ГЛАВА III
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Этиология и патогенез. Образование абсцесса легкого главным образом зависит от способности патогенной инфекции выделять соответствующие ферменты и токсины, приводящие к некрозу легочной ткани.

Некроз легочной ткани способны вызвать золотистый стафилококк, клебсиеллы, стрептококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные и микроаэрофильные кокки и стрептококки, другие анаэробы, нокардии, микобактерии, грибы (гистоплазмы, аспергиллы, кокцидиоиды), паразиты (амебы, легочные двуустки).

В соответствии с последовательностью патологоанатомических изменений выделяются три фазы развития абсцесса легкого: 1) пневмоническая; 2) пневмобронхическая; 3) полостная. В первой фазе наблюдаются лейкоцитарная инфильтрация, экссудация, нагноение и некроз капилляров альвеол,бронхиол, полнокровие и лимфостаз, тромбозы и кровоизлияния. Во второй фазе в процесс вовлекаются бронхи, происходит расплавление некротизированного участка, проникновение воздуха в абсцесс, ограничение воспалительного фокуса грануляционным валом и соединительнотканной капсулой. В третьей фазе полость абсцесса опорожняется, образуется фиброзная капсула, появляются участки ателектаза и дистелектаза, в процесс вовлекается плевра.

В ряде случаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пиопневмотораксом.

Клиническая картина и диагноз. Небольшие абсцессы легкого, чаще эмболические, расположенные центрально, не дают характерной клинической симптоматики.

При развитии более значительного абсцесса (например, аспирационного) часто удается проследить дни периода: 1) расплавления легочной ткани с формированием абсцесса (до его вскрытия); 2) после прорыва абсцесса в бронх. Первый период продолжается в среднем 10-12 дн и по симптомам нередко напоминает крупозную пневмонию: острое начало, тяжелое состояние, лихорадка (умеренная, а затем гектическая) с ознобами и проливным потом, сухой надсадный кашель, сильные боли в груди при дыхании, одышка.

Физикальные данные в первом периоде зависят от фазы, размеров, характера осложнений и давности абсцесса легкого. В условиях поражения большего объема выявляются ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки, укорочение перкуторного звука, жесткое, бронховезикулярное, а иногда бронхиальное дыхание на небольшом участке грудной клетки. В некоторых случаях определяются влажные и сухие хрипы.

После прорыва абсцесса в бронх наступает значительное улучшение: температура снижается, прекращается познабливание, улучшается аппетит. Прорыв гнойника в бронх часто сопровождается приступом кашля с внезапным выделением большого количества мокроты (100-500 мл).

Мокрота при абсцессе легкого обычно зловонная, что обусловлено присоединением гнилостной флоры.

Для абсцесса легкого характерна зависимость отделения мокроты от положения тела больного.

Дальнейшая симптоматика и течение абсцесса легкого определяются состоянием бронхиального дренажа. Если гнойник опорожнился хорошо и проводилось адекватное лечение, через 6-8 лет на месте полости абсцесса образуется рубец и наступает выздоровление. При плохом бронхиальном дренаже воспалительный процесс протекает либо волнообразно со сменой ремиссий и обострений, либо постепенно прогрессирует с нарастанием явлений интоксикации.

Различаются следующие осложнения абсцесса легкого: 1) прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса; 2) легочное кровотечение; 3) напряженный клапанный пневмоторакс; 4) септикопиемия; 5) вторичные бронхоэктазы; 6) амилоидоз.

В первом периоде абсцесса легкого отмечаются выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, абсолютная лимфопения, гипохромная анемия, увеличение СОЭ.

При больших потерях белка с гноем (общее количество гноя может достигать более 500 мл в течение суток, в результате чего теряется до 50 г белка) отмечаются гипопротеинемия и диспротеинемия (уменьшается содержание альбуминов в сыворотке крови и повышается уровень альфа-глобулиновых фракций белка). Увеличивается концентрация мукопротеина, сиаловых кислот, гаптоглобина.

В мокроте больного с абсцессом легкого отмечаются большое количество разрушающихся лейкоцитов, распадающиеся обрывки легочной ткани, эластические волокна, кристаллы гематоидина, холестерина, жирных кислот.

При бактериоскопии мокроты можно обнаружить в значительном количестве труднокультивируемые микроорганизмы, которые попадают в нее непосредственно из очага деструкции.

Рентгенологическая картина в первом периоде характеризуется крупноочаговым затемнением с неровными краями и нечеткими контурами. В последующем, после прорыва абсцесса в бронх, рентгенологически в полости абсцесса выявляется большее или меньшее количество воздуха, который либо располагается в виде серпа при наличии плотного содержимого в полости абсцесса, либо обусловливает характерную картину горизонтального уровня жидкости в полости.

Результаты бронхоскопии имеют решающее диагностическое значение только при обтурационных абсцессах легкого.

Острый абсцесс дифференцируют с заболеваниями, которые могут вызывать образование полостей в легких: туберкулезом, раком легкого, кистами легкого, бронхаэктазией, грибковой инфекцией (аспергиллемой легких), острой деструктивной пневмонией (вызванной грамотрицательными бактериями и золотистым стафилококком), васкулитами, септической эмболией и ТЭЛА, осложненной инфарктом легкого.

Лечение. Основой лечения большинства больных с острыми легочными нагноениями являются интенсивная комплексная консервативная терапия с использованием ряда приемов и манипуляций “малой хирургии” и эндоскопические методы. Комплексная консервативная терапия включает:

1) поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;

2) подавление микроорганизмов - возбудителей инфекционного процесса (в том числе вирусов);

3) обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком (в плевре);

4) коррекцию иммунологической реактивности. При наличии зловонной мокроты или зловонного запаха изо рта больного необходимо изолировать от других пациентов.

Питание должно быть разнообразным, высококалорийным, витаминизированным и содержать большое количество белка.

С первого дня лечения проводятся массивная дезинтоксикационная инфузионная (внутривенное введение гемодеза, полиглюкина, 40 % раствора глюкозы, плазмы и т. д.) и десенсибилизирующая (кальция хлорид - 10 % раствор, 10 мл, или 1 % раствор, 100-200 мл, внутривенно, супрастин, димедрол и т. д.) терапия. Энергетический баланс целесообразно поддерживать введением концентрированных растворов глюкозы с добавлением соответствующего количества инсулина (1 ЕД на 3-4 г глюкозы).

Белковые потери восполняются вливанием белковых гидролизатов - аминокровина (осветленного), гидролизина (осветленного), инфузамина, а также растворов аминокислот - полиамина, амикина и др.

При выраженной анемии производятся трансфузии свежей донорской крови или эритроцитарной массы по 250-500 мл 1-2 раза в неделю.

У наиболее тяжелых больных применяются гемосорбция или плазмаферез, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови.

Для борьбы с гипоксемией показаны оксигенотерапия с использованием носовых катетеров, гипербарическая оксигенация.

Твердо установившимся принципом лечения острых легочных нагноений является антибактериальная терапия, которая проводится после бактериологического исследования содержимого бронхов с идентификацией возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические, аминогликозиды, тетрациклины, хинолоны.

Если возбудителем острого легочного нагноения являются нсклостридиальные анаэробы, рекомендуются: метронидазол (трихопол, флагил) внутрь в суточной дозе 1,5-2 г, курс лечения 8-10 дн; большие дозы пенициллина (20 000 000-50 000 000 ЕД/сут) внутривенно капельно в сочетании с метронидазол ом; линксшицин внутрь - 1-1,5 г/сут в 2-3 приема, а также внутримышечно или внутривенно - 1,4 г/сут в 2-3 приема.

При выявлении грамотрицательной микрофлоры назначаются препараты широкого спектра действия. Так, если этиологическим фактором является клебсиелла пневмонии, рекомендуется сочетание гентамицина или канамицина с левомицетином (2 г/сут) или же с препаратами тетрациклинового ряда. Для лечения инфекций, пытанных синегнойной палочкой, эффективен гсптамицин п сочетании с карбенициллином (4 г/сут внутримышечно при четырехкратном введении). В ряде случаев для подавления грамотрицательной флоры применяется доксициклин (0,1-0,2 г/сут внутрь однократно).

При деструкциях, вызванных стафилококком, назначаются полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию пенициллиназы (метициллин, 4-6 г/сут, оксациллин, 3-8 г/сут), при четырехкратном введении внутримышечно или внутривенно; гентамицин (240-480 мг/сут) в сочетании с линкомицином (1,8 г/сут) при четырехкратном введении внутримышечно или внутривенно.

Если причиной острого легочного нагноения являются респираторные вирусы, назначаются интерферон местно в виде орошений слизистой оболочки носоглотки и бронхов, а также ингаляций в течение 5-15 дн; нормальные иммуноглобулины человека, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза.

Развитие и исход легочного нагноения в значительной мере зависит от состояния дренирующих абсцесс бронхов, их вентиляционной и дренажной функции.

Естественное отделение продуктов распада легочной ткани через дренирующий бронх можно усилить внутривенным введением 10-20 мл 2,4 % раствора эуфиллина, приемом внутрь 2 % раствора калия йодида по столовой ложке несколько раз в день (или современных муколитиков - ацетилцистеина, бромгексина и др.), паровыми ингаляциями 2 % раствором гидрокарбоната натрия, постуральным дренажем 8-10 раз в сутки (в том числе и ночью). Эффективным лечебным мероприятием является бронхофиброскопия с активной эвакуацией мокроты из дренирующего бронха.

При подозрении на временную окклюзию бронха целесообразна санация с помощью жесткого бронхоскопа. В зону поражения под визуальным контролем вводятся различные растворы (фурагин, фурацилин, метилурацил и др.) в комбинации с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином и др.). В зависимости от вида микрофлоры и чувствительности к антибиотикам производится санация соответствующими антибактериальными препаратами с интервалом в 1-2 дн, иногда ежедневно, а по мере улучшения состояния и уменьшения интоксикации - через большие промежутки времени. Бронхоскопическая санация дополняется микротрахеостомией с введением гибкого катетера в бронхи пораженного легкого.

При значительных размерах абсцесса и кортикальной локализации гнойника эффективны трансторакальные пункции с целью аспирации гнойных масс с последующим введением антибиотика непосредственно в полость абсцесса.

В период разгара инфекционного процесса широко используются средства заместительной (пассивной) иммунотерапии. К ним относятся инфузии свежецитратной крови и плазмы, содержащих антитела, а также ряд факторов неспецифической защиты.

Широко используются противокоревой гамма-глобулин, антистафилокковый гамма-глобулин, а также иммуноглобулин с повышенным содержанием антител к синегнойной палочке, протею и другим грамотрицательным бактериям. Тяжелым больным показаны внутривенные вливания нормального человеческого гамма-глобулина (по 25-50 мл ежедневно или через день в течение 5-7 дн).

Определенное положительное действие оказывают иммуномодулирующие медикаментозные средства: нуклеинат натрия, левамизол, диуцифон, пентоксил и метилурацил, Т-активин и тималин.

При неэффективности консервативных мероприятий производится оперативное вмешательство (5-8 % больных). Показаниями к нему служат осложнения острых абсцессов легких: кровотечение или обильное прогрессирующее кровохарканье, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, распространенная гангрена легкого, подозрение на опухоль. Хронические абсцессы легкого подлежат хирургическому лечению в тех случаях, когда при рентгенологически определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка, склонность к простудам) сохраняются 3-6 мес после ликвидации острого периода. Обычно производится резекция пораженной доли и большей части легкого.

В фазе затухания и ремиссии воспалительного процесса, а также в послеоперационном периоде важное значение приобретают методы функциональной реабилитации (ЛФК, массаж, физиопроцедуры) и санаторно-курортное лечение.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА) - это хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей (преимущественно бронхов) с их обратимой обструкцией, проявляющееся приступами удушья или астматическим статусом. Больных БА характеризует высокая реактивность (гиперреактивность) бронхов в ответ на действие различных раздражителей, которое у здоровых людей не вызывает бронхоспастической реакции.

В результате увеличения числа больных хроническими заболеваниями легких, аллергизации населения, загрязнения воздушной среды, широкого использования антибиотиков, вакцин, сывороток и т. д. отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, которая порой становится причиной смерти. На распространенность и форму БА влияют климат и природные особенности региона. Заболеваемость БА составляет около 1 % всего взрослого населения, а в наиболее развитых странах - 7-8 %.

Этиология и патогенез. БА - этиологически и патогенетически неоднородное заболевание. Этиологические факторы БА схематично делятся на экзогенные и эндогенные. К наиболее распространенным экзогенным фактором относятся: 1) аллергизация населения (урбанизация); 2) загрязнение воздушной среды; 3) внедрение химии в сельское хозяйство, промышленность и быт; 4) широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток и др.; 5) климатические и природные особенности региона (например, холодный и сырой климат, обилие цветущих растений, запыленность и др.).

Эндогенными этиологическими факторами БА являются различные инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания (острая пневмония, острый и хронический бронхиты), врожденные или приобретенные дефекты и нарушения иммунной, эндокринной, нервно-психической, нейрогуморальной и других систем организма.

В основе БА могут быть различные специфические (иммунологические) и (или) неспецифические (неиммунологические), врожденные или приобретенные патогенетические механизмы. Основным проявлением БА являются в большей или меньшей степени выраженные приступообразные нарушения бронхиальной проходимости, т. е. обратимая (спонтанно или в результате лечения) бронхиальная обструкция. Восстановление проходимости бронхов при БА обусловлено тем, что основными патофизиологическими механизмами приступа удушья являются такие обратимые компоненты бронхиальной обструкции, как воспалительный отек слизистой оболочки, избыток слизи в бронхиальном дереве (гиперкриния) и спазм гладкой мускулатуры бронхов. Значительно меньшую роль в формировании бронхиальной обструкции при БА играют необратимые компоненты -гиперпластические и фиброзные изменения бронхов, экспираторный коллапс мелких бронхов, гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов с пролапсом мембранозной части на выдохе, которые появляются в случае сочетания БА с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких.

У некоторых больных с тяжелым течением БА развивается стойкий, рефрактерный к обычной терапии бронхообтурационный синдром - астматический статус. Наиболее частыми причинами астматического статуса бывают острые инфекции и обострения хронических инфекций верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата, вирусные заболевания, неоправданное уменьшение дозы или отмена глюкокортикостероидов, передозировка симпатомиметических средств, избыточное применение снотворных, седативных и антигистаминных препаратов, применение нсстсроидных противовоспалительных средств (аспирина, бруфена, метипдола), пиразолоновых препаратов, анальгина, ферментных муколитических средств (трипсина, химотрипсина), антибиотиков, сульфаниламидов.

Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина БА разнообразна: от редких слабовыраженных проявлений до длительных и мучительных приступов удушья. Центральное место в клинической картине БА занимают астматические приступы. Они наступают обычно ночью, часто неожиданно, иногда после неясных предвестников в виде ощущения стеснения в груди, затрудненного дыхания.

В начале заболевания приступы удушья большей частью короткие - от нескольких минут до получаса; в дальнейшем они становятся более продолжительными, упорными, затягиваясь на целые сутки и переходящие иногда в астматический статус.

Часто во время приступа (обычно к концу) с кашлем выделяется небольшое количество слизистой, тягучей мокроты. В сероватых комочках ее иногда удается рассмотреть спирально закрученные завитки слизи (спирали Куршманна) и слепки мелких бронхов.

При всех клинико-патогенетических вариантах выделяются легкая, средняя и тяжелая степени БА. Легкое эпизодическое течение БА:

Степень тяжести БА у одного больного может изменяться как в сторону возрастания, так и в сторону убывания при адекватно подобранной и применяемой терапии. Поэтому не говорят о стадии заболевания (это правомочно для неуклонно прогрессирующих болезней), а указывают фазу: обострения или ремиссии (стабилизации).

У пациентов с любой степенью тяжести (даже легкой) могут развиваться тяжелые и даже угрожающие жизни обострения.

Общепринятой этиологической классификации бронхиальной астмы до настоящего времени не существует из-за разнообразия причин, ее вызывающих, и нередкого комбинированного воздействия разных факторов.

Выделяются следующие основные формы болезни: аллергическая, неаллергическая и смешанная. В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных - положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атонический дерматит).

При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст, и пусковым фактором, а также “виновником” обострения чаще всего является перенесенная респираторная вирусная инфекция. Спустя несколько дней после начала вирусного заболевания появляются одышка, кашель, приступы удушья, которые могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Пациенты, болезнь которых имеет признаки аллергической и неаллергической астмы, относятся к группе смешанной формы БА.

Достоверная диагностика БА возможна только путем исключения вторичного бронхоспастического синдрома (БС). Вторичный БС наиболее часто встречается при заболеваниях гетероаллергического генеза (анафилактический шок. сывороточная болезнь), аутоиммунных болезнях (системная красная волчанка, пневмокониозы), инфекционно-воспалительных заболеваниях бронхолегочного аппарата (бронхит, пневмония, туберкулез), обтурационных патологических процессах (злокачественные и доброкачественные опухоли, бронхостенозы вследствие туберкулеза, ожога дыхательных путей), заболеваниях и патологических состояниях, которые вызывают рефлекторную гиперкинезию бронхов (истерия, механическое раздражение блуждающего нерва, передозировка вагостимуляторов, например р-адреноблокаторов, интратрахеальный наркоз), заболеваниях системы кровообращения, обусловливающих гемодинамические нарушения в бронхолегочном аппарате (первичная лет очно-артериальная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии, застойная левожелудочковая недостаточность), и др.

Лечение. Общая программа лечения больного БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.

Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: он овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу.

Успешное лечение больных БА во многом зависит от своевременного устранения контакта с аллергенами или снижения их влияния. Элиминация аллергена достаточно эффективна в контроле степени тяжести болезни.

Индивидуальная схема медикаментозного лечения определяется в первую очередь степенью тяжести БА. Назначение медикаментов проводится в виде четырех ступеней с возрастающим бронходилатирующим и противовоспалительным эффектом. Ступень лечения соответствует степени тяжести БА: первая - легкой степени БА, вторая и (или) третья - средней тяжести БА, четвертая - тяжелой степени БА.

Основу базисной противовоспалительной терапии составляют нестероидные противовоспалительные средства (кромогликат и недокромил натрия) и ингаляционные кортикостероиды. Кромогликат и недокромил натрия применяются при легкой и некоторых формах среднетяжелой астмы.

Ступень 1. Легкое эпизодическое течение заболевания. На этой ступени нет необходимости в назначении базисной противовоспалительной терапии и лечение складывается из элиминационных мероприятий (избегать воздействия триггеров) и купирования приступов с помощью (5₂-агонистов короткого действия.

Возможно профилактическое применение р₂-агонистов или кромогликата натрия перед физической нагрузкой или воздействием других провоцирующих факторов.

Для купирования приступов удушья рекомендуются р₂-агонисты короткого действия. Частый их прием (ежедневно) указывает на необходимость усиления базисной терапии.

В программу обучения включаются все вопросы 1-й ступени, а также:

Недостаточный эффект проводимой базисной противовоспалительной терапии может потребовать на этой ступени применения и высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов.

Для купирования приступов используются ингаляционные Р₂-агонисты, но не чаще 3-4 раз в сутки (угроза передозировки).

В программу обучения больных на этой ступени включаются вопросы 1-2-й ступеней с периодическим пересмотром и обновлением плана самонаблюдения и лечения.

Ступень 4. Тяжелое течение БА. Противовоспалительная терапия складывается из:

• регулярного применения ингаляционных глюкокортикоидов в высоких дозах;

• длительного приема кортикостероидов внутрь (обычно не более 60 мг преднизолона в день);

• приема длительно действующих бронходилататоров (р₂-агонисты длительного действия или пролонгированный теофиллин). При выраженных побочных реакциях на эти бронходилататоры возможна замена их или комбинация с холинолитиками (ипратропий бромид).

В качестве симптоматического средства для купирования приступов используются р₂-агонисты короткого действия, но не более 3-4 раз в сутки (возможность передозировки). При необходимости более частого приема р₂-агонистов требуется контроль базисной противовоспалительной терапии.

