Почечная колика возникает во время изгнания камней, сгустков крови, отторгнувшихся кусочков почки или опухоли. Быстрое растяжение мочеточника и почечной лоханки выше уровня обструкции резко усиливает перистальтику и возникает спастическое сокращение мочеточника. Интенсивность боли самая различная, нередко сопровождается шоком или обмороком.

Боль в мочевом пузыре чаще обусловлена инфекцией, может иррадиировать в губчатую часть мочеиспускательного ка-нала и усиливаться при мочеиспускании. При острой задержке мочи боль сильнейшая, часто невыносимая.

Боль в мочеиспускательном канале обычно обусловлена инфекцией и часто сочетается с затрудненным, прерывистым мочеиспусканием, характерно ощущение жжения во время мочеиспускания или в самом его конце. Иррадиация болей в губчатую часть мочеиспускательного канала или промежность.

Боль в предстательной железе при остром простатите внезапная с локализацией в промежности, крестце и заднем проходе, нередко чувство распираний, задержка мочи или недержание, лихорадка с ознобом.

Боль в мошонке резкая, внезапная и очень сильная возникает при заболеваниях яичка и его придатка (травма, перекрут, воспаление).

— Что поможет дифференцировать печеночную и почечную колики?

Последовательное выполненные: УЗИ, хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия.

УЗИ и лапароскопию.

Острая задержка мочи — невозможность опорожнить мочевой пузырь, возникшая внезапно и сопровождающаяся сильнейшими болями над лоном и императивными позывами на мочеиспускание. Иногда моча выделяется по каплям. Наиболее частые причины: аденома и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала (им, как правило, предшествует хроническая задержка мочи), ненрогенная дисфункция мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, травма. Другие причины: лекарственные средства (наркотические анальгети-ки, симпатомнметики, антихолинэргические средства), объемное образование малого таза, воспалительные заболевания матки и придатков, истерия, послеоперационная ишурия.

— В чем состоят принципы оказания помощи при острой задержке мочн?

При травмах и подозрении на стриктуру уретры проводят восходящую урографию. Если мочеиспускательные канал проходим, в условиях стерильности устанавливают катетер Фолея 14—16 F и соединяют с закрытой дренажной системой. Если имеется травма уретры или катетер не удается установить, проводят троакарную или открытую цистостомию (лучше под контролем УЗИ). Под местной анестезией делают разрез кожи 0,5 см и надсекают апоневроз на 2 см выше лобкового симфиза строго по средней линии живота. Балонный троакар-катетер 12 F продвигают вертикально через мягкие ткани в полость мочевого пузыря. При правильной установке появляется струя мочи. Раздувают баллончик, еще раз контролируют положение катетера введением жидкости в мочевой пузырь. Последний опорожняют медленно, быстрое опорожнение приводит к обмороку, артериальной гипотонии (рефлекторная реакция, опосредованная блуждающим нервом), возможна гематурия. Затем проводят диагностические исследования и профилактику уросеп-сиса.

Устранение обструкции обычно приводит к выраженной по-лиурии (свыше 200 мл/ч), которая обусловлена повреждением почечных канальцев и увеличением осмотического давления плазмы. Артериальная гипертония, уремия и отеки еще больше усиливают диурез. Осмолярность мочи приближается к ос-молярности плазмы, концентрация натрия в моче составляет 70—80 мэкв/л, концентрация калия очень низкая.

Если диурез начинается на фоне отеков и артериальной ги-пертензии, объем вводимых растворов должен быть меньше объема выделяемой мочи. После достижения нормоволемии потери жидкости возмещаются в полном объеме вплоть до нормализации уровня азота мочевины крови и креатинина. Для инфузий используют 0,45 % раствор хлорида натрия с глюкозой или без нее. Можно добавлять хлорид калия или бикарбонат натрия в зависимости от их концентрации в сыворотке и потерь с мочой.

В норме с мочой ежесуточно теряется 1—2 млн эритроцитов (1—2 эритроцита в поле зрения при микроскопии мочевого осадка). Наличие более 5 эритроцитов следует расценивать как патологию. Инициальная гематурия — примесь крови в первой порции мочи — признак поражения мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия — примесь крови в последней порции мочи — характерна для заболеваний предстательной части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря

При тотальной гематурииъсе порции мочи окрашены кровью, патологический процесс может локализоваться в любом отделе мочевых путей. Прямой зависимости между степенью гема-турии и тяжестью заболевания нет. Безболезненная гематурия характерна для новообразований.

Принято считать, что источником кровотечения в 42,8% является почка, в 29,7% — мочевой пузырь, 14,2% — предстательная железа, 8,7% — мочеточник, 4,6% — мочеиспускательный канал.

Причины гематурии: воспаление— 31,4%; новообразование — 27,9%; инородное тело — 20,0%; туберкулез — 9,4%; травма — 3,8%; другие причины — 7,5%.

Вторичное поражение почечных клубочков: системная красная волчанка, системные васкулиты, эндокардит, синдром Альпорта (наследственный нефрит с развитием почечной недостаточности в сочетании с понижением остроты слуха и зрения), болезнь Фабри (наследственное заболевание, обусловленное дефектом фермента церамид—альфа-галактозидазы с нарушением обмена гликолипидов, характеризуется поражением кожи туловища в виде множественных, доброкачественных сосудистых образований, а также почек, глаз, кишечника, миокарда), синдром Гудпасчера (легочно-почечный наследственный синдром, проявляется легочными кровотечениями и гема-турией), злокачественная артериальная гипертензия.

Неклубочковые поражения почек: аллергический интерсти-циальный нефрит, гемоглобинопатии, поликистоз почек, травма, лейкозная инфильтрация, пороки развития почечных сосудов, некроз почечных сосочков (при передозировке анальгети-ков), инфаркт почки, новообразования.

Поражения других органов: цистит, простатит, уретрит, туберкулез, пороки развития, мочекаменная болезнь, новообразования, травма, инородные тела, аллергический цистит, заболевания близлежащих органов (аппендицит, сальпингит, ди-вертикулит и др.).

Другие причины: физическая нагрузка, облучения, коагуло-патии, инфекции, некоторые химические вещества и антибиотики.

Рабдомиолиз. Нетравматический рабдомиолиз после интенсивной физической нагрузки — частое явление.

Безболевая гематурия часто бывает признаком злокачественной опухоли. Обследование пациента должно включать осмотр всего мочевого тракта. Обследование следует начинать с УЗИ. Экскреторная урография — более чувствительный метод исследования для выявления камней и опухолей в верхних отделах мочевых путей, нежели УЗИ. Цистоскопия позволяет осмотреть уретру и мочевой пузырь, обнаружить эпителиальные опухоли. Цитологическое исследование мочи — неинвазивный и чувствительный метод при диагностике новообразований.

Нужно выполнить ретроградную пиелографию, провести цитологические исследования мочи. При отсутствии возможности исключить карциному — показано хирургическое лечение, пиелотомия, расширенная биопсия.

УЗИ может указать на гидронефроз, однако не всегда позволяет выявить мочевые камни. Экскреторная урография позволит обнаружить конкремент, даже если он рентгенонегатив-ный, и выявит зону обструкции. КТ может дать такую же информацию, что и экскреторная урография, но может “пропустить” конкремент (зависит от расстояния между срезами). Ретроградная пиелография — инвазивный метод, можно использовать, если менее травматичные методы не дали достаточную информацию.

