Клинические проявления заболеваний опорно-двигательного аппарата

БОЛЬ

Боль является самым частым признаком этой группы заболеваний. Стимуляция периферических рецепторов раздражающими агентами вызывает патологические паттерны нервных импульсов, что интерпретируется в высших центрах мозга как боль. Проявление боли изменяется анальгетиками, так же как и нейрогормонами, называемыми эндорфинами, которые работают как эндогенные вещества, блокирующие боль.

При боли описываются локализация, распространенность, иррадиация или направленность. Локализованная боль возникает на стороне патологического процесса, тогда как диффузная боль появляется при поражении более глубоких тканей. Корешковая боль возникает по анатомическому расположению периферического нерва, из-за поражения нерва или его корешка как ишиас. Боль иррадиирует в сторону от патологического очага. Примеры иррадиации боли включают боль в колене как проявление заболевания сустава большого пальца стопы или вторичную боль в ягодицах при патологии позвоночника. Мышечная боль возникает из-за прямого повреждения мышц или их спазма с образованием рефлекторной мышечной контрактуры. Периферическая нервная боль может быть при наружном (невралгия) или внутреннем сдавлении нерва между анатомическими образованиями (компрессионная нейропатия), при ишемии, инфекции (герпес зостер), метаболических или токсических (например, мышьяком) нарушениях.

Костные повреждения позвоночника, такие как метастазы рака, множественная миеломная болезнь, инфекция или сдавливающий перелом из-за остеопороза также дают постоянную местную и редко корешковую боль.

Боль в верхних конечностях. Боль в плече возникает при выпячивании межпозвоночного диска в шейном отделе вперед при наличии опухоли, манжетного разрыва мышцы-ротатора или импинджмент-синдроме (отраженная боль), при артрите плечевого сустава. Боль может быть также направлена в плечо из сердца, легких или плевры. Мышца-вращатель имеет общее сухожилие, представленное над- и подостной, подлопаточной и малой круглой мышцами, Тендиниты и бурситы — результат распространения процесса с мышцы-ротатора на клювовидную связку (импинджмент-синдром). Манжетный разрыв мышцы-ротатора сопровождается острой болью и затруднением активного отведения плеча.

Диагноз ставится по рентгенологическому исследованию сустава, МРТ или УЗИ. Боль в локте связана^ е эпикондилитом («локоть теннисиста»), сдавлением локтевого нерва в суставе, воспалением локтевого сустава, корешковые боли возникают йа-за сдавления корешка нерва. Боль в кисти или запястье связана с ' воспалением сухожилия — «курковый палец», или болезнь де Кервена (de Quervain).

Патология шейных дисков. Это заболевание может вызывать корешковую или шейную боль; неврологические симптомы и симптомы сдавления спинного мозга или корешков спинномозговых нервов. Слабость при движении или нарушения чувствительности возникают по распределению корешкрв нервов или диффузно ниже уровня поражения, которое можно увидеть на миелограмме или МРТ. Наиболее часто поражаются С₄-С₆, возникает острая боль, наличие неврологических симптомов зависит от уровня поражения и протяженности грыжи. Сдавле-ние спинного мозга будет вызывать слабость при движении и повышение рефлексов в нижних конечностях, в редких случаях недержание мочи. Лечение заключается в фиксации и тракции шейного отдела, применении противовоспалительных препаратов. Если тракция не дает регресса неврологической симптоматики, то необходима хирургическая дискэкто-мия на соответствующем уровне.

Боль в нижних конечностях. Наиболее часто причины боли в стопе связаны с подошвенной поверхностью и областью плюсны. Она возникает при повторных нагрузках на головки плюсневых костей или в месте прикрепления подошвенной связки к пяточной кости. Дополнительные причины боли в стопе и голеностопном суставе обусловлены воспалением сустава, подвывихом сухожилия малоберцовой мышцы, нагрузочным переломом и предплюсневым туннельным синдромом. Повторные нагрузки на большеберцовую кость могут привести к состоянию типа «голень в лонгете» или к боли, сдерживающей двигательную активность, к болезненности над большеберцовой костью и нагрузочным переломам. Судороги мышц, тромбоз глубоких вен, ишемия или поясничный корешковый синдром, иррадиирующий из-за грыжи диска или стеноза спинномозгового канала, также могут давать боль в ноге. Боль в коленном суставе вызывают разрывы мениска, воспаление сустава, хондромаляция надколенника и воспаление сухожилия надколенника или патология бедра. Боль в бедре появляется при неблагополучии в паховой области и отмечается при артрите, остеонекрозе, синовите, опухолях или инфекциях. Боль в боковых отделах бедра связана с вертельным бурситом. При боли задней поверхности бедра следует дифференцировать ишиас и патологию поясничного отдела, позвоночника.

Боль в пояснице

Поясничный синдром возникает при заболевании или повреждении пояс-нично-крестцового отдела позвоночника и может быть острым или хроническим. В табл. 41.1 перечислены причины боли в пояснице. Поясничная

боль клинически может приводить к нарушению двигательной активности в результате произвольного сдерживания движений, может усиливаться при чиханье или кашле, сочетаться со спазмом мышц. Боль распространяется в сторону ягодиц или ноги, сдавление корешков вызывает корешковые боли и/или симптомы нарушения движения и чувствительности по ходу нервных корешков.

Таблица 41.1. Причины боли в пояснице

Спондилолистез — подвывих тела одного позвонка над другим. Причины: 1) дефект части суставов, 2) перелом задних элементов, 3) врожденный недостаток суставных поверхностей, 4) недостаточность суставных поверхностей из-за дегенеративных заболеваний межпозвоночных дисков, 5) удлинение межпозвоночного пространства. Клинически спондилолистез может

быть бессимптомным, хотя чаще в спине, подколенном сухожилии, седалищном нерве отмечается боль различной интенсивности и редко — очаговые неврологические симптомы. На боковом рентгеновском снимке смещение и дефект позвонка видны лучше. Лечение консервативное (отдых, физические упражнения для укрепления брюшного пресса), при прогрессировании симптомов подвывиха, которые обычно возникают в заднебоковом соединении, — оперативное. Задача операции состоит в устранении спондилолис-теза и в восстановлении анатомических взаимоотношений.

Ишиас. Это симптом, а не заболевание, используемый при описании боли корешкового типа. Может возникать при сдавлении корешков нервов из-за грыжи межпозвоночного диска, опухоли, абсцесса или сужения отверстия при дегенеративном артрите с гипертрофией суставных поверхностей. В редких случаях причина определяется опухолью в малом тазу и ягодицах или абсцессом, а также воспалением и токсическим поражением. Грыжа диска или дегенеративный артрит — не самые частые причины. Грыжи появляются на границе L₅/S, и L₄/L₅, когда возникает разрыв фиброзного кольца сзади спинномозгового канала. Нарушение положения диска вызывает сдавление корешков, корешковую боль (ишиас), боль в спине иногда неврологические симптомы.

У детей и стариков грыжи дисков возникают нечасто, в основном это удел средневозрастной группы. Боль усиливается при сидении, кашле, чиханье и сгибании ног. Симптомы возникают при поднимании выпрямленной ноги, частично с добавлением дорсального сгибания стопы. Повреждение видно при КТ-обследовании, но более четкое изображение получается на ~ миелограмме или при МРТ-обследовании. Лечение начинают с консервативных мер, у 80-90% пациентов отмечается спонтанное улучшение, хирургическая помощь не требуется. Оперативное лечение состоит в удалении выбухающей части диска или ее ферментном расщеплении чрескожными инъекциями чимопапаина или коллагеназы. Новые подходы к лечению — микродискэктомия и чрескожная дискэктомия — остаются спорными.

Стеноз спинномозгового канала. Это сужение размеров самого канала или отверстий выхода спинномозговых нервов, которое может быть приобретено при дегенеративных заболеваниях дисков или врожденной патологии, например ахондроплазии. Диагноз ставится по КТ- или МРТ-обследованию. Пациенты ощущают боль в спине или ноге, обостряющейся при стоянии и хождении и стихающей в сидячем положении в отличие от боли дискогенного происхождения. Присутствуют неврологические жалобы и симптомы, в том числе и снижение рефлексов. Лечение консервативное с физическими упражнениями на сгибание и ношение бандажа, "с введением противовоспалительных препаратов или введением стероидов в эпидуральное пространство. При рецидивах применяется широкая задняя хирургическая декомпрессия с или без соединения отломков.