В обучении больных этой группы основное место занимает информация, предусмотренная на 1, 2 и 3-й ступенях.

Так, дополнительная лечебная программа у больных с атоническим вариантом БА включает в себя раннее выявление аллергена (атопена) с целью его элиминации или проведения курсов специфической иммунотерапии; применение экстракорпоратъных методов терапии.

Элиминационная терапия проводится совместно с врачом-аллергологом, специфическая гипосенсибилизация (введение подкожно в нарастающих дозах аллергенов неинфекционного происхождения) - в аллергологическом кабинете. Специфическая иммунотерапия у больных с БА среднетяжелого и тяжелого течения, как правило, малоэффективна. Экстракорпоральные методы терапии (плазмаферез, гемосорбция, плазмофильтрация и др.) позволяют быстро прекратить очередное обострение БА, улучшить переносимость медикаментозного лечения и добиться хороших результатов с помощью меньших доз лекарственных препаратов.

Дополнительная лечебная программа при инфекционно зависимом варианте аллергической астмы включает в себя проведение иммунотерапии, направленной на повышение резистентности организма к инфекциям дыхательных путей, а также использование некоторых современных противовирусных и иммуномодулирующих средств. К последним относятся Т-активин, в меньшей степени тималин, декарис, при некоторых формах иногда помогают интерферон, препараты группы иммуноглобулинов. Целесообразно проведение иммунотерапии гетерогенными бактериальными вакцинами или мукополисахаридными комплексами, продуктами жизнедеятельности бактерий (пирогенал, продигиозан).

В острой фазе заболевания необходимо ликвидировать воспалительный процесс в органах дыхания. С этой целью назначаются антибиотики, сульфаниламиды, фитонциды, а также салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

При развитии дисгормональных расстройств лечение проводится совместно с врачом-эндокринологом. Больным с преобладанием глюкокортикоидной недостаточности коры надпочечников назначается этимизол, производится санация очагов хронической инфекции, повышается неспецифическая резистентность организма.

При вненадпочечниковой недостаточности, обусловленной слабой стимуляцией стероидогенеза адренокортикотропным гормоном, применяются кортикотропин или синактен. Для возбуждения адренокортикотропной функции гипофиза и повышения уровня глюкокортикостероидов в крови можно использовать этимизол.

При нервно-психических нарушениях в схему дополнительного лечения включаются психотерапия, психотропные и седативные средства, электросон, вагосимпатические и паравертебральные новокаиновые блокады по методу Сперанского.

Дополнительная лечебная программа при нсаллсргической аспириновой астме состоит из элиминационной диеты и десентизации небольшими дозами аспирина. При проведении элиминационной диеты исключаются продукты, содержащие большое количество дериватов салициловой кислоты (консерванты, томаты, молодой картофель, цитрусовые и др.). Хорошего лечебного эффекта удается достичь с помощью десентизации аспирином. Начальная доза аспирина не превышает 5-6 мг, в последующем постепенно увеличивается.

При астме от физического усилия в дополнительную лечебную программу включаются физические тренировки и назначаются антагонисты кальция (нифедипин, коринфар и др.). Следует отметить, что глкжокортикостероидные гормоны при этом варианте БА абсолютно неэффективны.

Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препараты (рефлекторно - через желудок и рвотный центр - усиливают бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, назначается по 1 ст. ложке 3 % раствора 5-6 раз в день после еды, не более 5 дн подряд. Настой термопсиса - 0,8-1 г на 200 мл воды - назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов.

Для улучшения насыщения артериальной крови кислородом используется оксигенотерапия. Больной дышит 24-28 % кислородно-воздушной смесью через нос с помощью Т-образной трубки.

Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук - форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох - при разгибании). Широко используются небуляторы - приборы, создающие сопротивление дыханию.

Удаление мокроты существенно усиливается с помощью постурального (позиционного) дренажа.

При некупирующемся приступе удушья в условиях реанимационного отделения применяются плазмаферез, лечебная бронхоскопия, искусственная вентиляция легких (управляемое дыхание).

Неотложная помощь при приступах удушья и астматическом статусе. Легкий приступ удушья может быть купирован приемом внутрь таблеток эуфиллина, теофедрина или антастмана, но-шпы, папаверина или галидора, 30-60 капель солутана. Могут быть эффективны отвлекающие мероприятия (беседа с больным, горячая ножная ванна, горчичники или банки на спину). Иногда для купирования приступа достаточно одной ингаляции производных адреналина - изопреналина (новодрина, эуспирана), орципреналина (астмопента, алупента), гексапреналина (ипрадола), вентолина (сальбутамола), беротека (фенотерола).

Среднетяжелый приступ удушья купируется в большинстве случаев 0,1 % раствором адреналина, вводимым в дозе 0,5-1 мл подкожно или в виде аэрозоля. Действие адреналина наступает через 2-3 мин и продолжается около 1 ч, поэтому некоторым больным необходимо вводить его повторно (до 10 раз в сутки). Для сохранения бронхоспазмолитического действия одновременно с адреналином целесообразно вводить 5 % раствор эфедрина в дозе 0,5-1 мл подкожно или внутримышечно; действие его наступает позже и продолжается несколько часов. Введенный одновременно с адреналином, эфедрин усиливает и продлевает действие адреналина. При наличии противопоказаний к введению адреналина (повышенная чувствительность), при гипертонической болезни и ИБС можно применять некоторые его производные - орципреналин (алупент), гексапреналин (ипрадол), вентолин (сальбутамол), беротек (фенотерол). Они почти не повышают АД, оказывают минимальное побочное влияние на миокард и сосуды, поскольку практически не возбуждают их адренергические рецепторы. Алупент применяется в виде инъекций (0,5 мг), аэрозоля (2 % и 5 % растворы, до 1 мг). Современные бронхоспазмолитики (беротек, вентолин) используются в виде аэрозоля. Ипрадол вводится в вену в дозе 5-10 мкг (1-2 ампулы).

При отсутствии эффекта от адреналина и его производных применяется эуфиллин (аминофиллин, диафиллин) в виде 2,4 % раствора, по 10 мл внутривенно медленно. При побочных воздействиях эуфиллина (тошноте, рвоте, болях в сердце) одновременно используются растворы: 2 % - папаверина, 2 мл, 2 % -ношпы, 2 мл, 1 % - дибазола, 4-6 мл. При ночных приступах удушья и брадикардии можно значительно улучшить состояние больного подкожным введением 1 мл 0,2 % раствора платифиллина или 0,5-1 мл 0,1 % раствора атропина, у некоторых больных, особенно при болевом синдроме, хороший эффект дает вдыхание закиси азота в смеси с кислородом при помощи аппарата для газового наркоза. Если у больных наблюдаются различные сопутствующие аллергические проявления, показано внутримышечное или внутривенное введение растворов димедрола, супрастина или пипольфена.

При тяжелом приступе удушья, не поддающемся вышеуказанной терапии и угрожающем перейти в гиперкапническую кому, необходимо вызвать специализированную бригаду скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе больному следует ввести внутривенно адреналин, эуфиллин в обычной дозировке, алупент - 0,5 мг в 1 мл раствора натрия хлорида медленно в течение 5 мин или 5-20 мг в 250 мг 5 % раствора глюкозы со скоростью 10-15 капель в минуту, ипрадол - 1-2 ампулы внутривенно в течение 5 мин. Наряду с этим внутривенно вводятся глюкокортикоидные гормоны - преднизолон, 30-60 мг, или гидрокортизон, 100-250 мг, на 250-500 мл 5 % раствора глюкозы.

Астматический статус (АС) является тяжелейшим осложнением БА. Он представляет собой острую дыхательную недостаточность вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии симпатомиметиками и эуфиллином.

Неотложная помощь при АС состоит из трех обязательных компонентов: кислородотерапии, инфузионной и медикаментозной (эуфиллин и его аналоги, глюкокортикостероидные гормоны) терапии.

Кислородотерапия проводится в форме непрерывной инсуфляции кислородно-воздушной смеси с относительно небольшим содержанием кислорода (30-40 %); инфузионная терапия - гепаринизированным раствором 5 % глюкозы, раствором Рингера, полиглюкином, реополиглюкином. Общий объем инфузионной терапии - 3-3,5 л в 1-е сутки, в последующие - из расчета 1,6 л/м² поверхности тела.

Медикаментозное лечение АС проводится при максимально суженном круге препаратов, в том числе при полном отказе от адреностимуляторов. Внутривенно вводятся 15 мл 2,4 % раствора эуфиллина на изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия в течение 4-6 мин вместе с 5000 ЕД гепарина. Суточная доза эуфиллина - 1,5-2 г. Преднизолон вводится внутривенно: от 30 до 90 мг.

При декомпенсации наряду с вышеуказанными мерами проводится лечебная бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхов, больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

Во время ремиссии БА большое внимание должно быть обращено на немедикаментозное лечение: гипоаллергенную диету, лечебную физкультуру, плавание, массаж, физиотерапию, санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, Кисловодск, высокогорные районы Приэльбрусья и др.).

БРОНХОЭКТАЗИЯ - патологический необратимый бронхолегочный процесс, характеризующийся образованием бронхоэктазов преимущественно в мелких и средних бронхах с развитием в них периодически обостряющегося хронического гнойного воспаления и эндобронхиального нагноения их содержимого.

Патогенез. Бронхоэктазы - эторегионарноерасширение бронхов, превышающее просвет неизмененного бронха в два и более раза, и их деформация.

По анатомической форме бронхоэктазы делятся на цилиндрические, мешотчатые, смешанные, кистевидные, веретенообразные и варикозные. Все формы, за исключением смешанной, полностью соответствуют своему названию. Смешанные бронхоэктазы в своей начальной части имеют цилиндрическую форму, а в концевой - мешотчатую, напоминающую колбу.

Принципиальное клиническое значение имеет деление бронхоэктазии на первичную, или бронхоэктатическую болезнь, и вторичную.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) - это самостоятельная полиэтиологическая форма хронических неспецифических заболеваний легких, которая в большинстве случаев возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуется образованием инфицированных бронхоэктазов без стойких причинно-следственных связей с хроническими болезнями органов дыхания.

Характерной патогенетической особенностью БЭБ является относительная изолированность инфицированных бронхоэктазов от анатомически связанных с ними участков легочной паренхимы.

Вторичная бронхоэктазия (ВБЭ) - это одна из форм осложнений различных хронических заболеваний органов дыхания, которая п большинстве случаев развивается в зрелом возрасте и характеризуется образованием инфицированных бронхоэктазов. Характерной патогенетической особенностью ВБЭ является тесная связь гнойного процесса в расширенных бронхах с респираторными отделами. Наиболее частые причины ВБЭ - хронический гнойный обструктивный бронхит, абсцессы легких, туберкулезное и сифилитическое поражение легких, центральный рак, инородные тела, плевриты и т.д. ВБЭ, являясь осложнением заболеваний и патологических состояний органов дыхания, иногда бывает их основной клинической “маской”.

Распространенность БЭБ колеблется, по данным разных авторов, от 0,45 до 1,2 %, а БЭБ и ВБЭ вместе составляют 12-33 % всех случаев хронических заболеваний легких. Значительно чаще болеют лица мужского пола (соотношение 3:1). Большинство случаев бронхоэктазий выявляются у больных в возрасте до 5 и 40-60 лет.

В образовании бронхоэктазов в первую очередь играют роль врожденные и приобретенные нарушения в стенке бронхов. Кроме того, большое значение имеют патологические процессы в перибронхиальной ткани, паренхиме легких и плевре, приводящие к стойкому растяжению стенок бронхов, а также “бронхо-дилатирующие силы” - повышение эндобронхиального давления при кашле, растяжение стенок бронхов скапливающейся мокротой (секретом) и др.

В основе БЭБ лежит врожденная и (или) первично приобретенная неполноценность структуры и функции бронхиальной стенки, при этом врожденные (генетические) факторы являются главными, а приобретенные - разрешающими.

Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина бронхоэктазий представлена главным образом симптомокомплексами воздушной полости в легких (продуктивный кашель, кровохарканье), хронической эндогенной интоксикации (повышение температуры тела, потливость, слабость, анорексия, анемия, истощение) и иммунной недостаточности (частые рецидивирующие бронхопневмонии, хронические инфекции верхних дыхательных путей, внелегочные инфекционные осложнения) в зависимости от характера бронхоэктазов (БЭБ или ВБЭ), их локализации, распространенности, фазы течения и т. п.

Клиника основного заболевания дополняется симптомокомплексами бронхиальной обструкции, гипертензии малого круга кровообращения, хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности.

Изменения в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ - обычно связаны с фазой обострения БЭБ. При нарастающей интоксикации в периферической крови появляются признаки анемии, а в моче - протеинурии. Стойкое наличие белка в моче может свидетельствовать о поражении почек.

Выраженность воспалительной реакции в легких подтверждается биохимическими показателями острой фазы воспаления (“острофазовые” показатели) - диспротеинемией (снижение содержания альбуминов, увеличение альфа-2-пюбулинов и гамма-глобулинов), увеличением количества сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина. Следует отнестись настороженно к выраженной гипоальбуминемии, которая может быть ранним признаком амилоидоза печени.

В мокроте обнаруживается большое количество нейтрофилов эластических волокон, могут быть эритроциты.

Важным этапом осбледования больных БЭБ является изучение микрофлоры мокроты.

Рентгенологическая картина БЭБ зависит от степени поражения бронхиального дерева и легочной паренхимы, а также распространенности процесса. В начале БЭБ рентгенограмма легких отображает лишь деформацию легочного рисунка. Позднее появляются разнообразные изменения, вплоть до множественных гидровоздушных полостей в легких.

Более информативна томография легких, выполненная в соответствующих проекциях и на разной глубине, при которой четко выявляется сотовый рисунок поражения.

Решающим методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию бронхоэктазий, является бронхография с полным контрастированием обоих легких.

Бронхоскопия при БЭБ выявляет различные изменения слизистой оболочки бронхов - атрофические, гипертрофические, отечно-гиперемийные, а также гной в их просвете.

Лечение. При лечении конкретного больного с бронхоэктазией первоначально необходимо определить основной метод лечения - хирургический или консервативный. Хирургическое лечение показано при ограниченных в пределах отдельных сегментов или даже долей легкого бронхоэктазах без выраженного хронического обструктивного бронхита.

Консервативное лечение проводится при начальных формах болезни и иноперабельных двусторонних процессах. Оно обязательно при подготовке больных к бронхологическим исследованиям и оперативному лечению. Консервативное лечение заключается в определенном лечебном режиме, полноценном, богатом белками питании, эффективном дренаже бронхов, воздействии на гноеродную микрофлору, повышении общей реактивности организма, санации верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа, ЛФК и массаже, физиотерапевтическом и санаторно-курортном лечении.

В фазе обострения эндобронхиального нагноительного процесса проводится антибактериальная терапия, при этом следует учитывать микрофлору выделяемой мокроты. Из антибиотиков обычно используются пенициллин и полусинтетические препараты группы пенициллина, тетрациклины и цефалоспорины в терапевтических дозах. Для эндобронхиального введения с успехом применяются производные хиноксалина (10 мл 1 % раствора диоксидина), производные нитрофурана (фурацилин, фурагин) и антисептические средства природного происхождения (хлорофиллипт).

В последние годы арсенал антимикробных средств пополнился фторхинолонами: офлоксацином (таривидом), ципрофлоксацином (ципробаем, ципринолом), пефлоксацином (абакталом), ломефлоксацином (максаквином). Они обладают высокой бактерицидной активностью в отношении большинства патогенных микроорганизмов, в том числе и тех штаммов, которые выработали устойчивость к основным противоинфекционным средствам. Нередко эту группу противомикробных средств называют синтетическими антибиотиками. Офлоксацин (таривид) обладает бактерицидным действием на грамотрицательные и грамположительные возбудители. Назначается внутрь по 200 мг 2 раза в сутки. Курс лечения 3-10 дн. Ципрофлоксацин назначается внутрь по 250-500 мг или внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки. Пефлоксацин назначается внутрь и парентерально по 400 мг 2 раза в сутки. Ломефлоксацин действует бактерицидно на большинство патогенных грамотрицательных возбудителей, а также на ряд грам-положительных бактерий (стрептококки), быстро всасывается при приеме внутрь и накапливается в слизистой оболочке бронхов, легочной ткани и бронхиальном секрете. Назначается по 400 мг (1 табл.) 1 раз в сутки, курс лечения 7-10 дн.

При необходимости больным назначаются средства, повышающие общую реактивность организма (метилурацил по 0,5 г 3 раза в день на протяжении 1-2 мес, неробол, переливание альбумина, интралипида и др.), применяются иммуномодуляторы (левамизол по 50-75 мг 2 раза в день 2 дн подряд еженедельно в течение 1-2 мес).

С участием отоларинголога больным необходимо тщательно санировать верхние дыхательные пути. Показано физиотерапевтическое лечение (электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия). В теплые и сухие месяцы года при отсутствии выраженного обострения эндобронхиального воспалительного процесса желательно проводить санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, юг Украины и Беларуси).

ОСТРЫЙ БРОНХИТ (ОБ, ТРАХЕОБРОНХИТ, БРОНХИТ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ БРОНХОВ СРЕДНЕГО КАЛИБРА, БРОНХИОЛИТ) - это воспалительный процесс в трахее, бронхах или бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки. Обычно воспалительный процесс купируется в течение нескольких недель, а пораженная слизистая оболочка дыхательных путей полностью восстанавливается.

Острый бронхит является чаще всего одним из клинических этапов ОРЗ (острых респираторных заболеваний), значительно реже - самостоятельным заболеванием.

По происхождению ОБ может быть первичным и вторичным. Последний нередко возникает на фоне инфекционных заболеваний (кори, коклюша, брюшного тифа, острой пневмонии и др.) или острых нарушений кровообращения и обмена веществ (уремии, желтухи и др.).

В большинстве случаев ОБ - это инфекционное заболевание.

Инфицирование бронхов происходит аэрогенно, бронхогенно или гематогенно.

В развитии ОБ выделяются две фазы: 1) реактивно-гиперемическая, или нервно-рефлекторная; 2) инфекционная.

Клиническая картина и диагноз. ОБ может развиться в течение нескольких часов, но симптомы могут нарастать и постепенно, в течение нескольких дней (3-4 дн). Если ОБ является следствием ОРЗ, то ему предшествуют насморк (ринит), першение и боли в горле при глотании (фарингит, ангина), охриплость голоса (ларингит), жжение, саднение или “царапанье” за грудиной (трахеит). Больные жалуются в это время на недомогание - общую слабость, разбитость, ухудшение аппетита, мышечные боли в спине и конечностях, познабливание.

Клиническая картина ОБ состоит главным образом из симптомов раздражения чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке трахеи и крупных бронхов (упорный кашель и преходящие явления бронхоспазма), бронхиальной обструкции при распространении воспалительного процесса на мелкие бронхи и бронхиолы (одышка и цианоз), эндогенной интоксикации (слабость, потливость, повышение температуры и др.).

Различаются несколько вариантов течения ОБ: 1) остротекущий (обычно не более 2 нед); 2) затяжной (до месяца и более); 3) рецидивирующий (до 3 и более раз в течение года). Средняя продолжительность неосложненного ОБ составляет 7-14 дн.

Картина периферической крови в легких случаях ОБ - в пределах нормы, при более выраженных явлениях воспаления и интоксикации определяются нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Рентгенологическое исследование: рентгенограмма грудной клетки чаще всего без изменений, в тяжелых случаях могут выявляться расширение и нечеткость корней легких, усиление легочного рисунка, бол'ьше в нижних отделах.

Спирография (пневмотахометрия): при явлениях бронхиальной обструкции снижаются скоростные показатели легочной вентиляции.

ОБ дифференцируют в первую очередь с бронхопневмонией, остро начинающимся туберкулезом легких, инфекционными заболеваниями, при которых ОБ является их составной частью (корь, коклюш, паратиф А, краснуха и др.).

