окружающими тканями. Плотность резко выражена, до степени “каменистости”. В процессе сканирования определяются так называемые холодные участки, не поглощающие изотопы, при пункции щитовидной железы обнаруживаются атипичные клетки. Однако эти различия могут быть менее четкими, в связи с чем дифференциация рака щитовидной железы и аутоиммунного тиреоидита требует особого внимания и достаточной профессиональной квалификации врача.

Диффузный токсический зоб. Общие для диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита признаки - симптомы тиреотоксикоза, которые могут наблюдаться на ранних стадиях аутоиммунного процесса при попадании в кровь избытка тиреоидных гормонов. Отличие заключается в нестабильности процесса у больных аутоиммунным тиреоидитом, отсутствии прогрессирования тиреотоксикоза и наступления ремиссии без применения тиреостатической терапии.

Фиброзный тиреоидит Риделя. Общие признаки: увеличение щитовидной железы, уплотнение ее, неприятные ощущения при глотании. В отличие от аутоиммунного тиреоидита при фиброзном тиреоидите Риделя наблюдается “деревянистая” плотность щитовидной железы, спаянность ее с окружающими тканями, отсутствие симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза. Нет терапевтического эффекта при пробе с преднизолоном.

Лечение. Медикаментозное лечение аутоиммунного тиреоидита в основном направлено на коррекцию иммунного статуса. При гипертиреоидном состоянии в ряде случаев назначаются малые дозы тиреостатических препаратов (тиамазол, пропицил, мерказолил) - 10-15 мг в сутки. Обычно эутиреоидное состояние достигается в течение 10-15 дн лечения. Кроме того, вместе с тиреостатиками используются блокаторы р-адренергических рецепторов тоже в небольших дозах - 20-40 мг в сутки. При наличии признаков гипотиреоза требуется длительная терапия синтетическими препаратами тиреоидных гормонов, не обладающими аутоантигенными свойствами (левотироксин, эутирокс). Доза тиреоидных гормонов с целью заместительной терапии колеблется от 100 до 200 и более мкг в зависимости от выраженности гипотиреоза и под контролем уровня тиреотропного гормона и тироксина крови.

Иммунокорригирующая терапия проводится под контролем состояния клеточного и гуморального звена иммунитета и направлена на снижение признаков аутоагрессии. Для коррекции клеточного звена иммунитета наиболее часто используются иммунокорригирующие дозы левотироксина - 25-50 мкг/сут, активизирующие Т-супрессорную функцию лимфоцитов. Кроме того, аналогичным действием обладают антиоксидантный комплекс или антиоксикапс в дозе одна капсула в сутки. Малые дозы дибазола, по 0,002 г 2 раза в день, также оказывают положительный эффект на клеточное звено иммунной системы.

Для коррекции гуморального звена используется аскорбиновая кислота в дозе 0;5-1 г/сут, эуфиллин - 0,15 г/сут, а также глюкокортикоиды (преднизолон) в дозе 15-20 мг/сут. В случае сочетания аутоиммунного тиреоидита с офтальмопатией дозы глюкокортикоидов (преднизолона) увеличиваются до 40-80 мг/сут. При этом, если доза превышает 60 мг, лечебная доза препарата назначается через день с целью профилактики недостаточности функции коры надпочечников. Вместо преднизолона могут быть использованы другие препараты (дексаметазон) с соответствующей корректировкой дозы. При назначении больших доз глюкокортикоидов лечение следует проводить в условиях стационара.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ТИРЕОИДИТ - воспалительное заболевание щитовидной железы бактериального генеза.

Этиология и патогенез. Развивается после фолликулярной или лакунарной ангины, рожистого воспаления, флегмоны, пневмонии, абсцессов легких, после нестерильно выполненной пункционной биопсии, при ранении в область шеи, послеродовой инфекции. Возбудителями чаще всего являются стафилококки, реже - энтерококки, кишечная палочка.

Пути распространения инфекции: 1) лимфатический - от ближайших воспаленных органов; 2) гематогенный - при общих инфекционных заболеваниях.