Гнойный остеомиелит позвоночника. Самый частый возбудитель этой патологии — золотистый стафилококк, распространяющийся гематогенным путем из других очагов инфекции. Пациенты страдают от боли в спине, при рентгенологическом исследовании выявляется деструкция диска, иногда возникает .неврологическая симптоматика. Лихорадка или другие общие признаки инфекции возможны, но не обязательны. В крови лейкоцитоз, повышение СОЭ. Лечение состоит из внутривенного введения антибиотиков, иммобилизации и часто хирургической обработки с использованием костного трансплантата по передней поверхности (передний спондилодез).

ПАТОЛОГИЯ МЫШЦ

Параличи мышц и мышечная спастика

Двигательные параличи — это потеря произвольного контроля над мышечным сокращением. Здоровая мышца имеет некоторый тонус во время отдыха, который отсутствует при повреждении нижних двигательных нейронов, что вызывает вялый паралич. Также отсутствуют сухожильные рефлексы с прерванного проводящего пути от нижнего двигательного нейрона. Мышечная спастика возникает из-за патологически повышенного мышечного тонуса с пассивным напряжением, что связано с повреждением верхнего двигательного нейрона. Потеря блокирующего контроля сухожильных рефлексов с верхнего двигательного нейрона при его повреждении также служит причиной повышения рефлексов. Электродиагностика нарушений работы мышц И нервов проявляется при электромиографии (вставляются иглы в мышцы для записывания электрических потенциалов с них) и определении скорости нервной проводимости (производят электростимуляцию периферического нерва с записью активности мышечных потенциалов). Клинические степени нарушения работы мышц представлены в табл. 41.2.

Таблица 41.2. Клинические степени нарушения работы мышц
 

Врожденные заболевания мышц

Мышечные дистрофии. Группа наследственных заболеваний с прогрессирующей дегенерацией мышц. Типы: Дюшенна (Duchenne) (необратимая), фасциально-лопаточно-плечевая (доброкачественная) и пояса нижних конечностей.

Миотонии. Наследственная прогрессирующая патология, включающая миотоническую дистрофию и врожденную миотонию.

Миозит. Воспаление мышц вирусной, паразитарной или спирохетной этиологии, может быть в сочетании с различными коллагенозными сосудистыми заболеваниями, такими как дерматомиозит, системная красная волчанка, склеродермия и ревматоидный артрит.

Полиомиелит. Острое вирусное заболевание ЦНС,-возникающее при деструкции клеток передних рогов спинного мозга с образованием вялых параличей. В острой фазе отмечаются лихорадка, недомогание, головная боль. На этом процесс может закончиться или через несколько дней начинает развиваться паралитическая фаза, после которой наступает фаза выздоровления. Некоторое улучшение двигательных функций может .Продолжаться в течение двух лет. Лечение состоит в применении физиотерапии к области суставов, увеличении объема пассивных движений и профилактике контрактур. В стадии остаточных явлений могут потребоваться хирургическая стабилизация атоничных суставов путем артродеза, выравнивание длины конечностей и пересадка сухожилий для восстановления утраченных функций. Пересадку сухожилий производят при 1-й степени мышечных нарушений, при 4-й и 5-й степенях пересаживают только мышцы. Обычно имеется деформация стопы, корригируемая сначала путем укрепления, а затем комбинацией пересадки сухожилия и артродеза при полном развитии скелета.

Церебральный паралич. Встречается 3 случая на 100 000 живорождений. Возникает при травме головы или родовой травме, гипоксии или вирусных заболеваниях (таких как корь или цитомегалия). 50% пациентов имеют спастическую, 25% — атетоидную, 5% — атаксичес-кую, 5% — ригидную формы и 15% — смешанную клиническую картину. У 60% больных со спастической клиникой развиваются гемипле-гия (вовлечены верхние и нижние конечности на одной стороне), параплегия (нижние конечности) и тетраплегия (поражены все конечности). Лечение направлено на профилактику контрактур, обучение хождению и хирургическую коррекцию деформаций, развивающихся при нарушении работы мышц. Укрепление мышц позволяет предупредить эквиноварусную деформацию голеностопного сустава (косолапость), приводящую сгибательную контрактуру бедра и сгибательную контрактуру коленного сустава. Приводящая контрактура может вызывать подвывих и смещение бедра и проявляется болью, что требует лечения путем приводящей тенотомии, нейрэктомии запирательного нерва или варусной/деротационной остеотомии проксимального отдела бедра. В последнее время используют пересадку прямой мышцы бедра с сухожилием для устранения качающейся фазы походки. Для коррекции контрактуры может потребоваться удлинение ахиллова сухожилия; контроль за смещением позвоночника при прогрессирующем нейромышечном сколиозе необходим достаточно редко.

Миелодисплазия (спинальная дисрафия). Это дефект развития позвоночного столба в сочетании с неврологическими нарушениями. Недостаточность закрытия элементов позвонков может быть без вовлечения спинного мозга (скрытая spina bifida) или с миеломенингоцеле, когда существует дефект нервной трубки на этом же уровне. В диагностике оказывает помощь антенатальное скрининг-обследование на ярда сутствие а-фетопротеина. Последние научные данные говорят, что добав-ление фолиевой кислоты в течение I триместра беременности может уменьшить риск миеломенингоцеле у ребенка. В 80% случаев эта пато-логия сочетается с гидроцефалией. Пациенты с миеломенингоцеле стра-дают параличом ниже места дефекта, и лечение должно проводится сразу после рождения путем хирургического закрытия грыжевого выпя-чивания и шунтирования для уменьшения гидроцефалии. Прогноз в вос-становлении функции зависит от уровня поражения. При патологии ниже L₄ больные находятся на амбулаторном наблюдении, хотям имеются деформации нижних конечностей, такие как стойкая эквиноварусная деформация стопы и подвывих бедра, которые корригируют оперативным путем. Нарушение чувствительности вызывает образование пролежней что осложняет выздоровление.
Дегенеративные изменения нервной системы с деформацией скелета. Атрофия малоберцовой мышцы — болезнь Шарко-Марй— Туеа (Gharcot—Marie-— Tooth). Наследственное прогрессирующее забо-левание, обычно доброкачественного характера, возникает в возрасте 10-20 лет, вовлекается малоберцовый нерв, вследствие чего стопа висит, кавоварусно деформируется, пальцы на ногах становятся когтеобразными, на поздних стадиях происходит атрофия кистей. Лечение заключается в хирургической коррекции деформации. Мозжечковая атактя — наследственное заболевание, проявляющееся в детстве. Поражены спи-нально-мозжечковые проводящие пути и задние столбы. У пациентов отмечается прогрессирующее нарушение походки и речи, сколиоз деформация стопы с устойчивым отрицательным, течением болезни Си-рингомиелия — дегенеративная патология спинного мозг а е деструкцией центральных нейронов и образованием полости или/свища, чаще в шейном отделе. Начало заболевания приходится на 20-30-летний возраст, вовлекаются внутренние (глубокие) мышцы кисти, затем прогрессирует потеря двигательных и чувствительных функций верхних и нижних конечностей. Ортопедическое лечение заключается в укреплении или артродезе пораженного участка для профилактики контрактур и деформаций.

Для эффективного лечения необходимо следующее.
1. Стабильность суставов, нормальная длина костей и взаимодействие всего скелета.

2. Нормальная подвижность суставов и мышечная сила.

3. Контроль коры головного мозга за произвольными движениями мышц.

4. Нормальный мышечный тонус, в том числе и при перемене положения.

5. Отсутствие нарушений чувствительности.

6. Контроль мозжечка за действиями мышц, сбалансированность зрительных и слуховых механизмов.

