МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ХИРУРГИИ

Обследование больного — комплекс исследований, проводимых целенаправленно для выявления индивидуальных особенностей больного, установления диагноза болезни, подбора рационального лечения, наблюдения за течением заболевания, определения прогноза. Объем исследования при этом зависит от целей обследования (установление диагноза, диспансерное наблюдение, контроль эффективности лечения) и от вида заболевания, по поводу которого оно проводится.

Общеклинические методы обследования имеют большое значение в распознавании заболеваний органов груди, живота, эндокринной патологии и др.

При хирургической патологии обследование должно включать специальные методики, которые могут быть решающими для распознавания конкретного заболевания у конкретною больного.

— Какие методы относятся к основным методам обследования?

Основные методы — собирание анамнеза, осмотр больного,пальпация, перкуссия, аускудьтацня.

Никакие лабораторные и инструментальные методы исследования, как бы совершенны они ни были, не в состоянии заменить основных диагностических приемов, часто достаточных для обнаружения заболевания и установления нозологического диагноза. Основные методы обследования и развитое клиническое мышление позволяют избежать диагностических ошибок (недооценки одних и переоценки других данных) при получении дополнительной информации, которая всегда нуждается в осмысливании и правильной интерпретации. Диагноз ставит человек, а не машина.

Симптомы, наблюдающиеся только при одном заболевании, имеют абсолютное диагностическое значение (например, крепитация костных отломков при переломах). Однако патогно-моничные симптомы не всегда обнаруживаются при соответствующих болезнях, не во всех их стадиях или не при всех формах течения.

Для использования симптомов в дифференциальной диагностике их определяют как вероятные, детерминирующие и идеальные.

Вероятными называют относительно специфичные симптомы, которые достоверно чаще встречаются при одном из дифференцируемых заболеваний.

Детерминирующими считаются симптомы, встречающиеся только при одном из дифференцируемых заболеваний или же появляющиеся с вероятностью, в пять раз превышающей вероятность этих симптомов при других дифференцируемых заболеваниях.

Идеальным называют симптом, имеющий наибольшую информативность (позволяющий устанавливать наличие заболевания — патогномоничный), дифференциально-диагностическую ценность, объективное выражение и при этом выявляемый и контролируемый с наименьшей затратой средств, времени и наименьшей опасностью для больного самой процедуры обследования.

Сухой надсадный кашель, не приносящий облегчения, позволяет заподозрить с большой довей вероятности рак легкого.

Для тимомы или другой патологии вилочковой железы.

Невринома средостения.

Скопление жидкости в плевральной полости (если на стороне поражения определяется тупость) или напряженный пневмоторакс (если на стороне поражения определяется высокий тимпанит).

У взрослых — цирроз печени, у детей — тромбоз селезеночной или воротной вены.

Она имеет обширный спектр проводимых исследований — от общеклинических (общие анализы крови и мочи, мокроты, кала и т.д.) до сложных биохимических, цитоморфологичес-ких и других видов исследования.

Клинический анализ крови традиционно позволяет подтвердить предположение о наличии воспалительного, острого гнойного процесса (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, ускоренная СОЭ) или внутреннего кровотечения (снижение гемоглобина, числа эритроцитов, динамика гематокрита).

Дифференциальной диагностике хирургических и урологических заболеваний способствуют общие и специальные исследования мочи. Наличие амилазы и других ферментов при панкреатите патогномонично для этой патологии.

— С чем связано увеличение скорости оседания эритроцитов? Ускорение СОЭ наблюдается при диспротеинемиях преимущественно вследствие увеличения содержания фибриногена сыворотки и глюкопротеидов а-глобулиновой фракции, при уменьшении общего числа эритроцитов, при острых воспалительных заболеваниях за счет а-глобулина, при хронических воспалительных заболеваниях и опухолях за счет дополнительного увеличения содержания фибриногена, при увеличении содержания сывороточных липидов.

— Какую информацию можно получить при исследовании белков сыворотки?

Понижение уровня сывороточных белков характерно при нефротическом синдроме, выраженной кахексии, злокачественных опухолях, хронических инфекциях, тяжелых постгеморрагических анемиях, реже при катаболическом состоянии обмена веществ и истощении.

Уменьшение содержания альбуминов и глобулинов наблюдается при тяжелых паренхиматозных заболеваниях печени, нефротическом синдроме, интоксикациях, злокачественных опухолях.

Увеличение содержания глобулинов возможно при острых (преимущественно а-глобулинов) и хронических (увеличение Ь-и у-глобулинов) воспалительных заболеваниях, злокачественных опухолях (у-глобулины), повреждении печеночной паренхимы (Ь-и.у-глобулины).

— Для какого заболевания характерна стеаторрея?

Для хронического панкреатита.

— У больного острым холециститом индекс интоксикации равен 3. О чем это говорит?

Имеет место тканевой распад, усиленный катаболизм.

— Чему равен объем желудочного сока (часовое напряжение) в среднем при определении базальной секреции в норме?

75 мл/ч.

— Какие показатели нормальной секреции свободной соляной кислоты при гистамнновом тесте Кея?

Базальная секреция — до 5 ммоль/ч, стимулированная — до 16—25 ммоль/ч.

— О чем может говорить повышение стимулированной секреции до 40 ммоль\ч?

О возможности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (при “желудочных” жалобах).

Раздел диагностики, основанный на использовании инструментальных и лабораторных методов исследования больных для объективной оценки функционального состояния различных систем, органов и тканей организма в покое и при нагрузках.

• Назовите основные общие рентгенологические методы диагностики

Рентгеноскопия, рентгенография, электрорентгенография, флюорография, томография, рентгенокимография, электрокимография, рентгенокинематография, рентгенопневмополиграфия.