Кистозная болезнь (нефронофтиз) — тяжелое прогрессирующее заболевание, характеризующееся наличием небольших кист в мозговом веществе и канальцевой атрофией, переходящей в диффузный фиброз и кистозное расширение.Ювенильная форма: задержка роста, полиурия, потеря электролитов, анемия, гипертензия и прогрессирующая почечная недостаточность. Взрослая форма протекает с теми же симптомами. Эффективного метода лечения нет, при пересадке почки в трансплантате рецидивы не возникают.

Инфантильный (детский) тип — увеличение почек, олигу-рия. Почечная недостаточность прогрессирует медленно. Практически всегда присутствует гепатомегалия, связанная с врожденным фиброзом печени, что ведет к портальной гипертензии и вторичному варикозному расширению вен портальной системы. Лечение — трансплантация почки. Взрослый тип (может развиваться в детском возрасте) — дебютирует абдоминальным болевым синдромом, отеками, протеинурией, интермиттирующей гематурией, гипертензией или инфекциями мочевыводящих путей. Позднее развивается прогрессирующая почечная недостаточность. Поликистоз у взрослых характеризуется наличием больших кист в обеих почках. Нередко кисты выявляются экстраренально в печени, поджелудочной железе или легких. Пересадка почки — единственный эффективный метод лечения.

Наиболее распространенным является восходящий путь. Бактерии ретроградно попадают из мочевого пузыря через мочеточник в почечную лоханку и паренхиму. Гематогенный путь встречается реже. Обычно при этом имеется другой очаг инфекции, например стафилококковая септицемия.

Обструкция мочевыводящих путей, пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс, камень почки, нейрогенный мочевой пузырь, сахарный диабет, состояние иммуносупрессии, врожденные аномалии, беременность, длительное дренирование катетером.

Лихорадка, ознобы, недомогание, боли в боку на стороне поражения с иррадиацией в пах. Абдоминальные симптомы — тошнота и рвота — возникают вследствие паралитической непроходимости кишечника. Симптоматика поражения нижних мочевыводящих путей — дизурия, позывы на мочеиспускание — присутствуют у половины больных. При физикальном обследовании характерно наличие болезненности в реберно-по-звоночном углу на стороне поражения.

В анализах мочи определяется пиурия, бактериурия, макро-и микрогематурия. В анализах крови обнаруживают лейкоцитоз и нейтрофилез. Содержание креатинина может быть повышено за счет преходящего нарушения функции почек и (или) дегидратации. Культуральный анализ мочи позволяет определить чувствительность микроорганизмов и назначить соответствующую антибактериальную терапию.

В зависимости от степени тяжести и быстроты проведения лечебных мероприятий каждый инфекционный процесс в почках заканчивается рубцеванием с некоторой потерей функционирующей паренхимы.

Обзорная урография позволяет исключить наличие газа в почечной паренхиме, выявляет наличие рентгеноконтрастных конкрементов или сглаженность контуров поясничной мышцы при перинефральном или почечном абсцессе.

Внутривенная урограмма обычно не изменена, может выявляться некоторое запаздывание визуализации и выделения контрастного вещества, а также увеличение размеров почечной паренхимы. Исследование позволяет исключить врожденные аномалии или обструкцию мочеточника камнем. Цнстограмма помогает уточнить состояние стенки мочевого пузыря, исключить нейрогенный мочевой пузырь.

КТ с внутривенным введением контрастного вещества позволяет различить очаговое и мультифокальное распространение инфекционного процесса, диагностировать абсцесс почки, паранефральный абсцесс и ксантогранулематозный пиелонеф-рит.

УЗИ помогает при диагявстике и наблюдении за пациентом с почечным абсцессом и очаговом бактериальном нефрите.

Сцинтиграфия почек с применением меркаптоацетилтри-глицина или диэтилентриаминпентоуксусной кислоты позволяет уточнить состояние функции почек в тех случаях, когда возникает необходимость хирургической ревизии или иссечения очага поражения. Димеркаптоянтарная кислота накапливается в почечной паренхиме и ее применение при сканировании позволяет хорошо выявить рубцы паренхимы.

Обычно эффективна монотерапия цефалоспоринами третьего поколения или пенициллином, активным в мочевыводящих путях в течение 2 недель. Хорошей альтернативой этим препаратам считают фторхинолоны, которые можно применять пе-рорально. Аминогликозиды являются эффективными антибактериальными препаратами в отношении грамотрицательной флоры, однако их применение ограничивают в связи с нефро-

токсичностью и ототоксичностью. Больным с очаговым или мультилокулярным бактериальными нефритами требуется комбинированное лечение антибиотиками до 6 недель. При эмфизематозном пиелонефрите показан усиленный курс внутривенной антибактериальной терапии. При затяжном течении заболевания следует принять решение о выполнении чрезкожной нефростомии. Ксантогранулематозный пиелонефрит является показанием к нефрэктомии или резекции почки.

Описанные признаки соответствуют инфекции почек. Неосложненный пиелонефрит хорошо поддается антибиотикоте-рапии курсом 7—10 дней. Применение спазмолитиков нецелесообразно.

Больному следует выполнить ревизию почки и нефросто-мию.

Определение концентрации кальция в плазме позволит исключить гиперпаратиреоидизм. Цитрат —ингибитор образования камней. Снижение его содержания в моче может быть при формировании камня. Необходимо также определить концентрацию оксалатов в сыворотке.

Лапароскопическая холецистэктомия, нефрэктомия.

Почечные абсцессы — это локализованные поражения почек, располагающиеся интрапаренхиматозно, или ограничены в пределах чашечки при ее обструкции. Околопочечные абсцессы располагаются в околопочечном пространстве и ограничены фасцией Героты. Основная опасность их состоит в высоком риске возникновения уросепсиса и септицемии. Основной путь проникновения инфекции — восходящий, из нижних мочевых путей. Околопочечные абсцессы в основном развиваются при разрыве внутрипочечного.

При почечном абсцессе начало заболевания острое, клиника напоминает развитие острого пиелонефрита. Симптоматика перинефрального абсцесса неотчетливая, при физикальном обследовании определяется болезненность в реберно-позвоноч-ном углу на стороне поражения, сколиоз. При большом абсцессе можно выявить объемное образование в проекции почки или живота и отек кожи в поясничной области.

Информацию о наличии абсцесса забрюшинного пространства дают УЗИ и КТ. Они, особенно КТ, позволяют оценить локализацию, размеры и протяженность абсцесса.

Основным правилом является дренирование абсцесса. Консервативно можно вести пациентов лишь с небольшими, ограниченными поражениями при быстром эффекте антибактериальной терапии. Если абсцесс не разделен на камеры, можно использовать чрезкожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Если такое дренирование неэффективно, необходимо быстро выполнить открытое хирургическое дренирование. Около-почечные абсцессы следует дренировать в срочном порядке и

широко. При этом традиционно применяют открытое дренирование. .

Боль при мочеиспускании, поллакиурия, пиурия.

С пиелонефритом, простатитом, туберкулезом и опухолью мочевого пузыря, эндометриозом мочевого пузыря.

Менее 3 % всех грыж.

— Как следует классифицировать по отношению к брюшине послеоперационную грыжу мочевого пузыря?

Как внебрюшинную.

— Какие симптомы относятся к неосложненной скользящей грыже мочевого пузыря?

Увеличение грыжевого выпячивания при наполненном мочевом пузыре и исчезновение выпячивания после мочеиспускания, мочеиспускание в несколько приемов, затрудненное, учащенное и болезненное мочеиспускание.