Нарушения походки возникают при неврологическом неблагополучии, например при атаксии (повреждение мозжечка, задних столбов) или при спастической параплегии (поврежден верхний двигательный нейрон или есть церебральный паралич). Механические причины включают разницу в длине конечностей, патологию тазобедренного сустава (врожденная дис-плазия или дислокация, подвывих бедра, болезнь Легга—Кальве—Пертеса, артрит), заболевания коленного сустава (артрит, остеохондрит dissecans, вальгусная или варусная деформация). Новый метод коррекции разницы длины конечностей называется дистракционный остеогенез (методика Илизарова), при котором производится кортикальная остеотомия с постепенным растяжением кости и фиксацией в аппарате.

Деформации позвоночника

Кифоз — это увеличение нормальной выпуклости кзади грудного отдела позвоночника с вовлечением тел нескольких позвонков. Горб — острая кифотическая угловая деформация, которая может быть врожденной, после травмы или вследствие инфекции (туберкулез). Кифоз бывает мышечным, при нарушении осанки (доброкачественный и лечится физическими упражнениями) или дискогенным. Последний тип имеет тенденцию к про-грессированию, сочетается с аномалиями позвоночной концевой пластинки и грыжей межпозвоночного диска. Лечение: физические упражнения, в редких случаях при тяжелых деформациях с укреплением позвоночника (спондилодез). Возникновение старческого кифоза, как правило, связано с остеопорозом, множественными компрессионными переломами и клиновидной деформацией позвонков.

Сколиоз. Сколиозом называется любое боковое отклонение позвоночника от его обычного расположения. Врожденный сколиоз сочетается с аномалиями позвонков (гемивертебральное, полное или частичное сращение тел позвонков). Прогрессирование этого типа сколиоза лечится ранним ограничением влияния позвонков. Паралитический или нейро-мышечный сколиоз обычно сочетается с длинным S-образным тора-колюмбальным искривлением и часто требует инструментального вмешательства, если укрепление не предупреждает прогрессирования. Идиопати-ческий сколиоз прогрессирует во время пубертатного периода, и важными факторами являются возраст начала и сторона искривления. Искривление грудного отдела в возрасте до 10 лет имеет плохой прогноз. Прогресс минимален после полного развития скелета. Самое частое искривление — грудной отдел в правую сторону, встречается преимущественно у девочек. JK боковому искривлению добавляется ротация тел позвонков. Ротационный компонент подчеркивается сгибанием, боковой асимметрией, выпячиванием ребер или поперечных отростков выпуклой стороной в сторону искривления. Боковой рентгеновский снимок показывает сгибательную кривую. Лечение состоит в регулярном рентгенологическом обследовании для выявления прогрессирования процесса и в обязательных физических упражнениях. При прогрессировании используется укрепление или пластическая тораколюмбосакральная коррекция. Альтернативным способом лечения может быть электростимуляция мышц на стороне искривления, но результаты спорны. При прогрессировании искривления более чем на 40^о показана хирургическая коррекция со стержнями (подпластинчатая круговая фиксация) и укрепление сзади. Сегментарная фиксация позволяет избежать послеоперационной иммобилизации. В последнее время применяют более жесткую фиксацию для улучшения коррекции- сагиттальных и боковых искривлений. Переднее укрепление используют для ригидных тораколюмбальных искривлений или дегенеративного сколиоза у взрослых.

Деформации стопы и голеностопного сустава

Плоскостопие может быть пластичным или ригидным. Врожденное пластичное плоскостопие является самым частым типом этой патологии, обычно безболезненное и доброкачественное. Ригидное (малоберцовое спастическое) плоскостопие возникает в результате патологии предплюсны или врожденного наложения между пяточной и ладьевидной, таранной или кубовидной костями, часто болезненное, лечится инсоляцией или резекцией связующей пластинки. Приобретенное плоскостопие возникает из-за травмы с разрывом связок в средней части стопы, сухожилия задней большеберцовой мышцы или нарушения функции мышц при неврологических заболеваниях (полиомиелит).

КОНТРАКТУРЫ

Контрактурой называется постоянное укорочение и ригидность мышц, суставов и фасциальных структур, которые могут быть врожденными или приобретенными. Примером врожденных контрактур могут быть косолапость и множественные деформации. Приобретенные контрактуры суставов возникают после травмы прилежащих к суставу тканей, при нарушении функции мышц (см. предшествующую информацию о церебральном параличе), при ожогах или идиопатических причинах (контрактура Дю-пюитрена ладонной фасции). Ишемическая контрактура Фолькмана (Volkmann) является следствием тоннельного синдрома мышц предплечья после травмы. Отек мышечной лакуны ограничивается фасцией, что приводит к ишемии с постоянным некрозом мышц и боковому фиброзу. Сходные проблемы могут возникать на нижних конечностях. Клинические симптомы представлены уменьшением кровообращения или пульса, болью при пассивном выпрямлении пораженной мышцы, парестезиями, слабостью при движении. Диагноз ставится после измерения мышечного тоннельного давления с помощью специального катетера и монитора; лечение состоит в немедленной хирургической декомпрессии пораженного мышечного влагалища.

Заболевания эпифиза (остеохондриты или остеохондрозы)

Термин «остеохондрит подразумевает аномалии вторичных центров ос-сификации длинных трубчатых костей. Чаще всего патологические изменения представлены некрозом из-за отсутствия кровоснабжения эпифиза. Самая частая локализация остеохондритов: полулунная кость, ладьевидная кость, предплюсно-ладьевидное сочленение, эпифизы позвонков, головка плечевой кости, головка бедренной кости, надколенник, бугристость больше-берцовой кости, пяточная кость и головки плюсневых костей.

Болезнь Легга—Кальве—Пертеса (Legg—Calve—Perthes) бедра чаще поражает мальчиков в возрасте 5-9 лет, двусторонний процесс встречается в 10% случаев. В начальной (или продромальной) стадии пациенты хромают, жалуются на боль в бедре или колене. Затем присоединяются потеря движений в бедре и уплощение головки бедренной кости (coxa plana). Позднее, после восстановления кровообращения эпифиза, симптомы и жалобы уменьшаются, хотя ограничение движения и деформация головки бедренной кости могут оставаться постоянными. Лечение должно быть направлено на удержание головки внутри вертлужной впадины и на укрепление в приведенном состоянии. Больной должен быть переведен на амбулаторное наблюдение, пока полностью не пройдет стадия восстановления (или реваскуляризации), на которую обычно уходит около 1-2 лет. В некоторых тяжелых случаях для удержания головки необходима варусная остеотомия.

Болезнь Осгуда—Шлаттера (Osgood—Schlatter) представляет собой поражение бугристости большеберцовой кости у пациентов 13-15 лет, иногда в анамнезе есть указание на предшествующую травму. Отмечаются боль, болезненность и увеличение бугристости большеберцовой кости с появлением рентгенологических признаков. Лечение симптоматическое, ограничение активности, в более тяжелых случаях — пластиковая цилиндрическая шина или иммобилизация коленного сустава на 6 нед. Заболевание самоограничивается, хотя выбухание большеберцового бугорка остается постоянным

При болезни Кёлера (КбЫег) вовлекается предплюсно-ладьевидное сочленение у детей 3-6 лет. Отмечаются боль и отек. На рентгеновском снимке виден склероз ладьевидной кости. Лечение: пластиковая шина на «несколько недель, и отливаете» дуга для последующей поддержки

Врожденные ортопедические заболевания

ДЕФОРМАЦИИ, ОБНАРУЖИВАЕМЫЕ ПРИ РОЖДЕНИИ

Приведение плюсны, вальгусная деформация стопы, односторонняя ротация ноги, внутренняя большеберцовая торсия и приведение бедра с наружной ротацией в результате неправильного положения в матке могут вызвать стойкую эквиноварусную деформацию стопы. Обычно эта патология поддается исправлению при упражнениях с пассивным выпрямлением; применение шины требуется в редких случаях.