• Общий осмотр рентгенограммы (определение части тела или органа; определение примененной методики исследования; определение проекции снимка и правильности установки исследуемого; оценка качества снимка).

• Рентгеноморфологический и рентгенофункциональный анализ и синтез (общее рассмотрение формы, величины и строения исследуемой части или органа; детальное изучение рентгенограммы).

• Сопоставление рентгенограммы с другими рентгеновскими снимками этой же части тела или органа (что есть норма, что есть патология?).

• Сопоставление рентгенологических данных с данными других клинических исследований (что есть что?);

• Формулировка заключения.

• Что паяется рентгенологическими признаками язвенной болезни двенадцатиперстной кишки?

Наличие “ниши”, нарушения эвакуации, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Тотальное и субтотальное затемнение легочного поля, обычно наблюдается с одной стороны, но в отдельных случаях бывает в двусторонним. Синдром может быть обусловлен ввут-рилегочным процессом — воспалительной инфильтрацией, are-

лектазом, распространенным пневмосклерозом, или может быть результатом накопления жидкости в плевральной полости, наличия больших плевральных шварт, проникновения в плевральную полость брюшных органов при диафрагмальной грыже. Наконец, тотальное затемнение наблюдается при недоразвитии легкого или возникает после хирургического удаления легкого. .

Ограниченное затемнение весьма частый рентгенологический синдром. Тень патологического образования занимает часть легочного поля: долю, сегмент, несколько сегментов или часть одного сегмента. Субстратом такой тени бывает воспалительный или опухолевый инфильтрат, многие пороки развития легкого, ателектаз доли или сегмента, ограниченный пневмоскле-роз, инфаркт, конгломерат пневмокониотических узелков, участки отека легочной ткани.

Однако ограниченное затемнение может быть вызвано также внелегочным процессом: плевральным экссудатом и швартами, гемотораксом, диафрагмальной грыжей, опухолевой инфильтрацией плевры и др.

Круглая тень — своеобразный и порой крайне трудный для дифференциальной диагностики синдром. Название “круглая тень” условное.. Тень бывает самой различной величины — менее 1 см (очаг) до нескольких сантиметров в диаметре. Причинами могут быть внутрилегочные образования (воспалительный или туберкулезный инфильтраты), первичная опухоль или метастазы опухоли, киста паразитарная или дизонтогенетичес-кая или внелегочные процессы, связанные с патологией органов средостения, скелета грудной клетки, диафрагмы, плевры. Очаговые затемнения, обнаруживаемые на рентгенограммах в легочных полях, бывают весьма вариабильны по числу, распределению, форме, очертанию и интенсивности. Чаще эти тени вызваны очагами туберкулеза, острого или хронического воспалительного процесса, участками отека легочной ткани, пневмокониозом, саркоидозными или опухолевыми узелками. Крупные очаги имеют диаметр больше 5 мм, но не более 10 мм. Очаги средней величины имеют диаметр 2,5—5 мм, а мелкие — меньше 2,5 мм. Синдром мелкой очаговости обычно отражает воспалительные, дегенеративно-дистрофические, обменные, опухолевые или сосудистые нарушения в пределах ацинуса.

Ограниченная диссеминация — если очаги равномерно рассеяны на протяжении двух межреберных промежутков, а при поражении большей территории говорят о распространенной диссеминации.

Патология легочного рисунка — вероятно, самый частый рентгенологический синдром. В основе его лежат разнообразные процессы — отек межуточной ткани легкого, изменение кровенаполнения артерий и вен легких, инфильтрация межуточной ткани, пороки развития сосудов и бронхов, заболевания бронхов, склеротическое уплотнение стромы легкого. При этом наблюдаются усиление, ослабление или обеднение (разряжение) легочного рисунка, его деформация, появление необычных линейных, полосковидных, трубчатых или сетчатых структур.

Патология корня легкого и внутригрудных лимфатических узлов важный рентгенологический симптомокомплекс. Изменения теневой картины корня легкого вызываются воспалительными или опухолевыми процессами, отеком его клетчатки, недоразвитием или, наоборот, полнокровием сосудов, участвующих в образовании тени корня легкого. Большое значение в диагностике легочных заболеваний имеют симптомы поражения лимфатических узлов, расположенных в воротах легкого или средостения. Эти узлы дают изображение на рентгенограммах при их гиперплазии, опухолевом поражении или отложении в них извести.

Обширное npocee/пленме тотальное двустороннее, как правило, обусловлено хронической эмфиземой легких. Тотальное одностороннее просветление наблюдается при некоторых пороках развития легкого (недоразвитии ветви легочной артерии), при клапанной закупорке главного бронха, при наличии в легком гигантской воздушной полости, в случае компенсаторного расширения легкого при выключении из дыхания противоположного легкого. Синдром массивного просветления может быть обусловлен и внелегочной патологией — массивным пневмотораксом.

Ограниченное просветление — это повышение прозрачности части легочного поля. Субстратом просветления служит преимущественно вздутие части легкого (доли, сегмента, части сегмента). Такое просветление встречается при ряде пороков легкого, образовании крупных воздушных кист, а при внелегочной патологии — ограниченном пневмотораксе.

Полости (или синдром полостных образований) ъ рентгенологическом изображении выглядят как кольцевидная тень, ограничивающая округлое просветление. Любая полость в легком может обусловить подобную картину — и воздушная киста, и каверна, и абсцесс, и распавшийся опухолевый узел. Внелегочные процессы: осумкованный пневмоторакс, днафрагмаль-ная грыжа, включающая часть желудка или кишечник.

