Анатомия

Наружные половые органы (вульва)

Большие половые губы формируют кожные границы по бокам от вульвы и представляют аналог мошонки у мужчин. Спереди соприкасаются с-передним возвышением (лобковый симфиз, возвышение Венеры), сзади — со структурами, относящимися к задней комиссуре. Медиальнее больших губ располагаются малые, покрытые латерально не содержащей волос кожей, и медиально — влагалищной слизистой оболочкой. Переднее соединение малых губ формирует крайнюю плоть клитора, заднее — уздечку половых губ.

Мышцы тазового дна (диафрагма таза)

Мышцы, поднимающие анус, формируют мышечное тазовое дно и включают mm. pubococcygeus, puborectalis, iliococcygeus и coccygeus. Дис-тальнее мышцы, поднимающей анус, располагаются поверхностные мышцы, составляющие мочеполовую диафрагму. Латеральнее этих мышц находятся т. ischiocavernosus. Mm. bulbocavernosus и поперечные промежностные мышцы, вплетаясь медиально, исходят из лобкового симфиза.

Внутренние гениталии

Мышцы со стороны таза представлены mm. iliacus, psoas и obturator internus. Кровоснабжение осуществляется из внутренних подвздошных артерий, кроме средней сакральной артерии. Внутренняя подвздошная и гипогастральная артерии распадаются на передние и задние ветви. Передняя ветвь гипогастральной артерии дает начало запирательной, маточной, верхней и средней пузырным артериям. Иннервация осуществляется седалищным, запирательным и бедренным нервами.

Гинекологический анамнез

Гинекологический анамнез должен включать возраст пациентки, дату последней менструации, число беременностей, родов и абортов, общее состояние здоровья и последнего используемого метода контрацепции.

Физикальное обследование

Гинекологическое обследование включает осмотр молочных желез, живота и таза, наружных половых органов с записью результатов, осмотр влагалища в зеркалах и взятие мазка из цервикального канала на цитологическое исследование. После удаления зеркала производят бимануальное обследование малого таза. Затем — ректовагинальное исследование.

Диагностические исследования

Цитологическое исследование цервикального канала

Производится с 18 лет или ранее, если пациентка живет половой жизнью. Большинству женщин и пациенткам после тотальной гистерэктомии по поводу опухоли цервикального канала эта процедура должна проводиться ежегодно. При патологии, не связанной с новообразованиями цервикального канала, свод влагалища обследуется цитологически каждые 3-5 лет.

Классификация цервикальной патологии представлена в табл. 39.1.

Атипичные мазки или мазки с признаками тяжелого воспаления повторяют через 3 мес. При сохранении атипичной картины в мазках показана кольпоскопия, которая позволяет отличить дисплазию от неоплазии.

Биопсия ткани

Биопсия ткани при подозреваемом поражении вульвы, влагалища, шейки матки и матки должна проводиться в профильном учреждении. Биопсия вульвы делается после инфильтрации области биопсии небольшим крли-чеством 1% раствора лидокаина иглой соответствующего (27) калибра. В отличие от этого биопсия эктоцервикальной области не требует анестезии. Биопсия эндометрия должна проводиться только в соответствующем лечебном учреждении, перед процедурой необходимо убедиться, что пациентка не беременна.

Исследование выделений влагалища

Патологические влагалищные выделения подлежат исследованию. В норме рН влагалища 3,8-4,4; при рН 4,9 и более показано обследование на бактериальную и протозойную инфекции.

Влажный нативный препарат располагается на монтажном столике микроскопа в небольшом количестве физиологического раствора и под покровным стеклом. Подвижные трихомонады характерны для трихомониаза влагалища, «ключевые клетки» — для бактериального вагинита, присутствие лейкоцитов говорит о различных воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки и мочевых путей, таких как гонорея, хламидиаз. 10% раствор гидроокиси калия добавляют к образцу и материалу влагалища для повторного исследования. Гидроокись калия лизирует клеточный материал и дает возможность увидеть мицеллий, характерный для кандидоз-ного вагинита.

Таблица 39.1. Классификация при цитологическом исследовании шейки матки (США)

Удовлетворительно для исследования
Удовлетворительно для исследования, но ограничено... (специфичность)
Неудовлетворительно... (специфичность)

ОБЩАЯ КАТЕГОРИЯ 

В пределах нормы
Доброкачественные изменения клеток (см. описательный диагноз)
Патологические клетки эпителия (см. описательный диагноз)

ОПИСАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КЛЕТОЧНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Трцхомониаз (Trichomonas vaginalis) 
Грибковые поражения 
Преобладание кокковой флоры 
Содержит актиномицеты (Actinomyces sp.) 
Содержит вирус простого герпеса

РЕАКТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Изменения, вызванные воспалением
Атрофия в сочетании с воспалением
Облучение
Внутриматочная контрацепция

КЛЕТКИ ЭПИТЕЛИЯ, АНОМАЛИИ, СКВАМОЗНЫЕ КЛЕТКИ 

Атипичные сквамозные клетки низкодифференцированные 
Сквамозное внутриэпителиальное повреждение клеток на начальной стадии развития, включая вирус папилломы человека 
Значительная стадия развития сквамозного интраэпителиального повреждения, включая умеренную и тяжелую дисплазию, рак in situ
Сквамозноклеточный (плоскоклеточный) рак