Врожденный вывих бедра состоит из частичного или полного смещения головки бедренной кости из вертлужной впадины, встречается 0,67 случая на 1000 живорождений. Лечение наиболее успешно на ранних стадиях, поэтому все дети до года должны осматриваться ортопедом для исключения этой патологии. При осмотре бедро щелкает — симптом Ортолани (Orto-lani), может наступать вывих, ограничено отведение и сгибание. Симптомы: ограничение отведения на 75° и менее, несомненное укорочение одного бедра — симптом Галеацци (Gale.az.zi), и асимметрия ягодичных складок. Если диагноз у маленького ребенка не поставить, то при ходьбе будет заметна хромота и переваливающаяся походка. Рентгенологически выявляется задержка окостенения эпифиза и ацетабулярный индекс (угол между вертлужной впадиной и горизонтальной линией) превышает норму (22^е). При рентгенологическом. .МРТ- и У₄3- исследованиях выявляется вывих бедра. Лечение подвывиха у новорождённых осуществляется приспособлением для фиксации Павлика (PaVlik) с ношением его в течение 3-6 мес. Если отведение бедра не уменьшается или ребенок достаточно большой по возрасту, то необходимы периодическая кожная тракция с последующей закрытий репозицией и колосовидной повязкой на бедро в состоянии отведения. Открытая репозиция необходима детям"старше: года или при поздней диагностике. У более старших детей бедрейное укорочение и остеотомия важны для получения стойкой концентрической репозиции с удержанием головки бедренной кости в вертлужной впадине.

Врожденная стойкая эквиноварусная деформация представлена сгибанием голеностопного'сустава, отклонением стопы от нормального положения, отведением и срединной ротацией большеберцовой кости. Встречается примерно 4 случая на 1000 живорождений. Без лечения деформация становится постоянной и затрудняет способность передвигаться. Лечение начинают сразу после рождения с упражнений на пассивное выпрямление с последующим ношением корригирующей пластиковой шины. Сначала исправляют

отведение, затем варусную «заднюю стопу» и только потом — эквинус. Если' деформация рецидивирует или коррекция неполная, хирургическое освобождение «задней стопы» должно быть с открытой репозицией деформации и последующим ношением шины. Если возраст ребенка достаточно большой, рецидив средней степени можно вылечить боковой пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы и/или удлинением ахиллова сухожилия.

Врожденная вальгусная деформация (вертикальная таранная кость) вызывает вывих таранно-ладьевидного сочленения с вертикальным расположением таранной кости и расположением ладьевидной кости с тыльной поверхности таранной. Подошва стопы имеет плоскостопную деформацию и ригидность. Полезно раннее использование пластиковой шины, но в большинстве случаев требуется оперативная репозиция и штифт для удлинения ахиллова сухожилия. Детям старшей возрастной группы показан тройной артродез.

Множественный врожденный артрогрипоз, или амиоплазия, сочетается с замещением при рождении мышечной ткани на фиброзную, вследствие чего теряется подвижность суставов, возникают другие деформации (врожденный вывих бедра, вывих колена), лечение которых осуществляется по описанной выше методике.

Деформация Шпренгеля (Sprengel) (врожденная высокая лопатка) — следствие эмбриональной недостаточности при размещении лопатки в правильном положении. В редких случаях лопатка крепится к позвоночнику лентой из фиброзной ткани или хряща, называемой плечепозвоночной массой. Среднетяжелые случаи не нуждаются в лечении, в более тяжелых показано хирургическое вмешательство, но с отсрочкой до 3-6 лет.

Синдром Клиппеля—Фейля (Klippel—Feil), или врожденная короткая шея, возникает из-за множественных наслоений в шейном отделе позвоночника и обычно лечения не требует. Врожденная кривошея — односторонняя контрактура грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вызывающая наклон головы набок, может быть посттравматической с болезненной припухлостью от предшествующей мышечной деформации. Лечение состоит в выполнении упражнений на выпрямление. При отсутствии эффекта от лечения или при поздней диагностике показана хирургическая коррекция мышцы.

Другие врожденные деформации включают лучелоктевой синостоз (наслоение проксимальных отделов лучевой и локтевой костей), искривление дистального отдела луча с подвывихом лучелоктевого сустава и врожденную аплазию или дисплазию длинных трубчатых костей (отсутствие лучевой кости с радиальной «косорукостью», малоберцовой кости или дефицита проксимального отдела бедра).

Общие заболевания костной ткани

СОСТАВ КОСТИ

Органические компоненты: 90% коллагена I типа; на остальное приходятся фосфопротеины, специфический для костей протеогликан, сиалопротеин, остеонектин, остеосальцин и факторы роста, такие как трансформирующий ростковый р-фактор, фибробластный фактор роста и костные морфогенети-ческие белки.

Неорганические компоненты: фосфат кальция в кристаллической форме гидроксиапатита и 8-9% воды.

Костные клеточные ферменты: остеокласты содержат коллагеназу, кислые гидролазы и кислую фосфатазу; остеобласты содержат щелочную фосфатазу и коллагеназную активность.

Существуют две первичные формы окостенения (оссификации), или отложения минеральных веществ в тканях скелета. Длинные трубчатые кости формируются путем минерализации хряща с последущим превращением этих тканей в кость. Такой процесс называется эндохондральным окостенением и в добавление к эмбриональному формированию костей дает рост длинным трубчатым костям. Вторичные центры окостенения эпифиза врзникают при формировании костной мозоли после перелома, что называется интрамембранозным окостенением. Для этого используется минерализация костной ткани прямо остеобластами без хрящевой стадии. Костная коррекция необходима, когда остеокласты вызывают рассасывание кости, которая в последующем путем тесного парного формирования кости остеобластами образует весь скелет.

Из-за содержания факторов роста в матриксе кости ее можно легко пересадить для стимуляции местного образования кости (остеоиндукция). Остеобласты задерживают новую кость на своей поверхности (остеокон-дукция), которая используется для восполнения утраченной. Костные трансплантаты применяются при нееращении переломов, для стимуляции артродеза и восстановления сегментов кости, утраченных во время травмы, при инфекции или опухоли. Костные аллотрансплантаты почти всегда эффективнее нежизнеспособных аутотрансплантатов, дающих антигенный клеточный материал. Последние исследования включают использование васкуляризованных костных трансплантатов, где имеются микросоеудистые анастомозы, обеспечивающие быстрое приживление сегментов кости; применяют синтетические костные трансплантаты, такие как гидроксиапатит, деминерализованный костный матрикс или факторы роста (костные морфогенетические белки).

ПАТОЛОГИЯ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ КОСТИ

Ахондроплазия. Самая частая форма карликовости, сочетается с нормальным размером туловища, но укороченными конечностями, имеет ауто-сомно-доминантный тип наследования.

Болезнь Оллье (Oilier) (дисхондроплазия). Множественные перерывы хрящей в метафизе приводят к деформации длинных трубчатых костей. Перерождение в злокачественную хондросаркому возникает в 15-25% случаев.

Множественные экзостозы. Аутосомно-доминантно наследуемая патология, характеризующаяся множественным ростом хрящей кнаружи от

метафиза на тазовых и длинных, трубчатых костях. Требуют хируршяееко-го удаления только при симптоматике или в редких случаях злокачествен^ ного перерождения в хондросаркому.

Полиостотическая фиброзная дисплазия. Заболевание проявляется в детстве в результате диспластического образования кости клетками, напоминающими фибробласты, в метафизе и диафизе длинных трубчатых костей. Возможны патологические переломы или искривления костей, которые требуют хирургического вмешательства.

Несовершенный остеогенез. Наследственная патология коллагена типа I с несколькими подтипами. У пациентов голубые склеры, глухота, хрупкие кости и, следовательно, переломы в раннем возрасте. Фетальные формы очень тяжелые, заканчиваются смертью плода. Формы заболевания у маленьких детей менее тяжелые; подростковые формы обозначаемые как несовершенный остеогенез, наименее тяжелые. Для профилактики переломов костей у детей используют остеотомию и введение интрамедулляр-ного стержня.

Остеопетроз. Врожденный остеосклероз. Редкое наследственное заболевание с дефектом остеокластов, неспособных регенерировать кость. Характеризуется рентгенологическим уплотнением кости, анемией, частыми переломами и инфекциями. В тяжелых случаях необходима пересадка костного мозга.