Лечение. Поскольку ОБ в большинстве случаев является инфекционным заболеванием, чаще всего осложняющим ОРВИ верхних дыхательных путей, то больной по возможности должен находиться в изолированной светлой, хорошо проветриваемой, но с нехолодным воздухом комнате. На весь период болезни категорически запрещается курение табака. При повышенной температуре тела следует соблюдать постельный режим. Легкие и среднетяжелые необструктивные формы ОБ лечатся на дому. В госпитализации нуждаются больные с обструктивным острым бронхитом и бронхиолитом с тяжелой интоксикацией, сопутствующей легочной и сердечно-сосудистой патологией.

Пища должна быть легкоусвояемой, достаточно калорийной и витаминизированной, в первую очередь витаминами С и А. Если у больного нет признаков сердечной или почечной недостаточности, то с самого начала болезни ему рекомендуется обильное питье горячего чая с лимоном и медом, подогретых щелочных минеральных вод (боржоми, Славяновская, Смирновская, Березовская, Поляна Квасова и др.), горячего молока пополам с теплым боржоми или щепоткой питьевой соды.

Если тяжелый острый бронхит вызван вирусной инфекцией (в том числе вирусно-бактериальной ассоциацией), в схему комплексного этиотропного лечения включается активная противовирусная терапия: противогриппозный или противокоревой гамма-глобулин по одной дозе 1-2 раза в день инъекционно, одновременно одна доза вводится в виде ингаляций и одна в виде орошения дыхательных путей (всего 3-5 доз за сутки в период лихорадки); лейкоцитарный интерферон назначается в виде орошений слизистой оболочки носа и глотки (одна ампула в день), введения в гортань и интратрахеальных вливаний (одна ампула), а также ингаляций (одна ампула). При наличии в бронхах трудноотделимой тягучей, вязкой слизи местной противовирусной терапии должны предшествовать 3-5 интратрахеальных вливаний 5 % раствора аскорбиновой кислоты (2-3 мл на физиологическом растворе).

Для правильного выбора антибиотика при остром бактериальном или вирусно-бактериальном гнойном бронхите необходимо выяснить этиологический фактор. Поскольку возбудителями острого бактериального бронхита чаще бывают пневмококк и другая кокковая флора, целесообразно вначале использовать оксациллин (2-4 г/сут парентерально), ампициллин, пенициллин (3-6 млн ЕД/сут), бактрим или бисептол (триметоприм/ сульфаметоксазол) по 2 табл. в день, сульфален - 1 г в день с последующим снижением дозы.

Лечение антибиотиками и сульфаниламидами сочетается с приемом внутрь фурагина и интратрахеальными заливками фурагина, фурацилина и диоксидина.

При выраженном воспалительном процессе следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3-4 раза в день после еды, индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 раза в день после еды).

При сухом (непродуктивном) мучительном кашле в первые дни заболевания можно применять противокашлевые наркотические (кодеин, кодтерпин, дионин) и ненаркотические (либексин, глауцина гидрохлорид, глаувент, балтикс, пакселадин и др.) средства. Если воспалительный процесс локализуется главным образом в трахее, то кашель можно уменьшить щелочными (минеральной щелочной водой, 2 % раствором натрия бикарбоната) или паровыми ингаляциями, что содействует разжижению слизи и ее более легкому отделению.

Всем больным с острым бронхитом показаны безаппаратная физиотерапия (особенно при болезненных ощущениях за грудиной), горчичники или перцовый пластырь, парафиновые или грязевые аппликации на область грудины и межлопаточные пространства, круговые банки, согревающие спиртовые компрессы и растирание скипидарной мазью грудной клетки, горчичные ножные ванны.

При катаральном остром бронхите эффективным способом восстановления нарушенного кровообращения в слизистой оболочке дыхательных путей являются ежедневное ультрафиолетовое облучение грудной клетки одной биодозой площадью 400-600 см, диатермия или индуктотермия на межлопаточную область, электрофорез кальция на грудную клетку, массаж грудной клетки.

В периоде выздоровления всем больным рекомендуются звуковая и дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.

КРОВОХАРКАНbЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ -грозные неспецифические симптомы различных заболеваний бронхов, легких и сердца.

Патогенез. Кровохарканье и легочное кровотечение -наиболее частые осложнения заболеваний легких, существенно отягощающие состояние больных, а у 5-15 % они становятся причиной летального исхода. Чаще встречаются у больных зрелого возраста (в большинстве случаев средний возраст 50-55 лет).

Наиболее распространенными причинами кровохарканья и легочного кровотечения являются бронхоэктазия, бронхит, абсцесс легкого, туберкулез, пневмония, новообразования (рак легкого, аденома бронха), заболевания сердца и сосудов (митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии, пороки развития сосудов легких), аутоиммунные нарушения (гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера), геморрагические диатезы.

Самой частой причиной кровохарканья среди заболеваний легких нетуберкулезного происхождения следует считать бронхоэктазию.

Клиническая картина и диагноз. Кровохарканье - выделение мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений. Мокрота может быть равномерно окрашена в розово-красный цвет (вид малинового желе), она может быть кровянисто-пенистой, ржавого или желто-коричневого цвета.

Кровохарканье в большинстве случаев вызывается диапедезным выходом эритроцитов из кровеносного русла при возрастании давления в сосуде на фоне повышения проницаемости его стенки или паренхиматозным кровотечением (мелкими кровоизлияниями) при разрыве капилляров.

Легочное кровотечение - выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5-50 мл и больше. Различаются малые (до 100 мл), средние (до 500 .мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение обычно обусловлено наличием деструктивных процессов в легочной паренхиме, сопровождающихся изъязвлением или разрывом кровеносных сосудов в системе легочной артерии или большого круга кровообращения.

Обильное легочное кровотечение приводит к острой анемии и гиповолемическому шоку. В то же время кровь, попадая в бронхи здоровых отделов легких, закупоривает их и вызывает развитие обтурационных ателектазов. Вследствие уменьшения объема функционирующей легочной ткани и нарушения соотношения между вентиляцией и кровотоком эти ателектазы приводят к тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности. Для таких больных характерны бледность лица, испуганный вид, одышка, частый, слабый пульс, холодный пот. При легочном кровотечении в первый момент кровь в мокроте ярко-красная, алая, на следующий день - более темная, позже - коричневая. Откашливание крови может прекратиться сразу, если бронх закупориваетсясгустком. При обильных легочных кровотечениях развивается картина острой постгеморрагической анемии и коллапса.

При физикальном исследовании определяются булькающие хрипы в области грудины и среднепузырчатые - в лёгких. В случаях аспирации крови, развития аспирационных пневмоний и ателектазов отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание, некоторое ослабление голосового дрожания, шум трения плевры.

Уточняется диагноз бронхоскопическим и рентген отомографическим методами исследования, что особенно важно в случаях предполагаемого оперативного вмешательства.

Прогноз. Примерно у 1/3 больных кровохарканье проходит бесследно. Легочное кровотечение редко бывает таким обильным, чтобы непосредственно угрожать жизни больного. Чаще всего в тяжелых случаях внезапная смерть вызывается асфиксией в результате закупорки сгустками крови воздухоносных путей при одновременном спастическом сокращении бронхов.

Лечение. Все больные с кровохарканьем и легочным кровотечением нуждаются в срочной госпитализации и оказании неотложной медицинской помощи.

При оказании неотложной помощи следует воздействовать непосредственно на кровоточащий сосуд, понизить кровенаполнение в малом круге кровообращения и легких, уменьшить проницаемость капилляров легкого и повысить свертываемость крови, восстановить проходимость воздухоносных путей и предупредить гемоаспирационную пневмонию, восполнить кровопотерю.

Больному придают полусидячее положение, накладывают жгуты на нижние конечности, согревают ноги и нижнюю часть живота, периодически поворачивают его на бок, активно аспирируют отсосом кровь и слизь из полости рта, носа и глотки. Больной должен свободно дышать, может негромко разговаривать.

Легочное кровотечение можно задержать внутривенным капельным введением питуитрина - 2 мл или 10 ЕД в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Основными действующими веществами питуитрина являются окситоцин и вазопрессин, который суживает капилляры, повышает АД, регулирует осмотическое давление крови.

Для разгрузки малого круга кровообращения вводятся раствор атропина (1 мл), камфора (3-4 мл 4 раза в сутки), эуфиллин (2,4 % раствор, 10 мл), ганглиоблокаторы под контролем АД (пентамин, гексоний, димеколин).

С гемостатической целью и для уменьшения проницаемости стенки сосудов применяются викасол (5 мл 0,3 % раствора внутривенно или внутримышечно, по 0,015 г 4 раза в сутки внутрь), аскорбиновая кислота (1 г 3 раза в сутки внутрь), эпсилон-аминокапроновая кислота (5 % раствор до 100 мл на изотоническом растворе натрия хлорида), пентоксил (0,2 г 3 раза в день), дицинон - внутривенно медленно или внутримышечно (2 мл 12,5 % раствора с 20 мл физиологического раствора); адроксон (2 мл 0,025 % раствора внутримышечно), кальция и натрия хлорид, кальция глюконат (10 мл 10 % раствора внутривенно), витамин Р (цитрин, рутин).

Кровопотеря восполняется гемотрансфузиями одногруппной крови (250-500 мл), введением плазмы (100-200 мл).

Для профилактики аспирационной пневмонии больному обеспечивается полусидячее положение и назначаются антибиотики и сульфаниламиды.

При безуспешности консервативного лечения применяются коллапсотерапевтические (компрессионный пневмоперитонеум и пневмоторакс) и хирургические (различные виды резекций легких, торакопластика, перевязка легочных сосудов и бронхов, кавернотомия и т. д.) методы лечения.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ (ХБ) - это длительное, прогрессирующее, с волнообразным течением воспаление бронхов и бронхиол, сопровождающееся кашлем с выделением мокроты (обычно вязкой), одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке.

По определению группы экспертов ВОЗ, к больным ХБ следует относить тех лиц, у которых кашель с мокротой длится не менее трех месяцев в году в течение двух лет подряд при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы.

При упорном течении ХБ к нему присоединяются бронхоспазм и эмфизема. По мере прогрессирования ХБ нарастают явления легочной гипертензии и формируется хроническое легочное сердце.

Этиология и патогенез. ХБ может быть первичным и вторичным (как осложнение других заболеваний, в первую очередь инфекционных и профессиональных), специфическим (туберкулезным) и неспецифическим.

В большинстве случаев (80 %) первичный ХБ развивается у курильщиков с длительным стажем и протекает более тяжело, чаще отмечаются обструктивные нарушения вентиляции и их большая выраженность.

У некурящих и больных первичным ХБ моложе 50 лет с эмфиземой легких основным этиологическим фактором чаще всего является дефицит альфа-1 -антитрипсина.

В ряду других значимых экзогенных этиологических факторов первичного ХБ выделяются загрязнение воздушной среды, профессиональные вредности, неблагоприятные погодные и климатические условия, инфекции.

В некоторых случаях ХБ является следствием острого бронхита. Формирование ХБ после ОБ отмечено у 10-12 % больных, чаще при смешанных вирусных, вирусно-микоплазменных, вирусно-бактериальных микстинфекциях.

В основе патогенеза лежит нарушение мукоцилиарной системы различными примесями вдыхаемого воздуха (поллютантами).

Вредоносные физические, химические и термические агенты, нарушая структуру и функцию слизистой оболочки трахеобронхиачьного дерева, приводят к развитию асептического воспаления - экссудации и инфильтрации.

Нарушенная дренажная функция бронхиального дерева способствует присоединению к асептическому воспалению респираторной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов. В последующем на месте бывшего воспаления развивается грануляционная ткань - от “нежного” склероза до рубцевания;происходят глубокие изменения в бронхиальном эпителии - гибнет реснитчатый слой, цилиндрический эпителий метаплазируется в многослойный плоский, появляются атипичные клетки с гиперхромными ядрами неправильной формы.

Одним из неблагоприятных проявлений хронического бронхита, определяющим в значительной степени его прогноз, является развитие выраженных обструктивных нарушений в бронхиальном дереве.

Клиническая картина и диагноз. Клиника ХБ характеризуется главным образом симптомокомплексами бронхиальной обструкции, повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы легких), гипертензии малого круга кровообращения, хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности. При этом особенности клинической картины ХБ у каждого больного определяются вариантами сочетания поражения бронхов и эмфиземы легких (т. е. уровнем поражения бронхолегочного апарата), фазой воспалительного процесса (ремиссией или обострением) и степенью тяжести (в том числе осложнениями).

Наиболее часто больные ХБ жалуются на кашель, одышку и отделение мокроты. Значительно реже отмечаются повышение температуры тела и кровохарканье.

Обострение ХБ обычно носит сезонный характер, возникая в холодное и сырое время года и продолжаясь в среднем 3-4 нед. В период обострения воспалительного процесса появляются или усугубляются вышеуказанные характерные симптомы болезни, а также признаки интоксикации: головные боли, бессонница, гастриты, запоры, зябкость, потливость, особенно ночью (симптом “влажной подушки”), субфебрильное повышение температуры. Следует отметить, что для обострения ХБ не типичны значительное повышение температуры и высокая активность воспалительного процесса по лабораторным показателям. Поэтому в случае выраженной гипертермии (фебрильная температура) и высокой активности воспаления (СОЭ более 40 мм в час, лейкоциты более 12 • 10³ и т. д.) следует искать какое-либо инфекционное осложнение, например бронхопневмонию, абсцесс легкого и др.

Обострение обструктивного бронхита проявляется цианозом, увеличением одышки (при физической нагрузке и переходе из тепла в холод), отделением небольшого количества мокроты после приступообразного мучительного кашля, удлинением фазы выдоха и возникновением свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе.

Наличие обструкции приводит к прогрессированию ХБ, эмфиземе легких, развитию легочного сердца, возникновению ателектазов сложного генеза и как следствие последних - к пневмонии.

В крови даже в период обострения заболевания изменения могут отсутствовать. Иногда определяются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, небольшое повышение СОЭ.

Рентгенологические симптомы у большинства больных длительное время не выявляются. У некоторых больных рентгенограммы показывают диффузное, неравномерное усиление и деформацию, а также изменение контуров легочного рисунка вследствие сетчатого перибронхиального пневмосклероза, при эмфиземе - повышение прозрачности легочных полей.

Бронхоскопически определяются эндобронхиальные признаки воспалительного процесса и оцениваются их выраженность, формы эндобронхитов - гипертрофический, гнойный, атрофический, фибринозно-язвенный, геморрагический, изменения конфигурации и уменьшение просветов бронхов, трахеобронхиальная гипотоническая дискинезия.

Обструктивный характер хронического бронхита подтверждается данными функционального исследования (пневмотахометрией, спирографией).

Лечение больных ХБ должно начинаться на возможно более ранней стадии. Важно устранить все факторы, обусловливающие раздражение слизистой оболочки бронхов (курение, неподходящие условия труда, климатическая зона и т. д.). Лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса и респираторной инфекции, гипосенсибилизацию, коррекцию вторичных иммунодефицитных состояний и сниженной неспецифической резистентности организма, улучшение бронхиальной проходимости, коррекцию гипоксии.

Необходимо санировать хронические очаги назофарингеальной инфекции, обеспечить свободное дыхание через нос.

Воспалительный процесс купируется нестероидными противовоспалительными средствами (аспирином, ибупрофеном, реопирином и др.).

При обострении ХБ с отделением гнойной мокроты следует назначать антибактериальные препараты, эффективные прежде всего в отношении палочки инфлюэнцы, пневмококка и грамотрицательных микробов. В случае легкого обострения с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты можно применять сульфаниламидные препараты длительного действия (сульфадиметоксин, сульфапиридазин по 0,5-1 г один раз в сутки, сульфален - 0,2 г один раз в сутки). Больным с небольшой длительностью заболевания, не лечившимся ранее разнообразными антибиотиками, показано внутримышечное введение бензилпенициллина по 300-500 тыс ЕД 4-6 раз в сутки. Больным с выраженными признаками воспалительного процесса антибиотики назначаются с учетом чувствительности микрофлоры. Правильность выбора препарата подтверждается результатом лечения. Чаще всего назначаются полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, диклоксациллин и др.), аминогликозиды (гентамицин), цефалоспорины (кефзол, клафоран и др.), тетрациклины пролонгированного действия (вибрамицин), макролиды (эритромицин), левомицетин и др. Курс лечения - 2 нед, иногда больше (до 20 дн). Весьма эффективны эндотрахеальные вливания подогретого раствора фурацилина или фурагина (на курс лечения 10-12 заливок). После каждой процедуры эндобронхиальной санации выполняются позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки.

Для восстановления бронхиальной проходимости назначаются селективные стимуляторы р₂-адренергических рецепторов (беротек, бриканил, сальбутамол), блокаторы ацетилхолина (атровент), препараты метилксантина (эуфиллин, теофиллины длительного действия - теопэк, дурофилин и др.), блокаторы каналов тока кальция (коринфар). Эффективны препараты комбинированного действия - теофедрин, солутан, беродуал и др.

Лучшему отхождению мокроты способствуют отхаркивающие средства (настои термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, чабреца, подорожника, отвар алтейного корня, 3 % раствор йодида калия и др.), ингаляции щелочных растворов, обильное горячее питье, прием щелочных минеральных вод. При вязкой мокроте назначаются ингаляции ферментов - трипсина, химотрипсина, химопсина, рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы. Ферменты можно вводить и внутримышечно (трипсин или химотрипсин - по 10-20 мг в растворе новокаина 1-2 раза в день). Для разжижения мокроты с успехом используются также муколитические средства: 10 % раствор ацетилцистеина по 2 мл внутримышечно или в виде ингаляций аэрозоля 3 раза в день, бромгексип (бисольвон) внутрь, парентерально или в виде ингаляций аэрозоля по 4-7 мг 2-3 раза в день.

Дренажную функцию бронхов у больных с гнойным ХБ можно улучшать с помощью лечебных бронхоскопий (2-4 процедуры с интервалом в 3-7 дн) с интратрахеальным введением лекарств (антибиотиков; муколитических препаратов - ацетилцистеина, химотрипсина, трипсина, рибонуклеазы; бронхолитических средств - эфедрина, нафтизина; антисептических растворов -фурацилина, фурагина и др.).

Для купирования бронхоспазма назначается электрическое поле УВЧ с последующим электрофорезом платифиллина (0,1 % раствор), эуфиллина (5 % раствор). Для улучшения отхождения мокроты применяются йод-электрофорез (5 % раствор) с индуктотермией, трипсин- или панкреатин-электрофорез и др.

Не утратило своего значения применение различных отвлекающих средств (горчичников, банок, теплых ножных ванн и т. д.). При стихании явлений обострения заболевания, обычно с 4-6-го дня от начала заболевания, назначаются физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УФО, токи УВЧ, электрофорез новокаина, хлорида кальция на грудную клетку).

Для улучшения бронхиальной проходимости и восстановления дренажной функции бронхов назначаются массаж грудной клетки и лечебная физкультура, включая постуральный дренаж. Основным методом ЛФК у больных ХБ является лечебная “экспираторная” гимнастика. В комплексе “экспираторной” гимнастики используются динамические дыхательные упражнения, акцентированные на выдохе.

Санаторно-курортное лечение при ХБ проводится в теплое сухое время года на климатических курортах Южного берега

Крыма, среднегорья (Кисловодск, Теберда) или в местных санаториях (Бобруйск, Нарочь).

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. В практической медицине термином “эмфизема легких” обозначается всякое увеличение воздушности легких, которое может быть функциональным (острое вздутие легких), компенсаторным (викарным), старческим (атрофическим), хроническим субстанциальным (обструкционным) и др.

Наиболее часто встречающиеся формы эмфиземы легких делятся на две большие группы - необструкционные и обструкционные эмфиземы легких. При необструкционных эмфиземах отсутствуют явления обструкции терминальных бронхиол и мелких бронхов, а при обструкционных эмфиземах нарушения вентиляции, обусловленные коллапсом терминальных бронхиол и (или) обтурацисй мелких бронхов, составляют часть потенциала болезни.

К необструкционным эмфиземам легких относятся компенсаторная и старческая, а к обструкционным - функциональная и хроническая субстанциальная эмфизема как самостоятельная форма хронической обструкционной болезни легких.