Он вызывается сужением или закупоркой бронха. Частичный стеноз приводит к гиповентиляции легочной ткани, клапанный — к обтурационному вздутию, а полная непроходимость бронха — к ателектазу. Размеры затемнения или просветления зависят от калибра бронха, его порядка. Так, при закупорке главного бронха возникает ателектаз всего легкого, при непроходимости долевого бронха — ателектаз соответствующей доли в т.д. Множественные стенозы бронхиол влекут за собой появление дольковых ателектазов.

Этот синдром выявляется при бронхографии и характеризуется сочетанием ряда симптомов — сближением, раздвигани-ем или деформацией бронхов, изменениями их очертаний и диаметра, нарушением их функции.

— С чего должно начинаться рентгенологическое обследование легочного больного?

С рентгеноскопии и обзорной рентгенографии в прямой и боковой проекциях.

— Какое мшшмальвое количество жидкости в плевральной волости можно диагностировать рентгешшФБНческимн ме-тодамв?

150-200мл.

— При гшовентнляции сегмента, доле влв кете легкого какую патодогю” веобходнме исключить • первую очередь?

Рак легкого.

Фибробронхоскопия с биопсией и одновременно выполненная направленная бронхография.

— У больной 40 лет справа в кардиоднафрагмальном углу определяется патологическая тень. Что это такое? Парастернальиая липома (“грыжа” Морпшьи) шш

ческая каста перикарда.

Исследование желудочно-кишечного тракта естественным путем или при помощи контрастной клизмы (ирригоскопия) с помощью препаратов, содержащих сульфат бария.

Контрастирование желчного пузыря и желчных путей препаратами, содержащими йопаноевую кислоту {холевид для пе-роральной холеграфии) или трийодадипиновую кислоту (билиг-ност для внутривенной холеграфии).

Бронхография с использованием лилиодола, цропнлйодона или производных дийод-пирндонуксусной кислоты.

Лимфография, фистулография, метросалышнгография, си-алография, вентрикулография проводятся с помощью препаратов из группы йодированных масел (макового, кунжутного, сурешсового).

Для контрастирования сосудов (артерий я вен), а также мо-чевыводящнх путей используются водорастворимые органические соединения йода: трномбрнн, диодон, карднотраст, верог-рафин, гипак, трийотраст, урографян, уротраст и др.

Контрастирование брюпшой полости, забрюшннного пространства, средостения, желудочно-кишечного тракта рентге-ноотрнцательными контрастными веществами: кислородом, воздухом, закисью азота, двуокисью углерода (пневмоперито-неум, ретропневмоперитонеум, пневмомедиастинография • др.).

Двойное Контрастирование при исследовании органов брюшной полости, мочевого пузыря и др. одновременным использованием рентгеноположителъных и рентютоо1рица1ельных контрастных веществ.

— Укажите наиболее достоверный рентгенологический признак хронического холецистита при контрастном исследования желчного пузыря. “Отключенный” желчный пузырь.

— Какие осложнения могут возникнуть при чрезкожной чрезпеченочной холангнографин?

Кровотечение, истечение желчи в брюшную волость, обострение холангита или развитее острого панкреатита, ранение полого органа с последующим развитием перитонита.

— Какой метод позволяет верифицировать локализацию и вид бронхоэктазов?

Направленная бронхография.

Пневмомедиастинотомография.

а — кислород, от 200—300 см³ до 500—700 см³ ; б — углекислый газ, до 2—3 л; кислород, до 1,5 л.

— Какой метод наиболее достоверно позволяет установить уровень блока воротной системы?

Спленопортография.

Непереносимость йодистых препаратов, нарушения выделительной функции почек, нарушения свертывающей системы крови, хронический гепатит.

Для уточнения формы портальной гипертензии, когда другие методы исследования не вносят ясности, а спленопорто-графия противопоказана из-за выраженного геморрагического синдрома; выявления проходимости спленоренального русла; выяснения состояния артериального бассейна гепатолиеналь-ной зоны; для решения вопроса о показаниях и выборе метода операции.

При гематурии невыясненного генеза; рецидивирующей инфекции мочевых путей; болевом синдроме, источник которого находится в мочевыводящих путях; подозрении на обструкцию мочеточника; выявлении врожденной аномалии; при травмах почки и мочеточника; для выявления осложнений после хирургических вмешательств.

Обзорная урограмма — позволяет выявить контрастные конкременты любой локализации, оценить костные структуры.

1-я минута — на нефрограмме визуализируется почечная паренхима.

5-я минута — ранняя визуализация верхних мочевыводящих путей: чашечки, лоханка, верхняя треть мочеточника.

15—20-я минуты — поздняя визуализация; должна включать нижние трети мочеточников и мочевой пузырь.

Отсроченные урограммы — для определения уровня обструкции при гидронефротической трансформации почки.

Камень, опухоль, сгусток крови, свисающий почечный сосочек, сосудистое вдавление.

Камень, опухоль, сгусток крови, воспаление, фиброэпите-лиальный полип.

— С чем дифференцировать дефект наполнения в мочевом пузыре?

Камень, опухоль, сгусток крови, средняя доля предстательной железы, инородное тело, уретероцеле.

Все методы контрастных исследований кровеносных сосудов могут быть подразделены на прямые, когда контрастное вещество вводится непосредственно в кровеносный сосуд, и непрямые, когда контрастное вещество вводится в артериальную систему для получения контрастировать венозной, и наоборот.

По технике выполнения следует различать пункциотые и катстеризационные методы.