Мелореостоз. Заболевание вызывает региональный несимметричный остеосклероз кортикального слоя кости с появлением при рентгенологическом исследовании «капель от свечки», локальной боли и фиброза прилежащего сустава.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА

Скорбут (цинга). Дефицит витамина С приводит к дефекту перекрестных связей коллагена и, как следствие, к недостаточной прочности эндотелия сосудов; возникают субпериостальные кровоизлияния и повышается плотность кальцйфикации ростковой зоны из-за нарушения регенерации и формирования кости. Введение витамина С дает быстрый лечебный эффект.

Рахит. Дефицит витамина D может быть причиной многих заболеваний и возникает при нарушении всасывания кальция из кишечника. Недостаток в пище и синдром кишечной малабсорбции служат причиной неадекватной абсорбции витамина D, тогда как заболевания почек и печени приводят к недостаточному гидроксилированию витамина D, необходимому для его перехода в активную форму. Длинные трубчатые кости у детей становятся мягкими и искривляются, расширяется зона роста, эпифизы увеличены и болезненны при пальпации. Лечение: витамин D. Витамин D-резистентный рахит — наследственное заболевание, требующее значительных доз витамина D и фосфатов для лечения патологии костей.

Гивофосфатаэия. Редкое наследственное заболевание, характеризующееся низкой активностью щелочной фоефатазы и экскрецией с мочой фосфоэтаноламина.

Остеомаляция. Эквивалентное рахит-у заболевание у взрослых, связанное с нарушением метаболизма витамина D (см. описание выше). Характеризуется патологическими переломами; лечение проводят витамином D.

Фиброзный остит (паратиреоидная остеодистрофия). Множественное поражение костей и прилежащих областей в результате избыточной секреции паратиреоидного гормона. При первичном гиперпаратиреозе отмечается гиперкальциемия патологические переломы или искривления длинных трубчатых костей. Методом выбора служит паратиреоидэкто-мия.

Остеопороз. Это состояние возникает при неадекватном количестве кости, которая в другом отношении биохимически нормальна. Связано с синдромом Кушинга, тиреотоксикозом, длительной стероидной терапией, а у женщин в период постменопаузы — с потерей эстрогенов. Лечение: препараты кальция и физиологические дозы витамина D (необходимо восполнять любой компонент при остеомаляции), физические упражнения, при необходимости эстрогены, в редких случаях антирезорбтивные препараты (кальцитонин или бифосфонат).

Гипофизарные нарушения. Гипофункция гипофиза в детском возрасте может стать причиной карликовости, тогда как гиперфункция приводит к гигантизму. Гиперфункция у взрослых (причина, как правило, аденома гипофиза) вызывает акромегалию с увеличением черепа, грудной клетки и пальцев.

Гипотиреоз (кретинизм). Задержка окостенения приводит к уменьшению роста и несимметричному, похожему на остеохондроз, телосложению, как при болезни Легга—Кальве—Пертеса. Заболевание излечимо, если терапия гормонами щитовидной железны начата в.возрасте до 1 года.

Мукополисахаридоз, Существуют 12 типов наследственного нарушения обмена мукополисахаридов (гликозаминоглцканов), которые различаются по .тяжести и различным сочетаниям с деформациями позвоночника, нарушениями умственного развития, патологией костей, помутнением роговицы и тугоподвижностью суставов.

Болезнь Педжета (деформирующий остоз). Заболевание регенерации кости, связанное с медленной .вирусной инфекцией остеокластов, На ранних стадиях имеются избыточная остеркластическая резррбция и васкуляриза-ция, затем пррисходит формирование патологической кости и склероза с трабекулярным и кортикальным утолщениями. На более поздних стадиях наблюдается плотный склероз кости с фиброзным перерождением костного, мозга. Болезнь начинается в 35-50-детнем возрасте, болезненность отмечают около 30% пациентов. Возникают патологические переломы и искривление длинны трубчатых костей. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке и уровень гидроксипролина в моче повышены, что коррелирует с активностью заболевания. Для блокирования резорбции (рассасывания) кости используют дифосфонат или кальцитонин.

НАРУШЕНИЯ РЕТИКУЛОЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Жировой гранулематоз. Возникает при любых нарушениях жирового обмена, при накоплении цереброзидных липопротеинов, фосфолипидов, холестерина, цереброзидного белка. При рентгенологическом исследовании виден лизис костной ткани.

Эозинофильный гранулематоз. Может возникать в детстве как плотное образование на скелете или множественные образования. Эта патология сочетается с гепатоспленомегалией, экзофтальмом и несахарным диабетом. Солитарный эозинофильный гранулематоз может вызывать изменения в пораженном позвонке или патологические переломы длинных трубчатых костей; обычно поддается консервативной терапии с самоограничением процесса. Самая тяжелая форма заболевания, охарактеризованная у новорожденных, заканчивается летально. Системные формы эозино-фильного гранулематоза лечатся винбластином и преднизоном.

Болезнь Ходжкина. Форма злокачественной лимфомы, проявляющейся лизисом кости и вторичным вовлечением костного мозга. Симптоматические повреждения поддаются лучевой терапии, системные проявления — химйдтерапии.

Лейкемия. Вызывает повреждения костей, наиболее часто при лимфо-бластной лейкемии, при которой выявляется разрежение зоны, прилегающей к зоне роста метафиза.

Множественная миелома. Пролиферативная малигнизация плазматических клеток, резко ограничивающая «перфорационные» повреждения кости. Заболеванию подвержены череп, ребра и длинные трубчатые кости; диагноз ставится по данным биопсии костного мозга или при обнаружении патологического моноклонального иммуноглобулина методом сывороточного иммуноэлектрофореза.

Гемолитическая анемия. Вызывает изменения костного мозга в позвоночнике и черепе, появляются «волоски на конце», или «солнечные лучи», особенно в черепе.

Переломы

(см. табл. 41.3, 41.4 и 41.5).

Переломы — это деформации или нарушения целостности кости, возникающие при избытке силы, приложенной по длине кости. Переломы классифицируются по структуре (поперечные, спиральные, косые, сегментарные, оскольчатые), по локализации (диафизарные, метафизарные, эпифизарные) и сочетанные с повреждением окружающей кожи и мягких тканей (открытые или закрытые). Линия патологического перелома проходит через патологический очаг, изменяющий прочность кости при нарушениях ее обмена или из-за опухоли. Клинические проявления: боль, отек, деформация, нестабильность и крепитация, экхимозы. Для диагностики требуется рентгенологическое обследование как минимум в двух проекциях с обязательным

захватом суставов выше и ниже места поражения. Осмотр включает поиск других повреждений, оценку кровообращения и неврологических отклонений в пораженной конечности. Открытые переломы должны неотложно осматриваться ортопедом, в условиях операционной следует немедленно произвести первичную хирургическую обработку раны для профилактики остеомиелита. Первичная хирургическая обработка должна быть произведена в первые 6-8 ч после травмы, рана чаще всего наглухо не зашивается. Омертвевшие ткани удаляют, перелом иммобилизуют наружным фиксатором или пластиковой шиной.

Сочетанные повреждения сосудов требуют раннего восстановления целостности и лечения, так как необратимая мышечная ишемия возникает в первые 6-8 ч после травмы. При ишемии освобождение фасциальных влагалищ необходимо для профилактики тоннельного синдрома при реперфузии конечности. Синдром жировой эмболии — это форма респираторного дистресс-синдрома у взрослых, встречается у некоторых пациентов, чаще при множественных переломах длинных трубчатых костей. Возникает через 2-3 дня после травмы и характеризуется гипоксемией, спутанностью сознания, лихорадкой и преходящими петехиями. Лечение заключается в дыхательной поддержке и использовании кортикостероидов.

Повреждения нервов могут сочетаться с переломами. Клинические проявления варьируют от нейрапраксии (преходящее, возвращающееся ухудшение функции нерва) и аксонотмеза (аксоны пересечены, но оболочка нерва интактна и возможна регенерация) до самых тяжелых необратимых форм нейротмеза, при которых нерв пересечен полностью. Целостность пересеченного нерва должна быть восстановлена так быстро, как только это возможно (при фиксации перелома или первичной хирургической обработке раны).