При помощи цистоскопии и цистографии, во время операции.

Мобилизация мочевого пузыря и отделение его от брюшины грыжевого мешка, ревизия мочевого пузыря, иссечение грыжевого мешка, пластика грыжевого канала.

Разрывы мочевого пузыря, некроз грыжевого выпячивания, образование камней, ущемление мочевого пузыря.

а — в первой стадии ДГП вначале целесообразно грыжесе-чение; б — во второй — простатэктомия.

Это неинфекционное воспаление мочевого пузыря, скорее симптомокомплекс или синдром мочевого пузыря. У пациентов имеются ирритативные симптомы при мочеиспускании, которые обусловлены уменьшением объема пузыря и болями, возникающими при его наполнении. Принято считать, что предрасполагающим фактором является недостаток глюкозаминог-ликанов, выстилающих переходной эпителий мочевого пузыря, что позволяет компонентам нормальной мочи внедряться в стенку мочевого пузыря и вызывать воспаление. Женщины репродуктивного возраста болеют чаще мужчин в 10 раз.

Характерными признаками интерстициального цистита при эндоскопии являются гломеруляции (округлые подслизистые геморрагические образования) и язвы Ханнера (оранжево-розовые изъязвления слизистой мочевого пузыря).

Гидродистензия позволяет добиться улучшения состояния у 50—60% больных. Следующий этап — местные инсталляции диметилсульфоксида (противовоспалительный препарат, приводит к дегрануляции стволовых клеток мочевого пузыря) или гепарина (естественный глюкозаминогликан, восстанавливает защитный слой в мочевом пузыре). Амитриптилин помогает больным приспособиться к наличию ирритативных симптомов. В наиболее тяжелых случаях показано хирургическое лечение: от диссекции мочевого пузыря с пересечением нервных волокон, сосудистого кровоснабжения и аугментационной цис-топластики (увеличение объема мочевого пузыря за счет сегмента кишечника) до полного отведения мочи. Только последний метод высоко эффективен.

Цистостомия, интенсивная антибактериальная терапия.

Высокая температура, дизурия, боли внизу живота.

— Какие методы обследования используют для диагностики парацистита?

УЗИ, цистоскопию и цистографию.

Поздно начатое или неадекватное лечение антибиотиками острого парацистита часто заканчивается абсцедированием. Вовремя не вскрытый абсцесс может прорваться в соседние полости. Своевременное вскрытие и дренирование полости гнойника соответствующим доступом предотвращает это тяжелое осложнение.

Острый цистит, пельвиоперитонит, абсцесс дугласова пространства.

Начало внезапное, боли типичные, быстро нарастает клиника гнойной интоксикации. Пальцевое исследование выявляет резко болезненную и напряженную предстательную железу. Массаж железы противопоказан. Процесс нередко распространяется на мочевой пузырь с развитием острого цистита, поэтому возбудителя можно выявить при посеве мочи.

Лечение: антибактериальная терапия — аминогликозиды и ампициллин или другой вета-лактамный антибиотик. Как правило, через 1 неделю переходят к приему антимикробных средств внутрь — метоприм / сульфаметоксазол и фторхино-лоны (норфлоксацин и ципрофлоксацин). Общая длительность лечения не менее 4 недель.

При других формах простатита — гонококковом, туберкулезном, паразитарном, микотическом или неспецифическом гранулематозном — проводят соответствующую этиологии терапию.

При абсцессе предстательной железы показано срочное хирургическое лечение — дренирование, включая трансуретральные методы.

— Какие общие симптомы для острого простатита и острого парапроктнта?

Боли в промежности, усиливающиеся в момент дефекации, гиперемия кожи промежности. Гиперемия кожи промежности при остром простатите говорит в пользу абсцедирования железы. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет пальцевое исследование.

Состояние, когда имеется клиника простатита, однако куль-туральные исследования секрета инфекции и лейкоцитов не обнаруживают. Лечение представляет значительные трудности, альфа-адренергические препараты и диазепам дают незначительный положительный эффект. Антибактериальная терапия при отсутствии инфекционно-воспалительных изменений не только бесполезна, но и вредна.

Наиболее важное заболевание, которое следует исключить при дифференциальной диагностике, — это перекрут яичка, поскольку поздняя диагностика может привести к его потере. При перекруте яичка оно часто втянуто и может иметь плотную консистенцию, семенной канатик утолщен, а пальпация его над яичком затруднена. В ранние сроки придаток можно пальпировать спереди от яичка, однако развивающийся отек и воспаление затрудняют выполнение исследования. Полезную диагностическую информацию в отношении кровотока несут доппле-рультрасонография и радионуклидное сканирование. Однако при подозрении на перекрут яичка выполнение этих исследований не должно приводить к откладыванию хирургической ревизии на более поздние сроки.

Осложнения острого эпидидимита — абсцесс придатка яичка или мошонки, что требует оперативного лечения. В редких случаях абсцесс приводит к разрушению яичка.

Появление поверхностного абсцесса обычно связано с ин-фицированием волосяных фолликулов и присоединением инфекции при повреждениях мошонки или после небольших хирургических операций на мошонке.

— Как происходит развитие первичного внутрнмошоночного абсцесса?

Такой абсцесс обычно развивается после бактериального воспаления яичка и его придатка. К факторам риска относится нейрогенный мочевой пузырь, хроническая катетеризация, инструментальное обследование мочевыводящих путей и запущенный эпидидимит.

Кроме пальпации, ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз абсцесса при наличии объемного воспалительного образования мошонки. УЗИ дает возможность уточнить расположение абсцесса по отношению к стенке мошонки, придатку яичка или самого яичка.

Наличие абсцесса является показанием к хирургическому дренированию. Все полости абсцесса должны быть вскрыты и дренированы, в том числе и в яичке, если таковые имеются. Абсцесс часто нарушает функцию придатка яичка. Если противоположное яичко нормальное, наиболее эффективный метод — орхиэктомия. Применяют также антибиотики широкого спектра действия.

Это любой гангренозный инфекционный процесс, поражающий наружные половые органы и промежность. Она часто развивается вследствие распространения инфекции из мочевыводящих путей или при ее прямом попадании из параректаль-ной области. На ранних стадиях появляется отек и гиперемия полового члена и мошонки, затем в поверхностных отделах кожи появляется крепитация, которая распространяется вдоль по ходу фасции Коллиса до стенки живота. Наличие резкого неприятного запаха указывает на присутствие анаэробной инфекции.

Показана массивная внутривенная антибактериальная терапия с использованием препаратов широкого спектра действия, эффективных в отношении как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Такое лечение сочетается с широкой хирургической обработкой раны. Показано местное применение перекиси водорода, растворов калия перманганата, хороший эффект дает гипербарическая оксигенация. Необходимо учитывать, что уровень летальности при этой инфекции приближается к 50%.

ОПН можно определить как критическое, внезапно возникающее снижение функции почек, степень нарушения кото-

рой прямо пропорциональна снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ), приводящая к накоплению азотистых шлаков в организме. Скорость фильтрации в норме составляет 120 мл/мин первичной мочи, хотя объем выделяемой окончательно мочи достигает лишь 1,5 мл/мин, так как 98—99% первичной мочи подвергается обратному всасыванию или ре-абсорбции. Клиренс углевода инулина и некоторые радиоизотопы применяются для точного измерения СКФ.