Клиническая картина. Острое начало с повышением температуры до 39°С и выше, ознобом. Боли в области шеи с иррадиацией в затылок, ухо, ключицу. Боли усиливаются при глотании, поворотах головы. При распространении воспалительного процесса на трахею и гортань появляются кашель и затруднение дыхания. При осмотре кожа в области щитовидной железы гиперемирована, уплотнена, как правило, в области проекции одной доли в месте локализации воспалительного очага. Увеличены регионарные лимфатические узлы. Заболевание сопровождается общей интоксикацией. Воспалительный процесс может распространяться на соседние ткани с развитием флегмоны шеи и проникновением гноя в средостение по ходу фасциальных пространств. В этих случаях возникает самое тяжелое осложнение - гнойный медиастинит. При послеродовых септикопиемических тиреоидитах может развиться гангрена щитовидной железы.

Острые гнойные струмиты на фоне узловых форм зоба протекают легче. Воспалительный процесс обычно ограничивается одним из узлов. Воспаленный участок становится плотным, малоподвижным. Может быть вскрытие абсцесса наружу, через кожу. При вскрытии абсцесса внутрь, в трахею, возникает тяжелая аспирационная пневмония.

Диагноз и дифференциальный диагноз. За основу постановки диагноза острого тиреоидита (струмита) принимаются данные анамнеза с указанием на острое начало, жалобы на боли в области шеи, данные объективного обследования, свидетельствующие о наличии болезненности и плотности в области щитовидной железы и тяжести общего состояния на фоне высокой температуры тела. Известное диагностическое значение имеют быстрое развитие клинических симптомов и нарастание интоксикации.

Дополнительные диагностические критерии: высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, затем ускорение СОЭ.

В случаях выраженного уплотнения узла с ограничением его подвижности дифференциальная диагностика проводится со злокачественным новообразованием. Против новообразования щитовидной железы свидетельствуют острое начало, высокая температура тела, резкая слабость, болезненность шеи. Дифференциальная диагностика с подострым тиреоидитом осуществляется из-за общности следующих признаков: боли в области передней

поверхности шеи, повышение температуры тела, уплотнение и болезненность щитовидной железы при пальпации. Отличие от подострого тиреоидита заключается в быстром нарастании тяжести общего состояния, увеличении регионарных лимфатических узлов, возможной флюктуации при пальпации щитовидной железы, резко выраженном лейкоцитозе.

Лечение острого тиреоидита проводится обязательно в условиях стационара. При подозрении на абсцесс показана госпитализация в хирургическое отделение. В связи с бактериальной природой заболевания лечение начинается антибиотиками широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидными препаратами.

При развитии абсцесса показано хирургическое лечение.

Прогноз в случаях своевременно начатого лечения -благоприятный с выздоровлением в течение 1,5-2,5 мес.

СКЛЕРОКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ - заболевание, обусловленное поликистозными изменениями в яичниках, сопровождающееся нарушениями менструального цикла, гирсутизмом и бесплодием.

Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы - очаги хронической инфекции, воспалительные процессы в яичниках, травмы головы, нервно-эмоциональное перенапряжение, вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, дисфункция щитовидной железы, акромегалия. Имеет значение наследственная предрасположенность по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез тесно связан с нарушением продукции эстрогенов в яичниках. Имеют место два пути нарушения биосинтеза стероидов в поликистозных яичниках. Первый - вследствие дефекта фермента бета-стероиддегидрогеназы, что способствует накоплению избытка дегидроэпиандростерона. Второй обусловлен дефектом фермента 19-гидроксилазы и избыточным образованием андростендиола и тестостерона. Недостаточность эстрогенов создает условия для увеличения секреции гонадотрогшнов. Под действием избытка фоллитропина образуется много незрелых фолликулов.

Клиническая картина. Ранние признаки: нарушения менструального цикла в виде опсоменореи. Могут быть маточные кровотечения. На ранних стадиях возможна овуляция. Стадия развернутой клинической симптоматики характеризуется аменореей, бесплодием и гирсутизмом. Критерии степени гирсутизма - густота и толщина волос, а также площадь распространения оволосения.