Повреждения суставов обязательно исследуются рентгенологически для исключения внутрисуставных переломов, которые часто требуют хирургического лечения. Осмотр важен для выявления нестабильности связочного аппарата, что излечивается иммобилизацией или восстановлением (при частичном повреждении). Артроскопия — ценный метод инструментального обследования и лечения повреждений суставов, наиболее часто используется при патологии коленного и плечевого суставов. Хирургическую артро-скопию применяют при разрывах мениска, остеохондральных переломах, дегенерации хряща, синовитах, нестабильности плеча из-за краевых разрывов в суставной ямке плечевого сустава или внутрисуставных не жестко фиксированных образованиях, при разрывах передней крестообразной связки. При сопоставлении отломков открытым хирургическим способом длительность заболевания и время реабилитации уменьшаются.

Лечение перелома

Стадии лечения перелома:

1. Острая стадия: энергичное лечение общесоматических расстройств.

2. Стадия воспаления: гематома некроз краев перелома, освобождение кининов, грануляционная ткань образуется в течение двух недель.

3. Стадия выздоровления: хрящ и кость развиваются из периостальвых и мезенхимальных клеток; хрящи подвергаются эндохондральной кальцифи-кации, мембранозная кость формируется остеобластами по периферии мозоли постепенным (в течение нескольких месяцев) замещением кальцинированного хряща костью.

4. Стадия реконструкции: костная мозоль превращается в слоистую благодаря рассасыванию и формированию; кость восстанавливает свою форму путем реконструкции под, влиянием механического воздействия. Длительность процесса — от нескольких месяцев до нескольких лет.

Лечение повреждения хрящей. Суставные хрящи имеют очень ограниченную способность к восстановлению. Повреждение приводит к потере протеогликанов с повышением механического воздействия, отмиранием хондроцитов, деформацией и прогрессирующей дегенерацией. Хирургическое проникновение в кость субхондрально позволяет восстановить дефект путем образования фиброхряща.

Задержка сращения и нарушение целостности

Задержка сращения перелома приводит к удлинению среднего срока выздоровления и ухудшает исход. НесраЩение перелома ведет к недостаточному выздоровлению. Причины нарушения сращения: избыток движения поврежденной конечностью, избыточное вытяжение, инфекции и тяжелые разрывы мягких тканей. Лечение: костные трансплантаты или стимуляция электромагнитными полями.

Патологические переломи

Стрессорные, или патологические, переломы возникают, при повторных нагрузках на кость, не вызывающих повреждения изолированными силами такой же мощности. Переломы такого ряда возникают после длинных пеших переходов, бега трусцой и других физических нагрузок. Рентгенологические признаки могут быть не очень выражены, необходимо смотреть периос-тальную реакцию. Лечение: иммобилизация.

Эпифиолиз

Рост конечностей в длину осуществляется за счет ростковой зоны, прилежащей к эпифизу длинных трубчатых костей. Зона временной кальцифи-кации — это наиболее слабый участок кости, именно поэтому здесь возникают переломы. Широко применяется классификация повреждений ростковой зоны по Сальтеру—Гаррису ( Salter—Harris).

I тип: поперечный перелом через метафиз с затрагиванием ростковой зоны; хороший прогноз после закрытой репозиции.

II тип: частичный перелом через зону роста, выходящий через .метафиз кости; также хороший прогноз при закрытой репозиции.

III тип: продольный перелом через суставную поверхность и эпифиз, затем поперечно через метафиз и зону роста; прогноз хороший только при восстановлении анатомических соотношений.

IV тип: продольный перелом через эпифиз, ростковую зону и метафиз; обычно необходима открытая репозиция, высокий риск нарушения роста конечности в дальнейшем.

V тип: повреждение зоны роста по типу раздавливания; в дальнейшем высокий риск нарушения роста конечности.

Дети с переломами выздоравливают быстрее, чем взрослые. Большое значение для выздоровления имеет величина угловой деформации. Однако различие в росте конечностей возникает после перелома, угловая деформация может увеличиваться так же как у взрослых.

Для лечения закрытых переломов используют пластиковые шины. Осложнения при этом способе включают: отек, который нарушает циркуляцию и вызывает ишемию конечности; пролежни и нейрапраксию. Нейроциркуля-торные нарушения при использовании шины лечатся поддерживающей повязкой и подкладыванием мягкой подушечки для уменьшения давления. Измерение фасциального давления должно быть правилом для исключения тоннельного синдрома. Повышение фасциального давления служит показанием к неотложной хирургической фасциотомии. Шины накладывают с захватом проксимального и дистального суставов по отношению к поврежденной кости. Корсет применяют при переломах позвоночника.

Наружную фиксацию используют при открытых переломах с повреждением или потерей мягких тканей. Спицы, введенные выше и ниже места перелома, соединяют внешними фиксаторами, стабилизируют перелом и дают оперативный доступ к ранам. Другой способ стабилизации перелома — вытяжение. У маленьких детей применяют кожное липкопластыр-ное вытяжение, у более старших и взрослых для вытяжения используют поперечную чрескожную спицу.

Электростимуляция через спицы или путем наружной аппликации кольцевидного электрода в высоком проценте случаев способствует сращению отломков при задержке этого процесса при неоднородности костной ткани.

Заболевания суставов

Суставы состоят из гиалиновых суставных хрящей, покрытых фиброзной капсулой. Капсула имеет слой синовиальных клеток, секретирующих синовиальную жидкость, улучшающую питание и смазывание суставных поверхностей. Матрикс суставных хрящей состоит на 40% из коллагена II типа, на 40% из протеогликана и на 20% из гликопротеинов как органического компонента. Второстепенные коллагены (IX и XI типов) находятся в матриксе, так же как и факторы роста (трансформирующий B-фактор роста и фактор роста эпидермиса). В норме синовиальная жидкость содержит гиалуронат и до 200 ядерных клеток, глюкозу и электролиты.

Таблица 41.3. Переломы и повреждения верхних конечностей
 

Продолжение табл. 41.3
 

Таблица 41.4. Переломы и повреждения нижних конечностей
 

Продолжение табл. 41.4
 

Таблица 41.5. Переломы и повреждения суставов таза и позвоночника
 

Осмотр сустава предполагает наличие выпота, покраснения и болезненности, а также измерение границ подвижности, толщины синовиальной оболочки, температуры. Рентгенологическое обследование включает рентгеновский снимок в двух проекциях, редко — артрографию, если подозревается патология мениска или капсулы. Помогает исследование синовиальной жидкости, которая в норме соломенно-желтого цвета. Если можно подсчитать свободные клетки или имеются кристаллы,, то жидкость мутная. На фоне воспаления вязкость уменьшается при распаде гиалуронатов. Сгустки с недостаточным содержанием слизи также служат признаком воспаления. В норме синовиальная жидкость содержит глюкозы на 100 мг/л меньше, чем сыворотка крови, и этот градиент увеличивается при большом количестве лейкоцитов.

Гнойный артрит, бактериальный, или септический, вызывается бактериальной инфекцией и является результатом быстрой и необратимой деструкции суставных хрящей. Золотистый стафилококк и гемолитичес-кий стрептококк относятся к наиболее частым возбудителям, но многие микроорганизмы способны вызывать такое же поражение. У пациентов _лвозникают лихорадка, выпот, боль в суставе при движении, лейкоцитоз и 'повышение СОЭ крови. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости превышает 50 000, из них 90% приходится на полиморфно-ядерные лейкоциты. Возбудителей можно идентифицировать, окрасив по Граму или взяв на посев аспирированную из сустава жидкость. Лечение: дрени-вование, обязательное внутривенное введение антибиотиков. Некоторые инфекции лечатся ежедневной аспирацией суставной жидкости лучше, чем постоянным дренированием. При инфекции тазобедренного сустава для профилактики некроза из-за нарушения кровообращения дренирование производят немедленно. Артроскопически часто дренируют коленный сустав. Ранние движения после затихания острых проявлений инфекции важны для предупреждения тугоподвижности сустава, антибиотики продолжают использовать в течение 3-6 нед.