При ОПН всегда изменяется состав мочи и обычно снижается диурез (менее 30 мл/ч у взрослого пациента). Первым признаком служит нарастание уровней азота мочевины и креати-нина крови. ОПН встречается у 5% госпитализированных и у 20% больных, находящихся в реанимационном отделении. В зависимости от этиологии выделяют преренальную, паренхиматозную (ренальную) и постренальную формы ОПН.

Креатинин является продуктом мышечного обмена, поэтому у мускулистых крупных мужчин его уровень выше.С возрастом в почке снижается СКФ, что приводит к некоторому повышению уровня креатинина в сыворотке крови. Повреждение скелетной мускулатуры может привести к повышению концентрации креатинина в крови при неизмененной СКФ. Некоторые лекарственные препараты (цефалоспорины, ци-метидин, триметоприм и др.) влияют на фильтрацию и каналь цевую секрецию, что может привести к повышению концентрации креатинина в крови.

И все же, несмотря на перечисленные факторы, повышение уровня креатинина в сыворотке крови у больных с нормальной функцией почек происходит редко, и данное исследование является лучшим индикатором развития ОПН. Если почки не функционируют полностью, содержание креатинина повышается примерно на 10—20-мг/л/сут.

Преренальная: снижение ОЦК, перераспределение крови, уменьшение почечного кровотока. Ренальная: заболевание канальцев и интерстициальной ткани, гломерулонефрит, заболевания почечных сосудов.Постренальная: обструкция мочеточника или шейки мочевого пузыря, или мочеиспускательного канала.

Снижение ОЦК: кровотечение, недостаточное возмещение потерь жидкости, потери жидкости с мочой, потери жидкости через желудочно-кишечный тракт, потери жидкости через кожу, обезвоживание.

Перераспределение крови: сепсис, гипоальбуминемия, пер-фирическая вазодилатация.

Уменьшение почечного кровотока: сердечная недостаточность, стеноз почечной артерии, эмболия или тромбоз почечной артерии, тром боз почечной вены, отслойка интимы почечной артерии.

На долю преренальной азотемии приходится 50—70% всех

причин развития ОПН. При этом происходит снижение почечного перфузионного давления, что приводит к сужению приносящих артериол. Эти изменения способствуют уменьшению капиллярного давления и снижению формирования клубочко-вого фильтрата. Компенсаторно в канальцах усиливается реаб-сорбция соли и воды, ведущая к появлению олигурии.

Преренальная ОПН результат снижения перфузии почек. Объем внеклеточной жидкости может быть увеличен (при сердечной недостаточности) или уменьшен (при обезвоживании), но объем крови, протекающей через почки, всегда снижен. Для восстановления ОЦК и улучшения перфузии тканей почки задерживают натрий, экскреция натрия падает, концентрация натрия и хлорида в моче низкие (0—20 мэкв/л), осмолярность мочи выше осмолярности плазмы.

Почки реабсорбируют мочевину из первичной мочи, но не абсорбируют креатинин, поэтому уровень азота мочевины крови значительно превышает уровень креатинина сыворотки (азот мочевины крови/ креатинин > 10 : 1) в условиях недостаточного кровоснабжения почки секретируют ренин. Активация ре-нин-ангиотензиновой системы приводит к спазму сосудов, подъему артериального давления и вторичному гиперальдос-теронизму; при этом уровень калия в моче может повышаться.

При микроскопическом исследовании осадка мочи выявляют единичные форменные элементы или только гиалиновые цилиндры.

При рвоте и на фоне лечения диуретиками почечная недостаточность может сочетаться с метаболическим алкалозом. При этом натрий экскретируется в виде бикарбоната и, несмотря на почечную недостаточность, концентрация натрия в моче повышается, концентрация хлорида в моче остается низкой.

Умеренная азотемия может наблюдаться при нефротичес-ком синдроме. В этом случае гиповолемия обусловлена снижением онкотического давления плазмы.

Это тяжелое осложнение цирроза и других заболеваний печени, нередко бывает спровоцирован приемом нестероидных противовоспалительных средств. Характерны высокий уровень азота мочевины крови, олигурия, низкая концентрация натрия в моче (менее 10 мэкв/л), отсутствие явных изменений моче-

вого осадка. Успех лечения почечной недостаточности зависит от эффективности восстановления функции печени.

Лечение должно быть направлено на устранение причины недостаточной перфузии почек. Нужно возместить все потери жидкости. Диуретики противопоказаны. Если нет ишемичес-кого поражения почек, своевременно начатая инфузионная терапия быстро восстанавливает их функцию. Если недостаточная перфузия почек вызвана не гиповолемией, а снижением эффективного ОЦК (отношения ОЦК к емкости сосудистого русла), введение жидкостей противопоказано. Так, при сердечной недостаточности функция почек восстанавливается только после нормализации сердечного выброса, только в этом случае можно использовать диуретики.

На долю почечной азотемии приходится 20—30% всех случаев ОПН, возникает она в результате различных поражений канальцев, интерстициальной ткани, клубочков и почечных сосудов, самая частая причина — острый канальцевый некроз, который развивается при шоке любой этиологии или токсическом поражении почек, гемолизе и рабдомиолизе (синдром длительного сдавления, позиционный синдром).

При остром канальцевом некрозе явные гистологические изменения почечной ткани часто отсутствуют. Снижение скорости клубочковой фильтрации обусловлено четырьмя факторами: блокада канальцев клеточным детритом, утечка первичной мочи через поврежденный канальцевый эпителий, снижение почечного кровотока, ухудшение проницаемости базаль-ной мембраны клубочков.

В течении острого канальцевого некроза выделяют начальный, олигурический и диуретический периоды. Своевременная диагностика и лечение позволяют предотвратить наступление олигуричеекрго и диуретического периодов. У некоторых больных наблюдается неолигурическая форма ОПН. Как правило, она развивается при токсическом поражении почек. Летальность при олигурической форме значительно выше, чем при неолигурической.

В начальном периоде раннее назначение диуретиков (манни-тол, фурасемид) и дофамина в “почечной” дозе (1—5 мкг/кг/мин) создает условия для перехода заболевания из олигурической формы в неолигурическую.

Олигурический период продолжается от нескольких суток до нескольких недель (редко более 1 мес.), диурез в это время составляет 50 —400 мл/сут. Анурия не характерна и предполагает наличие другого состояния (некроз коркового слоя почек, обструкцию мочевыводящих путей, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, окклюзию почечной артерии).

Диуретический период начинается с постепенного увеличения объема мочи. Усиление диуреза в большей степени связано с выведением отечной жидкости, чем с неспособностью почек задерживать жидкость и электролиты. Кроме того, накопившаяся в организме мочевина действует как осмотический диуретик. При выраженной полиурии для возмещения потерь жидкости требуется интенсивная инфузионная терапия.

Восстановление функции почек происходит не сразу, сначала увеличение объема мочи не сопровождается нормализацией азотистого обмена, азот мочевины крови и креатинин снижаются только через несколько суток. Азот мочевины крови является наиболее чувствительным показателем почечной недостаточности, поскольку он возрастает первым и снижается последним.

На долю этой формы ОПН приходится менее 10% всех случаев. Препятствие для оттока мочи может возникнуть в любом отделе мочевыводящей системы. У каждого больного с анурией следует исключить обструкцию мочевыводящих путей, по

возможности не прибегая к инструментальным методам. Если полная обструкция длится более 7 суток, наступает необратимое нарушение функции почек.

Расширение чашечно-лоханочной системы выявляют с помощью УЗИ (на фоне обезвоживания исследование неинформативно). Более информативны КТ и экскреторная урография, последняя сопряжена с высоким риском токсического воздействия на почки и должна проводиться после восстановления ОЦК. Восходящая пиелография высокоинформативна и не оказывает токсического воздействия.

