Весьма перспективно применение гелиокислородных дыхательных смесей, так как гелий, благодаря своей высокой диффузионной способности, снижает аэродинамическое сопротивление дыхательных путей и предупреждает возникновение ателектазов. Чтобы использовать эти достоинства гелия в полной мере, концентрация кислорода не должна превышать 20%. В этом случае антигипоксический эффект достигается не за счет высокой концентрации кислорода, а вследствие улучшения его транспорта к альвеолярно-капиллярной мембране. Кроме того, гелий способствует увеличению количества диффундируемого в кровь кислорода, а снижение дыхательного сопротивления уменьшает работу дыхательных мышц. Благодаря этому сочетанному действию 20% концентрация кислорода оказывается вполне достаточной для ликвидации гипоксии.
Касаясь вопроса о режимах оксигенотерапии, следует подчеркнуть, что при критических состояниях необходима непрерывная ингаляция дыхательных смесей с высокой концентрацией кислорода. Однако такая ингаляция должна быть непродолжительной. Необходимо по возможности быстрее устранить причину острой гипоксии и снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Наиболее оптимальной считается продолжительная (до 2 ч) непрерывная ингаляция увлажненной 40% кислородной смеси со скоростью подачи С>2,5-6 л/мин через носоглоточные катетеры, введенные через нижние носовые ходы на глубину 10—12 см.
Другие (неингаляционные) методы оксигенотерапии либо менее эффективны, либо менее доступны. Энтералъная оксигенация имеет наибольшее значение для улучшения функций печени, так как всасывающийся в пищеварительном тракте кислород оксигенирует кровь воротной вены. Есть сведения о применении этого метода при вирусных гепатитах и острых кишечных инфекциях. Однако при зондовом введении кислородных коктейлей существует опасность перерастяжения пищеварительного тракта, поскольку сосуды суживаются и всасывание кислорода ухудшается. При этом кислород быстро достигает ампулы прямой кишки и не может ликвидировать артериальную гипоксемию.
Несомненно, перспективным методом является экстракорпоральная мембранная оксигенация крови. Этот метод применяется при временной неспособности легких обеспечить адекватный газообмен, например, при тотальной пневмонии. Главная опасность при экстракорпоральной мембранной оксигенации — коагулопатическое кровотечение, поскольку метод требует значительной гепаринизации крови. Кроме того, для широкого внедрения этого метода необходимо соответствующее техническое оснащение и подготовленный медперсонал.
Из применяемых в настоящее время методов антигипоксической терапии наиболее эффективным является оксигенобаротерапия (ОБТ) — лечение сжатым кислородом с парциальным давлением более 0,1 МПа (1 кгс/см2) в специальных барокамерах.
Принцип действия ОБТ основан на значительном возрастании кислородной емкости крови за счет полного насыщения гемоглобина кислородом и увеличения его количества, растворенного в плазме. По сравнению с оксигенотерапией оксигенобаротерапия имеет следующие преимущества:
» компенсирует любую форму гипоксии и прежде всего гемическую;
» существенно удлиняет расстояние эффективной диффузии кислорода в тканях;
» обеспечивает метаболические потребности тканей при снижении объемной скорости кровотока;
» создает резерв кислорода в организме.
Лечебный эффект оксигенобаротерапии при инфекционных заболеваниях проявляется ликвидацией гипоксии органов и тканей, активацией метаболических и дезинтоксикационных процессов, улучшением микроциркуляции, коррекцией иммунного статуса, подавлением жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и потенциированием действия антибактериальных препаратов. В связи с этим общими показаниями к применению ОБТ являются все виды гипоксии, нарушения микроциркуляции, метаболизма и иммунного статуса. Очевидно, что в клинике инфекционных болезней эти патологические изменения чаще наблюдаются при критических состояниях (ИТШ, ИТЭ, ОДН, острая печеночная недостаточность и др.) или при наличии факторов риска их развития.
Общими противопоказаниями к оксигенобаротерапии принято считать:
» нарушения проходимости слуховых труб и каналов, воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе и придаточных пазухах носа;
» наличие замкнутых газосодержащих полостей в легких, печени и других органах (каверны, абсцессы, кисты);
» эпилепсия или иные судорожные припадки в анамнезе;
» тяжелые формы артериальной гипертензии;
» повышенная чувствительность к кислороду, боязнь замкнутого пространства.