В зависимости от клинико-патогенетических особенностей различаются три формы заболевания: 1) яичниковая- ей свойственны нарушения менструального цикла с периода менархе, гирсутизм в пубертатном возрасте, феминное телосложение, первичное бесплодие; 2) надпочечниковая - протекает по типу стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с выраженным гирсутизмом, аменореей, гипоплазией молочных желез, повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов; 3) гипоталамо-гипофизарная - црвышение секреции люлиберина, лютропина и фоллитропина. Ей свойственны гипоталамические расстройства - булимия, полидипсия, нарушение сна, ожирение, астеноипохондрический синдром. Возможны артериальная гипертензия, субфебрилитет, миопатия. Гирсутизм выражен слабее, чем при двух предыдущих формах.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностические критерии - гирсутизм, опсо- или аменорея, гипоплазия матки, двустороннее увеличение яичников, подтвержденное ультразвуковым сканированием. Ановуляторные менструальные циклы, снижение содержания эстрогенов и повышение уровня тестостерона крови. Понижение экскреции прегнандиола с мочой. Для верификации клинической формы проводятся функциональные пробы с дексаметазоном и хориогонином. Дексаметазон назначается в дозе 4 мг в течение 4 да. Хориогонин вводится на 3-й и 5-й день по 1500 ЕД. Исследуется экскреция 17-кетостероидов с мочой за день до начала пробы, а затем на 2-й и 4-й дни, а также содержание тестостерона в крови - за день до приема дексаметазона, на 3-й и 5-й дни пробы.

Повышение экскреции 17-кетостероидов и уровня тестостерона свидетельствует в пользу яичникового генеза болезни. Снижение содержания 17-кетостероидов в моче и тестостерона в крови наблюдается при надпочечниковой форме. Дифференциальный диагноз проводится с гиперкортицизмом, вирильными опухолями яичников, врожденной вирилизирующей гиперплазией коры надпочечников.

ГиперКортицизм. Общие признаки: нарушение менструального цикла, гирсутизм. Отличия: при гиперкортицизме наблюдаются диспластический тип ожирения, гиперемия кожи с цианотичным оттенком, полосы растяжения в области бедер, живота, на плечах; атрофия мышц конечностей, остеопороз; нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия.

Вирильная опухоль яичника (арренобластома). Общие признаки: гирсутизм, аменорея. Отличия: при арренобластоме развиваются признаки вирилизации - телосложение по мужскому типу, атрофия молочных желез, низкий тембр голоса, гипертрофия клитора. Наблюдается увеличение размеров одного яичника.

Врожденная еиршшзирующая гиперплазия коры надпочечников. Общие признаки: аменорея, гирсутизм. Отличия: при врожденной вирилизирующей гиперплазии - мужеподобный тип телосложения с атрофией молочных желез; гипертрофия клитора, атрофия матки; начало в детском возрасте, отсутствие менархе.

Лечение. При яичниковой форме эффективна клиновидная резекция яичников, способствующая восстановлению овуляции и фертильности. Надпочечниковая и гипоталамо-гипофизарная формы заболевания требуют длительной медикаментозно-гормональной терапии.

При надпочечниковой форме применяются глкжокортикоиды. Преднизолон - по 10 мг ежедневно в течение месяца, затем по 5 мг 10-15 дн в первой фазе цикла. При гипоталамо-гипофизарной форме используется комплексная терапия, направленная на восстановление гипоталамической регуляции гонадотропной функции (блокаторы серотонина, агонисты дофамина, антигистаминные препараты).

Для восстановления менструального цикла назначаются ноновлон, инфекундин с 5-го по 26-й день цикла. Для индуцирования овуляции применяется кломифен с 5-го по 9-й день цикла.

ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (ТИРЕОИДИТ ДЕ КЕРВЕНА) - заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в щитовидной железе, как полагают, вирусной этиологии, сопровождается деструкцией тироцитов.