По объему исследуемого сосудистого бассейна выделяют: общую ангиографию (аортографию), полуселективную (контра-стируется магистральный сосуд с коллатеральной системой), селективную (введение контраста избирательно в зоне поражения) и суперселективную (когда катетеризируются артерии П и Ш порядка).

Осложнения, связанные с техникой исследования: кровотечения и гематомы, тромбозы в эмболии, перфорация аорты и артерий проводником или катетером, артериовенозные свищи, отрыв фрагмента проводника или катетера.

Осложнения, обусловленные токсическим действием контрастных веществ: общие реакции, мозговые осложнения, сердечно-сосудистые осложнения, почечные осложнения.

Это метод рентгенологического исследования, заключающийся в круговом просвечивании объекта рентгеновским излучением и последующем построении с помощью быстродействующей ЭВМ послойного изображения этого объекта. Принципиальным преимуществом КТ перед обычными рентгенологическими методами исследования является возможность определения плотности тканей и сред организма с помощью денситометрии, что позволяет тонко дифференцировать исследуемый субстрат, например, жидкую и свернувшуюся кровь, заполненную жидкостью кисту и опухоль, границы отека тканей и др. КТ дает возможность установить локализацию и распространенность патологического процесса в органе и разных тканях организма, проследить динамику различных патофизиологических процессов, выбрать подходы и объем оперативного вмешательства, осуществить стереотакснчесхую биопсию опухолей” оценить результа-ты лечения. (Первый компьютерный томограф был создан в 1973 г. Гофря Н. Хунсвиддоы в Англии.)

ЕХ — это шкала относительной плотности, согласно которой значение -1000 соответствует воздуху, 0 — воде, +1000 — плотности кости. Плотность структуры пропорциональна ослаблению рентгеновского излучения при ее прохождении, чем выше плотность, тем выше номер EX. Например, несколько приблизительных значений: жировая ткань — 90 ЕХ, мягкие ткани 4-40 ЕХ, сгустки крови +70 ЕХ.

При КТ чаще всего применяются последовательные срезы размером 1 см. Более тонкие срезы 0,5 см используют для точного измерения небольших или неясных образований. Современные компьютерные томографы способны выделять слон тол-янпюй до 2 мм при скорости сканирования одного слоя 2—5 с с моментальным воспроязведевием изображения в черно-белом или цветном варианте. Поглощенная доза рентгеновского излучения при КТ в среднем не превышает 1—2 рад (0,01—0,02 Гр).

Компьютерные томографы последних поколений дают возможность проводить исследования как головы, так и всего тела и имеют широкий диапазон применения. При исследовании органов грудной клетки хорошо видны органы средостения, сердце, магистральные сосуды, а также легкие и лимфатические узлы корня и средостения. В переднем средостении легко визуализируется загрудинный зоб, дифференцируются опухоль и аневризма аорты, особенно после введения контрастного вещества, которое вызывает повышение коэффициента поглощения в просвете аневризмы; удается видеть опухоли легких н их метастазы в средостение. Современные компьютерные томографы позволяют распознать трудно диагностируемые заболевания сердца: опухоль предсердия (миксому), выпот в перикарде, тромбы в левом предсердии и т.д.

При исследовании органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства можно получить изображение селезенки, печени, поджелудочной железы н почек. Стало возможным распознавание образований во внутренних органах диаметром от 5— 10мм.

Программы, закладываемые в ЭВМ современных компьютерных томографов, позволяют наряду с получением изображений анатомических структур исследовать и динамические процессы, особенно при введении контрастных веществ. Важнейшими предпосылками для этого являются малое время измерения, большая частота регистрации изображения до 21 кадра в минуту, немедленное получение готовой томограммы.

Компьютерная томография, хотя можно использовать ультразвуковое сканирование, ретроградную холангиопанктеато-графию, ангиографию и изотопную сщштвграфню.

КТ используется для диагностики патологических процессов в почках, околопочечном и забрюшшшом пространствах. Метод эффективен при диагностике поражений надпочечников, для уточнения состояния ретроперитонеальных лимфоузлов, стадии рака мочевого пузыря н предстательной железы, равно как и при диагностике объемных образований таза.

При КТ-контроле можно выполнять биопсию, аспирацию, установку дренажей, в частности при заболевании почек. Во многих случаях операционный доступ или сами исследуемые объекты имеют лучшее качество изображения при КТ.

ЯМР — избирательное поглощение веществом электромагнитного излучения, обусловленное переориентацией магнитных моментов атомных ядер, находящихся в постоянном магнитном поле. С помощью ЯМР возможно изучение строения различных органов и тканей, распределение различных веществ непосредственно в организме.

— Какие принципы лежат в основе магнитно-резонансного исследования?

Сильный магнит упорядочивает атомы водорода в ткани, подлежащей исследованию. Радиочастотный импульс преломляет намагниченную сеть атомов водорода в тканях. Возбужденные атомы выстраиваются вдоль оси магнитного поля и продуцируют электрический сигнал, который принимается в кольцевидном приемнике. Затухание сигнала по мере возвращения атомов в состояние равновесия постоянно регистрируется. Возвращение к равновесию называется магнитной релаксацией и является уникальной характеристикой каждого вида ткани, которую можно описать периодами релаксации Т1 и Т2. Эти показатели — важные детерминанты контрастности изображения и интенсивности сигнала при магнитно-резонансном исследовании.

— Какой химический элемент является основой магнитно-резонансного исследования?

Водород.

— Какая последовательность импульсов используется при магнитно-резонансном исследовании?

Спин-эхо.

— Какая последовательность импульсов выдвигает на первый план кровоток в больших сосудах?

Градиент-эхо.