Устранение обструкции обычно приводит к выраженной по-лиурии и экскреции больших количеств натрия и калия. Диурез бывает настолько высоким, что приводит к снижению объема внеклеточной жидкости и шоку. Возмещение потерь жидкости и электролитов начинают с инфузий 0,45% хлорида натрия в объеме, равном 80—90% выделенной за предыдущий час мочи.

Диагностические исследования, направленные на определение причины ОПН, и коррекция возникающих расстройств го-меостаза проводятся одновременно. Лечение ОПН включает: поддержание электролитного баланса, поддержание водного баланса, гемодиализ (раньше широко применялся перитонеаль-ный диализ), медикаментозное лечение.

Если концентрация калия в сыворотке превышает 7,5 мэкв/л или появились признаки гиперкалиемии на ЭКГ, вводят препараты кальция (5—10 мл 10% хлорида кальция или 10—30 мл 10% глюконата кальция в течение 2 мин). Кальций нейтрализует токсическое влияние калия на миокард. Иногда введение повторяют через 0,5—2 ч.

Показания к экстренному гемодиализу: концентрация калия в сыворотке 6,5 мэкв/л и выше, признаки гиперкалиемии на ЭКГ, концентрация калия не снижается после перечисленных мероприятий.

При олигурии, в отсутствие усиленного клеточного катаболизма, концентрация калия в сыворотке обычно возрастает на 0,3—0,5 мэкв/сут. Более быстрое повышение концентрации калия предполагает или эндогенную его продукцию в результате распада тканей, или поступление извне с пищей, лекарствами, при переливании крови.

Возмещение потерь калия при ОПН начинают только после появления признаков гипокалиемии и ограничивают минимальными потребностями. Потери натрия с мочой измеряют и возмещают. Гипонатри-емия при ОПН — следствие гипергидратации. Лечение сводится к ограничению жидкости и гемодиализу.

При нарушении функции почек снижается экскреция фосфатов, и поступающий с пищей фосфор накапливается в организме. При повышении сывороточной концентрации фосфатов ограничивают поступление фосфора с пищей и назначают ан-тацидные средства, содержащие карбонат кальция.

Больным с ОПН нужно ограничить потребление магния (ан-тациды, содержащие большое количество магния). Гипермаг-ниемия приводит к нервно-мышечным расстройствам, утрате глубоких сухожильных рефлексов, артериальной гипотонии и угнетению дыхания. Внутривенное введение кальция нейтрализует токсическое действие магния на миокард.

У большинства больных с ОПН развивается бессимптомная гипокальциемия, поскольку уровень сывороточного альбумина тоже падает, изменения общего кальция сыворотки не всегда соответствуют изменениям уровня свободного кальция, концентрация биологически активного свободного кальция может оказаться лишь слегка пониженной.

У всех больных с ОПН развивается метаболический ацидоз, так как нарушена экскреция кислых метаболитов. Гемодиализ способен поддерживать необходимый уровень бикарбоната в сыворотке, но если он падает ниже 10 мэкв/л, требуется введение бикарбоната натрия. Слишком быстрое ощелачивание крови может привести к снижению концентрации свободного кальция и спровоцировать тетанию.

Потребление жидкости ограничивают. Воду вводят из расчета 10 мл/кг/сут плюс внешние потери через почки и кишечник. При возрастании скрытых потерь количество жидкости увеличивают. При правильном лечении потеря массы тела составляет 0,2—0,3 кг/сут, большая потеря — признак гиповоле-мии или усиленного катаболизма. Меньшая потеря свидетельствует об избыточном введении натрия и воды.

После острого канальцевого некроза часто развивается нор-моцитарная нормохромная анемия, такие больные нуждаются в переливании крови. Резкое снижение гематокрита может указывать на внутреннее кровотечение.

— Какие показания для проведения гемодналнза?

Гемодиализ показан при электролитных нарушениях и ги-перволемии, не поддающихся консервативной терапии, перикардите, тяжелой ацидемии и уремии, а также для удаления из крови нефротоксических веществ. Медлить с началом гемоди-ализа не следует, лечение существенно осложняется при уже развившейся уремии. Послеоперационным и травматологическим больным нужны частые сеансы гемодиализа. При усилен-

ном катаболизме и обширной деструкции тканей большое количество калия выходит во внеклеточную жидкость, определяется высокая концентрация миоглобйна. В этих случаях гемо-диализ наиболее эффективен из всех других методов лечения. Если есть противопоказания к применению гепарина при проведении диализа, применяют так называемую регионарную ге-паринизацию. В кровь на входе в диализатор вводят гепарин, на выходе — протамина сульфат.

Относительно пользы петлевых диуретиков при олигуричес-кой форме ОПН не существует единого мнения. Их назначают при сопутствующей сердечной недостаточности, а также в начальном периоде заболевания. Иногда это позволяет перевести олигурическую форму в неолигурическую.

Применение дофамина в низких дозах не влияет на течение ОПН. Он эффективен при гепаторенальном синдроме и в начальном периоде заболевания. Как и петлевые диуретики, до-фамин позволяет предотвратить наступление олигурической фазы.

Бета-адреноблокаторы не всегда оказывают терапевтический эффект. Антагонисты кальция, назначаемые в начальном периоде, снижают внутриклеточную концентрацию кальция в канальцевых клетках, страдающих от ишемии и недостатка АТФ.

При ОПН, вызванной нефротоксическим воздействием органических кислот, эффективны ощелачивание и стимуляция диуреза.

После сеанса гемодиализа могут возникать головная боль, тошнота, мышечные спазмы, судороги, оглушение или возбуждение. Эти проявления чаще возникают после первых сеансов диализа, если их проводят в интенсивном режиме, и обусловлены отеком головного мозга.

Инфекционные осложнения возникают у 70% больных с ОПН. Высеивают как грамположительные, так и грамотрица-тельные микроорганизмы, часто развивается сепсис. Для ОПН лейкоцитоз не характерен, если он сохранятся с начала заболевания дольше 1 недели, следует заподозрить инфекционное осложнение.

Экстренный послеоперационный гемодиализ проводят по жизненным показаниям в следующих случаях: гиперкалиемия, не поддающаяся коррекции ионообменными смолами; невозможность коррекции ацидоза в связи с противопоказаниями к введению ощелачивающих растворов вследствие угрозы значительной перегрузки миокарда объемом инфузий; выраженные осложнения уремии (например, перикардит). Решение о проведении экстренного диализа не может быть принято только на основании повышения уровня креатинина. Послеоперационный диализ по возможности откладывают на 24 часа, поскольку его проведение требует назначения гепарина.

У таких больных увеличивается масса тела за счет периферического отека тканей, снижены запасы белка, используемого до мере прогрессирования уремии с большей скоростью. Часто встречается анорексия, рвота, мальабсорбция. Нарушения иммунного ответа приводит к увеличению частоты инфекционных заболеваний. Нарушения в системе крови приводят к анемии и дефектам адгезии и агрегации тромбоцитов. Возникают осложнения со стороны сердца, в первую очередь перикардиты.

Больные с ХПН могут переносить большинство хирургических операций при содержании НЬ 70—80 г/л. Диализ проводят за 24 часа до плановой операции, чтобы гепарин, вводимый во время диализа, не оказывал неблагоприятного эффекта во время операции. Этот период времени также необходим для стабилизации состояния больного после диализа т для лечения возможной уремии и коагулопатии. Тенденцию к кровоточивости можно купировать криопреципитатом плазмы. Использование миорелаксантов может вызвать тяжелую пгаеркалиемию, требующую немедленного лечения.