ЖЕЛЕЗИСТЫЕ КЛЕТКИ

Клетки эндометрия, цитологически доброкачественные в постменопаузе Атипичные железистые клетки низкодифференцированные
Эндоцервикальная аденокарцинома
Эндометриальная аденокарцинома 
Внематочная аденокарцинома 
Неспецифическая аденокарцинома

Гормональный мазок-отпечаток, соответствующий возрасту и анамнезу 
Гормональный мазок-отпечаток, не соответствующий возрасту и анамнезу 
Гормональное обследование невозможно вследствие... (причины) 

---

Подозрение на гонорею возникает при наличии грамотрицательных внутри-клеточно расположенных диплококков, найденных в слизи влагалища при окраске по Граму. При высеве гонококков доказывается гонорея; возбудитель, культивируется на «шоколадном» агаре.

Тесты на определение беременности

Определяется повышенное количество р-субъединиц человеческого хорио-нического гонадотропина в моче. Серийное определение уровня гормона используется при лечении угрожающего выкидыша, внематочной беременности или трофобластических заболеваний.

Патологические кровотечения

Менструальный цикл варьирует от 21 до 45 дней с продолжительностью кровотечения от 1 до 7 дней.

Кровотечение в сочетании с беременностью

Кровотечение может возникнуть в 25% случаев при нормально протекающей беременности, но должно рассматриваться как угрожающий выкидыш до прекращения выделения крови. При угрожающем выкидыше цервикальньгй канал закрыт и матка оценивается с позиций анамнеза и срока беременности. Аборт в ходу диагностируется, когда цервикальный канал открыт, и ткани плода появляются в канале. Аборт является неполным после частичного изгнания плодного яйца. При неполном аборте и аборте в ходу производят выскабливание.

Внематочная беременность должна предполагаться у любой пациентки с положительным тестом на беременность, болью в малом тазу и патологическим маточным кровотечением.

Трофобластические заболевания также могут быть причиной аномальных кровотечений, сочетающихся с положительным тестом на беременность. Хорионаденома (пузырный занос) предполагается при излишнем увеличении ,матки (по анамнезу беременности) и по наличию ткани во влагалище, похожей на виноград. Для диагностики используют УЗИ.

Дисфункциональное маточное кровотечение

Характеризуется нерегулярными менструациями с редкими длительными интервалами аменореи. Как правило, причиной служит вторичная недостаточность функции яичников. При осмотре необходимо проведение теста на беременность. При исследовании выявляется несекретирующий или проли-феративный эндометрий. Если кровотечение тяжелое, то требуется выскабливание, но в большинстве случаев назначают циклическое лечение препаратами эстрогена и прогестерона.

Вторичное кровотечение при новообразованиях

Опухоли доброкачественного и злокачественного характера поражают половые органы от вульвы до яичников и могут вызывать патологические кровотечения. Дисфункциональные кровотечения в группе больных репродуктивного возраста чаще всего вызываются лейомиомой (фибромой). УЗИ малого таза и другие методы обследования этой области позволяют поставить диагноз.

Кровотечения, сочетающиеся с опухолями маточных труб и яичников, малочисленны, почти всегда пальпируется опухолевое образование в малом тазу.

Кровотечения, не связанные с половой сферой

Генитальные кровотечения могут сочетаться с вторичной коагулопатией при использовании системных антикоагулянтов, вызывающих аномальное формирование сгустков и расстройства гемостаза.

Боль

Боль в сочетании с менструацией определяется как дисменорея. Боль без определенной патологии трактуется как первичная дисменорея. Вторичная сочетается с эндометриозом, стенозом канала шейки матки и воспалением в малом тазу.
Острая;боль в малом тазу возникает при йатологичееком течении беременности, доброкачественных или злокачественных опухолях, неполном выкидыше или негинекологических заболеваниях.
Патология беременности включает угрожающий выкидыш, аборт в ходу и внематочную беременность.
Острая боль в яичнике связана с деструкцией миомы, перекрутом кисты яичника или его опухолью. Спонтанный разрыв кисты яичника сопровождается очень сильной болью.
Вторичная боль при воспалительных заболеваниях сочетается с лихорадкой и другими проявлениями инфекции. Всегда должна учитываться возможность заболевания негинекологической природы. Аппендицит и другая острая патология желудочно-кишечного тракта могут вызывать боль в малом тазу и брюшной полости.
Точный диагноз не всегда возможен во время обследования, поэтому применяют лапароскопию.

Новообразование в малом тазу

У женщин репродуктивного возраста при увеличении матки всегда должна предполагаться беременность. Увеличение яичника возникает при овуляции и кровоизлиянии в желтое тело, что достаточно рано пальпируется и в некоторых случаях существует в течение нескольких недель. Полезны абдоминальная и влагалищная ультрасонография.

Увеличение матки может быть связано с беременностью, миомой, адено-миомой или злокачественной опухолью, например раком эндометрия или саркомой. Увеличение яичника возможно при эндометриозе, внематочной беременности, трубно-яичниковом абсцессе или доброкачественной (злокачественной) опухоли. 