МРИ Нет ионизирующей радиации Дорогостоящее исследование Менее доступно Трехмерное изображение Улучшенное изображение сосудистых структур Лучшая характеристика мягких тканей

КТ Ионизирующая радиация Недорогостоящее исследование Более доступно Двухмерное изображение

Клаустрофобия, наличие ферромагнитных протезов, водителей ритма сердца и некоторых видов внутримозговых лигатур.

Радиоизотопная (радионуклидная) диагностика основана на регистрации и измерении излучений от введенных в организм радиофармацевтических (раднонуклидных) препаратов. Исследование с использованием радиоактивных меченых соединений отражает их движение и распределение в органах и тканях организма и не влияет на течение физиологических процессов. С помощью радионуклидных препаратов можно изучить обмен веществ, функцию органов и систем, скорость движения крови, лимфы, обмен газов, секреторно-экскреторные процессы.

— .Какие радиоизотопы чаще всего применяются в лучевой диагностике?

Чаще всего применяется технеций-99 (дд^с). Это идеальный элемент для исследований, продолжающихся менее 24 ч, так как период его полувыведения составляет 6 ч. Наряду с ним в настоящее время используется Тс-диэтилтриаминопентоуксусная кислота (ДТПА), Тс-МАГ-3, днмеркаптоянтарная кислота (ДМЯК) и йод-131 (131J) гидиурат.

— Какие препараты используются для изучения состояния печени и портального кровотока?

Сканирование и сцинтиграфия печени с коллоидными препаратами ₁₉₈Au, 99mТс и 113mJn дают представление о форме, расположении, размере органа, а также об очаговых и диффузных изменениях в нем ори хроническом гепатите, циррозе, зхи-нококкозе и злокачественных новообразованиях. Динамическая сцинтиграфия с бенгальским розовым 131J или 99mТс дает обширную информацию о функциональном состоянии гепато-билиарной зоны.

—~ Какие препараты применяют для раднонуклндного исследования поджелудочной железы?

Сцинтиграфия поджелудочной железы с радиоактивным коллоидом 198Au или 99mTc позволяет получить изображения органа и .судить о воспалительных и объемных изменениях в нем.

Сцинтиграфия легких, получаемая с помощью макроагрегатов альбумина, меченного _13IJ идн_99вТс, вводимых в сосудистое русло, дает возможность не только получать изображение легочных полей, но в оценить состояние легочного кровотока. Ингаляционная сцинтиграфия с помощью инертного газа_шХе или аэрозоля альбумина, меченного ^зт"^⁰” является чувствительным методом оценки вентиляционной функции легких.

— Какими возможностями обладает радиопуклидная диагностика заболеваний пщтовндвой железы? Сцинтиграфию щитовидной железы считают одним из важнейших тестов в диагностике гипертнреоза и гипотиреоза, а также рака щитовидной железы.

— Какие радионуклиды используют л ангиологии?

з^Тс-пертехнетат.

— Что такое адгидт?”"чрорар¹"'?

Сущность метода заключается в одномоментной последовательной ангиографии и радиоизотопном г*анирпаании Используется альбумин человеческой сыворотки с диаметром частиц не более 60—80 мкм, меченный радиоактивным йодом.

Это график радиоактивности почки в зависимости от времени, прошедшего после введения радионуклидного препарата. Исследование выполняется с целью определения функции каждой почки в отдельности, состояния почечного кровотока и выявления обструкции мочевых путей.

— Какие препараты можно использовать у пациентов с хронической почечной недостаточностью? Рекомендуется применение ₁₂₃J или _13rJ гиппурата, так как необходимая концентрация их в почках может быть достигнута даже при значительном снижении функции почки, вплоть до 3% от нормальной величины. Препараты технеция могут иметь ряд преимуществ при подозрении на наличие сосудистой причины заболевания, а в некоторых случаях МАГ-3 позволяет добиться лучших результатов по сравнению с гиппуратом.

— Что называется суперсканированием при сканировании гостей у пациентов с раком предстательной железы? Суперсканирование отражает высокую степень окостенения скелета, следствием которого является интенсивный захват радионуклида костями и отсутствие его накопления в почках.

С частотой 3—15 МГц. Более низким частотам соответствует наибольшая глубина проникновения ультразвука, однако при этом снижается разрешающая способность. Приборы с высокой частотой ультразвукового излучения применяются при исследовании небольших, расположенных близко к поверхности тела органов и анатомических структур. Чем выше частота ультразвуковой волны, тем лучше разрешение объектов.

— Каким образом границы ткавей влияют на прохождение ультразвуковой волны?

Ультразвуковые волны проходят сквозь ткани, на границе между ними они отражаются или рассеиваются. Именно это отражение и позволяет определить очертания различных структур. Объекты, которые не имеют границ между тканями, ультразвуковые волны проходят беспрепятственно.

Электрический ток подводится к пьезоэлектрическому кристаллу, что приводит к его колебаниям с развитием ультразву-, ковых волн. Отраженные от тканей ультразвуковые волны ударяются о кристалл, что также вызывает возникновение электрического потенциала, который можно преобразовать и представить на экране.

Одномерный метод (или А-режим) заключается в регистрации на экране осциллографа отраженного сигнала в виде пиков различной высоты, расположенных по оси времени или расстояния. В клинической практике метод; обеспечивающий изображение в одной плоскости, используется редко.

В В-режиме (двухмерный метод) ультразвуковой луч движется по поверхности исследуемой области тела или объекта. Отраженные от акустически неоднородных структур сигналы преобразуются на экране телевизионного дисплея в светящиеся точки, формирующие пространственное двухмерное изображение.