Важным фактором, определяющим эффективность ОБТ, является раннее применение этого метода лечения. При позднем использовании ОБТ в интенсивной терапии трудно рассчитывать на успех, а иногда можно получить ухудшение состояния больного, что объясняется грубыми нарушениями клеточных мембран длительной гипоксией.
Перед началом оксигенобаротерапии тяжелобольному следует обеспечить безопасность и эффективность самого сеанса. Для этого необходимо стабилизировать гемодинамику, ликвидировать или уменьшить гиповолемию, купировать психомоторное возбуждение и снять болевой синдром. Кроме того, следует проверить и укрепить все дренажи и катетеры, провести туалет бронхиального дерева, катетеризировать мочевой пузырь. Для предотвращения баротравмы легкого необходимо заключение рентгенолога о состоянии органов грудной клетки. Дренажи из плевральной полости соединяются с системой «водяного замка», состоящего из аппарата Боброва, фиксированного к ложу больного. С целью предотвращения баротравмы уха тяжелобольному закапывают в носовые ходы по 3-4 капли сосудосуживающего препарата (нафтизин, галазолин). При полной блокаде евстахиевых труб в случае необходимости проведения баросеанса по жизненным показаниям применяется парацентез барабанных перепонок.
Во время сеанса следует строго соблюдать все меры противопожарной безопасности, исключающие возможность воспламенения кислорода. Для этого не допускается помещение пациента в барокамеру в синтетической или загрязненной одежде, наличия на его теле мазевых повязок, а также посторонних предметов, способных вызвать возгорание и разрушение барокамеры.
Сеансы ОБТ проводятся медперсоналом, владеющим этим методом, и допущенным к работе с лечебными гипербарическими системами. Во время проведения сеанса врачу необходимо вести непрерывное наблюдение за тяжелобольным: оценивать его поведение, цвет кожных покровов, частоту пульса и дыхания. Повышать и снижать давление в барокамере в этом случае приходится ступенчатым способом со скоростью 0,01 МПа/мин с остановкой на каждой ступени по 3—5 мин. Уровень изопрессии и ее длительность подбираются индивидуально и зависят от вида патологии, степени выраженности различных патологических процессов, а также реакции больных на гипероксию. При этом частота сеансов ОБТ находится, как правило, в прямой зависимости, а экспозиция и величина заданного давления кислорода в обратной зависимости от тяжести состояния. Поэтому больному в крайне тяжелом состоянии в первые сутки целесообразно проводить сеансы оксигенобаротерапии с интервалом 4-6 ч при давлении 0,15—0,17 МПа. В дальнейшем частота сеансов, время экспозиции и величина давления изменяется в зависимости от динамики патологического процесса и состояния больного.
Общие показания к ОБТ и принципы ее проведения могут быть использованы в комплексной интенсивной терапии любых инфекционных заболеваний. Однако в настоящее время разработаны частные показания, противопоказания и схемы лечения при конкретных бактериальных и вирусных инфекциях.
Вирусный гепатит. Оксигенобаротерапия показана при острой печеночной недостаточности (прекома, кома), тяжелом течении заболевания, среднетяжелом с факторами риска развития критических состояний и неблагоприятного исхода болезни. Рекомендуется также проведение повторных курсов ОБТ при затяжном течении вирусного гепатита.
Следует помнить, что при нарастании признаков острой печеночной недостаточности и развитии собственно печеночной комы оксигенобаро-терапия даже в комплексе с другими мероприятиями интенсивной терапии может оказаться неэффективной. Поэтому ее целесообразно начинать при тяжелом течении болезни с первых суток лечения больного в стационаре. При среднетяжелом течении вирусного гепатита показаниями к ОБТ являются такие факторы риска, как дефицит массы тела, гиповитаминоз, экологопрофессиональный стресс, иммунодефицит, наличие у больного других инфекционных или хронических заболеваний. У женщин прогностически неблагоприятным фактором является беременность. Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии в течение 7 сут при среднетяжелом течении вирусного гепатита В также является показанием к ОБТ.
Больного не следует помещать в барокамеру в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, так как это может привести к ее разгерметизации.