Инфекции

Грибковая инфекция

Самой частой причиной зуда половых органов могут быть грибки рода Candida. Зуд чаще проявляется при сахарном диабете, беременности или применении антибиотиков. Диагноз ставится путем осмотра секрета влагалища и лечится местной аппликацией любого препарата из группы имидазола.

Паразитарные инфекции

Острицы чаще встречаются у маленьких девочек. Диагноз ставится на основании обнаружения взрослых червей или идентификации яиц при микроскопическом исследовании материала перианальных складок, собранного на лейкопластырь.

Trichomonas vaginalis — частая причина инфекции во влагалище: з Ле-чение: метронидазол по 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней. г

Кожа половых органов часто поражается лобковыми вшами и чесоточным зуднем. Лечение заключается в использовании мазей по методу Квелла (Kwell).

Гарденереллез — самая частая патология, вызываемая патогенной бактерией Gardenerella vaginalis. Влагалищные выделения скудные, серо-зеленого цвета с неприятным «рыбным» запахом. Диагноз ставится при обнаружении «ключевых клеток», лечение проводится метронидазолом по 500 мг per os каждые 12 ч.

Вирусные инфекции

Папилломавирус (вирус папилломы) человека вызывает остроконечные кондиломы. Состоят из похожего на бугорок одиночного растущего образования. Диагностируются по биопсии. В лечении используют прижигающие препараты, лазер, крио- или электрокаутер.

Простой герпес проявляется наличием болезненных пузырьков с последующем изъязвлением. Вначале инфекция имеет широкое распространение, культивирование возбудителя подтверждает диагноз. Атака может быть прервана, и интервал между атаками удлиняется при использовании ацикло-вира (зовиракса). Препарат назначают per os no 200 мг 5 раз в день. Пациенткам с изъязвлением вульвы или влагалища в результате герпетической инфекции рекомендуют роды путем кесарева сечения.

Контагиозный моллюск вызывает группу зудящих узелков с пупкооб-разным вдавлением в центре. Лечение состоит в удалении каутером или выскабливании.

Воспалительные заболевания малого таза

В США ежегодно возникает примерно 1,5 млн случаев воспалительных заболеваний малого таза, распространение которых ограничено женщинами, ведущими активную половую жизнь. Факторы риска включают: возраст младше 20 лет, большое количество сексуальных партнеров, бесплодие и предшествующие инфекции.

Самые частые микробы — гонококк и хламидии. Классические симптомы представлены лихорадкой, болью в низу живота с болезненностью при осмотре малого таза, гнойными выделениями из влагалища. Дифференциальный диагноз включает острый аппендицит, внематочную беременность, обструкцию или прободение ЖКТ и мочекаменную болезнь. Правильный диагноз ставится на основании лапароскопии, ультрасонографии и КТ-об-следования малого таза.

Лечение. Пациентки с перитонитом, высокой лихорадкой или подозрением на трубно-яичниковый абсцесс получают антибиотики внутривенно.

Центры по контролю за этой группой заболеваний рекомендуют цефокситин 2 г внутримышечно с пробенецидом per os или цефтриазон по 250 мг внутримышечно, или эквивалентный цефалоспорин с 100 мг доксициклйна per os два раза в сутки в течение 10-14 дней.

Лечение больных в стационаре включает цефокситин по 2 г внутривенно каждые 6 ч в сочетании с большой дозой гентамицина (2 мг/кг) внутривенно, в последующем доза 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Доксициклин по 100 мг орально дважды в сутки в течение 10-14 дней после выписки больного из стационара. Другой вариант лечения: клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч с большой дозой гентамицина (2 мг/кг) внутривенно, затем 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч. Выписанные из стационара пациентки получают доксициклин по 100 мг дважды в сутки per os в течение 10-14 дней.

Оперативное лечение. Используется при внутрибрюшинном разрыве трубно-яичникового абсцесса, абсцесса и при хронической боли в малом тазу.

Некоторый период времени при разлитых воспалениях гистерэктомия с двустороннней сальпингооофорэктомией считалась операцией выбора. Теперь, в основном у молодых женщин с нереализованной репродуктивной функцией, применяют менее радикальную операцию.

Эндометриоз

Эндометриоз составляет примерно 20% от всех лапаротомий у женщин репродуктивного возраста. Наиболее часто встречается от 30 до 40 лет. Точная причина болезни неизвестна. Существует теория, что начало связано с дегенерирующей менструацией.

Патоморфологическая картина, часто описываемая как появление «порошка огня», имеет голубоватый или черный цвет. Заболевание часто поражает яичники, причем процесс двусторонний. Другие поражаемые органы — это маточно-крестцовые связки, брюшная поверхность глубоких отделов малого таза, маточные трубы и ректосигмоидный отдел.

У многих пациенток клиника отсутствует, даже при значительном распространении процесса, а другие страдают сильной болью, частично дисменореей и половыми расстройствами. Часто сопровождается бесплодием и дисфункциональными кровотечениями.