Эмфизематозное легкое напоминает собой изношенную перерастянутую резину, которая, потеряв свои эластические свойства, не может сократиться до своего прежнего объема. Эмфизематозное легкое не спадается, а следовательно, занимает больший объем, чем здоровое.

Патогенез. В большинстве случаев эмфизема легких вторична и является следствием диффузных заболеваний легких, прежде всего хронического обструктивного бронхита (обструкционная, центрилобулярная, или центриацинозная, эмфизема легких). Эмфизематозный процесс поражает альвеолы, расположенные вблизи от респираторных бронхиол, поскольку воспалительно-дистрофический процесс переходит с респираторных бронхиол на прилежащие к ним альвеолы.

Эмфизема легких может развиваться и без предшествующего заболевания легких (первичная диффузная, идиопатическая или панацинозная). Возникновение первичной эмфиземы прежде всего связывается с наследственным дефицитом альфа-1-ингибитора протеаз (альфа-1-антитрипсина), определенное значение имеют также нарушения легочной микроциркуляции, изменения свойств сурфактанта, курение и т. п. Первичная эмфизема при наследственном дефиците альфа-1-антитрипсина возникает у молодых людей, поэтому называется юношеской эмфиземой легких. В последние годы отмечается существенное увеличение больных ХНЗЛ с дефицитом альфа-1-антитрипсина. Первичная панацинозная (панлобулярная) эмфизема легких равномерно поражает все альвеолы, входящие в состав дольки легкого. Уменьшается функционирующая поверхность легкого.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Клиническая картина и диагноз. Клиника эмфиземы легких в основном ограничивается симптомокомплексом повышенной воздушности легочной ткани, а также симптомами дыхательной и сердечной недостаточности. Клинические проявления хронической субстанциальной (истинной) эмфиземы легких заметно “отстают” от патоморфологических, поэтому по клиническим признакам диагностируется уже полностью сформировавшаяся эмфизема. Главные жалобы больных эмфиземой легких - одышка и повышенная утомляемость.

Больные эмфиземой, страдающие хроническим бронхитом, жалуются также на сухой кашель, усиливающийся с одышкой.

Для больных эмфиземой легких внешне характерны приподнятые плечи, короткая шея, бочкообразная грудная клетка, сдавленная с боков, со втягивающимися при вдохе межреберными промежутками, акроцианоз. Выбухает грудина. Расширены и даже выбухают межреберные промежутки, сглаживаются или выбухают надключичные области, уменьшается дыхательная экскурсия грудной клетки. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы: на вдохе - грудино-ключично-сосцевидные и лестничные, на выдохе - передние зубчатые и брюшного пресса. На выдохе больные прикрывают рот, раздувая щеки (пыхтение). Перкуторно определяются “коробочный” звук, ограниченная подвижность легочного края, низкое стояние и уменьшение подвижности диафрагмы, ослабленное дыхание с усиленным выдохом. Выслушиваются рассеянные сухие, иногда влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца определяются с трудом. У больных эмфиземой легких снижается масса тела, что объясняется преобладанием катаболических процессов, которые главным образом затрагивают альвеолы и в меньшей степени - другие ткани.

При выраженной дыхательной недостаточности в периферической крови могут отмечаться эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина.

У больных с первичной панацинозной эмфиземой легких понижен уровень альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови.

Наиболее характерными рентгенологическими симптомами первичной панацинозной эмфиземы являются: однородное повышение прозрачности легочных полей и обеднение легочного рисунка, особенно в нижних отделах, низкое стояние диафрагмы и “висячее сердце”. При вторичной центриацинозной эмфиземе легких прозрачность их нижних отделов значительно уменьшена вследствие перибронхита и других изменений. Диафрагма обычно не смещается книзу, так как общий объем легких изменен незначительно.

Лечение. Полное излечение эмфиземы легких невозможно в связи с ее неуклонным прогрессирующим течением и необратимостью структурных изменений легочной ткани. Поэтому лечение эмфиземы легких направлено в основном на борьбу с заболеванием, вызвавшим ее развитие (например, хроническим бронхитом, дыхательной недостаточностью, легочной гипертензией и хроническим декомпенсированным легочным сердцем). При наличии хронического обструктивного бронхита назначаются отхаркивающие и успокаивающие кашель средства (термопсис, муколитики, кодеин), аэрозольтерапия, трахеобронхиальные вливания антимикробных растворов, ферментов; при бронхоспазме - бронхоспазмолитики (эуфиллин); при декомпенсированным легочном сердце - сердечные гликозиды (коргликон), препараты, разгружающие систему легочной артерии (лазикс).

При лечении эмфиземы легких необходимо учитывать негативные последствия использования адреналина, Шадрина, норадреналина, эфедрина, холинолитических средств. Так, адреналин ухудшает вентиляционную функцию, способствует открытию артериовенозных шунтов. Изадрин, норадреналин, эфедрин у многих больных эмфиземой легких также ухудшают легочную вентиляцию. Холинолитические препараты эффективны только при парентеральном введении.

Не следует применять стимуляторы дыхания, поскольку дыхательный центр у больных эмфиземой легких остается функционально сохранным. Эуфиллин наиболее эффективен при внутривенном введении (2,4 % раствор по 5 мл в изотоническом растворе натрия хлорида 2-3 раза в день повторными 10-дневными курсами) или при назначении его в суппозиториях по 0,4 г 2 раза в день.

Лечение дыхательной недостаточности включает в себя прежде всего обязательный отказ от курения, употребления алкоголя, ограничение физической активности, обучение рациональному дыханию с участием диафрагмы. Рекомендуется работа в теплом помещении с хорошей вентиляцией и чистым воздухом. Противопоказано работать при загрязненном воздухе, в сырости и холоде. Больные эмфиземой легких не должны находиться и накуренном помещении. Иногда целесообразно сменить место жительства, причем предпочтение следует отдавать районам с сухим и теплым климатом (например, Крым и юг Украины). Большую пользу может принести лечебная физкультура, которая укрепляет дыхательную мускулатуру, обеспечивает полноценный выдох. Особое внимание обращается на дыхательные упражнения. Больному рекомендуется делать короткий вдох и длительный выдох. Причем в дыхании должны участвовать мышцы диафрагмы и брюшной стенки. Если эти мышцы тренированы, усиливается выдох. Одним из наиболее действенных является следующее упражнение: вдох через нос, во время медленного выдоха - через рот - больной произносит как можно дольше одну из следующих букв: С, 3, Ш, Ж, И или У. Это упражнение повторяется 4-5 раз с паузами в одну-полторы минуты.

Назначаются также массаж грудной клетки, аэротерапия прогулки на свежем воздухе с постепенным удлинением маршрута. Показаны курсы оксигенотерапии, которые позволяют уменьшить гипоксемию и способствуют снижению давления в легочной артерии. Однако при этом необходимо помнить, что если эмфизема легких осложняется гиперкапнией, то чувствительность дыхательного центра к углекислому газу резко снижается. Поэтому бесконтрольное применение оксигенотерапии, устраняя гипоксемический стимул дыхания, ведет к усилению гиповентиляции и усугублению гиперкапнии. При тяжелой эмфиземе легких оксигенотерапия должна проводиться методом прерывистой ингаляции кислородно-воздушной смеси с 30 % концентрацией кислорода.

В случаях тяжелой дыхательной недостаточности можно применять вспомогательную искусственную вентиляцию легких с помощью респираторов любого типа, регулируемых по объему, частоте или давлению (Ро-1, Ро-2, Ро-5, РД-1, ДП-8, РЧП-1). Методика вспомогательной искусственной вентиляции заключается в проведении двухразовых сеансов продолжительностью 40-60 мин. Длительность курса составляет S*-4 нед.

При локализованных формах эмфиземы легких (в пределах доли), крупных буллах, осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса применяется хирургическое лечение. Удаление эмфизематозных булл расправляет и улучшает работу той части легкого, которая до этого была сдавлена и практически бездействовала.

ПЛЕВРИТ - это инфекционный или асептический воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фибринозных наложений и (или) скоплением в плевральной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хилезного и др.) экссудата. Плевриты могут быть первичными и вторичными. Плевриты считаются первичными в тех случаях, когда местный воспалительный процесс и связанная с ним общая реакция организма являются основными признаками болезни. Абсолютное большинство плевритов является вторичным процессом и возникает при наличии гнойно-воспалительных процессов в прилежащих (туберкулез легких, пневмония, медиастинит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит, панкреатит и др.) или отдаленных (остеомиелит, отит, синусит и др.) органах и тканях. В зависимости от наличия или отсутствия выпота плевриты делятся на сухие (фибринозные) и выпотные (экссудативные).

Спаечные и рубцовые изменения в плевральной полости часто обозначаются как адгезивный, оссифицирующий плеврит. Однако правильнее их рассматривать как исход воспаления. Свободный выпот в плевральной полости наблюдается при отсутствии сращений между листками висцеральной и париетальной плевры и может располагаться типично и атипично.

Осумкованные плевриты возникают при наличии сращений между плевральными листками. Их локализация весьма разнообразна.

Клиническая картина и диагноз. Клинически выраженный сухой плеврит начинается обычно с внезапных болей в той или другой половине грудной клетки, лихорадки и кашля. Наблюдаются общие явления - слабость, недомогание, плохой аппетит, ночные поты, ознобы.

При осмотре больного обращают на себя внимание его поза, мимика и характер дыхания. Так, при одностороннем плеврите больной щадит пораженную сторону: ограничивает дыхательные движения, предпочитает положение лежа на больном боку, не шевелясь; придавливает рукой больную сторону в положении сидя или стоя.

При аускультации над областью сухого плеврита можно выслушать ослабленное дыхание и шум трения плевры, различный по тембру и продолжительности, локализованный либо разлитой. Шум трения плевры, вначале очень нежный, впоследствии приобретает более грубый характер, напоминает скрип новой кожи или грубое царапанье. Клиническая картина экссудативного (выпотного) плеврита обычно зависит от заболеваний, осложнением которых он явился.

При клинически выраженном экссудативном плеврите типичными жалобами больных являются одышка, чувство тяжести в груди и кашель. По мере накопления выпота одышка и ощущение тяжести в грудной клетке нарастают, хотя строгой зависимости этих жалоб от количества жидкости в плевральной полости не отмечается. При осмотре можно наблюдать характерное вынужденное положение больного - лежа на больном боку. При очень больших выпотах или явлениях дыхательной и сердечной недостаточности больные принимают полусидячее положение. Дыхательные экскурсии больной стороны грудной клетки ограничены (грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании). Повышенное давление скопившейся в плевральной полости жидкости увеличивает объем соответствующей половины грудной клетки, а также приводит к выбуханию и расширению межреберных промежутков. Если количество плеврального превышает 300-500 мл, то на пораженной стороне отмечаKIи и притупление перкуторного звука (при массивных выпотах щук чупой), ослабление или исчезновение голосового дрожания и дыхательных шумов. Зона притупления имеет изогнутую верхнюю границу (линия Дамуазо). При левостороннем плеврите исчезает иолулунное пространство Траубе.

Нередко решающим методом диагностики становится плевральная пункция. Оцениваются внешний вид плевральной жидкости, ее клеточный состав, производится биохимическое и бактериологическое исследование.

При рентгенологическом исследовании при сухом плеврите выявляется лишь ограниченная подвижность диафрагмы на больной стороне; позднее отмечается легкое диффузное затемнение легочного поля, обусловленное плевральными сращениями, швартами.

Рентгенологическое отображение плеврального выпота зависит от его количества, состояния плевральной полости (например, спайки, шварты и др.) и положения туловища больного (вертикальное или горизонтальное). На рентгенограммах легких определяется затемнение от небольшого до тотального в зависимости от величины выпота.

Очень большое диагностическое значение имеет торакоскопия с биопсией плевры, которая позволяет выявить туберкулезное или опухолевое происхождение плеврита.

Лечение. Лечение плеврита должно быть комплексным и направленным прежде всего на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию. Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, предупреждение образования обширных шварт и сращений в плевральной полости.

Опасность преобразования серозного экссудата в гнойный или осумкованный обусловливает необходимость проведения регулярных плевральных пункций (через 1-2 да) с его максимальной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие анатомические и функциональные исходы, поскольку легкое полностью расправляется и не развивается облитерация.

При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дренируется и промывается антисептическими растворами, вводятся внутриплеврально антибиотики.

При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях деятельности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещающие растворы, ингаляции кислорода, сердечные гликозиды. Для уменьшения болей (особенно у больных сухим плевритом) можно использовать банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной настойкой в виде сетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для предотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопоказаний проводится физиотерапевтическое (соллюкс, индуктотермия, электрофорез) и санаторно-курортное (санатории местные, Южного берега Крыма, Черноморского побережья Кавказа и др.) лечение.

ПНЕВМОКОНИОЗЫ (от греч. pneumon - легкие, konis -пыль) - группа хронических профессиональных заболеваний легких, обусловленных попаданием в легкие большого количества пылевых частиц в течение длительного времени.

Этиология и патогенез. Пневмокониозы встречаются у рабочих горнорудной, угольной, асбестовой, машиностроительной и некоторых других отраслей промышленности, которые вдыхают различные виды пыли на протяжении 5-15 лет и более. Общим признаком всех видов пневмокониоэов является развитие интерстициального фиброза. Наиболее выраженными фиброгенными свойствами обладает пыль, содержащая свободную двуокись кремния. Менее опасна пыль, содержащая большинство силикатов, еще ниже фиброганнм активность пыли некоторых металлов, в частности бериллия, Слабо выражены фиброгенные свойства у большинства видов. Определенное значение в развитии пнсвмокониозов имеют форма и величина пылевых частиц, их концентрация и другие факторы. Так, наиболее опасна мелкодисперсная пыль, состоящая из частиц диаметром 0,5-7 мм. Предельно допустимая концентрация фиброгенной пыли колеблется от 1 до 10 мг в 1 м³ в зависимости от содержания в ней свободной двуокиси кремния. Важный лхологический фактор пневмокониозов - цитотоксичность пыли (разрушение пылью альвеолярных макрофагов).

В то же время на возникновение и развитие пневмокониозоп влияют предшествующее состояние органов дыхания, иммунологический статус, аллергическая реакция и др. Каждый вид пневмокониоза имеет свои особенности, определяемые в первую очередь при гистологическом исследовании.

Классификация пневмокониозов (МЗ СССР, 1976) состоит из двух разделов: 1) этиологическая группировка но пилам промышленной пыли; 2) рентгенологическая и клиники функциональная характеристика заболевания.

1. Силикоз от вдыхания пыли свободной двуокиси кремния
2. 2. Сшшкатозы от вдыхания пыли силикатов, содержащей двуокись кремния не в свободном, а в связанном с другими элементами состоянии (асбестоз, талькоз, каолиноз, цементный, слюдяной пневмокониоз и др.).
3. Металлокониозы от вдыхания пыли металлов (бериллиоз, алюминоз, баритоз, станиоз, пневмокониоз) от редко-земельных твердых и тяжелых сплавов и др.).
4. Карбокониозы от вдыхания углеродсодержащей пыли( сажевый пневмокониоз и др.).
5. Пневмокониозы от вдыхания смешанной пыли, содержащей свободную двуокись кремния (антракоз, сидеросиликоз, сили косиликатоз) и не содержащей свободной двуокиси кремнии или с незначительным содержанием ее (пневмокониоз шлифовальщиков, электросварщиков и др.).
6. 3. Пневмокониозы от вдыхания органической пыли (хлопковой, зерновой, пробковой, тростниковой и др.).

Клинико-функциональные признаки пневмокониозов включают бронхит, бронхиолит, эмфизему легких, легочную недостаточность (I, II и III степени), легочное сердце.

По течению болезни различаются пневмокониозы быстро прогрессирующие, медленно прогрессирующие, регрессирующие (встречаются в отдельных случаях) и с поздним развитием.

В классификацию включены возможные осложнения пневмокониозов: туберкулез, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак легкого, ревматоидный артрит, спонтанный пневмоторакс, бронхиальная астма. Сочетание пневмокониоза с туберкулезом легких принято называть кониотуберкулезом - силикотуберкулез, антракосиликоз, сидеросиликоз и т. п.

Клиническая картина. Клиническая картина пневмокониозов имеет ряд сходных черт: одышка при физической нагрузке, боли в груди и сухой кашель. Часто выявляются симптомы гипер- и атрофического ринита, бронхита, базальной эмфиземы и сухого плеврита. При прогрессировании болезни нарастают одышка, эмфизема, кашель, уменьшаются ЖЕЛ, объем легочной вентиляции, развиваются легочная и сердечная недостаточность. Функциональные нарушения органов дыхания при пневмокониозе обусловлены выраженностью фиброза легочной ткани, последствиями взаимодействия пыли с тканями организма (раздражение дыхательных путей, токсичность, аллергизация и др.), осложнениями и сопутствующими заболеваниями.

Диагностика пневмокониозов основана на комплексном исследовании. Детальное клинико-рентгенофункциональное обследование больного должно быть дополнено изучением его профессионального маршрута. При этом следует иметь в виду как наличие контакта с производственной пылью, так и его длительность, концентрацию пыли, ее состав, содержание в ней свободной или связанной двуокиси кремния и других ингредисигов, дисперсность пылевых частиц и др. Данные о санитарно-гигиенических условиях труда больного должны быть в достаточной степени объективно оценены и документированы, без чего невозможно судить о профессиональной этиологии заболевания.

Наиболее надежным методом диагностики пневмокониоза является рентгенологическое исследование (обзорная полипозиционная рентгенография, томография, рентгенопневмополиграфия).

Лечение. Лечение пневмокониозов симптоматическое. Необходимо обеспечить рациональное питание для нормализации обмена веществ, в первую очередь белкового, насытить организм витаминами С, Р и PP. Большое значение имеет улучшение дренажной функции бронхов (отхаркивающие средства, аэрозольтерапия). При затрудненном дыхании показаны бронхорасширяющие средства (теофедрин, эуфиллин, аэрозоли атропина, эфедрина, эуспирана), кислородотерапия; при декомпенсации легочного сердца - мочегонные средства и сердечные гликозиды.

При обострении хронического воспалительного процесса в легких (бронхиты, пневмонии) применяется энергичная противовоспалительная и антибактериальная терапия. В некоторых случаях (например, при асбестозе) положительные результаты могут быть достигнуты с помощью кортикостероидов. С целью тренировки дыхательного аппарата и сердечно-сосудистой системы назначаются ЛФК и массаж грудной клетки.

В начальных стадиях пневмокониозов показано санаторно-курортное лечение (Южный берег Крыма, Кисловодск, кумысолечение на курортах Казахстана и др.).

Для профилактики пневмокониозов важное значение имеют санитарный надзор за работой производств с повышенной запыленностью, проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (1-2 раза в год).

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ (ОП) - это группа самостоятельных острых малоконтагиозных болезней легких инфекционной природы, которые характеризуются преимущественно экссудации 1ым воспалением альвеол, межуточной ткани и (или) сосудистой системы и протекают обычно при отсутствии каких-либо других органных поражений.

Из числа ОП как самостоятельных заболеваний исключены также легочные воспалительные процессы неинфекционной природы, в том числе аллергические, эозинофильные и аутоиммунные (например, пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани, ревматические инфильтраты и др.).

Актуально деление ОП на первичные и вторичные. К первичным ОП относятся те, которые возникают в ранее здоровых легких обычно у молодых людей внезапно, остро, нередко бывают связаны с охлаждением. Вторичные ОП формируются на фоне других, чаще хронических, заболеваний (ХНЗЛ, недостаточность кровообращения, сепсис и др.) и патологических состояний, обусловленных аспирацией и сдавлением бронхов, травмой, операцией, токсическими, термическими, лучевыми и иными воздействиями.

Этиология и патогенез. Если раньше почти единственным возбудителем ОП считался пневмококк, то теперь существенное значение имеют условно-патогенные микроорганизмы - гноеродные кокки и грамотрицательные бактерии, т. е. по существу микробные виды, которые являются представителями нормальной микрофлоры дыхательных путей, причем в ряде случаев эти микроорганизмы приобретают признаки вирулентности.