Интенсивность яркости свечения на обычном экране мало зависит от интенсивности эхосигнала. При использовании электронно-лучевой трубки, имеющей экран с серой шкалой (64 или 128 единиц яркости), яркость точки зависит от интенсивности эхосигнала, т.е. от акустического сопротивления исследуемых тканей. Изображение в этом случае воспроизводится в различных оттенках серого цвета, отражающего акустическую структуру сканируемого слоя человеческого тела.

В режиме реального времени датчик постоянно меняет направление, это позволяет быстро получить изображение в В-режиме, что вызывает у исследователя ощущение “живого” изображения, аналогичного таковому при рентгеноскопии.

Допплеровское изображение позволяет одновременно осуществлять наблюдение в режиме реального времени и измерять уровень кровотока. Эффект Допплера, или допплеровс-кий сдвиг, описывает изменение частоты звуковой волны после отражения от движущегося объекта. Эритроцит — одиночный движущийся объект, который рассеивает одиночную звуковую волну. Сочетанный эффект множества отраженных волн воспринимается датчиком и передается на экране в виде.цвет-ного изображения (обычно красного или синего цвета) поверх серой шкалы в зависимости от повышения или понижения частоты отраженных волн, т.е. .в зависимости от направления движения эритроцитов — от датчика или к датчику.

Зарегестрированный после отражения от структур сердца (например, клапанов) эхосигнал после усиления подается на модулятор яркости, при этом одновременно записывается временная разверстка. Во время сердечных сокращений меняется положение отражающих границ и получаемые на экране или на бумаге эхокардиограммы позволяют судить об особенностях строения сердца и динамике его сокращений.

На эхограммах обычно кисты имеют вид округлых или овальной формы свободных от внутренних структур эхонегативных (не дающих эхосигналов) образований с гладкой внутренней поверхностью. Дальний контур кист определяется лучше, чем передний.

В отличие от кист в полости абсцесса видны перегородки или уровень расслоения жидких частей содержимого, имеющих различную плотность. Отличительным признаком абсцесса является наличие реактивных изменений в окружающих тканях.

Опухоли дают изображение различной акустической плотности круглой или овальной формы, нередко с неровными контурами, в структуре опухоли можно увидеть отдельные эхоне-гативные участки неправильной формы — очаги некроза или кровоизлияния. При больших размерах опухоли на эхограмме появляется деформация и увеличение контуров органа, изменение его внутренней структуры. Метастазы злокачественных опухолей в печени определяются в виде круглых образований, которые в зависимости от их гистологической структуры могут характеризоваться как высоким, так и низким акустическим сопротивлением.

В норме паренхима печени отражает множественные эхо-сигналы средней интенсивности. При острых воспалительных заболеваниях или сердечной недостаточности с застойными явлениями возникает эффект увеличения акустической прозрачности печени. В ранних стадиях цирроза печень на эхограмме увеличена, ее задняя поверхность просматривается хуже из-за наличия очагов уплотнения, отмечается увеличение селезенки, расширение селезеночной и воротной вен. При развившемся циррозе печень уменьшена, появляется асцит.

При выраженном асците любой этиологии почти вся брюшная полость заполнена жидкостью, кишечник поднят к брюшной стенке. При небольших количествах жидкости на эхограм-мах она определяется преимущественно в боковых отделах живота в виде небольших эхонегативных зон, расположенных между печенью в правой почкой или по задней поверхности правой доли печени. Малое количество жидкости лучше выявляется в полости малого таза, позади матки или мочевого пузыря.

— Какое изображение на эхограммах имеет поджелудочная железа?

Тень поджелудочной железы по акустическим свойствам близка к паренхиме печени. Основным ориентиром при определении расположения поджелудочной железы на эхограмме является селезеночная вена, которая проходит вдоль задневер-хней поверхности органа.

При остром панкреатите наблюдается повышение акустической прозрачности ткани поджелудочной железы и увеличение ее размеров. При хроническом панкреатите может наблюдаться уменьшение размеров железы, неровность ее контуров и повышение акустического сопротивления. Минимальный размер кисты железы, выявляемый при УЗИ, составляет около 10 мм, а опухоли — около 30 мм.

В норме селезенка выявляется в виде образования полулунной формы, почти гомогенного, содержащего значительно меньше эхопозитивных внутренних структур, чем паренхима печени. При спленомегалии УЗИ позволяет установить или исключить наличие опухолей, кист, гематом или абсцессов по характерным для них эхографическим признакам.

позволяет определить размеры органа, его смещение, деформацию, уменьшение или увеличение полости желчного пузыря, изучить моторную функцию при применении пищевых или фармакологических раздражителей. При помощи УЗИ удается четко диагностировать желчные камни, расширение желчных протоков при механической желтухе. УЗИ хорошо выявляет патологию желчного пузыря даже в тех случаях, когда рентгенологического изображения пузыря получить не удается.

Обзорная рентгенография брюшной полости, внутривенная холецистохолангиография, ретроградная хол ангиография.

Обычно конкременты определяются как гиперэхогенные образования, что обусловлено полным отражением ультразвуковых волн.

В норме на эхограммах щитовидная железа имеет мелкозернистое строение. При диффузном увеличении железы локальных изменений ее акустической структуры не наблюдается. Кисты щитовидной железы имеют вид образований с гладкими и четкими контурами; аденома железы определяется как плотное образование с четкими границами, внутренняя структура которого имеет повышенную акустическую плотность по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы. При раке щитовидной железы наряду с увеличением ее размеров наблюдается нечеткость контуров и неравномерность внутренней эхо-структуры.

Обычная киста почки — это объемное образование, связанное с почкой. Внутри кисты нет отражения эхосигналов, стенки кисты тонкие и окружают ее со всех сторон, в области стенки кисты определяется дорсальное усиление ультразвуковых волн (эффект усиления).