Рекомендуются следующие режимы оксигенобаротерапии: рО2 = 0,20 МПа, экспозиция 45 мин по 2—3 сеанса в сутки при острой печеночной недостаточности и экспозиция 60 мин по 1 сеансу в сутки при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Частота сеансов при печеночной коме может быть увеличена, если после очередного сеанса ОБТ быстро наступает ухудшение психоневрологического статуса. В промежутках между сеансами ОБТ рекомендуется проведение оксигенотерапии. Продолжительность лечения определяется наступлением стойкой ремиссии заболевания (по клиническим и биохимическим показателям) и не превышает, как правило, 10 сут.
При затяжном течении вирусного гепатита проводят повторные курсы ОБТ из 10 сеансов в режиме рО2 = 0,20 МПа с экспозицией 45 мин.
Критериями эффективности оксигенобаротерапии при вирусном гепатите являются исчезновение признаков энцефалопатии и геморрагического синдрома, уменьшение интоксикации и желтухи, нормализация размеров печени и биохимических показателей крови.
Брюшной тиф. Показаниями к ОБТ следует считать тяжелое течение болезни с выраженной интоксикацией, а также развитие таких осложнений, как инфекционно-токсическая энцефалопатия (тифозный статус), нарушение сосудистого тонуса вплоть до инфекционно-токсического шока, поражение сердечной мышцы (миокардиодистрофия, миокардит), пневмония. Кроме того, ОБТ показана больным, состояние которых расценивается как среднетяжелое, но имеющим факторы риска — поздняя госпитализация (позднее 7-го дня болезни), снижение резистентности организма, нарастание лейкоцитоза в периферической крови более 9 • Ю9/л, сочетание с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, рецидивирующее течение брюшного тифа.
Оксигенобаротерапия может проводиться и в других случаях при отсутствии в течение 4 дней эффекта от проводимой этиопатогенетической терапии.
Противопоказаниями к ОБТ следует считать начальные признаки кишечного кровотечения (положительная реакция Грегерсена), предперфоративное состояние (боли в животе, вздутие живота), кишечное кровотечение и перфорацию кишечника.
Оксигенобаротерапию при тяжелом течении брюшного тифа следует начинать в первый же день поступления больного в стационар. Эффективность сеансов ОБТ повышается, если они проводятся после инфузионно-дезинтоксикационной терапии. При развитии ИТШ больного следует помещать в барокамеру только после выведения из шока.
Рекомендуют следующие режимы ОБТ: при тяжелом течении заболевания сеансы проводятся при рО2 = 0,20 МПа, экспозиции 60 мин 1—2 раза в сутки, а при критических состояниях (ИТЭ, ИТШ) 2—3 раза в сутки с проведением оксигенотерапии в интервалах между сеансами ОБТ. Лечение продолжается в течение 7—10 сут. При среднетяжелом течении брюшного тифа можно ограничиться 1 сеансом в сутки при том же рО2 и экспозиции. Курс составляет 5—7 сеансов. Независимо от степени тяжести заболевания при развитии пневмонии рО2 во время сеанса не должно превышать 0,15 МПа, а экспозиция 40 минут. Критериями эффективности ОБТ при брюшном тифе считаются:
» улучшение общего самочувствия и исчезновение признаков энцефалопатии;
» сокращение сроков проявления синдромов общей инфекционной интоксикации, термильного илеита и гепатолиенального;
» исчезновение расстройства в системе микроциркуляции и ЭКГ-признаков поражения сердца;
» исчезновение гипоксемии и нормализация показателей КОС;
« коррекция иммунологических расстройств.
Менингококковая инфекция. Оксигенобаротерапия показана при генерализованных формах (менингит, менингоэнцефалит, менингококкцемия или их сочетания) с тяжелым и крайне тяжелым течением. При среднетяжелом течении заболевания ОБТ назначают при отсутствии в течение 12 ч эффекта от проводимой этиопатогенетической терапии. Относительным противопоказанием к ОБТ является выраженное психомоторное возбуждение. Помещать больного в барокамеру следует только после купирования возбуждения медикаментозными средствами. При ИТШ необходимо вначале добиться стабилизации гемодинамических показателей, а затем приступать к проведению сеанса ОБТ. Учитывая необходимость быстрой коррекции состояния больного при синдроме вклинения головного мозга, проведение ОБТ в одноместных барокамерах не рекомендуется.