В зависимости от этиологии первичные ОП делятся на бактериальные (пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые, фридлендеровские, легионеллезные), вирусные (гриппозные, орнитозные, аденовирусные), микоплазменные, пневмоцистные, риккетсиозные, паразитарные и грибковые.

К. ОП предрасполагают различные причины, снижающие общую сопротивляемость организма: переохлаждение, переутомление, интоксикация, травмы, нарушение нормальных условий труда, быта, заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, хронические заболевания органов дыхания, сердечнососудистой системы и др.

ПНЕВМОКОККОВЫЕ ОП - это большая часть бактериальных ОП. Пневмококки (Streptococcus pneumoniae, типы 1-83) могут вызывать два основных вида ОП - крупозную и бронхопневмонию, что зависит как от штамма и количества пневмококков, так и от состояния макроорганизма.

Крупозная пневмония протекает по гиперергическому типу, что проявляется быстрым, почти одномоментным поражением целой доли легкого и внезапным началом заболевания.

Патологоанатомически крупозная ОП отличается установленной последовательной сменой четырех стадий воспалительного процесса - прилива, красного и серого опеченения, разрешения.

В последние годы крупозная пневмония из “долевой” стала “сегментарной”, т. е. в большинстве случаев она начинается не с долевого, а с сегментарного поражения. Все патологоанатомические стадии крупозной пневмонии определяются в пределах одного-двух сегментов, вплоть до полного рассасывания.

Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония) в отличие от крупозной развивается по пути: эндобронхит - панбронхит - пневмонический фокус, т. е. вначале поражается стенка бронха, а затем легочная паренхима. При кашле, который вызывается обычно острым бронхитом, обсемененная пневмококками мокрота инфицирует различные отделы бронхиального дерева, а затем воспалительный процесс переходит на легочную паренхиму. Поэтому для бронхопневмонии характерно быстрое, но не одновременное возникновение множественных воспалительных очагов в различных отделах легких. При этом в одних пневмонических фокусах процесс только начинается (стадия прилива), в других он в разгаре (красное или серое опеченение), в третьих - уже завершается (стадия разрешения). Вследствие такого неодновременного поражения легкое на срезе имеет пестрый вид.

СТРЕПТО- И СТАФИЛОКОККОВЫЕ ОП составляют около 10 % всех пневмоний, диагностируемых у взрослых. В основном этой формой пневмонии болеют дети, особенно новорожденные и грудные.

Стрептококковая ОП в настоящее время встречается редко, что объясняется высокой чувствительностью стрептококка к антибиотикам группы пенициллина. Стрептококковая ОП может быть как первичной, так и осложнением другого заболевания (кори, гриппа и др.).

Стафилококковая ОП редко бывает первичной, чаще всего она вторичная бронхогенная и гематогенная при стафилококковом сепсисе. В отличие от стрептококковой ОП она плохо поддаются терапии антибиотиками.

Стрептококковые и стафилококковые ОП характеризуются нозникновением множественных воспалительных фокусов среднего и большого размера в обоих легких, обладают выраженной тенденцией к слиянию и последующему распаду.

Поскольку гнойная мокрота, содержащая стрепто- и стафилококки, переносит эту инфекцию в различные отделы легких неодновременно, то в момент наблюдения за больным можно сразу обнаружить в одних пневмонических фокусах признаки инфильтрации, в других - полости распада, в третьих - формирование кисты. Для стрепто- и стафилококковых ОП восьми типично присоединение к процессу в легких экссудативного пленрита, чаще всего гнойного. Затем остаются участки пневмосклероза. В отдельных случаях, ложные кисты разрываются и приводят к спонтанному пневмотораксу. В зоне бывшего плеврального экссудата остаются плевральные шварты и облитерация синусов.

ФРИДЛЕНДЕРОВСКАЯ (КЛЕБСИЕЛЛЕЗНАЯ) ОП вызывается фридлендеровской палочкой (Klebsiella pneumoniae). Среди других ОП она составляет 0,5-4 %. Фридлендеровская ОП обычно развивается у детей и относительно редко у взрослых. Мужчины (особенно злоупотребляющие алкоголем, длительно курящие, страдающие хроническими заболеваниями) болеют в 5-7 раз чаще женщин, люди среднего и пожилого возраста -чаще молодых.

Фридлендеровская ОП отличается тяжестью течения, чем немного напоминает крупозную ОП, чаще локализуется в верхней доле правого легкого и осложняется абсцедированием. Может быть полилобарное расположение процесса.

Воспалительные инфильтраты легочной паренхимы при этой форме ОП быстро сливаются в обширное долевое поражение, напоминающее фазу опеченения при долевой крупозной пневмонии. Уже в первые дни болезни в этом инфильтрате возникают множественные очаги распада и расплавления легочной ткани, на месте которых затем быстро образуются тонкостенные кистевидные образования без видимого перифокального воспаления.

Особая тяжесть фридлендеровской ОП связана с появлением метастатических фокусов воспаления в оболочках мозга, а также в костях. Ее типичным исходом является пневмосклероз, нередко с множественными полостями типа кист и бронхоэктазов. Пневмосклероз в большинстве случаев сопровождается облитерацией прилежащих отделов плевральной полости.

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНАЯ ОП вызывается грамотрицательной аэробной бактерией Legionella pneumophila. Название болезни и ее возбудителя связано с тем, что впервые вспышка этого заболевания была зарегистрирована у членов организации ветеранов войны “Американский легион”, которые в 1976 г. в г. Филадельфии (США) собрались на свой конгресс. Из 182 заболевших тогда 29 человек умерли.

Легионеллезная ОП составляет 0,5-1,5 % всех ОП. Считается, что если заболевание протекает в виде эпидемий - это болезнь “легионеров”, а если в виде спорадических случаев - это легионеллезная ОП. Инкубационный период с момента заражения длится 5-7 да.

Резервуарами возбудителя служат земля и, возможно, вода. Описаны вспышки заболевания во время земляных работ, при загрязнении систем кондиционирования; зарегистрировано также большое количество спорадических случаев заболевания.

Легионеллезную ОП следует предполагать при развитии тяжелой ОП в нехарактерный сезон (конец лета) у мужчин среднего или пожилого возраста при наличии предрасполагающих факторов (курение, применение иммунодепрессантов, алкоголизм, сахарный диабет и др.). Характерно возникновение легочного инфильтрата вначале в одной доле, а затем быстрое развитие инфильтратов в нескольких долях с обеих сторон. Нередко на фоне очагово-инфильтративного процесса выявляются признаки распада, иногда одновременно наблюдается эмпиема плевры.

При морфологическом исследовании легких выявляется картина, напоминающая появление опеченения при крупозной пневмонии; в экссудате определяется большое количество Legionella pneumophila.

Длительность заболевания колеблется от 3 нед до 2 мес и более. В очень тяжелых случаях к концу первой недели может наступить смерть от кровотечения, инфаркта легкого, острой почечной недостаточности и других осложнений.

ГРИППОЗНЫЕ ОП вызываются пневмотропными вирусами гриппа Al, A2 и В, а также вирусно-бактериальными ассоциациями. В настоящее время ставится под сомнение существование чистых (изолированных) вирусных ОП, поскольку вирус обладает только цитотоксическим действием.

ОП, возникающие в периоды эмидемий гриппа или сезонных вспышек ОРЗ, которые начинаются с вирусных поражений слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глотки (подтвержденные лабораторными и вирусологическими исследованиями), объединяются в группу смешанных, или вирусно-бактериальных и бактериально-вирусных.

ОП считается вирусно-бактериальной, если вызывающим ее этиологическим фактором является острое вирусное заболевание на фоне хронической бактериальной очаговой инфекции. ОП считается бактериально-вирусной, если в основе ее этиологии лежит острая бактериальная инфекция на фоне острой или длительно персистирующей вирусной инфекции. Патогенез вирусно-бактериальной ОП, равно как и бактериально-вирусной, обусловлен ослаблением иммунного надзора. Если вирусное заболевание отвлекает зашитные силы иммунной системы от хронического бактериального очага воспаления, возникает бактериально-вирусная ОП. Если же вирусное заболевание отвлекает иммунную систему от персистирующей вирусной инфекции в цилиндрическом эпителии трахеобронхиального дерева, то возникает вирусная, или вирусно-бактериальная, ОП. 20 % больных смешанной формой ОП - это люди старше 60 лет, т. е. того возраста, когда проявляется физиологическая иммунная недостаточность.

Гриппозные пневмонии значительно чаще возникают во время эпидемий гриппа. Частота гриппозных пневмоний улиц молодого возраста без сопутствующих заболеваний во время эпидемий достигает 10 % всех заболеваний гриппом, а в межэпидемическое время составляет около 3 %. Следует отметить, что в межэпидемический по гриппу период это заболевание наблюдается очень редко (3-5 % всех острых респираторных заболеваний). Гриппозной ОП обычно подвержены беременные женщины и больные с заболеваниями сердца, особенно с ревматическим митральным стенозом.

Гриппозная ОП в отличие от бактериальной паренхиматозной является преимущественно интерстициальной, т. е. поражается главным образом межуточная ткань вокруг бронхов, сосудов, ацинусов, долек и сегментов. В части случаев вирус гриппа повреждает сосудистые и бронхиальные стенки, иногда возникают тромбозы мелких сосудов, в отдельных местах легких появляется геморрагический отек. Преимущественно интерстициальная локализация воспаления объясняется тем, что инфекция распространяется гематогенным путем, первично поражая эндотелий капилляров. Вирус гриппа поражает и способствует уплотнению эндотелия капилляров и собственной мембраны легочных альвеол. Возникает мембраноз, резко нарушающий газообмен, клинически проявляясь одышкой и цианозом.

Поскольку отсутствует массивное поражение легочной паренхимы, то легкое длительное время остается воздушным, т. е. в альвеолах нет экссудата.

При более длительном течении заболевания в процесс вовлекаются стенки альвеол, а затем в их просвете скапливается как экссудат, так и транссудат.

В случае присоединения вторичной флоры (стрептококки, стафилококки и др.) на фоне вышеуказанных интерстициальных изменений может развиться вторичная вирусно-бактериальная ОП, обычно локализующаяся в боковых и нижних отделах, а также в средней доле.

Течение гриппозной острой интерстициальной пневмонии длительное - 3-8 нед и более. В части случаев при затянувшемся течении могут наблюдаться уплотнение плевры, очаги пневмосклероза.

ОРНИТОЗНАЯ (ПСИТТАКОЗНАЯ) ОП вызывается особым фильтрующимся вирусом, который передается различными домашними и дикими птицами. Поскольку первые зарегистрированные случаи болезни были связаны с попугаями, то вначале ее называли попугайной болезнью, или пситтакозом. В последующем было установлено, что это заболевание возникает и при контакте с другими птицами, поэтому его окончательное название - орнитоз.

Замечено, что среди лиц, работающих на птицефермах и птицекомбинатах, могут наблюдаться эпидемические вспышки орнитоза. Весьма частые, но ограниченные вспышки болезни наблюдаются в семьях, где содержатся в домашних условиях попуши, канарейки, чижи и др. Заражение происходит контактным, шрогенным путем, а также через экскременты птиц, содержащие большое количество вирусных телец. Инкубационный период болезни длится 7-30 дн, в среднем - 10-14 дн.

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ОП вызывается Mycoplasma pneumoniae, которая занимает промежуточное положение между бактериями и, вирусами. Микоплазма относится к группе микроорганизмов, рассматриваемых как бактерии, но не имеющих клеточной стенки. Они образуют различные формы и могут проходить через нормальные бактериальные фильтры.

Заболевание может передаваться капельным путем; возникают эпидемии, особенно в осеннее время. Инкубационный период длится 2-3 нед. Микоплазменные ОП составляют 5-15 % всех ОП, а у лиц в возрасте 5-20 лет их удельный вес возрастает до 30-60 %. Считается, что микоплазменная ОП развивается в первые 3 дня микоплазмоза. Если же пневмония появляется на 5-7-й день от начала микоплазмоза, то она - вторичная бактериальная или микоплазменно-бактериальная. Микоплазменная ОП обычно начинается и протекает как интерстициально-паренхиматозная. Эта ОП оставляет после себя грубые фиброзные изменения, а при паренхиматозном варианте - участки карнификации легочной ткани.

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ОП вызывается протозойным микроорганизмом из класса простейших - Pneumocystis carini, pac-пространенным в окружающей среде. Носителями инфекции являются животные (крысы, кролики, кошки, собаки, овцы и др.). Источником инфекции могут быть больные дети, а также взрослые, у которых инфекция протекает латентно. Заражение происходит аэрогенно, о чем свидетельствует наличие на поверхности слизистой оболочки бронхов и в бронхиальном эпителии пневмоцист. Чаще пневмоцистной пневмонией болеют дети, особенно новорожденные и недоношенные. Взрослые болеют реже.

Активная пневмоцистная инфекция возникает в основном у людей с нарушенным иммунитетом, ослабленных тяжелыми заболеваниями (опухолевые поражения кроветворной ткани -лимфогранулематоз, миелоз, лимфаденоз, новообразования и др.) или проводимой терапией (лучевая терапия, иммунодепрессанты, кортикостероиды, антибиотики и др.). В последние годы интерес врачей к пневмоцистной ОП резко возрос в связи с тем, что пневмоциста - наиболее часто встречающийся микроорганизм, вызывающий легочные осложнения при СПИДе. Примерно в 75 % случаев она служит причиной первичной легочной инфекции при СПИДе. Инкубационный период длится в среднем 40 дн.

Для пневмоцистной ОП типичны плазмоклеточная инфильтрация межуточной ткани (отсюда ее старое название - интерстициальная плазмоклеточная пневмония), скопление экссудата с большим количеством пневмоцист в просветах альвеол, бронхиол и мелких бронхов, плазмоклеточная инфильтрация лимфатических узлов корней легких. Процесс почти всегда двусторонний. Вначале отмечается умеренная инфильтрация легочной ткани в области корней легкого,затем развиваются очаговые тени, сливающиеся в крупные участки уплотнения, которые перемежаются с лобулярными вздутиями, при разрыве последних может развиться серповидный пневмоторакс.

РИККЕТСИОЗНЫЕ ОП вызываются группой пневмотропных риккетсий. Это зоонозы с природной очаговостью.

Другое название этих пневмоний - Ку-лихорадка - происходит от начальной буквы наименования провинции Квинсленд (Австралия), в которой впервые в 1937 г. это заболевание было выделено и описано.

Основные носители инфекции - крупный рогатый скот. Заболевание передается чаще всего аэрогенным путем посредством пыли, зараженной риккетсиями. Определенную роль в передаче Ку-лихорадки играют клещи.

Болеют главным образом мужчины среднего возраста - чаще пастухи, скотоводы, работники боен и т. п.

Сама Ку-лихорадка в зависимости от климатических особенностей может протекать в тифоидной, гриппоподобной, бронхопневмонической, ложнобруцеллезной и смешанной формах. В легких при риккетсиозной ОП возникают одиночные дольковые, сегментарные и долевые инфильтраты в одном или обоих легких, чаще в наружных, средних или нижних отделах.

ГРИБКОВЫЕ ОП. Актиномикозная ОП, или актиномикоз легких, является наиболее распространенной по отношению к другим грибковым острым пневмониям.

Возбудитель - лучистый грибок актиномицет, который обычно сапрофитирует в полости рта и пищеварительном тракте. Превращение в патогенную форму происходит в присутствии смешанной микрофлоры (стафилококки, стрептококки, анаэробы) при снижении реактивности организма. Данный путь заражения -эндогенный - по-видимому, является основным.

Заражение человека может происходить также экзогенным путем - при внедрении в организм аэробного спороносного гриба, обитающего в свободной природе, обычно в несвежем сене, соломе, злаках.

Поражение легких вызывается попаданием гриба аэрогенным путем, а также распространением процесса со стороны пищевода, средостения и т. д. С учетом этого возникают различные клинические формы актиномикоза легких - бронхиальная или бронхопульмональная (при аэрогенном заражении), медиастинально-легочная, плеврально-легочная и абдоминально-легочная.

В легких наблюдается картина, характерная для пневмонической инфильтрации, но, как правило, без четкого ограничения по сегментам, нередко появляются признаки распада и расплавления. Вокруг внедрившегося в легочную ткань гриба развивается специфическая гранулема с некробиозом клеток в центре и развитием на периферии волокнистой соединительной ткани, в клетках которой имеются капли жира. Обнаружение в мокроте этих ксантомных клеток может облегчить диагностику актиномикоза. Актиномикоз легочной локализации считается одной из наиболее тяжелых форм заболевания, которая нередко приводит к смертельному исходу.

Гистоплазменная ОП, или острая форма гистоплазмоза легких (ретикулоэндотелиальный цитомикоз), - грибковое заболевание, при котором поражается ретикулоэндотелиальная система. Возбудитель - дрожжеподобный гриб Histoplasma capsulatum. Носителями инфекции являются животные, хронически болеющие гистоплазмозом. Гистоплазма широко распространена в местах обитания летучих мышей и птиц. Замечено, что гистоплазмозом часто болеют лица, связанные с птицеводством и спелеологией.

Заражение может произойти аэрогенным или алиментарным путем, а также через кожные покровы. Дети болеют острой формой заболевания, а взрослые - хронической, при которой продолжительность болезни может исчисляться годами и даже десятилетиями. В легких возникают плотные очаги или инфильтраты с полостями распада (каверны); в последующем на их месте развиваются фиброз и множественные кальцинированные очаги. Могут быть шаровидные плотные инфильтраты с обызвествлениями - гистоплазмы, похожие на туберкулемы.

Кандидамикозная ОП, или кандидамикоз легких, вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, которые обитают у человека в основном на коже и слизистых оболочках как сапрофиты. У практически здорового человека они не вызывают клинических симптомов заболевания, однако при ослаблении организма различными болезнями, авитаминозами и при длительном приеме антибиотиков Candida могут оказывать патогенное действие. Поражение легких грибами Candida в большинстве случаев бывает вторичным и возникает на фоне бактериальных и вирусных ОП, туберкулеза, нагноительных процессов и бронхоэктазов. Реже встречается первичный кандидоз легких. Заражение может быть экзогенным и эндогенным.

Основным источником экзогенного заражения являются больные со свежими формами кандидамикоза кожи и слизистых оболочек или носители, переболевшие ранее. Экзогенным кандидамикозом легких чаще болеют служащие в детских учреждениях, работники кондитерских фабрик, овощных консервных заводов, бань и т. п. Источником эндогенного заражения могут быть грибы, сапрофитирующие на коже и слизистых оболочках и превратившиеся из непатогенных в патогенные. Это обусловлено ослаблением сопротивляемости организма либо значительным изменением микрофлоры, что почти всегда является результатом действия антибиотиков.

Кандидамикоз легких может протекать в острой и хронической форме. Острая форма обычно возникает у детей грудного возраста, хроническая чаще наблюдается у взрослых.

Вторичные ОП при нарушениях кровообращения в малом круге - это застойная, гипостатическая и инфарктная ОП.

ЗАСТОЙНАЯ ОП развивается в “застойном” легком, в котором венозные сосуды переполнены кровью из-за препятствия ее оттоку вследствие пороков сердца, поражения миокарда, нарушения сердечного ритма и др.

Воспалительный процесс локализуется главным образом в межуточной ткани, обусловливая утолщение межальвеолярных и межацинозных стенок с развитием альвеолярно-капиллярного блока. У больных с застойной ОП резко снижаются газообмен и кислородное обогащение крови, циркулирующей в легких. При физической нагрузке у этих больных возникают приступы удушья, а в тяжелых случаях - острый отек легких из-за резкого повышения артериальногодавления и увеличения проницаемости капилляров. Легочная ткань становится отечной, в ее толще возникают более плотные участки размером от 2-3 мм до 2-3 см и более. Последние обусловлены скоплением транссудата и экссудата в альвеолах, ацинусах и дольках. При хроническом застое в центральных отделах легких появляются узелки гемосидероза - клубки гемосидерина, окруженные фиброзной тканью. Корни легких расширяются и становятся однородными. В плевральной полости часто скапливается жидкость - транссудат или экссудат. Иногда выпот может быть и в перикарде.

