adventus
Главная - еще информация  
 
Лекарства по наименованию
А   Б   В   Г   Д   Е   Ж   З   И   Й   К   Л   М   Н   О   П   Р   С   Т   У   Ф   Х   Ц   Ч   Ш   Э   Ю   Я   


 
 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В УРОЛОГИИ И ГИНЕКОЛОГИИ

1. Острые заболевания мочеполовых органов

— Опишите синдром боли в урологии.

Болевые импульсы от почек, мочеточников и яичек проводятся по афферентным симпатическим волокнам, а от мочевого пузыря — по парасимпатическим волокнам. Боль, возникающая в верхних мочевых путях, ощущается в боковых отделах живота или пояснице. Почка получает чувствительную иннервацию от сегментов Th 10 — L 1 спинного мозга, поэтому боль локализуется в реберно-позвоночном углу. Возникновение боли обусловлено либо растяжением капсулы органа, либо воспалительным процессом. Поскольку почка, брюшная часть мочеточника и яичко имеют общую иннервацию, боль иррадиирует в паховую область и ипсилатеральное яичко.

Почечная колика возникает во время изгнания камней, сгустков крови, отторгнувшихся кусочков почки или опухоли. Быстрое растяжение мочеточника и почечной лоханки выше уровня обструкции резко усиливает перистальтику и возникает спастическое сокращение мочеточника. Интенсивность боли самая различная, нередко сопровождается шоком или обмороком.

Боль в мочевом пузыре чаще обусловлена инфекцией, может иррадиировать в губчатую часть мочеиспускательного ка-нала и усиливаться при мочеиспускании. При острой задержке мочи боль сильнейшая, часто невыносимая.

Боль в мочеиспускательном канале обычно обусловлена инфекцией и часто сочетается с затрудненным, прерывистым мочеиспусканием, характерно ощущение жжения во время мочеиспускания или в самом его конце. Иррадиация болей в губчатую часть мочеиспускательного канала или промежность.

Боль в предстательной железе при остром простатите внезапная с локализацией в промежности, крестце и заднем проходе, нередко чувство распираний, задержка мочи или недержание, лихорадка с ознобом.

Боль в мошонке резкая, внезапная и очень сильная возникает при заболеваниях яичка и его придатка (травма, перекрут, воспаление).

— Что поможет дифференцировать печеночную и почечную колики?

Последовательное выполненные: УЗИ, хромоцистоскопия, экскреторная урография, лапароскопия.

— У больной в анамнезе мочекаменная болезнь с отхожденн-ем камней. В настоящий момент клиника “острого живота”, в моче — свежие эритроциты. Что использовать для диагностики патологии?

УЗИ и лапароскопию.

— Опишите состояние “острая задержка мочи”.

Острая задержка мочи — невозможность опорожнить мочевой пузырь, возникшая внезапно и сопровождающаяся сильнейшими болями над лоном и императивными позывами на мочеиспускание. Иногда моча выделяется по каплям. Наиболее частые причины: аденома и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала (им, как правило, предшествует хроническая задержка мочи), ненрогенная дисфункция мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, травма. Другие причины: лекарственные средства (наркотические анальгети-ки, симпатомнметики, антихолинэргические средства), объемное образование малого таза, воспалительные заболевания матки и придатков, истерия, послеоперационная ишурия.

— В чем состоят принципы оказания помощи при острой задержке мочн?

При травмах и подозрении на стриктуру уретры проводят восходящую урографию. Если мочеиспускательные канал проходим, в условиях стерильности устанавливают катетер Фолея 14—16 F и соединяют с закрытой дренажной системой. Если имеется травма уретры или катетер не удается установить, проводят троакарную или открытую цистостомию (лучше под контролем УЗИ). Под местной анестезией делают разрез кожи 0,5 см и надсекают апоневроз на 2 см выше лобкового симфиза строго по средней линии живота. Балонный троакар-катетер 12 F продвигают вертикально через мягкие ткани в полость мочевого пузыря. При правильной установке появляется струя мочи. Раздувают баллончик, еще раз контролируют положение катетера введением жидкости в мочевой пузырь. Последний опорожняют медленно, быстрое опорожнение приводит к обмороку, артериальной гипотонии (рефлекторная реакция, опосредованная блуждающим нервом), возможна гематурия. Затем проводят диагностические исследования и профилактику уросеп-сиса.

Устранение обструкции обычно приводит к выраженной по-лиурии (свыше 200 мл/ч), которая обусловлена повреждением почечных канальцев и увеличением осмотического давления плазмы. Артериальная гипертония, уремия и отеки еще больше усиливают диурез. Осмолярность мочи приближается к ос-молярности плазмы, концентрация натрия в моче составляет 70—80 мэкв/л, концентрация калия очень низкая.

Если диурез начинается на фоне отеков и артериальной ги-пертензии, объем вводимых растворов должен быть меньше объема выделяемой мочи. После достижения нормоволемии потери жидкости возмещаются в полном объеме вплоть до нормализации уровня азота мочевины крови и креатинина. Для инфузий используют 0,45 % раствор хлорида натрия с глюкозой или без нее. Можно добавлять хлорид калия или бикарбонат натрия в зависимости от их концентрации в сыворотке и потерь с мочой.

— Опишите состояние “гематурия”.

В норме с мочой ежесуточно теряется 1—2 млн эритроцитов (1—2 эритроцита в поле зрения при микроскопии мочевого осадка). Наличие более 5 эритроцитов следует расценивать как патологию. Инициальная гематурия — примесь крови в первой порции мочи — признак поражения мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия — примесь крови в последней порции мочи — характерна для заболеваний предстательной части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря

При тотальной гематурииъсе порции мочи окрашены кровью, патологический процесс может локализоваться в любом отделе мочевых путей. Прямой зависимости между степенью гема-турии и тяжестью заболевания нет. Безболезненная гематурия характерна для новообразований.

— Какие причины гематурии?

Источник кровотечения у половины больных — мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, у другой половины — почка и мочеточник. Наиболее частые причины при заболеваниях мочевого пузыря: новообразование, камни, цистит (специфический, неспецифический, лучевой); при заболеваниях предстательной железы — аденома; при заболеваниях почек и мочеточников — мочекаменная болезнь, поликистоз почек, злокачественные новообразования, инфекция; повреждения всех отделов мочевых путей всегда сопровождаются макро- или мик-рогематурией. При бессимптомной гематурии у 10% больных выявляют доброкачественные новообразования, у 3—12% — злокачественные опухоли.

Принято считать, что источником кровотечения в 42,8% является почка, в 29,7% — мочевой пузырь, 14,2% — предстательная железа, 8,7% — мочеточник, 4,6% — мочеиспускательный канал.

Причины гематурии: воспаление— 31,4%; новообразование — 27,9%; инородное тело — 20,0%; туберкулез — 9,4%; травма — 3,8%; другие причины — 7,5%.

— Проведите дифференциальный диагноз при гематурин.

Первичное поражение почечных клубочков: острый и хронический гломерулонефрит, доброкачественная семейная гематурия, IgA-нефропатия (болезнь Берже).

Вторичное поражение почечных клубочков: системная красная волчанка, системные васкулиты, эндокардит, синдром Альпорта (наследственный нефрит с развитием почечной недостаточности в сочетании с понижением остроты слуха и зрения), болезнь Фабри (наследственное заболевание, обусловленное дефектом фермента церамид—альфа-галактозидазы с нарушением обмена гликолипидов, характеризуется поражением кожи туловища в виде множественных, доброкачественных сосудистых образований, а также почек, глаз, кишечника, миокарда), синдром Гудпасчера (легочно-почечный наследственный синдром, проявляется легочными кровотечениями и гема-турией), злокачественная артериальная гипертензия.

Неклубочковые поражения почек: аллергический интерсти-циальный нефрит, гемоглобинопатии, поликистоз почек, травма, лейкозная инфильтрация, пороки развития почечных сосудов, некроз почечных сосочков (при передозировке анальгети-ков), инфаркт почки, новообразования.

Поражения других органов: цистит, простатит, уретрит, туберкулез, пороки развития, мочекаменная болезнь, новообразования, травма, инородные тела, аллергический цистит, заболевания близлежащих органов (аппендицит, сальпингит, ди-вертикулит и др.).

Другие причины: физическая нагрузка, облучения, коагуло-патии, инфекции, некоторые химические вещества и антибиотики.

Рабдомиолиз. Нетравматический рабдомиолиз после интенсивной физической нагрузки — частое явление.

— Эпизод массивной гематурнн привел пациента в урологический центр. Клиническое обследование патологии не выявило, при анализе мочи обнаружены единичные лейкоциты. Ваш план дальнейшего обследования?

Безболевая гематурия часто бывает признаком злокачественной опухоли. Обследование пациента должно включать осмотр всего мочевого тракта. Обследование следует начинать с УЗИ. Экскреторная урография — более чувствительный метод исследования для выявления камней и опухолей в верхних отделах мочевых путей, нежели УЗИ. Цистоскопия позволяет осмотреть уретру и мочевой пузырь, обнаружить эпителиальные опухоли. Цитологическое исследование мочи — неинвазивный и чувствительный метод при диагностике новообразований.

— Мужчина 65 лет обследуется после эпизода макрогемату-рии без боли. На экскреторной урограмме выявлен округлый дефект заполнения до 1,5 см в диаметре, расположенный в нижней части лоханки правой почки. Ваш план обследования?

Нужно выполнить ретроградную пиелографию, провести цитологические исследования мочи. При отсутствии возможности исключить карциному — показано хирургическое лечение, пиелотомия, расширенная биопсия.

— У мужчины 45 лет внезапно возникли сильные боли в правой половине поясницы.

Дизурических расстройств нет.

При анализе мочи выявлено 5—10 эритроцитов в поле зрения. Ваш план обследования?

УЗИ может указать на гидронефроз, однако не всегда позволяет выявить мочевые камни. Экскреторная урография позволит обнаружить конкремент, даже если он рентгенонегатив-ный, и выявит зону обструкции. КТ может дать такую же информацию, что и экскреторная урография, но может “пропустить” конкремент (зависит от расстояния между срезами). Ретроградная пиелография — инвазивный метод, можно использовать, если менее травматичные методы не дали достаточную информацию.