Обнаружение новообразований в малом тазу и болезненных узлов ма-точно-крестцовой связки дает серьезные основания предполагать эндометри-оз. Хотя Эндометриоз может быть заподозрен в начале клинических проявлений, для точной диагностики необходима биопсия и визуализация патологии, лучше всего с помощью лапароскопии.

Лечение. Выбор лечения включает устранение заболевания консервативным или хирургическим путем. Циклический прием оральных контрацептивов и обычные анальгетики часто рекомендуются пациенткам с бессимптомным течением при минимальных формах эндометриоза. Считается полезным использовать состояние псевдобеременности для применения вы-сокодозных оральных контрацептивов.

Даназол (данокрин) — слабый оральный, андроген. Рекомендуе1ше дозы — 400-800 мг ежедневно в течение 6 мёс и дольше. В последние годы для моделирования состояния псевдоменопаузы применяют агонисты гона-дотропин-рилизинг гормона. И даназол, и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона используют в пред- и послеоперационной терапии совместно с оперативным лечением.

Консервативная хирургия включает иссечение всех видимых и доступных узлов эндометриоза с сохранением пациентке репродуктивных возможностей. При эндометриозе яичников, известном как «шоколадные кисты», выполняется резекция с сохранением органа. Частота наступления беременности после консервативной операции приближается к 50%.

Если показана экстирпация, то важно удалить все ткани яичников для профилактики стимуляции остаточного эндометриоза. Тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингооофорэктомией и заместительной гормональной терапией при повторном лечении в случае неэффективности первой операции применяется редко.

Внематочная беременность

За последние 20 лет число внематочных беременностей значительно возросло. Вследствие улучшения методов диагностики и подхода к лечению материнская смертность снизилась. У женщин в последние 10 лет своего репродуктивного периода риск более чем в 3 раза выше, чем у женщин 16-26 лет. В анамнезе имеются указания на сальпингиты.

Клинически выявляют боль, часто в сочетании с нерегулярными маточными кровотечениями, болезненность придатков матки, пальпируемых в 50% случаев, и боль в малом тазу.

Для диагностики самый важный лабораторный тест — тест на определение р-субъединиц человеческого хорионического гонадотропина. Ультрасонография малого таза с влагалищным датчиком позволяет точно дифференцировать маточную и внематочную беременности. В неотложных случаях определяют уровень Р-субъединиц человеческого хорионического гонадотропина каждые 24-48 ч. При нормально протекающей беременности на ранних стадиях уровень гормона возрастает в два раза каждые двое суток. Влагалищная проба дает возможность клинически определить беременность в матке или трубе при увеличении уровня гормона более чем в 1000 раз. У женщин, не желающих сохранять беременность, выскабливание матки с осмотром тканей может быть диагностическим. При отсутствии тканей плода показана диагностическая лапароскопия.

Лапароскопия. Один из важнейших методов диагностики и оперативного лечения, применяемый за последние десятилетия. Частичную сальпинг-эктомию выполняют теперь лапароскопически. При значительном сроке внематочной беременности используют тотальную сальпингэктомию или линейную сальпинготомию.

Внутрибрюшные операции. Такое же лечение оптимально для больных, состояние которых требует лапаротомии.

Дефекты тазового упора (дна)

Дефекты тазового упора (дна) включают пролапс матки, цисто-, ректо- и энтероцеле, отрыв уретры, пролапс влагалища после гистерэктомии. Эта патология возникает при родовых повреждениях; состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, ожирением, снижением уровня эстрогенов, вторичной слабостью тканей из-за наследственных факторов или связанных с нарушением питания.

Пролапс матки

Пролапс матки представляет собой опускание ее придатков на кости таза и влагалище. Если шейка матки выступает эо входе во влагалище, то это частичный пролапс. Если матка полностью пролабирует, то это тотальный.

Цистоцеле и ректоцеле

Состояние обусловлено грыжевым выпячиванием мочевого пузыря и прямой кишки во влагалище через широкий вход в него.

Энтероцеле

Грыжевое выпячивание внутрибрюшных органов во влагалищный свод. Чаще возникает после гистерэктомии. Энтероцеле часто ошибочно диагностируют как ректоцеле.

Отрыв уретры

Одно время отрыв уретры называли уретроцеле. Когда уретра теряет нормальную опору, то она выпячивается во влагалище. Как правило, имеется сочетание уретро- и цистоцеле.

Стрессовое недержание мочи

Эту патологию имеют почти 40% женщин старше 60 лет. Некоторые формы корригируются оперативно, при этом часто сочетаются с потерей заднего маточно-пузырного угла. Перед вмешательством пациентки должны быть обследованы с применением цистометрограммы.

Доброкачественные опухоли

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ 
Фолликулярные кисты

Это неразорвавшиеся увеличенные граафовы фолликулы; возможен их разрыв, перекручивание или спонтанный регресс.

Киста желтого тела

Может быть значительного размера (10-11 см). Разрыв кисты ведет к тяжелой кровопотере, иногда возникает сосудистый коллапс. Жалобы и данные осмотра сходны с клиникой внематочной беременности.

Эндометриома

Кистозные формы эндометриоза яичников.

Рудимент вольфова протока

Небольшие однокамерные кисты, исходящие не из яичников; увеличение и перекручивание отмечают редко.