ГИПОСТАТИЧЕСКАЯ ОП возникает в наиболее низко расположенных отделах легких, в которых венозные сосуды переполнены кровью, скопившейся в силу собственной тяжести. Обычно это нижнезадние отделы легких, где медленный кровоток и плохая вентиляция способствуют суперинфекции.

Гипостатическая ОП чаще наблюдается у пожилых и ослабленных людей, длительное время находящихся в постели. Изменения в легких схожи с изменениями при застойной ОП.

ИНФАРКТНАЯ ОП развивается в зоне инфаркта легкого, который является следствием тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА).

ТЭЛА возникает обычно при заносе током крови оторвавшихся тромбов из вен нижних конечностей, таза; частиц тканей при травматическом размозжении костей, распаде опухолей; капель жира, пузырьков воздуха, скоплений микробов, паразитов и др. Размеры инфаркта легкого зависят от характера ТЭЛА и колеблются от нескольких миллиметров до целой доли. На уровне инфаркта легкого могут быть ограниченный фиброзный или геморрагический плевриты. Типичным исходом инфарктной ОП является фиброз.

ВТОРИЧНЫЕ ОП ПРИ НАРУШЕНИЯХ БРОНХИАЛbНОЙ ПРОХОДИМОСТИ (ГИПОВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ) возникают в частях легкого (сегменте, доле) с нарушенной вентиляцией вследствие аспирации инородного тела, внутрибронхиальной опухоли, бронхиолита, стеноза бронхов воспалительного происхождения и т. п. Так, например, у больных с центральным раком легкого в ранней стадии развития опухоли возникают повторные пневмонии с интервалом в несколько недель или месяцев. Такая параканкрозная пневмония, возникающая на фоне гиповентиляции, по всем клиническим признакам схожа с сегментарной или долевой первичной пневмонией.

ВТОРИЧНЫЕ ОП ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (СЕПТИЧЕСКИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОП) вызываются гематогенным заносом из септических фокусов, находящихся в организме. Чаще всего эти пневмонии вызываются стафилококком и значительно реже - стрептококком, еще реже - другими представителями микробной флоры, например энтерококками, кишечной палочкой и др.

Обычно септические очаги известны - это может быть фурункул, карбункул, остеомиелит, гнойный аднексит и т. д. Реже вторичная септическая пневмония является первым свидетельством септического процесса, а первоисточник в течение определенного времени не проявляется как явно гнойный очаг.

Гематогенный путь заноса инфекционных эмболов обусловливает множественность пневмонических очагов и поражение обоих легких. Кроме того, на течении процесса сказывается и то обстоятельство, что эмболии и занос патогенных микробов в легкие могут происходить повторно. Легочные инфильтраты при септической ОП склонны к распаду, в легких длительное время сохраняются кистевидные тонкостенные полости.

АСПИРАЦИОННЫЕ ОП образуются вследствие аспирации различных веществ в бронхиальное дерево с последующим развитием и размножением патогенных микроорганизмов в легочной ткани. Особое значение при этом имеет аспирация крови, являющейся идеальной средой для роста микробов. В качестве этиологического агента приобретенной вне стационара аспирационной ОП преобладают анаэробные бактерии, в то время как приблизительно в 2/3 случаев госпитальной ОП (приобретенной в лечебном учреждении) обнаруживаются грамотрицательные патогенные микроорганизмы.

Аспирационные ОП обычно возникают у больных с угнетением центральной нервной системы (при обезболивании, кардио-респираторных расстройствах, передозировке наркотиков, эпилепсии), нарушением акта глотания (ахалазия, дивертикул

Зенкера, склеродермия или рак пищевода) и тяжелой нервно-мышечной слабостью или параличом (боковой амиотрофический склероз, квадриплегия).

Для аспирационной ОП характерна локализация в задних сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей. Площадь пневмонического поражения зависит в первую очередь от калибра бронха, обтурированного аспирированными массами. В случае полного закрытия просвета бронха вначале развивается ателектаз, а затем уже в области ателектаза - пневмонический инфильтрат с абсцедированием и т. д. Если просвет бронха полностью не перекрывается, то через 1-2 дн в зоне гиповентиляции развивается пневмонический фокус с последующим распадом.

Клиническая картина и диагноз. Этиологическая и патогенетическая разнородность обусловливает особенности клинической картины каждой ОП, которая зависит от объема инфильтративного уплотнения легочной ткани и сопутствующих легочных симптомокомплексов (бронхоспастического обтурационного дистелектаза, легочного нагноения, воспалительного поражения плевры, дыхательной недостаточности и др.), а также от выраженности общих воспалительных и интоксикационных явлений, реакций сердечно-сосудистой, нервной и других систем. В то же время для всех ОП наиболее характерны симптомокомплексы инфильтративного уплотнения легочной ткани, бронхиальной обструкции (при распространении воспалительного процесса на мелкие бронхи и бронхиолы) и эндогенной интоксикации.

Основные жалобы больных ОП - кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке и одышка. Интенсивность кашля и его характер зависят от этиопатогенетических особенностей ОП. В первые дни болезни кашель, как правило, малопродуктивный (сухой), по мере развития пневмонии и появления мокроты он смягчается, а затем полностью исчезает. Мокрота может содержать прожилки крови или быть ею равномерно окрашенной. При крупозной пневмонии она имеет оттенок ржавого железа, в таких случаях говорят о “ржавой” мокроте. Неприятный гнилостный запах мокроты свидетельствует либо о распаде и нагноении воспалительного инфильтрата, либо о тяжелом осложнении -абсцессе или гангрене легкого.

Боли в грудной клетке при ОП бывают поверхностными и глубокими. Поверхностные боли обусловлены чаще межреберной миалгией и невропатией. Они ограничены зоной отдельных межреберных мышц или нервов; усиливаются при пальпации межреберий и при некоторых движениях, могут иметь связь с дыханием. Глубокие боли обычно плеврального происхождения, бывают очень интенсивными, при поражении диафрагмальной плевры иногда создают картину “острого” живота. Одышка как субъективное ощущение нехватки воздуха может наблюдаться при частом продолжительном мучительном кашле, сильных болях в грудной клетке, из-за которых больной не может осуществить полноценный вдох, уменьшении дыхательной поверхности легких в случае массивного воспаления легочной ткани.

К дополнительным жалобам, которые обычно обусловлены интоксикацией, относятся общая слабость и потливость различной степени, повышение температуры тела (нередко до 39-40° С), снижение аппетита вплоть до полной его потери (анорексия), тошнота, иногда рвота. У ослабленных больных и пожилых людей бывают расстройства сознания.

При осмотре определяются некоторые клинические признаки дыхательной недостаточности: цианоз, учащенное поверхностное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Если в патологический процесс вовлекается плевра, то об этом можно догадаться по характерной вынужденной позе больного - он лежит на больном боку или из-за болей сдерживает дыхание, прижимает руками грудную клетку на стороне поражения и т. д.

При физикальном исследовании легких в случае обширного воспаления, расположенного неглубоко от поверхности грудной клетки, можно выявить признаки инфильтративного уплотнения легочной ткани - отставание при дыхании грудной клетки в области очага поражения, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое, бронхиальное или ослабленное дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитацию.

Различаются четыре степени тяжести ОП. Легкая (абортивная) ОП протекает при отсутствии или минимальных признаках интоксикации, с незначительными признаками нарушения дыхания. Лабораторные показатели активности воспалительного процесса нерезко выражены (минимальные).

Среднетяжелая ОП характеризуется фебрильной температурой, умеренной интоксикацией (головная боль, слабость), нерезко выраженной дыхательной недостаточностью преимущественно при физической нагрузке, реакцией сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония), умеренно выраженными лабораторными показателями активности воспалительного процесса.

Тяжелой ОП свойственны выраженная интоксикация с гиигргмией, адинамия, респираторные и гемодинамические нарушения, осложнения, неблагоприятно влияющие на прогноз шГюмеиания, но непосредственно не угрожающие жизни больною (пира- и метапневмонический плеврит с выпотом, миокардит и др.).

Краппе тяжелая ОП проявляется резко выраженной ниток* i пк.щисй с церебральными и неврологическими нарушениями (острый психоз, сопорозные состояния с расстройствами дыхания, менингит и т. п.); острой тяжелой и рецидивирующей сосудистой и сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс, сердечная астма, отек легких); резко выраженной дыхательной недостаточностью с нарушением кислотно-основного состояния и гипоксемией; массивными и множественными деструктивными изменениями в легких.

Затяжной вариант течения ОП, к сожалению, в настоящее время отмечается у каждого 3-4-го больного. За последние 12-15 лет несколько изменилось клиническое течение ОП. Они стали протекать более торпидно, без выраженной лихорадки и других проявлений интоксикации, а также без заметных физикальных изменений в легких, чем приблизились к клиническому проявлению “мягкого” туберкулезного инфильтрата легких.

Причины затяжного течения ОП разнообразны: несвоевременное начало лечения, неправильно проводимая терапия, изменение иммунобиологических реакций в процессе заболевания. К затяжному течению предрасполагают сопутствующие болезни органов дыхания (в частности, верхних дыхательных путей или хронические бронхиты), латентно протекающая очаговая инфекция (хронический тонзиллит, синусит, холецистит и др.). Затяжной характер болезнь часто приобретает у ослабленных больных (особенно пожилого возраста) со сниженной иммунобиологической реактивностью организма и нередкими сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью и др.).

У большей части больных с ОП в периферической крови имеются неспецифические признаки инфекционного воспаления - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (иногда до юных форм и миелоцитов), токсическая зернистость цитоплазмы нейтрофилов, лимфопения и эозинопения.

Наличие инфекционного процесса подтверждается также биохимическими показателями острой фазы воспаления (острофазовые показатели): повышением уровня глобулинов, увеличением содержания альфа-2- и гамма-глобулинов, СРП, сиаловых кислот, увеличением в крови уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов.

Рентгенологическими признаками ОП являются инфильтрация легочной ткани, на фоне которой могут образовываться полости, микроабсцессы, появление в плевральной полости на стороне поражения плеврального выпота. Для ОП характерно реактивное увеличение тени корня легкого.

При исследовании функции внешнего дыхания выявляется рестрикгивный тип нарушения вентиляции альвеол, для которого характерно уменьшение ЖЕЛ и МВЛ. Проба с бронхорасширяющими препаратами отрицательная.

Оценивая результаты лабораторных и инструментальных исследований больных ОП, нужно учитывать, что более чем в 70 % случаев клиническое и рентгенологическое выздоровление при острой пневмонии не совпадает с морфологическим. Клиническое выздоровление больных наступает раньше, чем исчезают органические изменения в легких. Часть больных острой пневмонией по различным причинам выписываются из стационара в стадии неполного клинического выздоровления, которое может быть выявлено в результате последующего рентгенологического наблюдения. Критериями выздоровления при пневмониях являются: нормализация самочувствия и состояния больного, исчезновение клинических, рентгенологических и лабораторных признаков воспалительного процесса. Для оценки выздоровления используются и другие методы (изучение в динамике показателей внешнего дыхания, изменений крови, иммунологические исследования и др.).

Дифференциальный диагноз острой пневмонии необходимо проводить прежде всего с острым бронхитом, инфильтративно-пневмонической формой туберкулеза, экссудативным плевритом, раком легких, инфаркт-пневмонией.

Лечение. Лечение ОП должно быть комплексным и, как правило, в стационаре. В первую очередь это касается больных крупозной и очаговой пневмонией с инфекционно-токсическими явлениями, дыхательной и сердечной недостаточностью. Больные с неосложненной очаговой пневмонией нетяжелого течения могут лечиться на дому при условии соблюдения всех правил больничного режима (стационар на дому). В течение всего периода лихорадки и выраженных симптомов интоксикации показаны постельный режим, обильное питье (до 1,5-2 л в сутки), механически и химически щадящее питание с ограничением поваренной соли и достаточным количеством витаминов, особенно А и С. Диета должна состоять из разнообразных, легкоусвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов и микроэлементов. В острый период лихорадки рекомендуется питье слегка подкисленной или минеральной воды, фруктовых соков, витаминных настоев. В первые дни Сюлезни питание состоит из бульонов, компотов и фруктов.

Комплексное лечение больных ОП включает применение антибактериальных препаратов, средств, повышающих иммунобиологическую реактивность организма, восстановление дренажной функции бронхов, физические методы лечения и лечебную физкультуру.

Основой лекарственной терапии является антибактериальная химиотерапия, которая должна: 1) начинаться как можно раньше, еще до выделения и идентификации возбудителя болезни,2) проводиться под клиническим и, если возможно, бактериологическим контролем (с исследованием мокроты или промывных вод бронхов перед назначением антибактериальных средств) с определением возбудителя болезни и его чувствительности к антибиотикам; 3) назначаться в достаточных дозах с интервалами введения, обеспечивающими создание лечебной концентрации препаратов в крови и легочной ткани; 4) проводиться в период разгара болезни при высокой температуре и интоксикации не менее 7-12 дн, а при клинико-рентгенологических признаках рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани, нормализации нейтрофильного сдвига формулы крови и температуры в течение 3 дн одномоментно отменяться без постепенного снижения дозы. При отсутствии клинического эффекта от применяемого антибиотика в течение 3 дн следует заменить его другим антибиотиком или другим этиотропным химиопрепаратом с учетом выделенных микробов и их чувствительности к антибиотикам.

В большинстве случаев целесообразна монотерапия антибиотиками, сульфаниламидными препаратами или другими этиотропно действующими средствами, например нитрофуранами (фурагином) или производными хиноксалина (хиноксидином, диоксидином). Нежелательно одновременно применять антибиотики бактерицидного и бактериостатического действия, а также несколько антибиотиков широкого спектра действия или с однотипным токсическим влиянием. Это может привести к тяжелым, а иногда и необратимым последствиям в виде токсического повреждения разных органов и систем организма или к развитию тяжелого дисбактериоза.

Пневмококковые инфильтраты легочной ткани хорошо поддаются лечению бензилпенициллином. Водный раствор натриевой соли бензилпенициллина применяется внутримышечно по 0,25-0,5 г 4 раза в день. Кроме бензилпенициллина на пневмококки действуют цефалоспорины (до 2-6 г/сут), линкомицин (до 1 г/сут), макролиды (до 2 г/сут), сульфаниламиды короткого действия (по схеме), бисептол (по 2 табл. в день), рифампицин (0,6-1,2 г/сут).

Стрептококковые и стафилококковые легочные инфильтраты также хорошо поддаются лечению бензилпенициллином. Кроме того, рекомендуется использовать полусинтетические пенициллины (ампициллин 1-10 г/сут, оксациллин 3-8 г/сут, метициллин 1-10 г/сут), цефалоспорины, макролиды, левомицетин, линкомицин, фузидин (1,5 г/сут).

Легочные инфильтраты, вызванные клебсиелловыми (энтеробактериальными) и синегнойными (псевдомонадными) грамотрицательными палочками, лучше всего лечить аминогликозидами (стрептомицином или канамицином по 1-2 г/сут, гентамицином по 240-320 мг/сут) с левомицетином или тетрациклином, производными хиноксалина - диоксидином (1 % раствор внутривенно по 10 мл или в аэрозоле по 5 мл 2 раза в день), хиноксидином (в таблетках по 0,25 г 3 раза в день), ципробаем (ципрофлоксацином) по 0,25 г 2 раза в день, таривидом (офлоксацином) по 0,2 г 2 раза в день.

Микоплазменные легочные инфильтраты хорошо поддаются лечению тетрациклином (0,1 г 2-3 раза в день) или эритромицином (0,25 г 4 раза в день). При участии вирусов гриппа и парагриппа, аденовирусов и др. в воспалительном инфильтративном процессе (вирусно-бакгериальные ассоциации) необходимо назначать противовирусное лечение - противогриппозный гаммаглобулин, нормальный иммуноглобулин человека, интерферон человеческий лейкоцитарный, ремантадин, 5 % раствор аминокапроновой кислоты, ДНКазу, РНКазу. Наряду с этим эффективно использование препаратов йода (йодинол - орошение слизистой оболочки носа и носоглотки; раствор Люголя - смазывание слизистой оболочки глотки; полоскание глотки - 6 капель настойки йода на стакан воды; вдыхание паров 5 % йодной нистойки). Уменьшают репродукцию вируса уротропин (40 % раствор внутривенно и в таблетках), препараты хлористого кальция (10 % раствор хлорида или глюконата кальция внутривенно), ингаляции фитонцидов (сок чеснока или лука в разведении 1:20, 1:10, 1:5), орошение слизистой оболочки носа и глотки 10-20 % раствором этилового спирта.

Противовирусные средства сочетаются с мочегонными препаратами (лазиксом, фуросемидом, гипотиазидом) и эуфиллином, что уменьшает токсический отек легочной ткани, пораженной вирусом.

Для лечения грибковых пневмоний, а также для профилактики и лечения кандидоза при длительном применении антибиотиков показаны нистатин, леворин, амфотерицин и амфоглюкамин.

При вялом, затяжном течении острой пневмонии показаны производные нитрофурана: фуразолин по 0,1 г 3-4 раза в день, фурагин растворимый по 300-500 мл 0,1 % раствора (0,3-0,5 г) внутривенно капельным методом в течение 3-4 ч ежедневно или через день. В комплексную терапию включаются противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 2-3 нед, кальция хлорид по 1 ст. ложке 5-10 % раствора 3-4 раза в день или 10 мл 10 % раствора внутривенно ежедневно. При выраженной бактериальной аллергии назначаются десенсибилизирующие средства - димедрол, супрастин, тавегил. При тяжелом течении пневмонии с выраженной интоксикацией, при оГмиирности поражении, особенно лицам, страдающим хроническим обструктивным бронхитом, показан короткий курс стероидных гормонов (преднизолон по 20-25 мг в день с постепенным снижением дозы по 5 мг). При мучительном сухом кашле можно назначить кодеин, этилморфина гидрохлорид (дионин). Дин улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркивающие и муколитические средства (ипекакуана, термопсис, алтей, 3 % раствор йодида калия), протеолитические ферменты.

Больным с выраженной одышкой и цианозом показаны длительные ингаляции увлажненного кислорода (кислородные палатки, маски).

Присоединение бронхоспастического синдрома требует применения бронхоспазмолитических препаратов (теофедрина по 1/2 табл. 2-3 раза в день, эфедрина по 0,025 г 2-3 раза в день). Больным с затяжным течением острой пневмонии, особенно на фоне хронического обструктивного бронхита, в специализированном стационаре проводится санационная бронхоскопия с аспирацией воспалительного секрета из пораженных бронхов, промыванием их противовоспалительными растворами, протеолитическими ферментами с введением антибиотиков и бронхоспазмолитиков непосредственно в зону поражения. При выраженных симптомах интоксикации применяются внутривенно капельно гемодез, полиглюкин, 5-10 % раствор глюкозы. При затяжных пневмониях для повышения иммунобиологической реактивности и стимуляции рассасывания воспалительных очагов назначаются аутогемотерапия, инъекции алоэ, стекловидного тела, дробные переливания крови, пентоксил (по 0,2 г 3-4 раза в день), метилурацил (по 0,5 г 3-4 раза в день), оротат калия (по 0,5 г 3-5 раз в день), неробол (по 0,005 г 2-3 раза в день), женьшень, элеутерококк колючий, лимонник китайский, витамины.

Используются безаппаратная физиотерапия (круговые банки, горчичники, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи, полуспиртовые согревающие компрессы). После нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, индуктотермию, электрическое поле УВЧ, электрофорез йода, алоэ, кальция хлорида, дионина и натрия салицилата (при шуме трения плевры). В лечении легочного инфильтрата важны различные физические методы (лечебная физкультура и физиотерапия). Занятия лечебной физкультурой в остром периоде выполняются в положении лежа на больном боку с ограничением глубины вдоха и направлены на активизацию дыхания в здоровом легком и периферического кровообращения. По мере улучшения общего состояния (уменьшение болевых ощущений в груди и кашля) применяются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, с одновременным надавливанием рукой на грудную клетку с легким вибрационным массажем. На выдохе больной кашляет, что способствует более полному расправлению легкого. Затем нагрузка постепенно увеличивается, в комплекс включаются динамические дыхательные упражнения.