— Что такое кистозная болезнь мозгового вещества почки?

Кистозная болезнь (нефронофтиз) — тяжелое прогрессирующее заболевание, характеризующееся наличием небольших кист в мозговом веществе и канальцевой атрофией, переходящей в диффузный фиброз и кистозное расширение.Ювенильная форма: задержка роста, полиурия, потеря электролитов, анемия, гипертензия и прогрессирующая почечная недостаточность. Взрослая форма протекает с теми же симптомами. Эффективного метода лечения нет, при пересадке почки в трансплантате рецидивы не возникают.

— Опишите поликистозную болезнь почек.

Инфантильный (детский) тип — увеличение почек, олигу-рия. Почечная недостаточность прогрессирует медленно. Практически всегда присутствует гепатомегалия, связанная с врожденным фиброзом печени, что ведет к портальной гипертензии и вторичному варикозному расширению вен портальной системы. Лечение — трансплантация почки. Взрослый тип (может развиваться в детском возрасте) — дебютирует абдоминальным болевым синдромом, отеками, протеинурией, интермиттирующей гематурией, гипертензией или инфекциями мочевыводящих путей. Позднее развивается прогрессирующая почечная недостаточность. Поликистоз у взрослых характеризуется наличием больших кист в обеих почках. Нередко кисты выявляются экстраренально в печени, поджелудочной железе или легких. Пересадка почки — единственный эффективный метод лечения.

— При УЗИ какие признаки говорят в пользу: а — почечной колики, б — кисты почки, в —опухоли, г — острого гнойного воспалительного заболевания почки, д — травмы почки?

а — расширение чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника; б — наличие эхонегативного тонкостенного образования с отсутствием внутренних эхопозитивных структур и дорсальным усилением; в — наличие солидного образования неоднородной эхоструктуры с четкими неровными контурами без дорсального усиления; г — увеличение размеров почки, ограничения ее подвижности, неоднородность паренхимы, наличие гипоэхогенного образования в паренхиме или в пара-нефрии с неровными контурами; д — прерывистость контура почки, ограничение ее подвижности, дилатация чашечно-лоханочной системы, эхонегативное образование в паранефрии.

— Что такое острый пиелонефрит?

Это острый инфекционный процесс, поражающий почечную паренхиму и полостную систему. Escherichia coli и другие Enterobacteriaceae встречаются при этом заболевании более чем в 90% случаев. Острый пиелонефрит называют инфекцией верхних мочевых путей и его следует отличать от более распространенной инфекции нижних мочевыводящих путей.

— Каковы пути проникновения инфекции?

Наиболее распространенным является восходящий путь. Бактерии ретроградно попадают из мочевого пузыря через мочеточник в почечную лоханку и паренхиму. Гематогенный путь встречается реже. Обычно при этом имеется другой очаг инфекции, например стафилококковая септицемия.

— Какие факторы способствуют развитию острого пнелонеф-рита?

Обструкция мочевыводящих путей, пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс, камень почки, нейрогенный мочевой пузырь, сахарный диабет, состояние иммуносупрессии, врожденные аномалии, беременность, длительное дренирование катетером.

— Опишите клинические признаки острого пиелоиефрита.

Лихорадка, ознобы, недомогание, боли в боку на стороне поражения с иррадиацией в пах. Абдоминальные симптомы — тошнота и рвота — возникают вследствие паралитической непроходимости кишечника. Симптоматика поражения нижних мочевыводящих путей — дизурия, позывы на мочеиспускание — присутствуют у половины больных. При физикальном обследовании характерно наличие болезненности в реберно-по-звоночном углу на стороне поражения.

— Какую информацию дают лабораторные исследования?

В анализах мочи определяется пиурия, бактериурия, макро-и микрогематурия. В анализах крови обнаруживают лейкоцитоз и нейтрофилез. Содержание креатинина может быть повышено за счет преходящего нарушения функции почек и (или) дегидратации. Культуральный анализ мочи позволяет определить чувствительность микроорганизмов и назначить соответствующую антибактериальную терапию.

— Какие инфекционные процессы лежат в основе заболеваний почек?

При классическом течении острого пиелонефрита вся почка увеличена за счет генерализованного воспаления и отека. При присоединившейся бактериемии может развиться уросепсис. При его тяжелых формах острый инфекционный процесс в почке с выраженным лейкоцитарным инфильтратом локализован в пределах почечной доли или нескольких долей, что приводит к развитию острого очагового или мулътифокалъного бактериального нефрита. При прогрессирующем гнойном поражении почечной паренхимы в дальнейшем может развиваться почечный абсцесс. Его прорыв за пределы почечной капсулы приводит к появлению паранефрального абсцесса. У больных диабетом расщепление сахара газообразующими организмами (например Е. coli) приводит к образованию углекислоты, которая визуализируется как воздух в почечной паренхиме. Это состояние получило название эмфизематозного пиелонефрита. У больных с сопутствующим хроническим камнеобразованием (аммониево-магниево-фосфатные или струвитные камни), связанным с инфицированием микроорганизмами, расщепляющими мочевину, такими как Proteus и Е. coli, может развиться ксантогранулематозный пиелонефрит. Это атипичная форма инфекционного поражения почек, для которого при микроскопическом исследовании характерно появление клеточных инфильтратов, состоящих из нагруженных липидами мононук-леарных макрофагов (пенистых клеток). Макроскопически это заболевание выглядит как объемное образование, которое может быть ограниченным или распространенным, в зависимости от объема поражения почки. Часто это состояние ошибочно принимают за почечно-клеточный рак.

— Как при остром пнелонефрите может нарушаться функция почек?

В зависимости от степени тяжести и быстроты проведения лечебных мероприятий каждый инфекционный процесс в почках заканчивается рубцеванием с некоторой потерей функционирующей паренхимы.

— Какой радиологический тест лучше применять у больных с острым пиелонефритом?

Обзорная урография позволяет исключить наличие газа в почечной паренхиме, выявляет наличие рентгеноконтрастных конкрементов или сглаженность контуров поясничной мышцы при перинефральном или почечном абсцессе.

Внутривенная урограмма обычно не изменена, может выявляться некоторое запаздывание визуализации и выделения контрастного вещества, а также увеличение размеров почечной паренхимы. Исследование позволяет исключить врожденные аномалии или обструкцию мочеточника камнем. Цнстограмма помогает уточнить состояние стенки мочевого пузыря, исключить нейрогенный мочевой пузырь.

КТ с внутривенным введением контрастного вещества позволяет различить очаговое и мультифокальное распространение инфекционного процесса, диагностировать абсцесс почки, паранефральный абсцесс и ксантогранулематозный пиелонеф-рит.

УЗИ помогает при диагявстике и наблюдении за пациентом с почечным абсцессом и очаговом бактериальном нефрите.

Сцинтиграфия почек с применением меркаптоацетилтри-глицина или диэтилентриаминпентоуксусной кислоты позволяет уточнить состояние функции почек в тех случаях, когда возникает необходимость хирургической ревизии или иссечения очага поражения. Димеркаптоянтарная кислота накапливается в почечной паренхиме и ее применение при сканировании позволяет хорошо выявить рубцы паренхимы.

— Опишите тактику лечения при остром пиелонефрите.

Обычно эффективна монотерапия цефалоспоринами третьего поколения или пенициллином, активным в мочевыводящих путях в течение 2 недель. Хорошей альтернативой этим препаратам считают фторхинолоны, которые можно применять пе-рорально. Аминогликозиды являются эффективными антибактериальными препаратами в отношении грамотрицательной флоры, однако их применение ограничивают в связи с нефро-

токсичностью и ототоксичностью. Больным с очаговым или мультилокулярным бактериальными нефритами требуется комбинированное лечение антибиотиками до 6 недель. При эмфизематозном пиелонефрите показан усиленный курс внутривенной антибактериальной терапии. При затяжном течении заболевания следует принять решение о выполнении чрезкожной нефростомии. Ксантогранулематозный пиелонефрит является показанием к нефрэктомии или резекции почки.

— Жалобы больной на учащенное и болезненное мочеиспускание, лихорадку. При обследовании выявлены пиурия и бактериурия. Легочной патологии нет, живот без особенностей, имеется болезненность в реберно-позвоночном углу. Ваши действия?

Описанные признаки соответствуют инфекции почек. Неосложненный пиелонефрит хорошо поддается антибиотикоте-рапии курсом 7—10 дней. Применение спазмолитиков нецелесообразно.

— У больного камень нижней трети правого мочеточника, гнойный пиелонефрит. На экскреторных урограммах функция правой почки отсутствует в течение полутора часов наблюдения. Вашн действия?

Больному следует выполнить ревизию почки и нефросто-мию.

— У женщины 40 лет с рецидивирующей инфекцией почек в культуре мочи обнаружен Proteus mirabilis в концентрации 105 микробных тел/мл. На экскреторной урограмме в ча-шечно-лоханочной системе обнаружены разветвленные конкременты. Мочеточник интактен. Ваша тактика? Чрезкожная нефростомия и высокочастотная литотрипсия—эффективные методы лечения коралловидных почечных камней. Наличие инфекции требует применения антибиотиков до, во время и после лечения. Нефрэктомия показана только при нарушении функции почки или выраженной обструкции.

— Женщина 35 лет, выделившая два мочевых камня, нуждается в удалении камня больших размеров из мочеточника. Как диагностировать химический состав и тип конкремента?

Определение концентрации кальция в плазме позволит исключить гиперпаратиреоидизм. Цитрат —ингибитор образования камней. Снижение его содержания в моче может быть при формировании камня. Необходимо также определить концентрацию оксалатов в сыворотке.

— У больной 38 лет диагностирован острый калькулезный холецистит и одновременно карбункул почки вследствие блокирующего камня в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Ваши действия?

Лапароскопическая холецистэктомия, нефрэктомия.

— Каковы различия между почечными и околопочечными абсцессами?