Нефункционирующие опухоли

Кистоаденомы

Серозные кистоаденомы — это кисты с просвечивающимися стенками, содержащие прозрачную жидкость и простой реснитчатый эпителий. Адекватное лечение представлено сальпингооофорэктомией или только оофор-эктомией. Слизистая кистоаденома — это кистозная опухоль с вязким желеобразным содержимым. Малигнизация слизистых опухолей менее вероятна по сравнению с серозными кистоаденомами. Около 20% серозных и 5% слизистых опухолей имеют двустороннюю локализацию.

Некоторые кистомы классифицируются как пограничные опухоли, или аденокарциномы с низким потенциалом злокачественности. Прогноз обычно благоприятный. При одностороннем процессе у женщин репродуктивного возраста используют одностороннюю аднексэктомию.

В состоянии, известном как брюшная псевдомиксома, брюшная полость заполнена вязкой слизью. Опухоль растет из слизистой кистоаденомы яичника или мукоцеле червеобразного отростка. Гистологически определяется доброкачественное местное распространение и инфильтрация окружающих органов. Лечение состоит в двустороннем удалении яичников и червеобразного отростка.

Тератома

Возникает в любом возрасте, но более часто у пациентов от 20 до 40 лет. Обычно это доброкачественные дермоидные кисты, иногда имеют плотную консистенцию  и затем малигнизируются.

У молодых женщин предпочтительнее овариальная кистэктомия, по возможности с сохранением функционирующей ткани пораженного яичника. Кисты содержат экто-, мезо- и эндодермальные ткани вместе с жиром, который при диссеминации может вызвать химический перитонит. Биопсию другого яичника производят при появлении патологии. Приблизительно в 12% случаев опухоль является двусторонней.

Опухоль Бреннера (Brenner)

Эти редкие фиброэпителиальные опухоли. Эпителиальные элементы сходны с рудиментами Вальтарда и возникают в пожилом возрасте, имеют небольшой потенциал для малигнизации. Лечение: стандартная оофорэктомия

Синдром Мейджа (Meige)

Асцит с гидротораксом, рассматриваемый в связи с доброкачественвыкщ опухолями яичников с фиброзными элементами (обычно фиброма) составляют синдром Мейджа. Причины неизвестны, но асцитная жидкость возникает из опухоли вследствие нарушения лимфооттока из яичника. Синдром лечится удалением фибромы.

Функционирующие опухоли

Опухоль гранулезно-текальных клеток

Текаклеточные опухоли (текомы) относятся к доброкачественным, но при наличии гранулезно-клеточных элементов могут малигнизироваться. Гранулезно-клеточные опухоли иногда продуцируют эстроген. Опухоли встречаются в любом возрасте (от детского до периода постменопаузы), но чаще в пожилом. Преждевременное половое созревание или эндометриальные изменения при гормонально активной опухоли сочетаются. Если заболевание обнаруживается у женщины репродуктивного возраста и ограничивается одним яичником, то достаточно оофорэктомии. У пациенток пожилого возраста удаляют матку и оба яичника.

Опухоли клеток Сертоли-Лейдига (Sertoli-Leydig) (архенобластома)

Редкая, но потенциально злокачественная опухоль с продуцированием андроге-нов и маскулинизацией. Обычно встречается у женщин репродуктивного возраста. У пациенток молодого возраста с поражением одного яичника показана односторонняя оофорэктомия. Для пожилых лиц при двустороннем процессе необходима гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия.

Струма яичника

Возникает в яичнике при наличии тиреоидной ткани как преобладающего элемента, возможен гипертиреоз.

Лейомиома

Самая частая доброкачественная опухоль у женщин, никогда не проявляется до менархе, растет во время репродуктивного периода и регрессирует при наступлении менопаузы. Проявляется болью, дисфункциональными маточными кровотечениями, бесплодием, обструкцией мочеточника, смещением мочевого пузыря и симптомами давления.

Лейомиома может подвергаться дегенеративным изменениям, включая кальцификацию, некроз, жировое перерождение и редко — саркому: Малигнизация встречается менее чем в 1% случаев. При симптомах инвазивного роста показаны миомэктомия, тотальная абдоминальная гистерэктомия или трансвлагалищная гистерэктомия.

Аденомиоз

Аденомиоз — это рост ткани эндометрия в миометрии, иногда расценивается как эндометриоз тела матки. Происходит утолщение миометрия с последующим увеличением матки. При обследовании выявляют дисменорею с усиливающимися маточными кровотечениями.

Полипы

Полипы — локальные гиперпластические выросты эндометрия, которые обычно дают кровотечения после менструации или менопаузы. Лечение заключается в удалении полипов.

Поражения шейки матки

Полипы шейки часто довольно небольшие и располагаются с наружной стороны. Они удаляются в амбулаторных условиях. Кисты Набота (Naboth) представляют собой кисты шейки матки со слизистым содержимым. Обычно безвредны, бессимптомны и не требуют хирургического лечения.