Проводить оксигенобаротерапию при менингококковой инфекции лучше с первого дня лечения в стационаре. Используют следующие режимы: рС>2 = 0,20 МПа, экспозиция 60 мин; при тяжелом и крайнетяже-лом течении болезни 2—3 сеанса в сутки, при среднетяжелом — достаточно 1 сеанса в сутки. Курс лечения, как правило, не превышает 5 дней. Критериями эффективности ОБТ являются:
» исчезновение признаков церебральной гипертензии и энцефалопа-
тии;
» стабилизация гемодинамических показателей и улучшение микроциркуляции;
» уменьшение выраженности или полное исчезновение менингеального синдрома; »санация ликвора.
Дифтерия. Показаниями к ОБТ являются все случаи токсической, субтоксической и распространенной форм заболевания, а также локализованная форма при наличии клинико-электрокардиографических признаков поражения миокарда. Противопоказано проведение ОБТ при дифтерии гортани с нарушением проходимости дыхательных путей (истинный крупп). Оксигенобаротерапия проводится на фоне специфической серотерапии, антибиотикотерапии и дезинтоксикационных мероприятий. Рекомендуемые режимы: рО2=0,15—0,17 МПа, экспозиция 45 мин. Частота сеансов при токсической дифтерии III степени с признаками нарушения А—В проводимости — 2—3 в сутки с обязательной оксигенотерапией в интервалах между сеансами ОБТ. При других формах дифтерии — 1-2 сеанса в сутки в зависимости от выраженности терапевтического эффекта. Лечение начинают в 1-е сутки пребывания больного в стационаре и проводят в течение 7—10 дней.
Критериями эффективности являются: уменьшение интоксикации, исчезновение отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, уменьшение или полное исчезновение дифтерийных пленок, положительная динамика клинико-электрокардиографических признаков поражения миокарда.
Дизентерия. ОБТ показана при тяжелых формах, осложненных ИТШ, ИТЭ, а также при затяжном и хроническом течении дизентерии. Учитывая частые позывы на дефекацию в остром периоде заболевания, больного помещают в барокамеру с подкладным судном. Сеансы проводят в режиме: рО2 = 0,20 МПа, экспозиция 60 мин, 1-2 раза в сутки. При затяжном и хроническом течении дизентерии курс лечения составляет не менее 10 сеансов по 1 сеансу в день.
Критериями эффективности являются: исчезновение интоксикации, стабилизация гемодинамики, репарация слизистой толстой кишки, наблюдаемая при фиброколоно- и ректороманоскопии.
Лептоспироз. ОБТ проводится при тяжелых формах заболевания. Показаниями являются выраженная желтуха, тромбогеморрагический синдром, острая печеночная недостаточность, ОПН, поражение нервной системы (ИТЭ, менингит, менингоэнцефалит). Абсолютных противопоказаний к ОБТ нет. Режимы определяются видом и степенью выраженности критического состояния или осложнения. Сеансы проводят 1—2 раза в сутки при рО2=0,20 МПа с экспозицией 45—60 мин. Положительного эффекта удается добиться в течение 5—7 дней.
Критерии эффективности — исчезновение синдромов критических состояний, положительная динамика биохимических показателей крови, коррекция микроциркуляторных расстройств.
При кори, краснухе, эпидемическом паротите и ветряной оспе ОБТ показана только в случаях тяжелого течения болезни с поражением нервной системы(энцефалиты, менингоэнцефалиты). В этом случае используют режимы, применяемые при менингококковой инфекции. Критерии эффективности идентичны. Положительный эффект удается получить за 7—10 сут лечения.
Ботулизм. ОБТ показана больным с любой степенью тяжести заболевания и проводится одновременно с введением противоботулинических сывороток. Противопоказаниями к ОБТ являются грубые формы нарушения дыхания, требующие перевода больного на ИВЛ.
Рекомендуемые режимы: рО2=0,17—0,20 МПа, экспозиция 40 мин с частотой от 1 сеанса в сутки при легких формах до 4—6 при тяжелых. Лечение более эффективно в случае его применения в первые сутки заболевания. Длительность курса не превышает 3 сут.
Критериями эффективности являются улучшение общего самочувствия, снижение выраженности неврологических проявлений болезни, стойкое прекращение дальнейшего прогрессирования болезни после начала оксигенобаротерапии.