Почечные абсцессы — это локализованные поражения почек, располагающиеся интрапаренхиматозно, или ограничены в пределах чашечки при ее обструкции. Околопочечные абсцессы располагаются в околопочечном пространстве и ограничены фасцией Героты. Основная опасность их состоит в высоком риске возникновения уросепсиса и септицемии. Основной путь проникновения инфекции — восходящий, из нижних мочевых путей. Околопочечные абсцессы в основном развиваются при разрыве внутрипочечного.

— Каковы наиболее существенные симптомы и признаки?

При почечном абсцессе начало заболевания острое, клиника напоминает развитие острого пиелонефрита. Симптоматика перинефрального абсцесса неотчетливая, при физикальном обследовании определяется болезненность в реберно-позвоноч-ном углу на стороне поражения, сколиоз. При большом абсцессе можно выявить объемное образование в проекции почки или живота и отек кожи в поясничной области.

— Какие методы исследования помогают верификации?

Информацию о наличии абсцесса забрюшинного пространства дают УЗИ и КТ. Они, особенно КТ, позволяют оценить локализацию, размеры и протяженность абсцесса.

— Как лечить больных с почечными и околопочечными абсцессами?

Основным правилом является дренирование абсцесса. Консервативно можно вести пациентов лишь с небольшими, ограниченными поражениями при быстром эффекте антибактериальной терапии. Если абсцесс не разделен на камеры, можно использовать чрезкожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Если такое дренирование неэффективно, необходимо быстро выполнить открытое хирургическое дренирование. Около-почечные абсцессы следует дренировать в срочном порядке и

широко. При этом традиционно применяют открытое дренирование. .

— Назовите типичные признаки острого цистита.

Боль при мочеиспускании, поллакиурия, пиурия.

— С чем следует проводить дифференциальную диагностику острого цистита?

С пиелонефритом, простатитом, туберкулезом и опухолью мочевого пузыря, эндометриозом мочевого пузыря.

— Как часто в грыжевые ворота выпадает часть мочевого пузыря?

Менее 3 % всех грыж.

— Как следует классифицировать по отношению к брюшине послеоперационную грыжу мочевого пузыря?

Как внебрюшинную.

— Какие симптомы относятся к неосложненной скользящей грыже мочевого пузыря?

Увеличение грыжевого выпячивания при наполненном мочевом пузыре и исчезновение выпячивания после мочеиспускания, мочеиспускание в несколько приемов, затрудненное, учащенное и болезненное мочеиспускание.

— По каким данным можно установить диагноз скользящей грыжи?

При помощи цистоскопии и цистографии, во время операции.

— Опишите этапы оперативного лечения скользящей грыжи мочевого пузыря.

Мобилизация мочевого пузыря и отделение его от брюшины грыжевого мешка, ревизия мочевого пузыря, иссечение грыжевого мешка, пластика грыжевого канала.

— Какие осложнения сопутствуют скользящей грыже мочевого пузыря?

Разрывы мочевого пузыря, некроз грыжевого выпячивания, образование камней, ущемление мочевого пузыря.

— Какую операцию следует выполнять первой при паховой грыже и: а — доброкачественной гипертрофии предстательной железы I стадии, б — II стадии?

а — в первой стадии ДГП вначале целесообразно грыжесе-чение; б — во второй — простатэктомия.

— Что такое ннтерстициальный цистит?

Это неинфекционное воспаление мочевого пузыря, скорее симптомокомплекс или синдром мочевого пузыря. У пациентов имеются ирритативные симптомы при мочеиспускании, которые обусловлены уменьшением объема пузыря и болями, возникающими при его наполнении. Принято считать, что предрасполагающим фактором является недостаток глюкозаминог-ликанов, выстилающих переходной эпителий мочевого пузыря, что позволяет компонентам нормальной мочи внедряться в стенку мочевого пузыря и вызывать воспаление. Женщины репродуктивного возраста болеют чаще мужчин в 10 раз.

Характерными признаками интерстициального цистита при эндоскопии являются гломеруляции (округлые подслизистые геморрагические образования) и язвы Ханнера (оранжево-розовые изъязвления слизистой мочевого пузыря).

Гидродистензия позволяет добиться улучшения состояния у 50—60% больных. Следующий этап — местные инсталляции диметилсульфоксида (противовоспалительный препарат, приводит к дегрануляции стволовых клеток мочевого пузыря) или гепарина (естественный глюкозаминогликан, восстанавливает защитный слой в мочевом пузыре). Амитриптилин помогает больным приспособиться к наличию ирритативных симптомов. В наиболее тяжелых случаях показано хирургическое лечение: от диссекции мочевого пузыря с пересечением нервных волокон, сосудистого кровоснабжения и аугментационной цис-топластики (увеличение объема мочевого пузыря за счет сегмента кишечника) до полного отведения мочи. Только последний метод высоко эффективен.

— Назовите неотложные мероприятия при гангрене мочевого пузыря.

Цистостомия, интенсивная антибактериальная терапия.

— Какие признаки характерны для острого парацистнта?

Высокая температура, дизурия, боли внизу живота.

— Какие методы обследования используют для диагностики парацистита?

УЗИ, цистоскопию и цистографию.

— Какой наиболее тяжелый исход парацистита?

Поздно начатое или неадекватное лечение антибиотиками острого парацистита часто заканчивается абсцедированием. Вовремя не вскрытый абсцесс может прорваться в соседние полости. Своевременное вскрытие и дренирование полости гнойника соответствующим доступом предотвращает это тяжелое осложнение.

— С какими заболеваниями следует дифференцировать острый парацистит?

Острый цистит, пельвиоперитонит, абсцесс дугласова пространства.

— Опишите диагностику и лечение острого бактериального простатита.

Начало внезапное, боли типичные, быстро нарастает клиника гнойной интоксикации. Пальцевое исследование выявляет резко болезненную и напряженную предстательную железу. Массаж железы противопоказан. Процесс нередко распространяется на мочевой пузырь с развитием острого цистита, поэтому возбудителя можно выявить при посеве мочи.

Лечение: антибактериальная терапия — аминогликозиды и ампициллин или другой вета-лактамный антибиотик. Как правило, через 1 неделю переходят к приему антимикробных средств внутрь — метоприм / сульфаметоксазол и фторхино-лоны (норфлоксацин и ципрофлоксацин). Общая длительность лечения не менее 4 недель.

При других формах простатита — гонококковом, туберкулезном, паразитарном, микотическом или неспецифическом гранулематозном — проводят соответствующую этиологии терапию.

При абсцессе предстательной железы показано срочное хирургическое лечение — дренирование, включая трансуретральные методы.

— Какие общие симптомы для острого простатита и острого парапроктнта?

Боли в промежности, усиливающиеся в момент дефекации, гиперемия кожи промежности. Гиперемия кожи промежности при остром простатите говорит в пользу абсцедирования железы. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет пальцевое исследование.

— Что такое простатодиння?

Состояние, когда имеется клиника простатита, однако куль-туральные исследования секрета инфекции и лейкоцитов не обнаруживают. Лечение представляет значительные трудности, альфа-адренергические препараты и диазепам дают незначительный положительный эффект. Антибактериальная терапия при отсутствии инфекционно-воспалительных изменений не только бесполезна, но и вредна.

— Каковы типичные признаки и симптомы острого эпидиди-мита?

Предрасполагающими факторами возникновения острого воспаления придатка яичка являются предшествующее физическое напряжение, повышенная сексуальная активность или заражение болезнью, передающейся половым путем, а также инструментальное обследование. Инфекция попадает восходящим путем из мочеиспускательного канала, предстательной железы или мочевого пузыря. Инфицированная моча или секреты могут попадать в эякуляторные каналы и по семявынося-щему протоку достигать придатка яичка.

Наиболее часто наблюдается быстрое увеличение размеров мошонки и боль, которая может иррадиировать по ходу семенного канатика вверх, в нижние отделы живота. Кожные покровы над пораженным придатком яичка могут быть гиперемиро-ваны, воспаление приводит к реактивной водянке оболочек яичка. Через некоторое время уплотненный и увеличенный придаток яичка невозможно отличить от яичка, так как формируется одно большое воспаленное объемное образование. Лихорадка достигает высоких значений. Наблюдаются выделения из мочеиспускательного канала и признаки инфекции мочевыводя-щих путей. При ректальном исследовании выявляются изменения, характерные для простатита. Массаж предстательной железы проводить не следует.

— Какая микрофлора чаще всего вызывает острый эпидндимит?

У мужчин молодого возраста большинство случаев эпиди-димита связано с наличием уретрита, возбудителями которого являются Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. У мужчин старше 35 лет превалирует бактериурия, обусловленная инфравезикальной обструкцией. У таких пациентов эпидиди-мит обычно вызван кишечной флорой, среди которой чаще всего встречается Е. coli. Если имеются выделения из мочеиспускательного канала, окраска по Грамму может позволить выявить присутствие грамотрицательных диплококков. Если определяются только лейкоциты, наиболее вероятный диагноз — негонококковый уретрит, частый возбудитель которого С. trachomatis.

— Какие заболевания необходимо исключить при остром появлении болезненной и отечной мошонки?

Наиболее важное заболевание, которое следует исключить при дифференциальной диагностике, — это перекрут яичка, поскольку поздняя диагностика может привести к его потере. При перекруте яичка оно часто втянуто и может иметь плотную консистенцию, семенной канатик утолщен, а пальпация его над яичком затруднена. В ранние сроки придаток можно пальпировать спереди от яичка, однако развивающийся отек и воспаление затрудняют выполнение исследования. Полезную диагностическую информацию в отношении кровотока несут доппле-рультрасонография и радионуклидное сканирование. Однако при подозрении на перекрут яичка выполнение этих исследований не должно приводить к откладыванию хирургической ревизии на более поздние сроки.

— Как лечить острый эпидидимит?

Общие мероприятия включают постельный режим, суспензорий, пузырь со льдом на область мошонки с целью уменьшения отечности. При инфекции, передающейся половым путем, сначала парэнтерально вводят цефтриаксон, после чего лечат тетрациклином или доксициклином в течение 2—3 недель. Пациентам с вторично развившимися эпидидимитами на фоне бактериурии кишечными микроорганизмами необходимо срочно назначить антибиотики широкого спектра действия, в легких случаях — лечение триметопримом с сульфаметоксазо-лом или ципрофлоксацином в течение 28 дней.