Патология вульвы

Термин "лейкоплакия" часто используется для обозначения любых белых пятен на вульве. Склероз Лихена (Lichen) и атрофия вызывают зуд, что не связано с премалигнизацией. Местное применение тестостерона или терапия стероидами уменьшает зуд. Гипертрофическая дистрофия может быть доброкачественной (эпителиальная гиперплазия) или атипичной, в этом случае выявляются диспластические изменения.

Карцинома in situ вульвы клинически и гистологически похожа на карциному in situ шейки матки. Изменения ограничиваются сквамозным (чешуйчатым) эпителием вульвы и иногда трактуются как болезнь Боу-эна (Bowen). Болезнь Педжета (Paget) вульвы, развивающаяся из апокриновых железистых элементов, сочетается с зудящими высыпаниями красного цвета. Гистологически видны большие пенистые клетки Педжета, похожие на клетки молочной железы. И болезнь Боуэна, и болезнь Педжета являются составной частью карциномы вульвы in situ, и лечение состоит в широком иссечении местных тканей.

Злокачественные опухоли

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА 
Карцинома яичника

Рак яичника гистологически подразделяется на эпителиальный, из зародышевых клеток и стромальный. Ежегодно в США диагностируется 21 000 случаев эпителиального рака. Средний возраст пациенток 61 год, 5-летняя выживаемость при таком диагнозе составляет 37%.

Примерно 5% пациенток с эпителиальными опухолями происходят из семей, в которых один и более из родственников первого поколения также имели эту патологию. В таких семьях после окончания периода деторождения может рассматриваться профилактическая оофорэктомия. Однако первичный карциноматоз брюшины возникает и у женщин после хирургического вмешательства с профилактической целью.

Международная федерация гинекологов и акушеров дает классификацию рака яичников, представленную в табл. 39.2. Большинство женщин к моменту диагностики имеют III стадию развития опухолевого процесса.

Лечение. Терапия при эцителиальных формах рака яичников состоит в хирургической резекции применительно к стадии заболевания с последующей химиотерапией. Женщины с низкодифференцированной опухолью на ранних стадиях (IA и IB) могут лечиться только хирургическим методом. В ограниченной группе пациентов с односторонним поражением и гистологическим подтверждением дифференцированности 1-й или 2-й степени фер-тильность может быть сохранена путем аднексэктомии и определения стадии процесса по биопсии без удаления матки или противоположного яичника. У всех других больных (стадия IA, дифференцированность 3 и стадия IB и выше) — сначала хирургическое лечение (двусторонняя сальпинго-оофорэктомия, абдоминальная гистерэктомия, определение стадии и резекция опухоли).

Таблица 39.2. Стадии рака яичников. Международная федерация гинекологов и акушеров (1986)
 

Стадийность. Стадия процесса определяет размеры резекции во время операции или биопсии всех тканей на предмет возможного опухолевого роста.

Эпителиальный рак яичников распространяется вдоль брюшины по лимфатическим сосудам. Наиболее часто метастазы располагаются в сальнике, парааортальных и тазовых (Лимфатических узлах. При асците необходимо' взять жидкость на цитологическое исследование. Если асцита нет, проводятся перитонеальные промывания с сохранением водно-электролитного баланса (введение солевых растворов или раствора Рингера) и промывания полости малого таза, петель кишечника и субдиафрагмального пространства.

Пациенткам с гистологическим подтверждением 1-й или 2-й степени опухоли одного или обоих яичников (стадия IA или IB) не требуется послеоперационное лечение. 5-летняя выживаемость в этой группе больных превышает 90%.

Для степеней 1-3 гистологически, стадии 1C клинически (малигнизация брюшины, разрыв опухоли, поверхностные выделения или асцит) или стадии II возможно полное хирургическое удаление опухоли с последующей курсовой химиотерапией, облучением всей брюшной стенки или внутрибрю-шинным введением радиоактивного фосфора (³²Р). 5-летняя выживаемость приближается к 75%.

Женщины с III и IV стадиями процесса требуют курсовой химиотерапии цисплатином или карбоплатином в комбинации с алкилирующими препаратами или алкалоидами типа таксола. Выживаемость в течение 5 лет может превышать 20%, 10-летняя — 10%.

У пациенток с небольшими остаточными явлениями заболевания или с их отсутствием после первичной операции продолжительность жизни в среднем выше, чем у больных с неудаляемыми участками опухоли. Термины «уменьшение опухолевой массы (снижение объема тканей) или щиторедукция» предполагают сознательное хирургическое удаление рака яичников, даже если операция заведомо нерадикальна. Когда источник заболевания после такой резекции опухали остается в лимфатических узлах или бляшках размером менее 1-2 см в диаметре, это называют оптимальным эффектом лечения, при более значительных размерах — субоптимальным.

Резекция при прогрессирующем раке яичников. Успешная резекция опухолевого узла 2 см или менее возможна по меньшей мере у 50% женщин с прогрессированием процесса. Последующая химиотерапия дает выживаемость, обратно пропорциональную размерам неудаленного участка и времени первичной операции.

Плановые повторные операции. Повторная лапаротомия. Установить рецидив рака яичников во время или после проведенного лечения достаточно трудно. Хотя с помощью КТ- и МРТ-обследований выявляются как небольшие, так и узлы 2-3 см в диаметре, никакая техника не может обнаружить незначительные по размеру узлы. Повторные операции используют в запланированном варианте в целях обследования. Они ценны для определения необходимости продолжать терапию, сроков повторной операции и прогноза.