В 30—40% случаев.

Малые повреждения (85%): ушибы, поверхностные разрывы почки, разрывы чашечек. При ушибе почки возможны кровоизлияния в паренхиму, небольшие повреждения чашечек и паренхимы, подкапсульные гематомы. Поверхностным разрывом считается разрыв капсулы и коркового вещества без повреждения чашечно-лоханочной системы и мозгового вещества почек.

Большие повреждения (15%): разрыв паренхимы, проникающий в чашечки и лоханку (“разлом” почки); множественные разрывы паренхимы (глубокие или поверхностные), захватывающие или не захватывающие капсулу, с повреждением почечных сосудов или без повреждения (“фрагментация” почки); тяжелые повреждения чашечно-лоханочной системы; повреждения почечных сосудов.

Повреждения почечной ножки: отрыв почки от почечной ножки, разрыв почечной артерии или вены, тромбоз сосудов.

На долю тупой травмы приходится 80% всех повреждений. Она наблюдается у 8—10% больных с тупой травмой живота. Кататравма и ДТП во всех случаях требуют исключения повреждения почек.

Проникающие ранения почек наблюдаются у 8% больных с огнестрельными и у 6% — с колотыми ранами живота.

Боль по ходу мочевых путей и “знаки травмы”; переломы нижних ребер, поперечных отростков поясничных позвонков, таза; механизм травмы. На забрюшинную гематому указывают следующие признаки: цианоз боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера) и пупочной области (симптом Калле-на), изменения конфигурации живота. При пальпации можно обнаружить объемное болезненное образование, напряжениемышц брюшной стенки. При проникающих ранениях находит входное и выходное отверстия (проекционное отношение к заб-рюшинному пространству и почке). Гематурия наблюдается у 75—90% пострадавших с травмами почки. Микрогематурия характерна для малых повреждений, микрогематурия в сочетании с гиповолемией или макрогематурия — для больших повреждений. Однако у 24—34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% — с огнестрельными и колотыми ранениями почки гематурия отсутствует.

Экскреторная урография (обязательна при нестабильной ге-модинамике). Иногда достаточно получить один снимок через 5—10 минут. Контрастное вещество можно добавить в инфу-зируемые растворы, если проводится противошоковая терапия. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, снимки делают через каждые 5 минут до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. На первом снимке весь мочеточник не виден. Визуализация всего мочеточника может означать обструкцию нижних мочевых путей или разрыв мочеточника. Визуализация мочевого пузыря не исключает его повреждения. Изображение почки может отсутствовать при отрыве органа или тромбозе артерии.

КТ — диагностический метод выбора при стабильной гемо-динамике и подозрении на сочетанное повреждение органов брюшной полости.Ангиография незаменима для диагностики повреждений почечных сосудов. Она может быть “путеводителем” при фрагментации почки, какие сегменты сохраняют кровоснабжение, а значит, и жизнеспособность.

При тупой травме без шока и макрогематурии возможна выжидательная тактика. Большие повреждения и отрыв ножки требуют экстренной помощи. Объем операции от наложения швов до резекции или нефрэктомии. При проникающих ранениях, как правило, необходима операция. Консервативное лечение допустимо лишь при малых повреждениях.

— Как часто наблюдаются сочетанные повреждения почки?

Сочетанные повреждения почки и других органов наблюдаются у 30—37% больных с почечной травмой.

УЗИ; наличие микро- или макрогематурии; наличие перелома нижних ребер или позвоночника; сглаженность или отсутствие тени поясничной мышцы на рентгенограмме; данные экскреторной урографии.

Постепенное усиление болей в области почки; лихорадка с ознобом; олигоанурия; макрогематурия, вплоть до тампонады мочевого пузыря; наличие предшествующей операции, травмы, септического процесса.

— Какие исследования необходимо выполнить при подозрении на инфаркт почки?

Селективная ангиография почечной артерии.

Только при венозном инфаркте почки с профузным кровотечением или тяжелой интоксикацией.

Только размозжение почки.

— Что служит показанием к нефрэктомии при почечно-кишеч-ном свище?

Только нефункционирующая почка.

Повреждения чаще всего возникают при проникающих ранениях живота (у 17% всех раненых) или тупой травме (у 2— 5% всех пострадавших). У 37% больных гематурия отсутствует. Обследование проводят так же, как при повреждении почек. Снимки делают через 20—30 минут после введения контрастного вещества. Нередки ложноотрицательные результаты. При экскреторной урографии можно обнаружить затекание контраста в забрюшинное пространство, замедленное контрас-тирование или отсутствие контрастирования, расширение лоханки и чашечек. Типичный признак — резкий обрыв мочеточника (на это часто не обращают внимания). Скопление контрастного вещества вокруг места повреждения можно определить только на поздних снимках. Лучший метод диагностики повреждений мочеточника — восходящая пиелография.

При травмах брюшной части иссекают поврежденные края, в просвет вводят толстый катетер и над ним сшивают мочеточник конец в конец узловыми швами из рассасывающегося материала. При повреждении тазовой части показана уретеро-уре-теростомия или уретероцистонеостомия. Может потребоваться пластика мочеточника по методу Боари. При обширных разрушениях мочеточника может потребоваться пластика подвздошной кишкой. При множественных и сочетанных повреждениях все пластические операции невыполнимы и чаще всего накладывается уретерокутанеостомия.

Внутривенное введение индигокармина позволяет определить наличие экстравазации мочи и нежизнеспособный мочеточник.

Эти признаки неспецифичны. Продолжительная паралитическая непроходимость кишечника, постоянные боли в боку или животе, пальпируемое объемное образование, увеличение содержания азота мочевины в крови, сепсис, наличие отделяемого из послеоперационной раны и (или) самопроизвольное появление кожного мочевого свища характерны для нераспознанного повреждения мочеточника.

Лигирование, размозжение зажимом или лигатурой, пересечение или иссечение, деваскуляризация и перегиб.

Тактика определяется временем от наложения лигатуры до распознавания этого осложнения. Во время операции простое снятие лигатуры с мочеточника редко дает послеоперационные

осложнения. Через 24 часа — следует снять лигатуру, дренировать мочеточник стентом или выполнить резекцию с наложением первичного шва. Если повреждение распознано через 72 часа и позже, рекомендуется резекция с первичным швом.

— Как лучше отвести мочу при одновременном ранении кишечника и мочеточника с обширной забрюшинной урогематомой?

В этом случае целесообразно наложить уретеростому.

В 80% причиной повреждения мочевого пузыря является закрытая травма. При ДТП из-за резкого повышения гидростатического давления возникает разрыв стенки пузыря с прилегающей брюшиной (внутрибрюшинный разрыв). Надолго проникающих ранений мочевого пузыря приходится 10—20% всех повреждений, сочетанные повреждения^ мочевого пузыря встречаются также у 10—18% больных с переломами таза.

Для ушиба мочевого пузыря (30% всех повреждений мочевого пузыря) характерна макрогематурия, нормальная цисто-грамма, отсутствие повреждений верхних мочевых путей.

Внутрибрюшные разрывы (33%) чаще всего возникают при переломах таза, особенно ветвей лобковой кости и лобкового сочленения.

Внутрибрюшные разрывы (20%) возникают при прямых ударах или тупых травмах из-за резкого повышения давления внутри мочевого пузыря.