Осложнения острого эпидидимита — абсцесс придатка яичка или мошонки, что требует оперативного лечения. В редких случаях абсцесс приводит к разрушению яичка.

— Как развивается поверхностный абсцесс мошонки?

Появление поверхностного абсцесса обычно связано с ин-фицированием волосяных фолликулов и присоединением инфекции при повреждениях мошонки или после небольших хирургических операций на мошонке.

— Как происходит развитие первичного внутрнмошоночного абсцесса?

Такой абсцесс обычно развивается после бактериального воспаления яичка и его придатка. К факторам риска относится нейрогенный мочевой пузырь, хроническая катетеризация, инструментальное обследование мочевыводящих путей и запущенный эпидидимит.

— Как диагностировать абсцесс мошонки?

Кроме пальпации, ультразвуковое исследование позволяет уточнить диагноз абсцесса при наличии объемного воспалительного образования мошонки. УЗИ дает возможность уточнить расположение абсцесса по отношению к стенке мошонки, придатку яичка или самого яичка.

— Как лечить пациента с абсцессом мошонки?

Наличие абсцесса является показанием к хирургическому дренированию. Все полости абсцесса должны быть вскрыты и дренированы, в том числе и в яичке, если таковые имеются. Абсцесс часто нарушает функцию придатка яичка. Если противоположное яичко нормальное, наиболее эффективный метод — орхиэктомия. Применяют также антибиотики широкого спектра действия.

— Что такое гангрена Фурнье?

Это любой гангренозный инфекционный процесс, поражающий наружные половые органы и промежность. Она часто развивается вследствие распространения инфекции из мочевыводящих путей или при ее прямом попадании из параректаль-ной области. На ранних стадиях появляется отек и гиперемия полового члена и мошонки, затем в поверхностных отделах кожи появляется крепитация, которая распространяется вдоль по ходу фасции Коллиса до стенки живота. Наличие резкого неприятного запаха указывает на присутствие анаэробной инфекции.

— Как лечить пациента с гангреной Фурнье?

Показана массивная внутривенная антибактериальная терапия с использованием препаратов широкого спектра действия, эффективных в отношении как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Такое лечение сочетается с широкой хирургической обработкой раны. Показано местное применение перекиси водорода, растворов калия перманганата, хороший эффект дает гипербарическая оксигенация. Необходимо учитывать, что уровень летальности при этой инфекции приближается к 50%.

— Что такое острая почечная недостаточность?

ОПН можно определить как критическое, внезапно возникающее снижение функции почек, степень нарушения кото-

рой прямо пропорциональна снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ), приводящая к накоплению азотистых шлаков в организме. Скорость фильтрации в норме составляет 120 мл/мин первичной мочи, хотя объем выделяемой окончательно мочи достигает лишь 1,5 мл/мин, так как 98—99% первичной мочи подвергается обратному всасыванию или ре-абсорбции. Клиренс углевода инулина и некоторые радиоизотопы применяются для точного измерения СКФ.

При ОПН всегда изменяется состав мочи и обычно снижается диурез (менее 30 мл/ч у взрослого пациента). Первым признаком служит нарастание уровней азота мочевины и креати-нина крови. ОПН встречается у 5% госпитализированных и у 20% больных, находящихся в реанимационном отделении. В зависимости от этиологии выделяют преренальную, паренхиматозную (ренальную) и постренальную формы ОПН.

— Что является лучшим клиническим тестом, позволяющим распознать развитие ОПН?

Клиренс креатинина. Креатинин является эндогенным продуктом мышечного обмена, у здорового человека он продуцируется постоянно со скоростью около 1 мг/мин. Клиренс креатинина примерно соответствует СКФ, его можно оценивать в интервале времени 12—24 ч. Расчет производят по формуле: UV/P, где U — концентрация креатинина в моче, V — скорость образования мочи в течение указанного интервала времени и Р — концентрация креатинина в крови. Около 80% клиренса креатинина обеспечивается СКФ, а примерно 20% — канальце-вой секрецией. Результат теста менее точен, чем при прямом измерении СКФ, однако это становится значимым только при низких показателях функции почек, когда канальцевая секреция может обеспечить большую долго клиренса креатинина.

— Влияют ли другие факторы на уровень креатинина в крови?

Креатинин является продуктом мышечного обмена, поэтому у мускулистых крупных мужчин его уровень выше.С возрастом в почке снижается СКФ, что приводит к некоторому повышению уровня креатинина в сыворотке крови. Повреждение скелетной мускулатуры может привести к повышению концентрации креатинина в крови при неизмененной СКФ. Некоторые лекарственные препараты (цефалоспорины, ци-метидин, триметоприм и др.) влияют на фильтрацию и каналь цевую секрецию, что может привести к повышению концентрации креатинина в крови.

И все же, несмотря на перечисленные факторы, повышение уровня креатинина в сыворотке крови у больных с нормальной функцией почек происходит редко, и данное исследование является лучшим индикатором развития ОПН. Если почки не функционируют полностью, содержание креатинина повышается примерно на 10—20-мг/л/сут.

— Какие существуют другие клинические признаки проявления ОПН?

Это артериальная гипертензия, отеки, сердечная недостаточность, перикардиты, рвота, энцефалопатии и кровотечения. В крови отмечается:

Повышение Снижение

Креатинин сыворотки крови

Азот мочевины крови

Калий сыворотки крови

Фосфор сыворотки крови

Магний сыворотки крови

Сывороточный бикарбонат (ацидоз)

Свободный кальци

Количество эритроцитов

Функция тромбоцитов

— Перечислите причины ОПН.

Преренальная: снижение ОЦК, перераспределение крови, уменьшение почечного кровотока. Ренальная: заболевание канальцев и интерстициальной ткани, гломерулонефрит, заболевания почечных сосудов.Постренальная: обструкция мочеточника или шейки мочевого пузыря, или мочеиспускательного канала.

— Какие причины вызывают преренальную ОПН?

Снижение ОЦК: кровотечение, недостаточное возмещение потерь жидкости, потери жидкости с мочой, потери жидкости через желудочно-кишечный тракт, потери жидкости через кожу, обезвоживание.

Перераспределение крови: сепсис, гипоальбуминемия, пер-фирическая вазодилатация.

Уменьшение почечного кровотока: сердечная недостаточность, стеноз почечной артерии, эмболия или тромбоз почечной артерии, тром боз почечной вены, отслойка интимы почечной артерии.

На долю преренальной азотемии приходится 50—70% всех

причин развития ОПН. При этом происходит снижение почечного перфузионного давления, что приводит к сужению приносящих артериол. Эти изменения способствуют уменьшению капиллярного давления и снижению формирования клубочко-вого фильтрата. Компенсаторно в канальцах усиливается реаб-сорбция соли и воды, ведущая к появлению олигурии.

— Опишите преренальную острую почечную недостаточность.

Преренальная ОПН результат снижения перфузии почек. Объем внеклеточной жидкости может быть увеличен (при сердечной недостаточности) или уменьшен (при обезвоживании), но объем крови, протекающей через почки, всегда снижен. Для восстановления ОЦК и улучшения перфузии тканей почки задерживают натрий, экскреция натрия падает, концентрация натрия и хлорида в моче низкие (0—20 мэкв/л), осмолярность мочи выше осмолярности плазмы.

Почки реабсорбируют мочевину из первичной мочи, но не абсорбируют креатинин, поэтому уровень азота мочевины крови значительно превышает уровень креатинина сыворотки (азот мочевины крови/ креатинин > 10 : 1) в условиях недостаточного кровоснабжения почки секретируют ренин. Активация ре-нин-ангиотензиновой системы приводит к спазму сосудов, подъему артериального давления и вторичному гиперальдос-теронизму; при этом уровень калия в моче может повышаться.

При микроскопическом исследовании осадка мочи выявляют единичные форменные элементы или только гиалиновые цилиндры.

При рвоте и на фоне лечения диуретиками почечная недостаточность может сочетаться с метаболическим алкалозом. При этом натрий экскретируется в виде бикарбоната и, несмотря на почечную недостаточность, концентрация натрия в моче повышается, концентрация хлорида в моче остается низкой.

Умеренная азотемия может наблюдаться при нефротичес-ком синдроме. В этом случае гиповолемия обусловлена снижением онкотического давления плазмы.

— Что такое гепаторенальный синдром?

Это тяжелое осложнение цирроза и других заболеваний печени, нередко бывает спровоцирован приемом нестероидных противовоспалительных средств. Характерны высокий уровень азота мочевины крови, олигурия, низкая концентрация натрия в моче (менее 10 мэкв/л), отсутствие явных изменений моче-

вого осадка. Успех лечения почечной недостаточности зависит от эффективности восстановления функции печени.

— Опишите лечение пререпальной ОПН.

Лечение должно быть направлено на устранение причины недостаточной перфузии почек. Нужно возместить все потери жидкости. Диуретики противопоказаны. Если нет ишемичес-кого поражения почек, своевременно начатая инфузионная терапия быстро восстанавливает их функцию. Если недостаточная перфузия почек вызвана не гиповолемией, а снижением эффективного ОЦК (отношения ОЦК к емкости сосудистого русла), введение жидкостей противопоказано. Так, при сердечной недостаточности функция почек восстанавливается только после нормализации сердечного выброса, только в этом случае можно использовать диуретики.

— Опишите паренхиматозную (ренальную) ОПН.

На долю почечной азотемии приходится 20—30% всех случаев ОПН, возникает она в результате различных поражений канальцев, интерстициальной ткани, клубочков и почечных сосудов, самая частая причина — острый канальцевый некроз, который развивается при шоке любой этиологии или токсическом поражении почек, гемолизе и рабдомиолизе (синдром длительного сдавления, позиционный синдром).

При остром канальцевом некрозе явные гистологические изменения почечной ткани часто отсутствуют. Снижение скорости клубочковой фильтрации обусловлено четырьмя факторами: блокада канальцев клеточным детритом, утечка первичной мочи через поврежденный канальцевый эпителий, снижение почечного кровотока, ухудшение проницаемости базаль-ной мембраны клубочков.