Другие повторные операции. Хирургическая резекция опухоли после химиотерапии или при рецидиве называется вторичной циторедукцибй.
Значимость» вторичной циторедукции не установлена. Если больной полностью отвечает на базовое комбинированное лечение платиной и период его выздоровления превышает два года, возобновление химиотерапии платиной очень эффективно. У таких пациентов хирургическое удаление рецидива Опухоли будет благоприятно.

Паллиативное оперативное лечение. В большинстве случаев прогрессирующего рака яичников причиной смерти является дисфункция или непроходимость кишечника. Когда непроходимость кишечника возникает после курса химиотерапии, прогноз неблагоприятный. У пациенток с такими проявлениями выживаемость после оперативного лечения значительно снижена. Часто при лечении такой патологии лучшим подходом считается чрес-кожная или эндоскопическая позиционная гастротомия, внутривенное введение жидкости или парентеральное питание.

Лапароскопия при раке яичника. Наши возможности в успешной резекции большой опухоли яичника с помощью лапароскопической техники ограничены. Однако роль лапароскопии в определении стадии и в лечении злокачественной патологии яичников расширяется. При оофорэктомии и удалении тазовых и парааортальных лимфоузлов используют эндоскопическую технику.

Опухоли с низким потенциалом малигнизации

Это эпителиальные опухоли со средней возможностью малигнизации — между доброкачественной патологией и явной малигнизацией. Большинство из них серозного типа, микроскопически отличаются от инвазивно-го рака недостаточным прорастанием стромы. Средний возраст при диагностике этой патологии приблизительно на 10 лет меньше, чем у пациенток с эпителиальным раком. Как правило, диагностируется I стадия. Хирургическое лечение включает абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю сальпингооофорэктомию, если не сохраняется возможность деторождения; если сохраняется, то одностороннюю сальпингооофорэктомию.

Около 85% пациенток с III или IV стадией процесса имеют 5-летнюю выживаемость после полной оперативной резекции. Существуют незначительные доказательства, что лучевая и химиотерапия, проведенные после операции, улучшают выживаемость.

Опухоли зародышевых клеток

Опухоли встречаются у женщин первых 30 лет жизни и быстро растут, проявляясь симптомой растяжения и новообразованием в брюшной полости. Процесс обычно односторонний и имеет тенденцию к распространению в парааортальные лимфоузлы.

Дисгерминома аналогична тестикулярной семиноме, состоит из недифференцированных зародышевых клеток. Двустороннее поражение отмечается у 10% больных, заболевание редко сочетается с повышением уровня человеческого хорионического гонадотропина или активности лактатдегидрогеказы. Это самая частая злокачественная опухоль, диагностируемая во время беременности

Другие опухоли зародышевых клеток: недоразвившаяся тератома, эндо-дермальный синус или опухоль желточного мешка, смешанные опухоли, эмбриональная карцинома или хориокарцинома. Первая может сочетаться с повышением уровня а-фетопротеина. Его повышенная концентрация выявляется у пациентов с опухолями эндодермального синуса и смешанными опухолями, содержащими этот компонент. Эмбриональная карцинома Дает повышение уровня и а-фетопротеина, и человеческого хорионического гонадотропина, хориокарцинома секретирует последний. Кроме полной резекции недоразвившейся тератомы стадии 1-1 и дисгерминомы стадии I, все пациенты требуют курсовой химиотерапии. Трех курсов лечения платиной и этопозидсодержащей комбинацией достаточно для пациенток с полностью удаленной опухолью. Коэффициент выздоровления в этой группе больных приближается к 90%.

Рак шейки матки

Ежегодно в США регистрируется около 16 000 случаев рака шейки матки, 5000 пациенток умирают. Факторы риска: множественные сексуальные партнеры, ранний возраст первого полового акта, ранняя первая беременность. Считается, что найденный человеческий папилломавирус, идентифицированный в дисплазии шейки матки и карциноме in situ, так же как и все предшествующие факторы, могут вызывать инвазивный рак с метастазирова-нием в лимфатические узлы.

Скрининговая программа обследования позволяет снизить количество инва-зивного рака в странах, где широко применяется тест на цитологию шейки матки. Использование этого метода повышает частоту выявляемое™ предзлокаче-ственных интраэпителиальных заболеваний, дисплазии и карциномы in situ.

80% всех раков шейки матки относятся к сквамозноклеточным (плоскоклеточным, чешуйчатоклеточным) и растут на границе сквамозного и цилиндрического эпителиев. Остальные злокачественные опухоли шейки матки растут из эндоцервикального канала и относятся к аденосквамозным, или аденочешуйчатым, карциномам. Другие редкие гистологические варианты, имеющие неблагоприятный прогноз, — карцинома нейроэндокрйнных небольших клеток и чистоклеточный рак. Последний часто сочетается с приемом матерью диэтилстильбестрола.