ПНЕВМОСКЛЕРОЗ. Пневмосклероз - образование в легких новых элементов соединительной ткани и (или) ее уплотнение в течение или в исходе различных заболеваний легких. При этом могут наблюдаться склерозы воспалительного происхождения (асептического и инфекционного), постнекротические, дисциркуляторные (при хроническом застое крови и лимфы) и развивающиеся в исходе дистрофического процесса. Развитию пневмосклероза сопутствует формирование эмфиземы легких. Пневмосклероз может возникать в любом возрасте, чаще у мужчин. Патогенез. Морфологически Пневмосклероз характеризуется прорастанием соединительной тканью легочных альвеол, бронхиол, утолщением альвеолярных перегородок, срастанием и рубцеванием альвеол, капилляров и мелких сосудов, запустенанием и редукцией капиллярного русла, развитием в стенках альнеол множества фибробластов, разрушением эластических иолокон, возникновением участков ателектаза, чередующихся с запустеванием альвеол или заполнением их экссудатом. Образование соединительной ткани происходит клеточным путем, реже без участия клеток (гиалиноз). По топографии пневмосклероза раишчаются карнификация, склероз интерстиция (межальвеолнрные перегородки, перибронхиальные и периваскулярные прослойки соединительной ткани), склероз мышечно-эластических структур стенок сосудов и бронхов, а также сочетания указанных причин. Карнификация чаще наблюдается при крупозной пневмонии и является исходом организации плотного экссудата, богатого фибрином, в просвете альвеол, альвеолярных ходов, бронхиол и мелких бронхов (в ходе рассасывания и организации фибрина просвет респираторных отделов заполня ется созревающей соединительной тканью). Интерстициальный склероз межальвеолярных перегородок развивается вследствие пролиферации септальных клеток при подострых и хронических воспалительных процессах в легких, при некрозах, которые вы зывают воспалительную реакцию в окружающих живых тканях, при хроническом застойном полнокровии, выражающемся в индурации легких. .

Склероз мышечно-эластических структур стенок сосудов и бронхов (фиброзный интерстиций) развивается в связи с выраженным воспалением бронхиальных стенок и перибронхия, что типично для бронхов среднего и мелкого калибра при бронхоэктазах и абсцессах легких.

В зависимости от выраженности разрастания соединительной ткани Пневмосклероз может обозначаться также как фиброз и цирроз легких. Фиброз легких - более выраженная степень склероза. Цирроз легких - крайняя степень развития склероза с уплотнением легочной ткани, плевры, смещением органов средостения и сторону поражения. С клинической точки зрения пневмосклероз представляет собой сложный полиморфный клинико-анатомо-функциональный симптомокомплекс, проявления которого в каждом конкретном случае зависят от выраженности склеротических изменений, тяжести и активности сопутствующих заболеваний (бронхит, бронхоэктазия, эмфизема и т. д.) и выраженности легочной и сердечной недостаточности.

Клиническая картина и диагноз. Диффузный пневмосклероз имеет клинические симптомы заболевания, следствием которого он является (хронический бронхит, пневмокониозы, диссеминированный туберкулез легких, синдром Хаммена - Рича и др.). Главное проявление диффузного пневмосклероза - одышка, которая вначале возникает при физической нагрузке, быстрой ходьбе, а в последующем и в покое. В результате снижения эластичности легких затруднен вдох, а постепенно углубляющаяся гипоксия приводит к еще одному характерному признаку диффузного пневмосклероза - цианозу. На ранних стадиях болезни отмечается сухой кашель с выделением слизистой, а в последующем гнойной мокроты. Возможны кровохарканье и неопределенные боли в груди.

Стетоакустические феномены (ослабленное, местами жесткое дыхание, рассеянные сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы) появляются только при выраженном процессе. Перкуторный звук, если пневмосклерозу сопутствует эмфизема легкого, притупленный с тимпаническим оттенком.

Ограниченный пневмосклероз обычно протекает без клинических симптомов и длительное время проявляется только ослабленным или жестким дыханием, влажными хрипами на ограниченном участке грудной клетки, локальным укорочением перкуторного звука. Как правило, нет изменений в периферической крови, но у некоторых больных СОЭ увеличена до 20-30 мм/ч. В мокроте иногда обнаруживаются единичные эритроциты или их небольшие скопления. Ограниченный пневмосклероз, сопровождающийся бронхоэктазией, приобретает черты бронхоэктатической болезни. Основу диагностики пневмосклероза составляет рентгенологическое исследование, так как клинические проявления часто отсутствуют - процесс может протекать бессимптомно и доброкачественно, сопровождаясь иногда лишь незначительными нарушениями функции дыхания. Рентгенологически в зоне поражения определяются усиление и деформация легочного рисунка, снижение прозрачности легочных полей, грубые тяжи, исходящие из корня и постепенно исчезающие к периферии, утолщение плевры и подтягивание купола диафрагмы вверх, смещение органов средостения в сторону большего поражения. При ателектатическом сегментарном пневмосклерозе определяется сегментарный ателектаз, при опухолевидном - округлая тень, иногда окруженная фиброзными тяжами. При пневмосклерозе нарушается функция внешнего дыхания по рестриктивному типу, а в последующем развивается легочно-сердечная недостаточность. Учащается дыхание в покое, снижаются МВЛ и ЖЕЛ, увеличиваются МОД и остаточный объем.

Дифференциальный диагноз пневмосклероза чаще всего проводится с пневмокониозоми, туберкулезом легких, интерстициольной пневмонией, хроническим бронхитом, бронхоэктазоми и опухолями органов дыхания.

Лечение направлено прежде всего на заболевание, которое вызвало пневмосклероз. При далеко зашедших, необратимых изменениях в легких - лечение симптоматическое. Так, для улучшения бронхиальной проходимости применяются отхаркивающие и разжижающие мокроту средства, при одышке - бронхоспазмолитические средства (эуфиллин и др.), при осложненном течении (частые пневмонии, бронхиты, бронхоэктазы) - антибактериальная и противовоспалительная терапия, при недостаточности кровообращения - сердечные гликозиды, при выраженных аллергических проявлениях - глюкокортикоиды. Широко используются оксигенотерапия, ЛФК, массаж грудной клетки, физиотерапия. При ограниченных пневмосклерозах, фиброзах и циррозах (сегмент, доля), появлении деструкции и нагноения возможно хирургическое лечение (удаление пораженного участка легкого).

ПНЕВМОТОРАКС. Пневмоторакс - патологическое состояние, которое характеризуется скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой. Пневмоторакс может быть односторонним или двусторонним, в зависимости от объема газового пузыря - частичным или полным (тотальным), при этом легкое спадается (коллабируется) частично или полностью. Он может быть открытым, если атмосферный воздух при вдохе свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе - выходит из нее. В случае затруднения эвакуации воздуха во время выдоха и поступления с каждым вдохом в плевральную полость новой порции атмосферного воздуха давление в ней постепенно нарастает. Такой пневмоторакс называется клапанным, или вентильным.

Если отверстие, через которое воздух поступает в плевральную полость, закрылось и поступивший воздух не имеет выхода, пневмоторакс называется закрытым.

В зависимости от причины все пневмотораксы делятся на травматические и искусственные. В практической деятельности терапевта чаще приходится иметь дело со спонтанным пневмотораксом, т. е. скоплением воздуха, не связанным с механическим повреждением легких или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций. Его причинами могут быть деструкция легочной ткани вследствие абсцесса, гангрены или рака легкого; прорыв туберкулезной или бронхоэктатической каверны, карциномы, дивертикула пищевода, поддиафрагмального абсцесса; разрыв буллы при эмфиземе легких, кисты легкого или плевры при ее приобретенной или врожденной конституциональной неполноценности и др.

Патологически измененные легочная ткань и висцеральная плевра легко разрываются при сильном кашле, глубоком вдохе, натуживании при значительном физическом усилии, быстром наклоне туловища, смехе, чиханье и т. п.

Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление. В результате наступает спадение (коллапс) ткани, влекущее за собой быстрое нарушение газообмена и легочной перфузии. Возникает клиническая картина острой дыхательной недостаточности. Вследствие альвеолярной гипоксии возникает острая легочная гипертензия, которая создает повышенную нагрузку на правый желудочек. Смещение средостения в здоровую сторону нередко приводит к перегибу и сдавлению в нем больших кровеносных сосудов. Эти явления, усугубляемые легочной гипертензией, ведут к развитию острой правожелудочковой сердечной недостаточности.

Клиническая картина и диагноз. Клинические проявления спонтанного пневмоторакса характеризуются в основном симптомами острой дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Больные жалуются на внезапно возникшую, нередко среди полного здоровья, колющую боль в груди на стороне поражения, которая может иррадиировать в шею, руку, эпигастральную область, одышку, сухой кашель, сердцебиение. Выраженность одышки зависит от объема воздуха в плевральной полости, степени спадения легкого и смешения органов средостения. Наиболее тяжело протекает спонтанный пневмоторакс с вентильным механизмом развития и полным спадением легкого. Поскольку одышка при спонтанном пневмотораксе смешанного характера (легочная и сердечная), она нередко сопровождается чувством страха смерти.

При осмотре больного обращают на себя внимание учащенное поверхностное дыхание, покрытая холодным потом кожа, диффузный цианоз. На стороне поражения может увеличиться объем грудной клетки. Межреберные промежутки становятся расширенными и сглаженными, а в отдельных случаях выбухают, ключица и лопатка стоят выше. При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой. При сильных болях в грудной клетке появляется брюшное (диафрагмальное) дыхание. Голосовое дрожание, как и бронхофония, ослаблено или полностью исчезает, что объясняется наличием массы воздуха, поглощающей чвуковые колебания, между легкими и грудной стенкой

При перкуссии на стороне поражения выявляется высокий тимпанический звук. Если перкутировать по металлическому плессиметру металлическим предметом (палочкой, ребром монеты), то тимпанический перкуторный звук приобретает металлический оттенок, напоминая звук при ударе по металлическому пустому сосуду. Металлический оттенок тимпанического звука обусловлен резонансом в гладкостенной плевральной полости, наполненной воздухом.

При открытом пневмотораксе, когда имеется узкое щелевидное сообщение плевральной полости с бронхом, перкуторный звук может напоминать “шум треснувшего горшка”.

Аускультативно выявляются ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. При открытом пневмотораксе можно выслушать грубое бронхиальное дыхание, имеющее металлический оттенок. Над здоровым легким определяется патологически усиленное везикулярное дыхание. Рентгенологические признаки спонтанного пневмоторакса - относительно большое пристеночное просветление без легочного рисунка; четкая граница между спавшимся легким и воздухом в плевральной полости, которая соответствует изображению висцеральной плевры; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы на стороне поражения книзу. На электрокардиограмме возможно отклонение электрической оси вправо, увеличение амплитуды зубца Рн снижение амплитуды зубца Тъ отведениях II и III. Плевральная пункция с манометрией позволяет диагностировать клапанный пневмоторакс, для которого характерны положительные, постепенно нарастающие цифры внутриплеврального давления.

Лечение. При возникновении спонтанного пневмоторакса необходимо провести неотложные мероприятия в условиях торакального или специализированного пульмонологического стационара. Для уменьшения болей и предотвращения возможного плевропульмонального шока вводятся 1-2 мл 1 % раствора морфина под кожу. При клапанном, субтотальном и тотальном спонтанном пневмотораксе, осложненном выпотом, производится пункция плевральной полости с откачиванием воздуха и жидкости. Дренажная трубка вводится через троакар лучше всего во втором межреберье спереди или в третьем - в подмышечной области. При небольшом по объему закрытом спонтанном пневмотораксе (воздух занимает менее 25 % объема плевральной полости) без выраженного нарушения дыхания и сердечной деятельности коллабированное легкое может расправиться самостоятельно; в таких случаях показано лишь консервативное лечение (покой, симптоматические, обезболивающие средства).

РАК ЛЕГКОГО, МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ. Рак легкого первичный - неоднородная группа злокачественных эпителиальных опухолей легкого, возникших из эпителия бронха, слизистых желез его стенки (бронхиальный рак) или из альвеолярных клеток (собственно легочный рак) и характеризующихся агрессивным ростом, ранним и обширным метастазированием.

2) периферический рак, развивающийся из мелких бронхов и бронхиол периферической зоны. В группе центрального рака выделяются эндобронхиальные и перибронхиальные опухоли. Последние могут расти в виде узла или разветвляться по ходу бронха. Периферическому раку легкого присуща узловая форма роста.

Метастатические опухоли легких обычно являются вторичными, поскольку первичный очаг чаще всего расположен за пределами легких - в матке, почке, скелете, яичке, коже, щитовидной железе, молочной железе, яичнике, желудке и др.

Значительно чаще раком легких болеют мужчины (женщины болеют в 5-6 раз реже мужчин). Метастатические опухоли легких встречаются в 25-30 % всех случаев опухолевых заболеваний.

Главным моментом в этиологии рака легкого считается действие канцерогенов (урбанизация, длительные профессиональные контакты с пылью, содержащей никель, кобальт, железо, асбест, висмут, мышьяк, производственные смолы и сажу). Значительная роль отводится курению табака (15-20 и более сигарет или папирос, выкуриваемых ежедневно, увеличивают частоту рака легких в 7 раз и более). Способствуют развитию рака хронические заболевания легких (туберкулез, хронический бронхит, рубцовое изменение легочной ткани и др.) и пороки их развития, облучение радиоактивными веществамии рентгенологическими лучами более допустимых норм, продолжительный контакт (не менее года) с профессиональными вредностями.

В патогенезе рака легких ведущая роль отводится нарушению и извращению регенерации бронхиального эпителия. Чаще поражается раком правое легкое, передние сегменты его верхней доли. Исходной локализацией опухоли обычно являются устья сегментарных ветвей бронхиального дерева. По мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются все более крупные бронхи. По виду преимущественного роста раковой опухоли различаются несколько форм рака легкого: 1) разветвленная, когда, возникнув в стенке бронха, раковая опухоль стелется вдоль бронхов; 2) пневмониеподобная, когда опухолевые клетки, разрастаясь, заполняют альвеолы, сохраняя межальвеолярные перегородки; 3) узловатая, когда опухоль растет с образованием узла преимущественно эндобронхиально или экзобронхиально.

Рак легкого метастазирует по лимфатическим путям в лимфатические узлы корня, трахеи, средостения (бифуркационные) и плевру; гематогенным путем - в кости, головной мозг, печень, надпочечники.

Большое практическое значение имеет деление рака легкого по гистологической структуре на две большие группы: мелкоклеточный рак и немелкоклеточный рак (все остальные формы). Мелкоклеточный рак легкого отличается высокой биологической активностью и склонностью к быстрому метастазированию. Клиническая картина и диагноз. Разнообразие макроскопической картины рака легкого обусловлено различными направлениями роста первичной опухоли и вторичных изменений; соответственно проявляется сложной и многообразной клинико-рентгенологической картиной. Каждой анатомической форме рака свойственна своя клиническая картина, несколько отличная от других по характеру и срокам появления тех или иных симптомов, длительности их существования, что вызвано прежде всего морфологическим субстратом опухоли.

Начальные признаки рака легких весьма часто, на первый взгляд, не имеют прямого отношения к поражению органов дыхания. Больные в этих случаях обращаются к различным специалистам не онкологического или не пульмонологического профиля, долгое время у них обследуются и, естественно, неправильно лечатся.

Абсолютное большинство больных в начальном периоде жалуются на немотивированную общую слабость, субфебрилитет. Иногда первым симптомом может быть кожный зуд или возникновение дерматита на любом участке тела, а у больных пожилых людей - внезапное появление ихтиоза или наростов на коже. Другими кожными проявлениями рака легкого у лиц в возрасте 40 лет и старше могут быть папиллярно-пигментная дистрофия и ползучая эритема. Указанные кожные проявления рака легкого обусловлены неспецифическим или аллергическим действием опухоли.

У больных раком легкого бывают отеки, мышечная слабость, внешние признаки синдрома Иценко-Кушинга, что обусловлено выделением раковыми клетками АКТГ и АКТГ-подобных веществ. Если раковая опухоль секретирует антидиуретический гормон, то развиваются симптомы гипонатриемии - анорексия, рвота, нарушение деятельности центральной нервной системы.

В случае продукции раковыми клетками легкого вещества, близкого к гормону паращитовидной железы, наблюдаются признаки нарушения обмена кальция - гипокальциемия: вялость, мышечная слабость, рвота, иногда нарушение речи и зрения. При раке легкого бывают также гиперсеротонинемия и локализованные гипертрофические остеоартропатии (системные оссифицирующие периоститы). Последние часто бывают первыми проявлениями рака, особенно у курящих мужчин старше 50 лет. Эти больные жалуются на быстро развивающиеся, очень болезненные утолщения на концах пальцев рук и ног. В отличие от “пальцев Гиппократа” (пальцы в виде барабанных палочек), которые формируются постепенно и довольно длительно при хронических заболеваниях легких, печени, сердца и др., остеоартропатические изменения при раке легкого возникают быстро. Периостальные наслоения наблюдаются, как правило, в трубчатых костях: лучевой, больше- и малоберцовой. В далеко зашедших стадиях поражаются фаланги, плюсневые и пястные кости, кости таза, позвоночник. Эти костные изменения являются результатом интоксикации организма и влияния нервно-рефлекторных факторов.

Нередко при раке легкого возникают тромбозы и тромбофлебиты блуждающего и часто рецидивирующего характера. У некоторых больных задолго до обнаружения рака легкого отмечаются патологические изменения со стороны ЦНС. Это могут быть корковые нарушения, проявляющиеся головокружением и нарушениями координации движения; нередко - прогрессирующая деменция (слабоумие). Изменения возникают быстро, и в течение 1-2 нед больной полностью лишается способности стоять или ходить. Поражение периферической нервной системы проявляется обычно как чувствительными, так и двигательными расстройствами. Возникают “беспричинные” сильные боли в конечностях с потерей кожной чувствительности, мышечной слабостью. Могут развиться миопатия или проксимальный мышечный синдром, проявляющийся полимиозитами, миастениеподобными симптомами. Таким образом, рак легкого нередко задолго до появления клинических признаков поражения органов дыхания “дышит в лицо врача” паранеопластическими (параканкрозными) симптомами. Поэтому вышеуказанные жалобы и изменения, особенно у мужчин старше 40 лет, всегда должны быть абсолютными показаниями к рентгенограмме легких, а при необходимости - бронхоскопии и бронхографии.

По мере прогрессирования процесса у больных появляются те или иные лег,очные симптомы. Вначале появляется легкий сухой кашель, преимущественно в ночное время; он постепенно становится приступообразным и мучительным. Затем появляется мокрота, которая в ряде случаев бывает гнойной, с неприятным запахом.

Кашель, даже упорный, не заставляет больных своевременно обратиться к врачу, поскольку большинство из них курит и страдает привычным кашлем курильщика. Обычно настораживает больных и приводит к врачу кровохарканье, которое связано с распадом опухоли или прорастанием ею сосудистых стенок. Боли в груди наблюдаются у 50-80 % больных. Они связаны с прогрессированием опухолевого процесса и прорастанием плевры или вовлечением ее в воспалительный процесс; прорастанием опухоли в трахею. Боли в груди бывают разнообразного характера и различной интенсивности. В одних случаях они постоянные, не связанные с дыханием, тупые и локальные, в других - могут возникать периодически, быть более острыми, особенно усиливаться при вдохе и иметь распространенный характер, но все же локализоваться на стороне поражения легкого. Одышка наблюдается у абсолютного большинства больных раком легких. В начале болезни в ее развитии преобладают рефлекторные механизмы, а в последующем - механическая обтурация просвета дренирующего бронха и выключение легкого из дыхания.

Весьма распространенными клиническими признаками запущенного рака легкого являются общая слабость и повышение температуры тела, которые обусловлены эндогенной раковой интоксикацией, сопутствующим воспалением легочной ткани, развитием осложнений.