Вследствие повреждения почечных канальцев нарушается концентрационная способность почек и снижается реабсорбцня натрия, поэтому концентрация натрия в моче повышена (больше 20 мэкв/л). Отношение азота мочевины крови к креатинину сыворотки в пределах нормы, так как нарушена канальцевая реабсорбция мочевины. Осмолярность мочи приближается к ос-молярности плазмы (менее 350 моем/кг). В мочевом осадке обнаруживают клеточные цилиндры коричневого цвета и отдельные клетки почечного эпителия. При гломерулонефрите и васкулитах моча содержит эритроцитарные цилиндры. При гемолизе и рабдомиолизе находят коричневатые зернистые цилиндры, эритроцитов в осадке мочи нет.

— Сколько периодов выделяют в течении острого канальце-вого некроза?

В течении острого канальцевого некроза выделяют начальный, олигурический и диуретический периоды. Своевременная диагностика и лечение позволяют предотвратить наступление олигуричеекрго и диуретического периодов. У некоторых больных наблюдается неолигурическая форма ОПН. Как правило, она развивается при токсическом поражении почек. Летальность при олигурической форме значительно выше, чем при неолигурической.

— Дайте характеристику клинического течения острого канальцевого некроза.

В начальном периоде раннее назначение диуретиков (манни-тол, фурасемид) и дофамина в “почечной” дозе (1—5 мкг/кг/мин) создает условия для перехода заболевания из олигурической формы в неолигурическую.

Олигурический период продолжается от нескольких суток до нескольких недель (редко более 1 мес.), диурез в это время составляет 50 —400 мл/сут. Анурия не характерна и предполагает наличие другого состояния (некроз коркового слоя почек, обструкцию мочевыводящих путей, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, окклюзию почечной артерии).

Диуретический период начинается с постепенного увеличения объема мочи. Усиление диуреза в большей степени связано с выведением отечной жидкости, чем с неспособностью почек задерживать жидкость и электролиты. Кроме того, накопившаяся в организме мочевина действует как осмотический диуретик. При выраженной полиурии для возмещения потерь жидкости требуется интенсивная инфузионная терапия.

Восстановление функции почек происходит не сразу, сначала увеличение объема мочи не сопровождается нормализацией азотистого обмена, азот мочевины крови и креатинин снижаются только через несколько суток. Азот мочевины крови является наиболее чувствительным показателем почечной недостаточности, поскольку он возрастает первым и снижается последним.

— Опишите постренальную форму ОПН.

На долю этой формы ОПН приходится менее 10% всех случаев. Препятствие для оттока мочи может возникнуть в любом отделе мочевыводящей системы. У каждого больного с анурией следует исключить обструкцию мочевыводящих путей, по

возможности не прибегая к инструментальным методам. Если полная обструкция длится более 7 суток, наступает необратимое нарушение функции почек.

Расширение чашечно-лоханочной системы выявляют с помощью УЗИ (на фоне обезвоживания исследование неинформативно). Более информативны КТ и экскреторная урография, последняя сопряжена с высоким риском токсического воздействия на почки и должна проводиться после восстановления ОЦК. Восходящая пиелография высокоинформативна и не оказывает токсического воздействия.

Устранение обструкции обычно приводит к выраженной по-лиурии и экскреции больших количеств натрия и калия. Диурез бывает настолько высоким, что приводит к снижению объема внеклеточной жидкости и шоку. Возмещение потерь жидкости и электролитов начинают с инфузий 0,45% хлорида натрия в объеме, равном 80—90% выделенной за предыдущий час мочи.

— В чем состоит принцип лечения больных с ОПН?

Диагностические исследования, направленные на определение причины ОПН, и коррекция возникающих расстройств го-меостаза проводятся одновременно. Лечение ОПН включает: поддержание электролитного баланса, поддержание водного баланса, гемодиализ (раньше широко применялся перитонеаль-ный диализ), медикаментозное лечение.

— В чем заключается поддержание электролитного баланса?

Гиперкалиемия — самое опасное осложнение ОПН. Концентрация калия в сыворотке может возрастать очень быстро, подъем выше 6,5 мэкв/л — критическое состояние. Появление признаков гиперкалиемии на ЭКГ (высокие заостренные зубцы Т, удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS и удлинение интервала PQ) отстает от повышения концентрации калия в сыворотке.

Назначают полистиролсульфат натрия — катнонообменную смолу, связывающую ионы калия в желудочно-кишечном тракте (внутрь или в клизме 25—60 г в 50—250 мл жидкости). Прием внутри повторяют каждые 3—4 ч клизмы — каждые 1—2 ч. Одновременное введение глюкозы с инсулином (25 г клюкозы и 10 ед инсулина) способствует переходу калия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную. Бикарбонат натрия (50 мл 7,5% раствора или 45 мэкв) в сочетании с глюкозой и инсулином снижает концентрацию калия в сыворотке.

Если концентрация калия в сыворотке превышает 7,5 мэкв/л или появились признаки гиперкалиемии на ЭКГ, вводят препараты кальция (5—10 мл 10% хлорида кальция или 10—30 мл 10% глюконата кальция в течение 2 мин). Кальций нейтрализует токсическое влияние калия на миокард. Иногда введение повторяют через 0,5—2 ч.

Показания к экстренному гемодиализу: концентрация калия в сыворотке 6,5 мэкв/л и выше, признаки гиперкалиемии на ЭКГ, концентрация калия не снижается после перечисленных мероприятий.

При олигурии, в отсутствие усиленного клеточного катаболизма, концентрация калия в сыворотке обычно возрастает на 0,3—0,5 мэкв/сут. Более быстрое повышение концентрации калия предполагает или эндогенную его продукцию в результате распада тканей, или поступление извне с пищей, лекарствами, при переливании крови.

Возмещение потерь калия при ОПН начинают только после появления признаков гипокалиемии и ограничивают минимальными потребностями. Потери натрия с мочой измеряют и возмещают. Гипонатри-емия при ОПН — следствие гипергидратации. Лечение сводится к ограничению жидкости и гемодиализу.

При нарушении функции почек снижается экскреция фосфатов, и поступающий с пищей фосфор накапливается в организме. При повышении сывороточной концентрации фосфатов ограничивают поступление фосфора с пищей и назначают ан-тацидные средства, содержащие карбонат кальция.

Больным с ОПН нужно ограничить потребление магния (ан-тациды, содержащие большое количество магния). Гипермаг-ниемия приводит к нервно-мышечным расстройствам, утрате глубоких сухожильных рефлексов, артериальной гипотонии и угнетению дыхания. Внутривенное введение кальция нейтрализует токсическое действие магния на миокард.

У большинства больных с ОПН развивается бессимптомная гипокальциемия, поскольку уровень сывороточного альбумина тоже падает, изменения общего кальция сыворотки не всегда соответствуют изменениям уровня свободного кальция, концентрация биологически активного свободного кальция может оказаться лишь слегка пониженной.

У всех больных с ОПН развивается метаболический ацидоз, так как нарушена экскреция кислых метаболитов. Гемодиализ способен поддерживать необходимый уровень бикарбоната в сыворотке, но если он падает ниже 10 мэкв/л, требуется введение бикарбоната натрия. Слишком быстрое ощелачивание крови может привести к снижению концентрации свободного кальция и спровоцировать тетанию.

— В чем состоит поддержание водного баланса?

Потребление жидкости ограничивают. Воду вводят из расчета 10 мл/кг/сут плюс внешние потери через почки и кишечник. При возрастании скрытых потерь количество жидкости увеличивают. При правильном лечении потеря массы тела составляет 0,2—0,3 кг/сут, большая потеря — признак гиповоле-мии или усиленного катаболизма. Меньшая потеря свидетельствует об избыточном введении натрия и воды.

Больные с ОПН, как правило, получают избыток жидкости, что приводит к артериальной гипертензия и образованию отеков. Избыток натрия и воды удаляют с помощью диализа или гемофильтрации. Одновременно с мероприятиями по нормализации объема внеклеточной жидкости назначают антагонисты кальция (нифедипин по 10 мг под язык), гидралазин (10— 40 мг в/в каждые 6 ч) или метилдофу (250—1000 мг в/в через 6 ч). При угрожающем подъеме АД в/в вводят диазоксин (300мг) или нитропруссид натрия (100 мг в 1 л 5% раствора глюкозы) со скоростью, не превышающей 10 мкг/кг/мин. Гипергидратация сопровождается увеличением ЦВД, отеком легких, расширением камер сердца. В то же время сердечный выброс, оксигенация тканей и скорость кровотока остаются в пределах нормы. Сердечные гликозиды не устраняют нарушений, вызванных гипергидратацией, их назначают только при нарушениях сократительной способности миокарда.

После острого канальцевого некроза часто развивается нор-моцитарная нормохромная анемия, такие больные нуждаются в переливании крови. Резкое снижение гематокрита может указывать на внутреннее кровотечение.

— Какие показания для проведения гемодналнза?

Гемодиализ показан при электролитных нарушениях и ги-перволемии, не поддающихся консервативной терапии, перикардите, тяжелой ацидемии и уремии, а также для удаления из крови нефротоксических веществ. Медлить с началом гемоди-ализа не следует, лечение существенно осложняется при уже развившейся уремии. Послеоперационным и травматологическим больным нужны частые сеансы гемодиализа. При усилен-

ном катаболизме и обширной деструкции тканей большое количество калия выходит во внеклеточную жидкость, определяется высокая концентрация миоглобйна. В этих случаях гемо-диализ наиболее эффективен из всех других методов лечения. Если есть противопоказания к применению гепарина при проведении диализа, применяют так называемую регионарную ге-паринизацию. В кровь на входе в диализатор вводят гепарин, на выходе — протамина сульфат.

— В чем состоит медикаментозное лечение ОПН?

Относительно пользы петлевых диуретиков при олигуричес-кой форме ОПН не существует единого мнения. Их назначают при сопутствующей сердечной недостаточности, а также в начальном периоде заболевания. Иногда это позволяет перевести олигурическую форму в неолигурическую.

Применение дофамина в низких дозах не влияет на течение ОПН. Он эффективен при гепаторенальном синдроме и в начальном периоде заболевания. Как и петлевые диуретики, до-фамин позволяет предотвратить наступление олигурической фазы.