Комбинированные повреждения (внутри- и внебрюшинные) встречаются в 14—15% наблюдений, чаще при огнестрельных и осколочных ранениях. Без лечения через 24—48 часов развивается перитонит.

— Что помогает диагностике повреждений мочевого пузыря? При пальпации надлобковой области отмечают болезненность, наличие симптома Щеткина—Блюмберга, иногда объемное образование. Гематома может распространяться на мошонку, бедро или ягодицу. Если мочеиспускательный канал не поврежден, проводят цистографию. Нужно сделать пять снимков. Первый снимок — обзорный. Затем в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и раздувают баллон. Заполняют мочевой пузырь 50—100 мл контрастного вещества, разведенного 250 мл физиологического раствора, и делают три снимка: в прямой и двух боковых проекциях. Затем полностью опорожняют мочевой пузырь (сравнивают объем введенной и выведенной жидкости), дважды промывают 50 мл физиологического раствора и делают пятый снимок. Затеки контрастного вещества иногда видны только на последнем снимке, поскольку их ранее скрывали контуры контрастированного мочевого пузыря. Эта методика позволяет выявить как внебрюшинные, так и внутрибрю-шинные затеки.

При ушибе на 7—10 суток устанавливают мочевой катетер и назначают антибиотики.При внутрибрюшинных разрывах показана экстренная операция с целью восстановления целости мочевого пузыря и брюшины. Операцию завершают эпицистостомией.Консервативное лечение при внебрюшинных повреждениях допустимо: при множественных и сочетанных повреждениях, когда состояние больного не позволяет выполнить операцию; при изолированных разрывах, если после травмы прошло мало времени, макрогематурии нет, а моча не содержит патогенных микроорганизмов. Устанавливают мочевой катетер и назначают антибиотики. Через 7—10 суток проводят контрольную ци-стографию. Во всех остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство.

Напряжение мышц передней брюшной стенки, ложные позывы к мочеиспусканию, при попытке мочеиспускания сильная боль внизу живота.

— Какие характерные признаки внутрнбрюшннвон травмы мочевого пузыря?

Акт мочеиспускания не изменен, позывы к мочеиспусканию отсутствуют, резкое усиление болей в животе при принятии горизонтального положения (симптом “Ваньки-встаньки”), симптомы раздражения брюшины отсутствуют длительное время.

С лапаротомии и ликвидации повреждений органов брюшной полости. Операцию заканчивают цистостомией с ушива-нием дефекта мочевого пузыря и брюшины.

С удаления сгустков крови эвакуатором, после чего выясняется причина кровотечения и проводятся соответствующие лечебные мероприятия.

Срочно промыть мочевой пузырь индифферентным антисептическим раствором, ввести в мочевой пузырь жировую эмульсию, ввести обезболивающие ненаркотические анальге-тики.

У женщин изолированные повреждения мочеиспускательного канала почти не встречаются, поскольку его длина всего 2 см. Мужской мочеиспускательный канал имеет среднюю длину 23 см и повреждается значительно чаще. Различают полный и частичный разрывы уретры. У 58—100% больных наблюдается уретроррагия, однако интенсивность кровотечения не зависит от тяжести травмы. Характерны боли в надлобковой области или промежности и нарушения мочеиспускания. В случае задержки мочи и при попытке мочеиспускания, кровь и моча проникают в тазовую клетчатку и пропитывают ткани мошонки, бедер, промежности, ягодиц, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства. Если попытка мочеиспускания завершается выделением мочи, то наблюдается инициальная или терминальная гематурия. Может пальпироваться растянутый мочевой пузырь или объемное образование над лоном — гематома.

Повреждения передней уретры (головчатой, висячей или пенальной, бульбозной частей) чаще происходит при тупой травме промежности, при проникающих ножевых и огнестрельных ранениях, инструментальных обследованиях, переломах полового члена.

Повреждения задней уретры (мембранозного, простатического отделов) практически всегда происходят в сочетании с переломами костей таза (примерно 10% всех переломов), проникающие ранения наблюдаются редко.

Глубокая фасция полового члена — фасция Бака — окружает кавернозные тела и спонгиозное тело. Дистально она прикрепляется к обратной поверхности головки полового члена и его венца. Проксимально фасция Бака входит в состав каждой ножки кавернозных тел и луковицы спонгиозного тела. Повреждения передней уретры в пределах фасции Бака приводят к отеку и кровоизлиянию только в пределах полового члена.

Поверхностная фасция промежности — фасция Коллиса — загибается вокруг поверхностных поперечных промежностных мышц и прикрепляется латерально к седалищной кости и нижней ветви лонного сочленения, равно как и к широкой фасции бедра. Спереди эта фасция продолжается мясистой оболочкой мошонки и фасцией Скарпа брюшной стенки до прикрепления вверху с коракоклавикулярной фасцией. Экстравазация, проникающая через фасцию Бака и ограниченная фасцией Коллиса, может привести к появлению “бабочкообразной” гематомы на промежности и мошонке и, потенциально, может распространяться вдоль передней брюшной стенки до уровня ключиц.

Смещенная кверху, “высоко сидящая” предстательная железа. Разрыв и расхождение мембранозной уретры при переломе костей таза приводит к смещению предстательной железы кверху за счет тазовой гематомы, которая заполняет окружающие области.

Ретроградная уретрография — первый шаг в диагностике. Необходимо использовать контрастные препараты для внутривенного введения, так как может наблюдаться экстравазация в губчатое тело и окружающие ткани. Не следует вводить катетер Фолея до тех пор, пока по данным уретрографии не станет очевидно, что мочеиспускательный канал не поврежден. Катетер может явиться причиной расхождения краев при полноразрыве уретры, а также увеличения повреждения при неполном разрыве.

При тупой травме передней уретры происходит или частичный надрыв, или полный разрыв, при котором необходимо установить надлобковый катетер для отведения мочи. Через несколько недель больному проводят уретрографию и эндоскопию. Если развивается значительная стриктура, уретральная реконструкция целесообразна спустя несколько месяцев. При проникающих ранениях передней уретры следует восстановить поврежденные структуры. Если потеря ткани минимальная, накладывают первичный шов, в мочеиспускательный канал устанавливают стент, для отведения мочи накладывают эпи-цистостому. Если потеря тканей значительная, выполняют эпи-цистостомию и хирургическую обработку раны, стремясь сохранить как можно больше тканей. Реконструкцию мочеиспускательного канала производят позже.

Непосредственно после травмы выполняют эпицистостомию, производят ревизию мочевого пузыря и, в случае необходимости, осуществляют восстановительные мероприятия. Если состояние пациента стабильно, оправдана попытка проведения выпрямляющего катетера по мочеиспускательному каналу. Обычно при этом комбинируется ретроградное и антеградное проведение катетеров. Если эта попытка удается, уретральный катетер заглушают, а мочу отводят через страхующий надлобковый катетер. В целом введение катетера через уретру не предохраняет от формирования стриктуры, однако способствует сопоставлению верхушки предстательной железы и дисталь-ной части мочеиспускательного канала, что в последующем облегчает выполнение реконструкции уретры. Оптимальное время для реконструкции — спустя 4—6 месяцев после травмы.

При повреждении пещеристых тел и предстательной железы.

Противоестественный анус, цистостомия, широкое дренирование промежности.

На долю повреждений наружных половых органов приходится 30—50% всех травм мочеполовой системы.