Обычно центральный эхокомплекс, соответствующий срединной части в воротам почки, является гиперэхогенным за счет жировой клетчатки в сосудистых образований. В гидро-

нефротически трансформированной почке полостная система расширена за счет мочи, которая может быть легко выявлена с помощью ультразвука.

Опухоли почек — это объемные образования, часто изменяющие строение их полостных систем. Обычно их внутренняя структура неоднородна, контуры нечеткие, в некоторых случаях эти образования сложно отличить от почечной паренхимы.

УЗИ помогает определить наличие и узнать объем остаточной мочи. Расчет объема может быть проведен при измерении переднезаднего, поперечного и продольного диаметров мочевого пузыря.

Обычно яичко эхогенно, и даже небольшие опухоли, которые чаще всего имеют однородную структуру и низкую эхоген-ность, определяются отчетливо.

— Каким образом УЗИ позволяет диагностировать перекрут яичка?

Перекрут яичка приводит к резкому прекращению кровотока в органе и, если не оказать экстренную помощь, приводит к инфаркту яичка. Допплеровское исследование применяется при подозрении на перекрут яичка для определения наличия или отсутствия в нем кровотока. Исследование высокоинформативно.

— Опишите типичные изменения при УЗИ, характерные доя доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы развивается из ее переходной зоны. При этом увеличивается ее переднезадний размер, она становится более округлой. Значительное увеличение размеров переходной зоны приводит к сдав-лению периферической зоны. В этом случае граница между ними представляется более очевидной.

— Существуют ли типичные ультразвуковые признаки рака предстательной железы?

При трансректальном ультразвуковом сканировании рак предстательной железы определяется как гипоэхогенный участок, расположенный в ее периферической зоне. Не все злокачественные новообразования предстательной железы могут быть выявлены при УЗИ. Многие из них являются изо-эхогенными и не отличаются от окружающей их нормальной ткани предстательной железы.

Эндоскопия — метод визуального исследования полых органов (через естественные отверстия) и полостей организма (путем проколов или операционных доступов) с помощью оптических приборов, снабженных осветительными приборами. При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной биопсией, рентгенологическим или ультразвуковым исследованием. Результаты эндоскопии могут быть документированы с помощью фотографирования, киносъемки и видеозаписи.

Эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, интестино-скопия, колоноскопия, ректороманоскопия, холедохоскопия, панкреатохолангиоскопия, фистулоскопия, лапароскопия.

— Что более всего помогает распознаванию причины механической желтухи?

Ретроградная холангиография.

— Какие методы исследования могут помочь диагностировать сужение дистального отдела холедоха?

Малоинвазивные — эндоскопическая ретроградная холангиография.

Интраоперационные — инструментальное зондирование во время холедохотомии, операционная холангиография, холедохоскопия на операционном столе.

— Что может служить противопоказанием для ретроградной эндоскопической холангиографнн?

Острый панкреатит.

Необходимость уточнить форму острого панкреатита, диагностировать панкреатогенный перитонит, определить характер изменений желчного пузыря.

Отек малого сальника и печеночно-двенаддатиперствой связки, выбухание стенки желудка кпереди, умеренную гиперемию висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшое количество серозного выпота.

Геморрагическая имбибиция большого сальника, выбухание желудка и расширение его вен, иногда появление забрюшин-вой гематомы, наличие темного выпота с геморрагическим оттенком.

— Назовите наиболее информативные методы диагностики варикозного расширения вен пищевода.

Эзофагоскопия и рентгеноскопия пищевода и желудка.

Ларингоскопия, бронхоскопия, торакоскопия, медиастино-скопия.

Диагностическое значение, а главное — санация трехео-бронхиального дерева с эндобронхиальным введением ферментов, антибиотиков, антисептиков.

В урологии — нефроскопия, цистоскопия, уретроскопия, уре-тероскопия; в неврологии — вентрикулоскопия, миелоскопия; в гинекологии — гистероскопия; в ортопедии — артросковвя; в кардиологии — кардиоскопия, ангиоскопия и др.

Общими противопоказаниями являются недостаточность кровообращения в стадии декомпенсации, гипертонический криз, понижение свертываемости крови и гемофилия, терминальное состояние пациента.

К местным противопоказаниям относятся множественные рубцы и свищи передней брюшной стенки, вентральные грыжи со склонностью к ущемлению, выраженный парез кишечника при перитоните, наличие рыхло отграниченных абсцессов брюшной полости.

— Опишите лапароскопическую семиотику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Состояние брюшины отражает развитие острых и хронических воспалительных и дегенеративных процессов в органах брюшной полости. В зависимости от распространенности патологического процесса изменение брюшины может быть диффузным или локальным. Оно заключается в том, что брюшина теряет блеск, утолщается, в ней появляются основные признаки воспаления — гиперемия и фибринозный налет. При карцн-томатозе брюшины на ней обнаруживаются метастатические бугорки и опухолевые узлы. Карциноматоз брюшины имеет сходство с туберкулезным перитонитом. При последнем про-совидные бугорки одинакового размера, а асцнтическая жидкость никогда не бывает геморрагической. У некоторых больных проявляется пролиферативный процесс в виде неровных толстых соединительнотканных сращений.

Жидкость в брюшной полости может быть обнаружена от нескольких миллилитров до 1 л и более. Асцитическая жидкость (транссудат) при циррозе печени, декомпенсации кровообращения, коллагенозах, полисерозитах и др. прозрачная с желтоватым оттенком. Геморрагическая жидкость может накапливаться в брюшной полости при остром панкреатите, инфаркте кишечника, кишечной непроходимости, ущемленных грыжах, карциноматозе брюшины.