Температурная реакция у некоторых больных развивается остро с подъемом до высоких цифр, носит гектический характер, в других случаях она постоянно держится на высоких и средних цифрах либо на уровне субфебрильной. У многих больных уменьшается масса тела. При прогрессировании опухолевого процесса возможно появление синдрома сдавления верхней полой вены (развитие коллатеральных, подкожных вен, отечность шеи, плечевого пояса, нарушение акта глотания, боль в области грудины, стридор); синдрома Панкоста (выраженная боль и нарушение функции плечевого пояса); синдрома неврологических нарушений (паралич диафрагмального и возвратного нервов, нервных узлов, при метастазировании в мозг возможны любые неврологические нарушения и смерть); карциноидного синдрома (приступ бронхиальной астмы, гипотензия, тахикардия, гиперемия лица и шеи, тошнота, рвота, понос); эктопических гормональных синдромов, обусловленных появлением различных биологически активных гуморальных факторов, образуемых самой опухолью; возникновение перифокального воспаления и плеврального выпота, ателектаза.

Стетоакустические данные зависят от стадии опухолевого процесса и его осложнений.

В периферической крови наиболее часто определяется повышение СОЭ, реже - лейкоцитоз, увеличивается количество старых форм тромбоцитов.

При обнаружении на флюорограммах патологических изменений (очаги, шаровидные образования, усиление легочного рисунка, ограниченное сегментом или долей, уплотнения легочной ткани с уменьшением их объема, ограниченные сегментом или долей, расширение корня и снижение дифференцировки его элементов, расширение или смещение средостения) назначаются дополнительно крупнокадровые флюорограммы в прямой и боковых проекциях в разные фазы дыхания и с прямым увеличением измененного участка легкого. В поликлинике больному производятся обзорные рентгенограммы в передней и боковой проекциях. Рентгенологическая картина центрального рака обусловлена самой опухолью, возникающим нарушением проходимости бронха, осложнениями, развивающимися в связи с прогрессирующим ростом опухоли и метастазами.

Бронхографически можно обнаружить дефект наполнения бронха с неровными контурами, а при обтурирующем раке -“культю”, или “ампутацию”, бронха. Бронхографическое исследование позволяет выявить концентрическое сужение бронхов на большом протяжении со значительным утолщением их стенок.

Рентгенологическая тень периферического рака размером 1-1,5 см обычно бывает полигональной формы, а если диаметр опухоли превышает 3-4 см - шаровидной. На форму растущей опухоли в легком существенно влияют эластическая тяга и давление легочной ткани в окружности.

В большинстве случаев контуры опухоли нечеткие и представлены различной формы тяжами, уходящими в окружающую легочную ткань. Интенсивность тени зависит от размеров опухолевого узла и степени его плотности. Структура тени в большинстве случаев неоднородная. Нередко она представляет собой как бы слипшиеся отдельные, прилежащие друг к другу, плотные округлые тени.

При периферическом раке легочный рисунок в окружности опухоли обычно изменен. Довольно часто можно видеть “дорожку” к корню легкого, обусловленную либо лимфангитом, либо перифокальным и периваскулярным ростом опухоли.

Томографическое исследование дополняет классическую картину - видна множественная узловатость единой на обычных рентгенограммах тени, хорошо контурируются полости распада, их внутренние и наружные стенки и т. д. Метастатические опухоли в легких при рентгенологическом исследовании представлены узловатыми тенями различного размера - от 0,2-0,3 см до 10-14 см и более.

Ценным методом обследования больного с подозрением на центральный рак легкого является бронхоскопия. К сожалению, в выявлении периферического рака она помогает мало.

Рак легкого в первую очередь следует дифференцировать с острой пневмонией затяжного течения, рецидивирующей пневмонией, абсцессом легких и кистой, туберкулезом легких и синдромом средней доли. Дифференциальная диагностика ракового обструктивного пневмонита и первичной острой пневмонии основывается на онкологической настороженности в случае рецидивирующей или нетипичной пневмонии у курящих лиц без “легочного” анамнеза в ракоопасном возрасте (40 лет и старше). В настоящее время должно быть взято заправило бронхологическое исследование таких больных.

Лечение. В выработке плана лечения и программы реабилитации больных раком легкого принимают участие прежде всего онколог, радиолог и терапевт. Лечение больных раком легкого в зависимости от гистологической структуры опухоли, распространенности процесса, функционального состояния органов и систем может осуществляться хирургическим, комбинированным (сочетание хирургического и лучевого), лучевым, химиотерапевтическим и комплексным методами.

В случае мелкоклеточного рака легкого ведущими методами являются химиотерапевтический и лучевой. При немелкоклеточном раке легкого основной метод лечения - хирургический (пневмонэктомия, лобэктомия или расширение операции через переднебоковой, боковой или заднебоковой хирургические доступы). Хирургическое лечение абсолютно противопоказано при кахексии и выраженной раковой интоксикации больного; тяжелых сопутствующих заболеваниях; распространении опухолевого процесса за пределы трахеобронхиальных лимфатических узлов и обширном прорастании опухоли в стенку грудной клетки, перикард, диафрагму и т. д.; наличии метастазов и прорастании опухоли в средостение; обнаружении опухолевых клеток в содержимом плевральной полости.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого зависят от комплекса клинико-биологических факторов, к которым относятся размер первичного новообразования, состояние внутригрудных лимфатических узлов, анатомический тип роста и гистологическая структура опухоли. Процент пятилетней выживаемости среди радикально оперированных больных остается в среднем на уровне 30 % и не имеет заметной тенденции к повышению. При наличии метастазов в лимфатических узлах величина опухоли на прогноз не влияет. Продолжительность жизни существенно зависит от состояния внутригрудных лимфатических узлов. Абсолютное большинство больных с метастазами в трахеобронхиальные, паратрахеальные и лимфатические узлы переднего средостения умирают в первые два года после операции.

Пятилетняя выживаемость больных, перенесших радикальную операцию, наибольшая при I и II стадии процесса и составляет соответственно 45-61 % и 27-43,5 %. Это обосновывает хирургическое вмешательство как основной метод лечения на этих стадиях болезни. Результаты лечения больных раком легкого существенно улучшаются в результате проведения предоперационной лучевой терапии, которая уменьшает перифокальное воспаление, предупреждает и уменьшает метастазирование во время операции и в послеоперационном периоде. Лучевая терапия в послеоперационном периоде обязательна при нерадикальных оперативных вмешательствах, когда из-за генерализации раковой опухоли невозможно удалить субклинические метастазы в регионарных лимфатических узлах и тканях по границе резекции легкого и бронха. Послеоперационная лучевая терапия начинается сразу после заживления раны, т. е. через 2-4 нед после операции. Она снижает биологическую активность опухолевых клеток, разрушает наиболее чувствительные элементы остатка опухоли, уменьшает скорость метастазирования. Лучевому воздействию подвергаются зоны паратрахеальных, корневых и медиастинальных лимфатических узлов, а также рубец легкого после резекции. Лучевая терапия как самостоятельный радикальный метод возможна при подведении к опухоли канцероцидной дозы и удовлетворительном общем состоянии больного. Суммарная очаговая доза на первичный очаг колеблется в зависимости от гистологической структуры опухоли в пределах 45-70 Гр.

Лучевая терапия как самостоятельный паллиативный метод проводится больным с метастазами в надключичную область, с экссудативным плевритом, при ателектазе легкого, при рецидиве после хирургического лечения, у ослабленных больных с длительной лихорадкой и болевым синдромом. Следует помнить, что лучевая терапия может вызвать лучевое повреждение легкого (лучевой пневмонит), радиогенную пневмонию, абсцедирование, массивное кровотечение в результате распада опухоли и окружающей ткани, активизацию туберкулеза легких, лучевой пневмосклероз. Возможны лучевое поражение сердца (миокардиодистрофия, миокардиосклероз, перикардит), проявляющееся различными нарушениями ритма и проводимости, ишемическими расстройствами, а также обострение ранее существовавшего заболевания сердца. Химиотерапия осуществляется по разным схемам противоопухолевыми препаратами: метотрексатом, эмбихином, адриамицином, фарморубицином, прокарбазином, винкристином, циклофосфаном, цисплатином и др. Мелкоклеточный рак легкого значительно чувствительнее к химиотерапии, чем немелкоклеточный. Химиотерапия позволяет предотвратить или отсрочить развитие метастазов и тем самым увеличить сроки ремиссии. Она может .проводиться в пред- и послеоперационном периодах в качестве дополнения к хирургическому лечению. В предоперационном периоде она осуществляется обычно в виде одного цикла, после которого через 1-3 нед выполняется операция. В послеоперационном периоде химиотерапия проводится при отсутствии послеоперационных осложнений через 3-4 нед после завершения лучевого лечения.

Выделяются несколько клинических диспансерных групп онкологических больных: 1а - больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественные новообразования; 16 - больные с предопухолевыми заболеваниями; II - больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению; Па- больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению; III - практически здоровые (излеченные от рака); ГУ - больные с заболеваниями в запущенной стадии, подлежащие лишь симптоматической терапии. Больные с ГУ стадией рака легкого переводятся на первую группу инвалид-

ности, со II-III стадиями - на вторую, лица, перенесшие пульмонэктомию, - на третью группу. После окончания курса лечения больные еще в течение года обычно являются нетрудоспособными.

Основные меры профилактики рака легкого: борьба с загрязнением атмосферного воздуха и профессиональными вредностями, прекращение курения табака, выявление и лечение хронических заболеваний легких и в первую очередь хронического бронхита. Последний можно предупредить путем закаливания организма, регулярных занятий физкультурой и спортом, ежедневного выполнения комплекса упражнений гигиенической гимнастики, выработкой с детства привычки правильно дышать носом.

САРКОИДОЗ ЛЕГКИХ. Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шауманна) - это доброкачественное системное заболевание мезенхимы из группы гранулематозов, характеризующееся образованием эпителиоидноклеточных неказеозных гранулем, которые в последующем полностью рассасываются или замещаются гиалиновой соединительной тканью. Саркоидозный процесс, генерализуясь в ретикулогистиоцитарной системе, может поражать почти все ткани и органы, в первую очередь легкие и лимфатические узлы (80-90 %), печень и селезенку. Помимо этих органов при саркоидозе часто поражаются кожа (узловатая эритема, подкожные узелки), глаза (увеит, иридоциклит, кератоконъюнктивит), кости и суставы (артриты, множественные кисты в костях фаланг пальцев кистей и стоп), почки (нефрокальциноз, нефролитиаз, редко - интерстициальный нефрит), околоушные и слюнные железы и другие органы.

Этиология саркоидоза не установлена, хотя имеется несколько гипотез по поводу вызывающих его факторов.

В легких саркоидозные изменения начинаются с альвеол. Вначале развивается интерстициальный пневмонит или альвеолит, а затем образуются саркоидозные гранулемы в перибронхиолярной и субплевральной интерстициальной тканях и вдоль междолевых перегородок. Саркоидная гранулема состоит из эпителиоидных клеток и окружена мононуклеарами. В более поздней стадии болезни появляются гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Затем от периферии гранулемы к ее центру развивается фиброз, который постепенно превращает эту гранулему в бесклеточную гиалиновую массу.

При прогрессировании легочного процесса возникают выраженные вентиляционные нарушения, как правило рестриктивного типа. Если лимфатические узлы сдавливают стенки бронхов, то могут возникнуть вентиляционные нарушения обструктивного типа, а в отдельных случаях развиваются участки гиповентиляции и ателектазы. Различаются три стадии поражения органов дыхания. I стадия проявляется двусторонним, чаще асимметричным, увеличением паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных и бронхопульмональных лимфоузлов; II стадия - двусторонней диссеминацией (милиарной, очаговой) и (или) инфильтрацией, связанной с корнем легкого преимущественно в его средних и нижних отделах; III стадия - значительным пневмосклерозом (фиброзом) и крупными, обычно сливными фокусными образованиями.

Клиническая картина и диагноз. Саркоидоз как системное заболевание может поражать все органы: легкие -почти всегда, другие органы реже. Поэтому клиническая картина определяется пораженным органом и степенью анатомо-функциональных нарушений. Выделяются две основные формы течения саркоидоза: острая и первично-хроническая. Острая форма саркоидоза обозначается как синдром Лефгрена. Клинически характеризуется триадой: узловатой эритемой, артралгиями и увеличением лимфатических узлов корней легких. Начало болезни зачастую бурное. На фоне высокой температуры и общей слабости появляются сильные боли в крупных суставах и узловатые уплотнения на коже размерами от 1-2 до 10 см в диаметре (пятна). В центре уплотнения - покраснения, болезненные, теплее окружающей кожи. Узловатая эритема сохраняется 2-4 нед, иногда несколько месяцев. Она рассасывается без образования рубцов.

Полиартралгии в большинстве случаев предшествуют узловатой эритеме. Между появлением полиартралгии и увеличением лимфатических узлов в корнях легких может пройти несколько месяцев.

Первично-хроническая форма заболевания почти всегда начинается незаметно и выявляется чаще всего на основании увеличения лимфатических узлов в корнях легких, определяемых при рентгенологическом обследовании грудной клетки. В начальной стадии заболевания брльные жалуются на общую слабость, недомогание, плохой аппетит, потливость, боли в мышцах или суставах. Затем появляются сухой кашель и боли в грудной клетке, в тяжелых случаях возможно раннее появление одышки при физической нагрузке. В стадии выраженных легочных изменений больных беспокоят одышка, кашель с мокротой, боли в грудной клетке при дыхании и др.

При осмотре обращает на себя внимание диффузный цианоз. Перкуторно определяется высокое стояние нижней границы легких; при аускультации - влажные звонкие хрипы в проекции нижних долей легких, реже - сухие хрипы над отдельными участками.

При прогрессировании бронхолегочного саркоидозного процесса постепенно формируется хроническое легочное сердце.

При физикальном обследовании можно обнаружить внегрудные проявления саркоидоза. Чаще всего выявляется увеличение периферических лимфатических узлов, обычно шейных, надключичных, реже - подмышечных, паховых и локтевых. Они плотноэластичной консистенции, безболезненные, не спаяны с окружающей клетчаткой, не размягчаются и не образуют свищей.

У некоторых больных легочные симптомы сочетаются с умеренно выраженными артритами кистей, а также лучезапястных и коленных суставов.

Можно иногда наблюдать безболезненное увеличение слюнных околоушных желез, порой в сочетании с увеитом и лихорадкой. Весьма характерны кожные проявления саркоидоза. При мелкоузелковом саркоидозе на лице, верхней части туловища (в виде пелерины) и разгибательных поверхностях верхних конечностей появляются узелки, безболезненные, четко очерченные, красновато-синюшные или коричневые, размером от булавочной головки до горошины. Со временем они уплощаются, на их месте остаются пигментация или поверхностная атрофия кожи с пигментированным ободком и телеангиэктазии. Крупноузелковый саркоидоз проявляется немногочисленными (от 1 до 10) узелками более крупных размеров (иногда до лесного ореха), которые локализуются обычно на коже лица, шеи, реже - верхних конечностей. Очень крупноузелковый саркоидоз возникает на нижних конечностях. Эти высыпания могут годами оставаться без изменений, затем их центральная часть постепенно западает, становится атрофичной, пигментированной или депигментированной, выявляются телеангиэктазии. Болезнь длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Возможно спонтанное выздоровление. Клинический прогноз острой формы саркоидоза обычно благоприятный. Чем стремительнее начало болезни, тем быстрее наступает ремиссия. При острых формах в 60-80 % случаев наблюдается спонтанная ремиссия в течение 12 мес.

Для клинической картины первично-хронической формы саркоидоза характерно несоответствие между незначительными субъективными проявлениями болезни (как общими, так и со стороны легких) и значительной степенью выраженности рентгеноморфологических изменений. Спонтанные ремиссии бывают только у 20-30 % больных.

Летальность при саркоидозе - 5-10 %. Рецидивы после спонтанного излечения возникают редко. Чаще всего они возникают в случаях, склонных к хроническому течению.

Саркоидоз легких может осложниться развитием бронхообтурационного синдрома, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, легочного сердца.

При остром течении саркоидоза изменяются лабораторные показатели, свидетельствующие о воспалительном процессе, например СОЭ увеличивается умеренно или сильно, наблюдаются лейкоцитоз с эозинофилией, лимфо- и моноцитоз. Первоначальное увеличение содержания альфа- и бета-глобулинов по мере возрастания длительности заболевания сменяется повышением титра гамма-глобулинов.

Рентгенологически в начальной стадии саркоидоза легких определяется расширение корней легких и средостения за счет опухолевидного увеличения всех групп лимфатических узлов грудной полости, преимущественно лимфатических узлов корней легких. Очертания корней легких и средостения имеют полициклический характер, тени передних и задних групп лимфатических узлов средостения, накладываясь друг на друга, создают симптом “кулис”, увеличение лимфатических узлов средостения из-за суммирования теней придает сердцу митральную конфигурацию.

На томограммах можно выявить увеличенные лимфатические узлы, которые располагаются вокруг крупных бронхов в области их деления на долевые, сегментарные и субсегментарные ветви.

В последующем характерны рентгенологическая картина очаговой диссеминации: избыточный, петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах легких, мелкие (милиарные) очаги, очаги средней величины диаметром 3-5 мм, крупные очаги диаметром более 6 мм; наличие распространенного фиброза, участков цирроза легких.

У 50-70 % больных саркоидозом может быть положительная реакция Квейма - проба выполняется путем внутрикожного введения 0,1 -0,2 мл специфического антигену (субстрат саркоидной ткани больного). Через 2-3 нед на месте инъекции появляется багрово-красный узелок, который еще через 2-3 нед подвергается биопсии. Отсутствие стандартного антигена и большая отсроченмость результатов пробы ограничивают ее диагностические возможности. Важное значение для диагностики имеют гистологические или цитологические исследования удаленных лимфатических узлов, кожи, слизистой оболочки бронхов, в которых обнаруживаются элементы саркоидной гранулемы.

Дифференциальную диагностику до обнаружения характерных для саркоидоза гранулем нужно проводить со многими заболеваниями, особенно системного характера.

Внутригрудную форму саркоидоза в первой стадии процесса следует дифференцировать с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, медиастинальной формой лимфогранулематоза; во второй-третьей стадиях - с диссеминированным туберкулезом легких, карциноматозом, пневмокониозами, реже - с другими диссеминированными поражениями легких.

Лечение. Поскольку саркоидоз легких имеет этиологическое, патоморфологическое и клинико-рентгенологическое сходство с туберкулезом легких, подавляющее большинство больных наблюдаются фтизиатрами и лечатся в противотуберкулезных диспансерах.

В случае подтверждения диагноза при отсутствии клинических проявлений многие авторы предлагают воздержаться от активного лечения в течение 6-8 мес и лишь систематически наблюдать за больным. Если в течение этого времени болезни отмечаются замедленная регрессия или отсутствие благоприятной рентгенологической динамики в виде рассасывания диссеминации в легких и уменьшения размеров внутригрудных лимфатических узлов, осуществляется лечение глюкокортикоидами.

Основными показаниями к лечению служат явные клинические проявления и прогрессирующий характер заболевания, наличие генерализованных форм, комбинированные поражения различных органов, поражение внутригрудных лимфатических узлов при их значительном увеличении, выраженная диссеминация в легких.

Курс лечения обычно продолжается 6-8 мес и более. Его необходимо начинать в условиях стационара. Лечение включает в себя глюкокортикостероидные гормоны (чаще всего преднизолон), нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, индометацин и др.), иммунодепрессивные препараты (азатиоприн, делагил, резохин и др.), антиоксиданты (токоферола ацетат, ретинол и др.), противотуберкулезные препараты (изониазид, этионамид, ПАСК натрия и др.), тиосульфат натрия.

В последние годы в комплексное лечение больных саркоидозом легких с целью немедикаментозной иммунокоррекции рекомендуется включать экстракорпоральную гемосорбцию и ультрафиолетовое облучение аутокрови.

Больные саркоидозом могут быть направлены на лечение в санатории общего профиля в любых климатических зонах.