Бета-адреноблокаторы не всегда оказывают терапевтический эффект. Антагонисты кальция, назначаемые в начальном периоде, снижают внутриклеточную концентрацию кальция в канальцевых клетках, страдающих от ишемии и недостатка АТФ.

При ОПН, вызванной нефротоксическим воздействием органических кислот, эффективны ощелачивание и стимуляция диуреза.

— Что такое гнпоосмолярный диализнын синдром?

После сеанса гемодиализа могут возникать головная боль, тошнота, мышечные спазмы, судороги, оглушение или возбуждение. Эти проявления чаще возникают после первых сеансов диализа, если их проводят в интенсивном режиме, и обусловлены отеком головного мозга.

— Как часто при ОПН возникают инфекционные осложнения?

Инфекционные осложнения возникают у 70% больных с ОПН. Высеивают как грамположительные, так и грамотрица-тельные микроорганизмы, часто развивается сепсис. Для ОПН лейкоцитоз не характерен, если он сохранятся с начала заболевания дольше 1 недели, следует заподозрить инфекционное осложнение.

— Какие могут быть показания для проведения экстренного послеоперационного диализа?

Экстренный послеоперационный гемодиализ проводят по жизненным показаниям в следующих случаях: гиперкалиемия, не поддающаяся коррекции ионообменными смолами; невозможность коррекции ацидоза в связи с противопоказаниями к введению ощелачивающих растворов вследствие угрозы значительной перегрузки миокарда объемом инфузий; выраженные осложнения уремии (например, перикардит). Решение о проведении экстренного диализа не может быть принято только на основании повышения уровня креатинина. Послеоперационный диализ по возможности откладывают на 24 часа, поскольку его проведение требует назначения гепарина.

— Назовите наиболее достоверные признаки хронической почечной недостаточности.

У таких больных увеличивается масса тела за счет периферического отека тканей, снижены запасы белка, используемого до мере прогрессирования уремии с большей скоростью. Часто встречается анорексия, рвота, мальабсорбция. Нарушения иммунного ответа приводит к увеличению частоты инфекционных заболеваний. Нарушения в системе крови приводят к анемии и дефектам адгезии и агрегации тромбоцитов. Возникают осложнения со стороны сердца, в первую очередь перикардиты.

— Что нужно для осуществления оперативного вмешательства у больного с ХПН, нуждающегося в постоянном диализе?

Больные с ХПН могут переносить большинство хирургических операций при содержании НЬ 70—80 г/л. Диализ проводят за 24 часа до плановой операции, чтобы гепарин, вводимый во время диализа, не оказывал неблагоприятного эффекта во время операции. Этот период времени также необходим для стабилизации состояния больного после диализа т для лечения возможной уремии и коагулопатии. Тенденцию к кровоточивости можно купировать криопреципитатом плазмы. Использование миорелаксантов может вызвать тяжелую пгаеркалиемию, требующую немедленного лечения.

2. Повреждения мочеполовых органов

— В каком проценте случаев среди причин, приводящих к летальному исходу, наблюдаются повреждения почки?

В 30—40% случаев.

— Дайте характеристику повреждениям почки.

Малые повреждения (85%): ушибы, поверхностные разрывы почки, разрывы чашечек. При ушибе почки возможны кровоизлияния в паренхиму, небольшие повреждения чашечек и паренхимы, подкапсульные гематомы. Поверхностным разрывом считается разрыв капсулы и коркового вещества без повреждения чашечно-лоханочной системы и мозгового вещества почек.

Большие повреждения (15%): разрыв паренхимы, проникающий в чашечки и лоханку (“разлом” почки); множественные разрывы паренхимы (глубокие или поверхностные), захватывающие или не захватывающие капсулу, с повреждением почечных сосудов или без повреждения (“фрагментация” почки); тяжелые повреждения чашечно-лоханочной системы; повреждения почечных сосудов.

Повреждения почечной ножки: отрыв почки от почечной ножки, разрыв почечной артерии или вены, тромбоз сосудов.

— Какие механизмы травмы почки встречаются наиболее часто?

На долю тупой травмы приходится 80% всех повреждений. Она наблюдается у 8—10% больных с тупой травмой живота. Кататравма и ДТП во всех случаях требуют исключения повреждения почек.

Проникающие ранения почек наблюдаются у 8% больных с огнестрельными и у 6% — с колотыми ранами живота.

— Какие признаки позволяют заподозрить повреждение почки?

Боль по ходу мочевых путей и “знаки травмы”; переломы нижних ребер, поперечных отростков поясничных позвонков, таза; механизм травмы. На забрюшинную гематому указывают следующие признаки: цианоз боковой поверхности живота (симптом Грея Тернера) и пупочной области (симптом Калле-на), изменения конфигурации живота. При пальпации можно обнаружить объемное болезненное образование, напряжениемышц брюшной стенки. При проникающих ранениях находит входное и выходное отверстия (проекционное отношение к заб-рюшинному пространству и почке). Гематурия наблюдается у 75—90% пострадавших с травмами почки. Микрогематурия характерна для малых повреждений, микрогематурия в сочетании с гиповолемией или макрогематурия — для больших повреждений. Однако у 24—34% больных с повреждениями почечной ножки и у 28% — с огнестрельными и колотыми ранениями почки гематурия отсутствует.

— Какие диагностические исследования необходимо выполнить при повреждении почек?

Экскреторная урография (обязательна при нестабильной ге-модинамике). Иногда достаточно получить один снимок через 5—10 минут. Контрастное вещество можно добавить в инфу-зируемые растворы, если проводится противошоковая терапия. Если состояние больного позволяет, продолжают исследование, снимки делают через каждые 5 минут до полной визуализации почек, мочеточников и мочевого пузыря. На первом снимке весь мочеточник не виден. Визуализация всего мочеточника может означать обструкцию нижних мочевых путей или разрыв мочеточника. Визуализация мочевого пузыря не исключает его повреждения. Изображение почки может отсутствовать при отрыве органа или тромбозе артерии.

Затекание контрастного вещества в окружающие ткани при экскреторной урографии: I степень: подкапсульные затеки, контрастное вещество не выходит за пределы почечной капсулы. Хирургическое вмешательство не требуется. II степень: контрастное вещество выходит за пределы почечной капсулы, но находится в пределах почечной фасции. Обычно хирургическое вмешательство не требуется. III степень: внепочечные затеки, контрастное вещество выходит за пределы почечной фасции. Необходима диагностическая операция.

КТ — диагностический метод выбора при стабильной гемо-динамике и подозрении на сочетанное повреждение органов брюшной полости.Ангиография незаменима для диагностики повреждений почечных сосудов. Она может быть “путеводителем” при фрагментации почки, какие сегменты сохраняют кровоснабжение, а значит, и жизнеспособность.

— Опишите принципы лечения повреждений почки.

При тупой травме без шока и макрогематурии возможна выжидательная тактика. Большие повреждения и отрыв ножки требуют экстренной помощи. Объем операции от наложения швов до резекции или нефрэктомии. При проникающих ранениях, как правило, необходима операция. Консервативное лечение допустимо лишь при малых повреждениях.

— Как часто наблюдаются сочетанные повреждения почки?

Сочетанные повреждения почки и других органов наблюдаются у 30—37% больных с почечной травмой.

— На чем основывается диагностика повреждений почки?

УЗИ; наличие микро- или макрогематурии; наличие перелома нижних ребер или позвоночника; сглаженность или отсутствие тени поясничной мышцы на рентгенограмме; данные экскреторной урографии.

— Что является признаками венозного томбоза почки?

Постепенное усиление болей в области почки; лихорадка с ознобом; олигоанурия; макрогематурия, вплоть до тампонады мочевого пузыря; наличие предшествующей операции, травмы, септического процесса.

— Какие исследования необходимо выполнить при подозрении на инфаркт почки?

Селективная ангиография почечной артерии.

— Что может служить показанием к нефрэктомии при инфаркте почки?

Только при венозном инфаркте почки с профузным кровотечением или тяжелой интоксикацией.

— Что служит показанием к удалению почки при сочетанием ее повреждении с органами брюшной полости?

Только размозжение почки.

— Что служит показанием к нефрэктомии при почечно-кишеч-ном свище?

Только нефункционирующая почка.

— Опашите повреждение мочеточника.

Повреждения чаще всего возникают при проникающих ранениях живота (у 17% всех раненых) или тупой травме (у 2— 5% всех пострадавших). У 37% больных гематурия отсутствует. Обследование проводят так же, как при повреждении почек. Снимки делают через 20—30 минут после введения контрастного вещества. Нередки ложноотрицательные результаты. При экскреторной урографии можно обнаружить затекание контраста в забрюшинное пространство, замедленное контрас-тирование или отсутствие контрастирования, расширение лоханки и чашечек. Типичный признак — резкий обрыв мочеточника (на это часто не обращают внимания). Скопление контрастного вещества вокруг места повреждения можно определить только на поздних снимках. Лучший метод диагностики повреждений мочеточника — восходящая пиелография.

— Как лечить повреждения мочеточника?

При травмах брюшной части иссекают поврежденные края, в просвет вводят толстый катетер и над ним сшивают мочеточник конец в конец узловыми швами из рассасывающегося материала. При повреждении тазовой части показана уретеро-уре-теростомия или уретероцистонеостомия. Может потребоваться пластика мочеточника по методу Боари. При обширных разрушениях мочеточника может потребоваться пластика подвздошной кишкой. При множественных и сочетанных повреждениях все пластические операции невыполнимы и чаще всего накладывается уретерокутанеостомия.

— Если имеется забрюпшнная гематома и ушиб мочеточника, как определить, нарушена ли его целость?

Внутривенное введение индигокармина позволяет определить наличие экстравазации мочи и нежизнеспособный мочеточник.

— Какие признаки в послеоперационном периоде характерны для нераспознанного повреждения мочеточника?

Эти признаки неспецифичны. Продолжительная паралитическая непроходимость кишечника, постоянные боли в боку или животе, пальпируемое объемное образование, увеличение содержания азота мочевины в крови, сепсис, наличие отделяемого из послеоперационной раны и (или) самопроизвольное появление кожного мочевого свища характерны для нераспознанного повреждения мочеточника.