Этиология. Предрасполагающие факторы можно разделить на генетические и средовые. Генетическая предрасположенность к заболеванию связана с особенностями системы гистосовместимости HLA. Носительствоантигенов HLA- BW_J5, DR,₅ рассматривается в качестве фактора риска для развития подострого тиреоидита при действии предрасполагающих факторов среды. В качестве средового этиологического фактора наиболее вероятна вирусная инфекция. При этом специфического вируса, вызывающего заболевание, не установлено. Подострый тиреоидит может развиваться под действием вируса Коксаки, аденовирусов, вирусов эпидемического паротита, кори.

Подтверждением вирусной этиологии заболевания могут служить следующие факты:' 1) анамнестическая связь с предшествующей вирусной инфекцией; 2) увеличение числа заболевших в периоды вспышки вирусных инфекций; 3) наличие высоких титров антител к вирусу Коксаки, аденовирусам, вирусам гриппа. Наличие очагов хронической инфекции в области носоглоточного лимфоидного кольца может рассматриваться в качестве дополнительного фактора для развития болезни.

Патогенез. Морфологические аспекты. Ранняя стадия характеризуется экссудацией, гиперемией, расширением сосудов, отеком, набуханием эпителиальных клеток. Следующая стадия морфологически проявляется разрывом фолликулов и поступлением коллоида и структурных элементов в перифолликулярное пространство. Происходит инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, гигантскими клетками, сопровождающаяся образованием антител к антигенам щитовидной железы, поступившим в кровоток в результате деструкции тироцитов. В данной фазе развития болезни морфологический процесс соответствует аутоиммунному, но иммунные реакции являются вторичными, так как они развиваются в ответ на первичное воздействие на тироциты вирусповреждающего фактора. В рассматриваемом случае иммунные изменения могут быть временными. Третья стадия патогенетического процесса характеризуется рубцеванием.

Иммунологические аспекты. Деструкция тироцитов, которая развивается во второй стадии патологического процесса, сопровождается поступлением в циркуляцию аутоантигенов щитовидной железы: коллоида, микросомальной фракции, ядерного компонента, тиреоглобулина. Ответная реакция характеризуется образованием аутоантител по отношению к компонентам тироцита.

Клиническая картина. Заболевание может начинаться остро с подъема температуры тела до фебрильной и болей в области шеи или постепенно, сопровождаясь недомоганием, неприятными ощущениями при глотании, болезненностью при поворотах или наклонах головы.

Ранние признаки: дискомфорт при глотании, общее недомогание, болезненность в области щитовидной железы. Стадия развернутой клинической симптоматики характеризуется интенсивными болями в области шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть, ухо, затылочную область. Боли усиливаются во время поворотов головы, при разжевывании пищи, во время глотания. Отмечаются интенсивная потливость, сердцебиение, бессонница, артралгии.

Важную информацию дают результаты пальпации щитовидной железы, которая увеличена в размерах, плотная, болезненная; могут определяться и участки локальной болезненности. У большинства больных в начальном периоде заболевания наблюдаются явления тиреотоксикоза. Общий гипергидроз, расширение периферических сосудов кожи, тахикардия, симметричный мелкоразмашистый тремор вытянутых пальцев рук. Развитие этой симптоматики обусловлено разрушением клеток щитовидной железы в результате патологического процесса, что приводит к попаданию гормонов из поврежденных фолликулов в кровь.

2. Клинические: острое начало заболевания с повышением температуры, болями в шее, характерная иррадиация болей (в ухо, затылок), дисфагия; диффузное увеличение щитовидной железы с локальными, очень болезненными уплотнениями, отсутствие увеличения регионарных лимфатических узлов; рецидивирующее течение заболевания; проявление гипертиреоза в начале заболевания (гипергидроз, увеличение пульсового артериального давления, симметричный тремор вытянутых рук, тахикардия, мышечная слабость, эмоциональная лабильность).

3. Лабораторные:

а) общий анализ крови: увеличение СОЭ, лимфоцитоз.