Туберкулезное поражение в США встречается не очень часто, но служит причиной тяжелых деструкции костей и суставов. Нередко задействован позвоночник с деструкцией прилежащих позвонков, образованием кифоза и формированием абсцесса. В периферических суставах субхонд-рально расположенная кость разрушается рано, тогда как изменения суставного хряща выявляются на более поздних стадиях течения заболевания. Исход процесса — фиброзный анкилоз сустава. Клиническое течение может быть без явных симптомов, и диагноз зависит от выделения возбудителя путем биопсии или аспирации. Обычно синовиальная жидкость содержит лейкоцитов менее 200 000 кл/л: Пациентам производятся первичная хирургическая обработка пораженного сустава, поддерживающая и специфическая терапия тремя препаратами одновременно (изониазид, этам-бутол, рифампицин) от 6 мес до 1 года. Необходим оперативный артродез разрушенного сустава. Туберкулезный спондилит (болезнь Потта, Pott) лечат первичной хирургической обработкой, декомпрессией, для трансплантата используют ребро в сочетании со специфической терапией тремя препаратами.

Гонококковый артрит чаще встречается у женщин. В начале заболевания отмечается мигрирующая полиартралгия, затем локализация боли в одном или двух суставах. Чаще поражаются коленный, локтевой и запястный суставы. Инфекция может протекать в подострой и хронической формах. Лечение: аспирация содержимого, пенициллин.

Артрит Лима (Lyme) вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi, переносчиками служат клещи. Кожные высыпания говорят о начале ревматического синдрома, напоминающего ревматоидный артрит с несильно выраженным суставным синдромом. Также имеются кардиальные и неврологические симптомы. Лечение: пенициллин, тетрациклин.

Ревматоидный артрит — системное заболевание, поражающее многие органы, особенно характеризуется пролиферативной деструкцией синовиальной оболочки множества суставов. Это выражается в разрушении суставного хряща, называемого паннус (поверхностный диффузный сосудистый кератит), рентгенологически определяется периартику-лярная остеопения и сужение суставной щели. У 90% пациентов имеется анти- у-глобулиновый фактор, называемый ревматоидным фактором, который измеряется тестом фиксации на латексе. На рентгеновском снимке виден отек мягких тканей, остеопороз и периартикулярные эрозии, затем полная деструкция сустава. Лечение предполагает назначение противовоспалительных препаратов (стероидных и нестероидных одновременно), солей золота, метотрексата и противомалярийных средств. Хирургическое лечение: синовэктомия пораженного сустава и теносиновэктомия для профилактики разрыва сухожилия; на поздних стадиях болезни замещение сустава (тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого, запястного, пястно-фаланговых и проксимальных межфа-ланговых); резекция головки плюсневых костей при деформации переднего отдела стопы; различные операции на кисти для ликвидации деформаций.

Остеоартрит, или дегенеративный артрит, — прогрессирующая форма дегенерации сустава невоспалительного характера. Поражение хряща выражается в потере им протеогликанов, которая приводит к фибрилляции суставных поверхностей. Краевые остеофиты — это составная часть процессов разрушения и восстановления, поверхность хряща начинает обнажать субхондральную кость. Рентгенологически выявляются асимметричное сужение суставной щели, субхондральный склероз и кисты, остеофиты. Суставы подвержены таким заболеваниям, как травма, болезнь Легга— Кальве— Пертеса, септический артрит, подагра или гемофилия, которая может вызывать изменения, характерные для остеоартрита. Выпот минимальный, процесс прогрессирует медленно. Лечение состоит в ограничении подвижности, назначении противовоспалительных средств, помощи при ходьбе; остеотомия корректирует деформацию суставов, в более поздние сроки суставной артродез или протезирование. Осложнения тотальной артропластики: инфекции, «болтающийся» сустав и периартикулярное гетеротопическое окостенение. По последним данным, используют неполное закрепление суставного

имплантата, подсказанное длительно существующей проблемой «болтающихся» протезов при закреплении кости с внутренней стороны. Метод становится популярным, особенно у молодых пациентов. Протезы имеют пористую металлическую оболочку, что позволяет кости врастать в этот инородный материал.

Остеонекроз головки бедренной кости возникает при травме, серповидно-клеточной анемии или нарушении жирового обмена (заболевания с депонированием жиров, алкоголизм, применение кортикостероидов). Суставные поверхности уменьшаются в фазе реваскуляризации, когда возникает костная резорбция и механическая слабость, что и приводит к быстрому развитию дегенеративного артрита. Для ранней диагностики необходимо МРТ-обследование; раннее хирургическое лечение трансплантацией кости или декомпрессией костного мозга предотвращает процесс.

Подагра — заболевание, связанное с нарушением обмена, — кристаллизацией уратов и откладыванием их вокруг суставов, что проявляется тяжелыми приступами артрита. Наиболее часто поражается плюсно-фа--«уланговый сустав большого пальца стопы у мужчин старше 30 лет. Точный диагноз ставится по наличию кристаллов уратов в аспирационной жидкости из сустава методом поляризующей световой микроскопии. Лечение: колхицин или индометацин в острой фазе, при хронической — аллопуринол для уменьшения уровня уратов в сыворотке крови.

Пирофосфатный артрит (псевдоподагра, или хондрокальциноз) — эпизодический артрит, напоминающий подагру, с наиболее частым поражением коленного и запястного суставов. Диагностируется по обнаружению пирофосфатных кристаллов в синовиальной жидкости; при рентгенологическом обследовании — кальцификация менисков. Лечение: противовоспалительная терапия.

Артрит при гемофилии возникает в результате острого рецидивирующего кровоизлияния в синовиальную оболочку сустава, обычно после небольшой травмы. Поражаются коленный, локтевой, плечевой и голеностопный суставы. Развиваются контрактуры с утолщением синовиальной оболочки, отложением гемосидерина и прогрессированием деструкции суставных хрящей. Суть профилактического лечения — сведение к минимуму кровоизлияний; наложение динамической поддерживающей повязки для предупреждения контрактур. На более поздних стадиях болезни — протезирование или артродез под защитным переливанием фактора VIII свертывающей системы крови.
 

ЗАБОЛЕВАНИЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ

Пигментный узелковый синовит — пролиферативный воспалительный процесс синовиальной оболочки, причина которого неизвестна. Имеются утолщение оболочки и бугорковые пролиферации, что вызывает прогрессирующее разрушение сустава. Аспирационная жидкость коричневого цвета, так как содержит гемосидерин. Лечение: ранняя синовэктомия, затем артротомия или артроскопия.

Синовиальный хондроматоз — хрящеподобная метаплазия синовиальной оболочки с формированием подвижного инородного тела внутри сустава. Заболевание медленно прогрессирует, напоминает пигментный узелковый синовит, поражается один сустав. Лечение: синовэктомия.

Токсический, или транзиторный, острый синовит бедра развивается в детстве, похож на септический артрит или болезнь Легга—Каль-ве—Пертеса. Часто возникает после вирусного заболевания, проявляется хромотой или отказом ребенка от ходьбы. Необходимо исключить септический артрит, провести исследование аспирационной жидкости из тазобедренного сустава. Лечение симптоматическое: постельный режим, кожное вытяжение, защита от нагрузок, пока имеется патология.

СОСКАЛЬЗЫВАНИЕ ГОЛОВКИ ЭПИФИЗА БЕДРА

Состояние характерно для подростков 10-15 лет, чаще страдают мальчики. Проявляется болью в бедре и хромотой. Эпифиз соскальзывает медиально или по задней части шейки бедра. Отмечается невозможность внутренней ротации бедра и вынужденная походка. Двусторонний процесс встречается в 25% случаев. Диагностика: по ортогональной радиографии бедра. Лечение: введение спиц в очаг (при подостром или хроническом соскальзывании) или закрытая репозиция и введение спиц (при остром процессе). Хондролиз — осложнение этой патологии, чаще у негров и женщин, в старости развиваются вторичные дегенеративные изменения.