— Какие виды ятрогенного повреждения мочеточника встречаются наиболее часто?

Лигирование, размозжение зажимом или лигатурой, пересечение или иссечение, деваскуляризация и перегиб.

— Какая хирургическая тактика рекомендуется при перевязке мочеточника?

Тактика определяется временем от наложения лигатуры до распознавания этого осложнения. Во время операции простое снятие лигатуры с мочеточника редко дает послеоперационные

осложнения. Через 24 часа — следует снять лигатуру, дренировать мочеточник стентом или выполнить резекцию с наложением первичного шва. Если повреждение распознано через 72 часа и позже, рекомендуется резекция с первичным швом.

— Как лучше отвести мочу при одновременном ранении кишечника и мочеточника с обширной забрюшинной урогематомой?

В этом случае целесообразно наложить уретеростому.

— Какие встречаются виды разрывов мочевого пузыря?

В 80% причиной повреждения мочевого пузыря является закрытая травма. При ДТП из-за резкого повышения гидростатического давления возникает разрыв стенки пузыря с прилегающей брюшиной (внутрибрюшинный разрыв). Надолго проникающих ранений мочевого пузыря приходится 10—20% всех повреждений, сочетанные повреждения^ мочевого пузыря встречаются также у 10—18% больных с переломами таза.

Для ушиба мочевого пузыря (30% всех повреждений мочевого пузыря) характерна макрогематурия, нормальная цисто-грамма, отсутствие повреждений верхних мочевых путей.

Внутрибрюшные разрывы (33%) чаще всего возникают при переломах таза, особенно ветвей лобковой кости и лобкового сочленения.

Внутрибрюшные разрывы (20%) возникают при прямых ударах или тупых травмах из-за резкого повышения давления внутри мочевого пузыря.

Комбинированные повреждения (внутри- и внебрюшинные) встречаются в 14—15% наблюдений, чаще при огнестрельных и осколочных ранениях. Без лечения через 24—48 часов развивается перитонит.

— Что помогает диагностике повреждений мочевого пузыря? При пальпации надлобковой области отмечают болезненность, наличие симптома Щеткина—Блюмберга, иногда объемное образование. Гематома может распространяться на мошонку, бедро или ягодицу. Если мочеиспускательный канал не поврежден, проводят цистографию. Нужно сделать пять снимков. Первый снимок — обзорный. Затем в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и раздувают баллон. Заполняют мочевой пузырь 50—100 мл контрастного вещества, разведенного 250 мл физиологического раствора, и делают три снимка: в прямой и двух боковых проекциях. Затем полностью опорожняют мочевой пузырь (сравнивают объем введенной и выведенной жидкости), дважды промывают 50 мл физиологического раствора и делают пятый снимок. Затеки контрастного вещества иногда видны только на последнем снимке, поскольку их ранее скрывали контуры контрастированного мочевого пузыря. Эта методика позволяет выявить как внебрюшинные, так и внутрибрю-шинные затеки.

— Назовите принципы лечения повреждений мочевого пузыря.

При ушибе на 7—10 суток устанавливают мочевой катетер и назначают антибиотики.При внутрибрюшинных разрывах показана экстренная операция с целью восстановления целости мочевого пузыря и брюшины. Операцию завершают эпицистостомией.Консервативное лечение при внебрюшинных повреждениях допустимо: при множественных и сочетанных повреждениях, когда состояние больного не позволяет выполнить операцию; при изолированных разрывах, если после травмы прошло мало времени, макрогематурии нет, а моча не содержит патогенных микроорганизмов. Устанавливают мочевой катетер и назначают антибиотики. Через 7—10 суток проводят контрольную ци-стографию. Во всех остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство.

— Какие характерные признаки внебрюшинной травмы мочевого пузыря?

Напряжение мышц передней брюшной стенки, ложные позывы к мочеиспусканию, при попытке мочеиспускания сильная боль внизу живота.

— Какие характерные признаки внутрнбрюшннвон травмы мочевого пузыря?

Акт мочеиспускания не изменен, позывы к мочеиспусканию отсутствуют, резкое усиление болей в животе при принятии горизонтального положения (симптом “Ваньки-встаньки”), симптомы раздражения брюшины отсутствуют длительное время.

— С чего необходимо начинать оказание помощи при сочетанных повреждениях органов живота и мочевого пузыря?

С лапаротомии и ликвидации повреждений органов брюшной полости. Операцию заканчивают цистостомией с ушива-нием дефекта мочевого пузыря и брюшины.

— С чего начинают неотложную помощь при тампонаде мочевого пузыря сгустками крови?

С удаления сгустков крови эвакуатором, после чего выясняется причина кровотечения и проводятся соответствующие лечебные мероприятия.

— В чем состоит первая помощь при химических ожогах мочевого пузыря?

Срочно промыть мочевой пузырь индифферентным антисептическим раствором, ввести в мочевой пузырь жировую эмульсию, ввести обезболивающие ненаркотические анальге-тики.

— Опишите повреждения мочеиспускательного канала.

У женщин изолированные повреждения мочеиспускательного канала почти не встречаются, поскольку его длина всего 2 см. Мужской мочеиспускательный канал имеет среднюю длину 23 см и повреждается значительно чаще. Различают полный и частичный разрывы уретры. У 58—100% больных наблюдается уретроррагия, однако интенсивность кровотечения не зависит от тяжести травмы. Характерны боли в надлобковой области или промежности и нарушения мочеиспускания. В случае задержки мочи и при попытке мочеиспускания, кровь и моча проникают в тазовую клетчатку и пропитывают ткани мошонки, бедер, промежности, ягодиц, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства. Если попытка мочеиспускания завершается выделением мочи, то наблюдается инициальная или терминальная гематурия. Может пальпироваться растянутый мочевой пузырь или объемное образование над лоном — гематома.

— Что чаще всего является причиной травмы передней уретры?

Повреждения передней уретры (головчатой, висячей или пенальной, бульбозной частей) чаще происходит при тупой травме промежности, при проникающих ножевых и огнестрельных ранениях, инструментальных обследованиях, переломах полового члена.

— При каких условиях наиболее часто развиваются повреждения задней уретры?

Повреждения задней уретры (мембранозного, простатического отделов) практически всегда происходят в сочетании с переломами костей таза (примерно 10% всех переломов), проникающие ранения наблюдаются редко.

— Опишите фасциальные слои и связки, которые могут содержать экстравазат мочи или крови при травме мочеиспускательного канала?

Глубокая фасция полового члена — фасция Бака — окружает кавернозные тела и спонгиозное тело. Дистально она прикрепляется к обратной поверхности головки полового члена и его венца. Проксимально фасция Бака входит в состав каждой ножки кавернозных тел и луковицы спонгиозного тела. Повреждения передней уретры в пределах фасции Бака приводят к отеку и кровоизлиянию только в пределах полового члена.

Поверхностная фасция промежности — фасция Коллиса — загибается вокруг поверхностных поперечных промежностных мышц и прикрепляется латерально к седалищной кости и нижней ветви лонного сочленения, равно как и к широкой фасции бедра. Спереди эта фасция продолжается мясистой оболочкой мошонки и фасцией Скарпа брюшной стенки до прикрепления вверху с коракоклавикулярной фасцией. Экстравазация, проникающая через фасцию Бака и ограниченная фасцией Коллиса, может привести к появлению “бабочкообразной” гематомы на промежности и мошонке и, потенциально, может распространяться вдоль передней брюшной стенки до уровня ключиц.

— Какой признак при пальцевом ректальном исследовании характерен для перелома костей таза и разрыва задней уретры?

Смещенная кверху, “высоко сидящая” предстательная железа. Разрыв и расхождение мембранозной уретры при переломе костей таза приводит к смещению предстательной железы кверху за счет тазовой гематомы, которая заполняет окружающие области.

— Что включает обследование пациента с подозрением на повреждение мочеиспускательного канала?

Ретроградная уретрография — первый шаг в диагностике. Необходимо использовать контрастные препараты для внутривенного введения, так как может наблюдаться экстравазация в губчатое тело и окружающие ткани. Не следует вводить катетер Фолея до тех пор, пока по данным уретрографии не станет очевидно, что мочеиспускательный канал не поврежден. Катетер может явиться причиной расхождения краев при полноразрыве уретры, а также увеличения повреждения при неполном разрыве.

— Опишите различные типы повреждения задней уретры.

Абсолютное большинство повреждений задней уретры происходит в мембранозном отделе уретры. Предстательная железа помогает защитить простатический отдел мочеиспускательного канала, поэтому разрывы обычно располагаются дисталь-нее верхушки предстательной железы. Повреждение может затрагивать проксимальный, срединный или дистальный участок мембранозного отдела уретры. В самом легком случае, по данным рентгенологического исследования, определяется натяжение мембранозного отдела за счет окружающей гематомы. Частичные повреждения мембранозного отдела представлены экстравазацией контраста, при этом более проксималь-ные отделы уретры визуализируются. Разрывы задней уретры являются наиболее тяжелыми повреждениями, поэтому происходит полная экстравазация контраста в таз или промежность.

— Как лечат повреждения передней уретры?

При тупой травме передней уретры происходит или частичный надрыв, или полный разрыв, при котором необходимо установить надлобковый катетер для отведения мочи. Через несколько недель больному проводят уретрографию и эндоскопию. Если развивается значительная стриктура, уретральная реконструкция целесообразна спустя несколько месяцев. При проникающих ранениях передней уретры следует восстановить поврежденные структуры. Если потеря ткани минимальная, накладывают первичный шов, в мочеиспускательный канал устанавливают стент, для отведения мочи накладывают эпи-цистостому. Если потеря тканей значительная, выполняют эпи-цистостомию и хирургическую обработку раны, стремясь сохранить как можно больше тканей. Реконструкцию мочеиспускательного канала производят позже.

— Какова первая помощь пациенту с разрывом задней уретры?