Повреждения полового члена составляют 50% всех травм наружных половых органов. Это: раны кожи, “перелом” полового члена, ампутация, ущемления, проникающие ранения. Кожные раны обрабатываются по общим правилам. Разрыв белочной оболочки в 90% сопровождается уретроррагией, у 20% повреждается мочеиспускательный канал. Для подтверждения диагноза проводят кавернозографию. Для восстановления целости белочной оболочки необходимо экстренное хирургическое вмешательство. При одновременном повреждении уретры показана надлобковая цистостомия. Реплантация ампутированного члена возможна не позже 18—24 часов после травмы. Чтобы сохранить жизнеспособность, ампутированный сегмент промывают раствором повидон-йода и упаковывают в стерильный пакет, который заполняют раствором Рингера с лактатом и до операции хранят на льду. При ущемлении необходимо удалить ущемляющий предмет. Некроз кожи может потребовать аутотрансплантации расщепленного кожного лоскута. Проникающие ранения обрабатывают по общим правилам, обязательно закрытие дефектов пещеристых тел

Повреждения мошонки возникают при ДТП, кататравме, при работе с вращающимися механизмами, могут быть огнестрельные и колотые ранения.

Повреждения кожи мошонки встречаются гораздо чаще, чем яичка, так как при раздражении кожи яичко подтягивается кверху за счет кремастерного рефлекса. Для исключения травмы яичка выполняют УЗИ. При скальпированных ранах мошонки яички временно помещают под кожу бедра или надлобковой области.

Повреждения яичек хорошо диагностируются УЗИ. Хирургическое вмешательство единственный способ сохранить жизнеспособность тканей яичка и его функцию. Точно определить характер повреждения можно лишь при интраоперационной ревизии. Если определяется разрыв оболочки, свободно выступающие трубочки отрезают от здоровой ткани и белочную оболочку ушивают рассасывающимися швами. Влагалищную оболочку ушивают поверх яичка и устанавливают в ее пределах небольшой до 0,5—0,6 см в диаметре дренаж Пенроуз, который выпускают через нижнюю часть мошонки. При открытых повреждениях требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. При повреждении семенного канатика или отрыве яичка в большинстве случаев выполнить восстановительные операции не удается.

Инфекция: воспалительные заболевания матки и придатков, цервицит, тазовый абсцесс.

Разрыв: тазовый абсцесс, киста яичника, опухоли органов малого таза, эндометриоидный узел или киста, внематочная беременность, овуляторные боли (обусловленные разрывом фолликула при овуляции), перфорация матки.

Перекрут: киста яичника, маточная труба (при пиосальпин-ксе).

Самопроизвольный аборт.

Альгоменорея.

Травма, изнасилование.

Дифференциальный диагноз должен учитывать: острую патологию органов брюшной полости (аппендицит, дивертику-лит, перфорация язвы тонкой или толстой кишки и др.), инфекции мочевых путей, камни мочеточника, пельвиоректаль-ный парапроктит и пр.

Используют иглу для спинномозговой пункции, насаженную на 20-миллилитровый шприц. Несвернувшаяся кровь в пунктате указывает на разрыв органа брюшной полости, нарушение внематочной беременности или разрыв кисты яичника. Гной в пунктате — признак перитонита. Пунктат отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование. Если в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование, пункция противопоказана.

Заподозрить острое воспаление матки и придатков позволяет анамнез: беспорядочная половая жизнь, внутрвматочная контрацепция, хронические воспаления в анамнезе. Наряду с общими признаками острого воспалительного заболевания па-тогномоничны гнойные выделения из канала шейки матки, резкая боль при смещении шейки матки, усиление болезненности внизу живота при бимануальном исследовании. Проводят бактериологическое исследование отделяемого из каналашейки матки. Рентгенологическое исследование и УЗИ играют вспомогательную роль. Лечение антибиотиками широкого спектра действия (лучше в специализированном отделении).

— В чем состоит тактика при объемном образовании малого таза?

Больных обычно беспокоит боль внизу живота, чувство рас-пирания или тяжести здесь, учащенное мочеиспускание, ощущение сдавления прямой кишки. Если размеры образования больше, чем размер матки на 12-й неделе беременности, оно пальпируется над лоном; образования меньших размеров определяются при бимануальном исследовании. В первую очередь следует исключить беременность у женщин в возрасте от 12 до 45 лет. Высокая концентрация человеческого хориони-ческого гонадотропина в сыворотке в отсутствие нормальной беременности — признак внематочной беременности. Далее проводят дифференциальный диагноз между миомой матки, опухолями яичника, гидросальпинксом, тазовым абсцессом. Показанием к экстренной диагностической операции является тяжелое состояние больной.

Выявлено неотложное состояние: гемоперитонеум, внематочная беременность, разрыв пиосальпинкса или пиовара, перекрут ножки кисты яичника, перекрут маточной трубы — необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Неотложное состояние исключено, поставлен окончательный диагноз. Консервативное лечение под наблюдением гинеколога. Неотложного состояния нет, но диагноз неясен. Проводят необходимые дополнительные исследования до установления окончательного диагноза.

Частота внематочной беременности колеблется от 1,2 до 4,4 % по отношению к общему числу гинекологических больных. Наиболее часто (99%) встречается трубная беременность, затем брюшная, яичниковая. Факторы риска: отягощенный акушерский анамнез, внутриматочная контрацепция, воспалительные заболевания матки и придатков, хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости.Признаки внематочной беременности: боль внизу живота,односторонняя болезненность при пальпации, кровотечение из закрытого канала шейки матки, отсутствие маточной беременности по данным УЗИ. При нарушенной эктопированной беременности — картина острого внутрибрюшного кровотечения. Пункция заднего свода самый надежный метод диагностики. Лапароскопия позволяет не только установить диагноз, но и излечить больную.

Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в стреме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли из-за нарастания внутриовариального давления. Затем следует разрыв ткани яичника. Даже при небольших разрывах, а диаметр отверстия редко превышает 1 см, может быть обильное кровотечение. Разрыв чаще всего наступает в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Заболевание начинается остро с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота с локализацией на стороне поражения, приступ сопровождается тошнотой и рвотой, напряжением брюшной стенки и нерезко выраженными симптомами раздражения брюшины. Анемическая форма заболевания принимается за трубную беременность, болевая — за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливается на операционном столе.

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины, ограниченное полостью таза, более всего характерно для гонорейной инфекции, нежели для септической. Воспаление тазовой брюшины может произойти лимфогенным путем, в результате инфици-рования брюшины при повреждении матки и влагалища, прорыва гнойных образований придатков матки. В острой стадии заболевания образуется серозный и серозно-фибринозный выпот; на 3—4-й день он становится гнойным (для гонорейного пельвиоперитонита типичен фибринозный выпот). Фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, отграничивая гнойный очаг. По своему началу пель-виоперитонит напоминает общий перитонит. При внутреннем исследовании в первые дни заболевания отмечается только болезненность и резистентность заднего свода. В последующие дни позади матки определяется выпот, выпячивающий задний свод и смещающий матку кпереди и кверху.

Течение пельвиоперитонита различное. Обычно высокая температура постепенно снижается и выпот рассасывается. В других случаях к концу 1-й недели температура становится ремит-тирующей, появляются признаки нагноения. Образовавшийся гнойный очаг необходимо вскрыть посредством задней коль-потомии. Пельвиоперитонит может длиться до 1—2 месяцев. При лечении антибиотиками могут наблюдаться как легкие, так и стертые формы заболевания.