НЕЙРОПАТИЯ СУСТАВОВ (БОЛЕЗНЬ ШАРКО)

Сустав Шарко (Charcot) возникает при денервации конечности. Нейропа-тию вызывают повреждения и сухотка спинного мозга, сирингомиелия, лепра, диабет. Процесс проходит через деструкцию сустава в результате повторной травмы с нарушением чувствительности, причем это может быть очень быстро и в тяжелой степени, с перекрестной нестабильностью и отеком, но минимальными признаками воспаления. Произвести артродез трудно, поэтому применяют консервативные методы (ношение ортопедического аппарата).

Опухоли костно-мышечной системы

Первичные костные опухоли сравнительно редки, но бывают и доброкачественные, и злокачественные. Костно-мышечные опухоли характеризуются центробежным ростом из одного узла, наличием псевдокапсулы и непрорастанием анатомических границ (кости, мышечные фасции, капсула сустава, нервно-сосудистые пучки). Метастазы чаще гематогенные в Легкие или кости. Для опухолей костей и мягких тканей используется система определения хирургической стадии процесса (табл. 41.6).

Таблица 41.6. Стадии опухолей постно-мышечной системы
 

Диагностика включает рентгенологическое, МРТ- или КТ-обследование костей; КТ легких предпочтительнее до биопсии опухоли. Биопсию необходимо проводить в продольном и поперечном направлениях, оставлять кортикальные овальные костные окна небольшого размера, замораживать и производить посев всех полученных образцов тканей, избегать ранений нервно-сосудистых пучков, обязателен кропотливый гемостаз, дренирование области операции, соблюдение правил абластики.

Лечение доброкачественных новообразований: резекция, выскабливание и использование костного трансплантата. В терапии злокачественных опухолей применяют комбинированные методы: операцию, лучевую и химиоте-

рапию, зависящие от типа опухоли. Прогресс в технике трансплантации кости и в протезировании суставов в сочетании с облучением и химиотерапией в схеме лечения повреждения конечности позволяет произвести резекцию опухоли (в большинстве случаев костно-мышечной саркомы) с сохранением функций.

Первичные костные опухоли

1. Остеома: небольшая доброкачественная опухоль, растущая из плотных образований кости. Поражаются кости черепа, течение бессимптомное. Лечение не требуется.

2. Остеоид-остеома: доброкачественная формирующая склероз кости опухоль, встречается у детей и молодых пациентов, характерна боль, размеры менее 1 см в диаметре. Аспирин часто облегчает болевой синдром, в прилежащих отделах кости определяются склеротические утолщения. Перед выскабливанием опухоли необходимо облучение центрального узла для профилактики рецидива.

3. Остеобластами: доброкачественная, вызывающая склероз кости, опухоль, встречается у детей и молодых пациентов. Наиболее часто поражается позвоночник, при гистологическом исследовании выявляется остеоидостеома, но больших размеров. Лечение: выскабливание и трансплантация кости.

4. Остеосаркома: самая агрессивная злокачественная костная опухоль, поражаются длинные трубчатые кости около коленного сустава. Встречается преимущественно у подростков. Часто метастазирует в легкие. Лечение: ампутация или радикальная резекция с последующей реконструкцией конечности и сустава, а также химиотерапией. В редких случаях у пациентов пожилого возраста возможна вторичная малигнизация при болезни Педжета, показана лучевая терапия. Параоссальная остеосаркома — менее агрессивный вариант опухоли, растет из надкостницы кнаружи от кости обычно около коленного сустава, встречается у молодых пациентов.

Опухоли хрящей

1 Остеохондрома (экзостоз): доброкачественная экзофитно растущая опухоль из метафиза длинных трубчатых костей с трансформацией хряща. Многие формы передаются по наследству. Вторичная малигнизация возможна у пожилых пациентов (хондросаркома). Лечение: иссечение.

2. Энхондрома: доброкачественная, иногда имеющая экспансивный рост опухоль хряща метафиза длинных костей или трубчатых костей руки (или кисти), что выявляется на рентгенологическом исследовании. Не исключены патологические переломы, на поздних стадиях болезни вторичная малигнизация. Лечение: выскабливание и трансплантация кости.

3. Хондробластома: доброкачественная опухоль эпифиза, встречается у детей. Характеризуется болью в суставе или выпотом. Лечение: выскабливание и трансплантация кости.

4. Хондросаркома: злокачественная опухоль хряща, чаще пор§жает метафизы длинных трубчатых костей и кости таза. Встречается в возрасте 30-60 лет. Необходима обширная резекция или ампутация, лучевая и химиотерапия менее эффективны. Вторичные опухоли могут возникать у пожилых пациентов из энхондромы или остеохондромы.

Фиброзные опухоли костей

1. Неоссифицированная фиброма (метафизарный фиброзный кортикальный дефект): доброкачественная фиброзная патология. Встречается в детском возрасте, определяется при радиографическом исследовании. Значительные изменения сопровождаются патологическими переломами. Возможен спонтанный регресс при полном формировании скелета.

2. Фибросаркома: агрессивная злокачественная, редко первичная, опухоль кости. Лечение: радикальное хирургическое удаление или ампутация с последующей лучевой терапией.

Другие костно-мышечные опухоли

1. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома): агрессивная, вызывающая деструкцию, доброкачественная опухоль эпифиза. Встречается у молодых пациентов, при местном лечении дает высокую частоту рецидивов. В небольшом проценте случаев малигнизирует и метастазирует в легкие. Лечение: резекция и реконструкция конечности или выскабливание с последующим цементированием дефекта метилметакрилатом (костный цемент), который уменьшает число рецидивов при местном лечении.

2. Однокамерная костная киста: метафизарное, экспансивно растущее доброкачественное новообразование. Встречается в детском возрасте, чаще на плечевой или бедренной кости, состоит из наполненной жидкостью полости. Возможны патологические переломы, спонтанный регресс образования после полного формирования скелета. Помогают инъекции стероидов, в редких случаях необходимы выскабливание и трансплантация кости, но коэффициент рецидивов составляет 50%.

3. Саркома Юинга (Ewing): агрессивная злокачественная опухоль диафиза длинных трубчатых костей. Встречается в детском возрасте, характеризуется размягчением и деструкцией кости и периостальной реакцией. Дифференциальный диагноз проводят с солитарной эозинофильной гранулемой и остеомиелитом. Лечение: лучевая и химиотерапия, 5-летняя выживаемость'составляет 50-70%.

4. Ретикулоклеточная саркома (первичная гистологическая лим-фома кости): злокачественная опухоль диафиза длинных трубчатых костей, встречается у пациентов 20-40 лет. Лечение: при отсутствии метастазов — облучение, при их наличии — химиотерапия.

& Аневризмальная костная киста: агрессивное доброкачественное новообразование сосудов метафиза, обладает экспансивным ростом. Встречается у детей или молодых пациентов. Киста заполнена кровью.

Лечение: выскабливание или резекция, кроме кист некоторых локализаций! (позвоночник и кости таза), которые подвергают лучевой терапии средними дозами.

в. Гемангиома: доброкачественная сосудистая опухоль кости, течение обычно бессимптомное, диагностируется при рентгенологическом исследовании позвоночника. Лечение: как правило, не требуется.

7. Адамантинома: низкодифференцированная злокачественная опухоль эпителия, поражающая диафиз или метафиз длинных трубчатых костей (чаще большеберцовую). Встречается у молодых пациентов. Лечение: обширная резекция или ампутация.

8. Хордома: медленно растущая злокачественная опухоль из нотохор-дальных остатков, чаще поражаются теменно-затылочная или крестцово-копчиковая области у пациентов средней возрастной группы.

9. Саркома мягких тканей: включает фибросаркому, злокачественную фиброзную гистиоцитому, рабдомиосаркому, липосаркому, нейрофиб-росаркому, синовиальную и эпителиоидную саркомы. Все перечисленные опухоли подлежат широкой резекции или ампутации, при поражении сустава показана лучевая и химиотерапия.

10. Метастазы других опухолей в кости: большинство раковых опухолей, не вызывающих первичного поражения костей, являются метастазами. Это поражение раком молочных, предстательной и щитовидной желез, легких, почек и нейробластомы. Пациенты имеют болевой синдром и патологические переломы. Лечение: лучевая терапия, переломы стабилизируют хирургическими методами с использованием гвоздя или пластинки, а также костного цемента с последующим облучением.