Воспалительный экссудат выявляется при развитии местного или разлитого перитонита. Его цвет, прозрачность, консистенция и другие свойства зависят от стадии воспалительного процесса, вида пораженного органа, характера инфекции и др. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным, гнойно-фибринозным и др.

Кровь. Появление крови в брюшной полости может быть связано с различными патологическими состояниями и, в первую очередь, с травмой внутренних органов. Задачей лапаро-скопии является не только установление факта кровотечения, но и установление его источника, а также определение продолжающегося кровотечения.

Удельный вес транссудата колеблется в пределах 1,006— 1,012; содержание белка не превышает 3%; белками являются сывороточный альбумин и глобулин, реже фибрин; ферменты отсутствуют; коллоидно-осмотическое давление низкое; проба

Ривальты отрицательная (слабый раствор уксусной кислоты не приводит к помутнению транссудата).

Удельный вес экссудата составляет 1,018—1,020; высокое ' содержание белка; ферменты, свойственные плазме; имеются форменные элементы крови; проба Ривальты положительная. Серозный экссудат состоит преимущественно из плазмы и небольшого числа форменных элементов крови; гнойный — содержит распавшиеся полиморфно-ядерные лейкоциты, клетки пораженной ткани и микроорганизмы; геморрагический — характеризуется значительной примесью эритроцитов; фибринозный — значительным содержанием фибрина; слизистый —содержит большое количество муцина и псевдомуцина.

В последние годы лечебная эндоскопия получила широкое распространение в клинической практике. Она включает такие методы, как удаление полиповидных опухолей желудка и толстой кишки, местное введение лекарственных препаратов, рассечение рубцовых стенозов, остановку внутреннего кровотечения, извлечение камней и инородных тел, дренирование брюшной полости, наложение свищей на полые органы.

Через эндоскопы осуществляют различные оперативные вмешательства с помощью электрохирургических и криохирур-гических методов, рассечение фатерова сосочка и удаление камней из общего желчного протока, фотокоагуляцию лазерным излучением, склерозирующую терапию варикозно расширенных вен пищевода и желудка, бужирование, дилатацию и др.

Внутригрудная пункционная и эксцизионная биопсия новообразований и кист, лимфатических узлов корня легкого, средостения и других тканей; сбор крови для реинфузии; хромо-бронхоторакоскопия; хромоэзофаготоракоскопия; торакоскопи-ческая санация плевральной полости; удаление инородных тел; остановка кровотечения из межреберных сосудов, мелких сосудов легкого и плевры; устранение свернувшегося гемоторакса; лазерная и плазменная коагуляция тканей; внутригрудные блокады межреберных, днафрагмального, симпатического, блуждающего нервов; введение лекарственных веществ и химически активных веществ с целью плевродеза, ультразвуковая обработка остаточной плевральной полости при эмпиемах.

Рассечение плевры, тканей, плеврэктомия; декортикация легкого; ушивание ран легкого и бронхоплевральных сообщений; герметизация культи крупного бронха при несостоятельности швов; резекция легкого; вскрытие и иссечение перикарда; клшшрование открытого артериального протока; симпатэк-томия, ваготомия и денервация корня легкого; удаление внут-ригрудных кист и опухолей; лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода; резекция пищевода; лечение эхинококкоза легких.

Эндоскопическая хирургия панкреатобилиарной системы: лапароскопическая холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, ретроградная панкреатохолангиография, билиарная литотрип-сия, эндопротезирование при обструкции желчных протоков на разных уровнях.

Хирургия желудка: лапароскопическая ваготомия, дренирующие антирефлюксные операции, ушивание прободной язвы, резекция желудка.

Эндохирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопическая аппендэктомия.

Резекция Меккелева дивертикула.

Лапароскопическая герниопластика паховых и бедренных грыж.

Лапароскопическая резекция толстой кишки, экстирпация прямой кишки.

Наложение двухствольной стомы при острой обтурацион-ной кишечной непроходимости.

Адгезиолиз при ранней спаечной кишечной непроходимости и дезинвагинация кишечника.

Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости.

Эндохирургическое удаление и дренирование ложных кист поджелудочной железы.

Эндоскопическая санация забрюшинных флегмон у больных с гнойными осложнениями панкреонекроза.

Лапароскопическая поясничная симпатэктомия у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

Лапароскопическое лечение отдельных форм перитонита.

Ланароскопическая гепатофренопексня (операция Кальба — Оппеля — Шалимова ) при осложненном циррозе печена.

Лапароскопическая криодеструкция метастатических очагов в печени.

Лнгнрование вен яичка при идеопатическом варикоцеле, удаление свищей и кист урахуса, низведение яичка, удаление кист почки, нефрэктомня, уретеролнтотомня, адреналэктомия.

Эндоскопия верхних мочевых путей осуществляется с диагностической и лечебной целью с помощью гибких уретеропие-яоскопов. Наиболее частыми показаниями являются дефекты наполнения, внутренние препятствия для оттока мочи и наличие камня в мочеточнике.

— В каких случаях следует применять чрезкожное вмешательство для введения инструментов в верхние мочевые пути?

Перкутанная нефростомия применяется для ликвидации обструкции мочеточника на фоне инфицирования или обструк-тивных изменений в тех случаях, когда ретроградную катетеризацию выполнить не удается или она противопоказана. Перкутанная нефроскопия (пиелоскопия) показана при больших камнях в почках, в некоторых случаях она применяется у пациентов с переходно-кдеточными опухолями верхних мочевых путей.