б) неспецифические маркеры острой воспалительной реакции, положительный С-РБ, увеличение содержания в крови сс₂глобулинов, фибриногена.

в) повышение в сыворотке крови Т₃, Т₄, тиреоглобулина при сниженном включении ^Ш1 щитовидной железой.

г) может быть временное повышение титра антитиреоидных антител, а также содержания в сыворотке крови IgG, IgM.

Дифференциальный диагноз подострого тиреоидита проводится с аутоиммунным тиреоидитом. Общими для этих заболеваний признаками могут быть жалобы на “стреляющую” боль в области уха, неприятные ощущения при глотании, чувство давления в области задней стенки глотки, локальная болезненность при пальпации щитовидной железы, незначительное увеличение ее размеров. Однако при подостром тиреоидите обычно удается выявить отчетливую связь с перенесенной острой вирусной инфекцией (гриппом, корью и другими вирусными заболеваниями), яркую клиническую симптоматику - повышение температуры тела, озноб, недомогание; в анализе крови - резко увеличенная СОЭ. Ультразвуковое исследование у больных аутоиммунным тиреоидитом обнаруживает наличие локальных участков пониженной эхогенности, чередующихся с участками повышенной эхогенности, единичных либо множественных. При подостром тиреоидите де Кервена, как правило, выявляется незначительное равномерное снижение эхогенности, захватывающее не менее 1/3 доли щитовидной железы. В некоторых случаях в целях дифференциальной диагностики этих двух заболеваний прибегают к информативному методу -тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием биоптата (лимфоплазмоцитарная инфильтрация при аутоиммунном тиреоидите, а в случае тиреоидита де Кервена - гигантские многоядерные клетки на фоне бесклеточного оксифильного вещества, коллоида, капилляров, полибластов).

Наличие симптоматики тиреотоксикоза у некоторых больных подострым тиреоидитом де Кервена диктует необходимость проведения дифференциального диагноза с диффузным токсическим зобом. При этом следует отметить, что отчетливая клиника тиреотоксикоза наблюдается лишь в случае тяжелого течения подострого тиреоидита с выраженным недомоганием, повышением температуры тела, ознобом, сильной болью при глотании, болезненностью при пальпации щитовидной железы, что не характерно для диффузного токсического зоба.

Лечение. Начинать лечение подострого тиреоидита целесообразно в условиях стационара, так как основным эффективным методом терапии является назначение глкжокортикоидов в больших дозах (не менее 35-40 мг преднизолона в сутки). Желательно использовать дексаметазон, обладающий минимальным минералокортикоидным эффектом, в дозе 3-4 мг/сут. При наличиии признаков выраженного гипертиреоза в начале заболевания целесообразно назначение блокаторов р-адренергических рецепторов (обзидан, анаприлин), а иногда и малых доз тиреостатических препаратов (тиамазол, мерказолил) - 10-15 мг/сут на 7-10 дн. При наличии противопоказаний к лечению глкжокортикоидами назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, бруфен, индометацин и др.). Однако действие их значительно меньше, что затрудняет достижение терапевтического эффекта и существенно увеличивает время лечения.

Дополнительные лекарственные средства, применяемые при подостром тиреодите, - салицилаты, аскорбиновая кислота.

После устранения признаков воспаления могут быть использованы синтетические тиреоидные гормоны (левотироксин) в иммунокорригирующих дозах - 25-50 мкг/сут в зависимости от массы тела.

При ранней диагностике и адекватном лечении подострый тиреоидит заканчивается выздоровлением в течение 2,5-4 мес. Если лечение начато несвоевременно, заболевание приобретает рецидивирующий, волнообразный характер и продолжается до 2 лет с короткими ремиссиями. В случаях затяжного течения исходом подострого тиреоидита может быть гипотиреоз.

Лица, перенесшие подострый тиреоидит, подлежат наблюдению у эндокринолога в течение 2 лет с динамическим исследованием функции щитовидной железы и контролем ультразвукового сканирования.