Непосредственно после травмы выполняют эпицистостомию, производят ревизию мочевого пузыря и, в случае необходимости, осуществляют восстановительные мероприятия. Если состояние пациента стабильно, оправдана попытка проведения выпрямляющего катетера по мочеиспускательному каналу. Обычно при этом комбинируется ретроградное и антеградное проведение катетеров. Если эта попытка удается, уретральный катетер заглушают, а мочу отводят через страхующий надлобковый катетер. В целом введение катетера через уретру не предохраняет от формирования стриктуры, однако способствует сопоставлению верхушки предстательной железы и дисталь-ной части мочеиспускательного канала, что в последующем облегчает выполнение реконструкции уретры. Оптимальное время для реконструкции — спустя 4—6 месяцев после травмы.

— Мальчик 10 лет получил травмы при катания на велосипеде, ори обращении в больницу беспокоят боли в промежности, невозможность мочеиспускания; обнаружено объемное образование в нижних отделах живота, промежностные эк-хнмозы, небольшое количество крови в наружном отверстии мочеиспускательного канала. Ваш диагноз?

Любое из данных проявлений предполагает повреждение уретры. Уретрограмма —наиболее информативный метод исследования, ее следует провести до попытки катетеризации и лечения повреждения.

— В каких случаях утетроррагия при травме уретры может принять угрожающий характер?

При повреждении пещеристых тел и предстательной железы.

— Какой объем помощи наиболее целесообразен при сочетан-ной травме уретры, толстой кишки и открытой инфицированной ране промежности?

Противоестественный анус, цистостомия, широкое дренирование промежности.

— Опишите повреждение наружных половых органов.

На долю повреждений наружных половых органов приходится 30—50% всех травм мочеполовой системы.

Повреждения полового члена составляют 50% всех травм наружных половых органов. Это: раны кожи, “перелом” полового члена, ампутация, ущемления, проникающие ранения. Кожные раны обрабатываются по общим правилам. Разрыв белочной оболочки в 90% сопровождается уретроррагией, у 20% повреждается мочеиспускательный канал. Для подтверждения диагноза проводят кавернозографию. Для восстановления целости белочной оболочки необходимо экстренное хирургическое вмешательство. При одновременном повреждении уретры показана надлобковая цистостомия. Реплантация ампутированного члена возможна не позже 18—24 часов после травмы. Чтобы сохранить жизнеспособность, ампутированный сегмент промывают раствором повидон-йода и упаковывают в стерильный пакет, который заполняют раствором Рингера с лактатом и до операции хранят на льду. При ущемлении необходимо удалить ущемляющий предмет. Некроз кожи может потребовать аутотрансплантации расщепленного кожного лоскута. Проникающие ранения обрабатывают по общим правилам, обязательно закрытие дефектов пещеристых тел

— Опишите повреждения мошонки.

Повреждения мошонки возникают при ДТП, кататравме, при работе с вращающимися механизмами, могут быть огнестрельные и колотые ранения.

Повреждения кожи мошонки встречаются гораздо чаще, чем яичка, так как при раздражении кожи яичко подтягивается кверху за счет кремастерного рефлекса. Для исключения травмы яичка выполняют УЗИ. При скальпированных ранах мошонки яички временно помещают под кожу бедра или надлобковой области.

Повреждения яичек хорошо диагностируются УЗИ. Хирургическое вмешательство единственный способ сохранить жизнеспособность тканей яичка и его функцию. Точно определить характер повреждения можно лишь при интраоперационной ревизии. Если определяется разрыв оболочки, свободно выступающие трубочки отрезают от здоровой ткани и белочную оболочку ушивают рассасывающимися швами. Влагалищную оболочку ушивают поверх яичка и устанавливают в ее пределах небольшой до 0,5—0,6 см в диаметре дренаж Пенроуз, который выпускают через нижнюю часть мошонки. При открытых повреждениях требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. При повреждении семенного канатика или отрыве яичка в большинстве случаев выполнить восстановительные операции не удается.

3. Неотложная гинекологическая патология

— Какая причина болей внизу живота при гинекологических заболеваниях?

Инфекция: воспалительные заболевания матки и придатков, цервицит, тазовый абсцесс.

Разрыв: тазовый абсцесс, киста яичника, опухоли органов малого таза, эндометриоидный узел или киста, внематочная беременность, овуляторные боли (обусловленные разрывом фолликула при овуляции), перфорация матки.

Перекрут: киста яичника, маточная труба (при пиосальпин-ксе).

Самопроизвольный аборт.

Альгоменорея.

Травма, изнасилование.

Дифференциальный диагноз должен учитывать: острую патологию органов брюшной полости (аппендицит, дивертику-лит, перфорация язвы тонкой или толстой кишки и др.), инфекции мочевых путей, камни мочеточника, пельвиоректаль-ный парапроктит и пр.

— Что дает диагностическая пункция заднего свода?

Используют иглу для спинномозговой пункции, насаженную на 20-миллилитровый шприц. Несвернувшаяся кровь в пунктате указывает на разрыв органа брюшной полости, нарушение внематочной беременности или разрыв кисты яичника. Гной в пунктате — признак перитонита. Пунктат отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование. Если в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование, пункция противопоказана.

— Опишите диагностику и лечение воспалительных заболеваний матки и придатков.

Заподозрить острое воспаление матки и придатков позволяет анамнез: беспорядочная половая жизнь, внутрвматочная контрацепция, хронические воспаления в анамнезе. Наряду с общими признаками острого воспалительного заболевания па-тогномоничны гнойные выделения из канала шейки матки, резкая боль при смещении шейки матки, усиление болезненности внизу живота при бимануальном исследовании. Проводят бактериологическое исследование отделяемого из каналашейки матки. Рентгенологическое исследование и УЗИ играют вспомогательную роль. Лечение антибиотиками широкого спектра действия (лучше в специализированном отделении).

— В чем состоит тактика при объемном образовании малого таза?

Больных обычно беспокоит боль внизу живота, чувство рас-пирания или тяжести здесь, учащенное мочеиспускание, ощущение сдавления прямой кишки. Если размеры образования больше, чем размер матки на 12-й неделе беременности, оно пальпируется над лоном; образования меньших размеров определяются при бимануальном исследовании. В первую очередь следует исключить беременность у женщин в возрасте от 12 до 45 лет. Высокая концентрация человеческого хориони-ческого гонадотропина в сыворотке в отсутствие нормальной беременности — признак внематочной беременности. Далее проводят дифференциальный диагноз между миомой матки, опухолями яичника, гидросальпинксом, тазовым абсцессом. Показанием к экстренной диагностической операции является тяжелое состояние больной.

— Какие могут быть варианты лечения больных с гинекологической патологией?

Выявлено неотложное состояние: гемоперитонеум, внематочная беременность, разрыв пиосальпинкса или пиовара, перекрут ножки кисты яичника, перекрут маточной трубы — необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Неотложное состояние исключено, поставлен окончательный диагноз. Консервативное лечение под наблюдением гинеколога. Неотложного состояния нет, но диагноз неясен. Проводят необходимые дополнительные исследования до установления окончательного диагноза.

— Опишите клинику я лечение внематочной беременности.

Частота внематочной беременности колеблется от 1,2 до 4,4 % по отношению к общему числу гинекологических больных. Наиболее часто (99%) встречается трубная беременность, затем брюшная, яичниковая. Факторы риска: отягощенный акушерский анамнез, внутриматочная контрацепция, воспалительные заболевания матки и придатков, хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости.Признаки внематочной беременности: боль внизу живота,односторонняя болезненность при пальпации, кровотечение из закрытого канала шейки матки, отсутствие маточной беременности по данным УЗИ. При нарушенной эктопированной беременности — картина острого внутрибрюшного кровотечения. Пункция заднего свода самый надежный метод диагностики. Лапароскопия позволяет не только установить диагноз, но и излечить больную.

— Опишите апоплексию яичника.

Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в стреме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли из-за нарастания внутриовариального давления. Затем следует разрыв ткани яичника. Даже при небольших разрывах, а диаметр отверстия редко превышает 1 см, может быть обильное кровотечение. Разрыв чаще всего наступает в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Заболевание начинается остро с внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота с локализацией на стороне поражения, приступ сопровождается тошнотой и рвотой, напряжением брюшной стенки и нерезко выраженными симптомами раздражения брюшины. Анемическая форма заболевания принимается за трубную беременность, болевая — за аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливается на операционном столе.

При использовании эндохирургических технологий можно быстро установить диагноз и выполнять окончательную остановку кровотечения с сохранением яичника. И при открытых операциях вмешательство следует производить максимально консервативно. Желательно обходиться ушиванием дефекта без резекции органа. Яичник можно удалять только при массивном кровоизлиянии, целиком захватывающем его ткань. Нередки случаи сочетания апоплексии яичника с трубной беременностью и острым аппендицитом, поэтому во время операции необходимо осматривать оба яичника, маточные трубы и червеобразный отросток. Подобный осмотр необходим и при операции по поводу трубной беременности, так как основным источником кровотечения может оказаться яичник.

— Опишите пельвиоперитонят.

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины, ограниченное полостью таза, более всего характерно для гонорейной инфекции, нежели для септической. Воспаление тазовой брюшины может произойти лимфогенным путем, в результате инфици-рования брюшины при повреждении матки и влагалища, прорыва гнойных образований придатков матки. В острой стадии заболевания образуется серозный и серозно-фибринозный выпот; на 3—4-й день он становится гнойным (для гонорейного пельвиоперитонита типичен фибринозный выпот). Фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, отграничивая гнойный очаг. По своему началу пель-виоперитонит напоминает общий перитонит. При внутреннем исследовании в первые дни заболевания отмечается только болезненность и резистентность заднего свода. В последующие дни позади матки определяется выпот, выпячивающий задний свод и смещающий матку кпереди и кверху.

Течение пельвиоперитонита различное. Обычно высокая температура постепенно снижается и выпот рассасывается. В других случаях к концу 1-й недели температура становится ремит-тирующей, появляются признаки нагноения. Образовавшийся гнойный очаг необходимо вскрыть посредством задней коль-потомии. Пельвиоперитонит может длиться до 1—2 месяцев. При лечении антибиотиками могут наблюдаться как легкие, так и стертые формы заболевания.