Стадийность. Международная федерация гинекологов и акушеров определяет стадии при раке шейки матки на основании клинического осмотра, внутривенной пиелографии и рентгенографии грудной клетки, что пред-Л^гавлено в табл. 39.3. Кроме пациентов с IVА стадией и отдаленными мета-'Щ^авами, в США все пациенты со стадией ИВ и дальше первично получают 'щчевую терапию.

Лечение. Интраэпителиальные или преинвазивные заболевания. Если |||йюлены патологические изменения при цитологическом исследовании шей-кй матки, пациенткам должны быть сделаны колпоскопия и биопсия.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия лечится несколькими способами. Значительные повреждения эпителия и более высокий уровень диспла-зии дают большой коэффициент неэффективности. Самый благоприятный метод лечения состоит во влагалищной или абдоминальной гистерэктомии. Операция обычно находится в резерве для пациенток с распространенным процессом или повреждением эпителия высокой степени. Она выполняется при рецидиве заболевания после консервативной терапии у пациенток, имеющих другие показания для гистерэктомии. В большинстве случаев данной патологии показана цервикальная биопсия.

Таблица 39.3. Международная классификация рака шейки матки
 

Более консервативные методы лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии включают иссечение проволочной петлей, лазерную деструкцию и криохирургию.

Микроинвазивный рак шейки. Международная федерация гинекологов и акушеров подразделяет микроинвазивный рак на «ранний» инвазивный рак (стадия IA1) и опухоль, имеющую менее 5 мм в толщину и боковое распространение на 7 мм (стадия IA2). Различия между стадиями IA2 и IB по Международной классификации не адекватны, так как обе с момента обнаружения метастазов в лимфатические узлы требуют региональной, терапии.

Многие врачи отдают предпочтение оригинальной системе Общества гинекологов-онкологов, при которой опухоль стадии IA (микроинвазивный рак) может распространяться более чем на 3 мм и иметь неполное прjрастание капиллярного или лимфатического пространства. Стадия IB включает все другие клинически подтвержденные раки шейки. Преимущество этой классификации состоит в том, что существует ясное разделение стадии I в двух группах лечения. Простая, или поверхностная, гистерэктомия без лимфаденэктомии является достаточным методом лечения для стадии IA. 5-летняя выживаемость у этих пациенток приближается к 100%. В отдельных случаях могут помочь цервикальная конусная биопсия или электрохирурпифекре иссечение. 

Ранний инвазивный рак шейки (стадии IB и НА). Опухоли этих стадий имеют риск развития метастазов в тазовые (10-15%) и парааррталь-ные (5%) лимфатические узлы. Эффективным методом лечения в ат0т,рери-фй служит радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией.

Преимущественно локальная карцинома шейки (стадии IIB— IVA). Эти виды карцином первично лечатся лучевой терапией» _сЛечение состоит в комбинации наружной терапии малого таза (телетерапия) из мощнолх», энергетического источника и локальной дозы, подводимой к шейке матки и параметрию; используются аппликации с цезием. Коэффициент выздоровления в группах ПВ и IIIB соответственно 65 и 35%.

Рецидив рака яичников. Локальные рецидивы после предшествующей операции лечатся более эффективно наружной и внутренней лучевой терапией. Рецидивы отдаленных метастазов могут лечиться паллиативно местной лучевой или химиотерапией.

РАК ЭНДОМЕТРИЯ

Самая частая злокачественная патология женских половых органов. В США ежегодно выявляется 33 000 новых случаев, 4500 пациенток умирают.

Факторы риска: ожирение, сахарный диабет, гипертензия, небольшое количество родов в анамнезе, раннее менархе, позднее наступление менопаузы. Избыток эстрогенов имеет значение для развития рака эндометрия и его предра-ковых заболеваний, например гиперплазии эндометрия. Женщины, имеющие избыток эстрогенов в период менопаузы, имеют 6-кратно повышенный риск рака -эндометрия, если не применяют препаратов прогестеронового ряда.

Гиперплазия эндометрия подразделяется на одиночную и комплексную, с атипией или без нее. Атипичная комплексная гиперплазия наиболее вероятно дает рост выраженной аденокарциноме. Предпочтительный метод лечения — гистерэктомия. У женщин, имеющих соматические заболевания (в этом случае оперативное лечение невозможно), проводится терапия препаратами прогестеронового ряда, такими как мегестрол или медроксипрогестерон ацетат. И гиперплазия, и карцинома эндометрия часто сопровождаются маточными кровотечениями в период постменопаузы или менопаузы.

Лечение. Рак эндометрия по стадиям, согласно классификации Международной федерации гинекологов и акушеров, представлен в табл. 39.4. I стадия заболевания успешно излечивается абдоминальной гистерэктомией и двусторонней сальпингооофорэктомией. Может потребоваться лучевая терапия, которая при использовании до операции уменьшает риск рецидива.

Метастазы в тазовые лимфатические узлы возникают у пациентов в 12% случаев и ограничиваются маткой. Факторы риска распространения опухоли по лимфатическим узлам включают значительный гистологический уровень поражения (G2, 03); низкий уровень прогестероновых рецепторов, глубокую эндоцервикальную инвазию, распространение в придатки матки, эндоцервикальное распространение и нечастые гистологические варианты, такие как папиллярно-серозная или чистоклеточная карцинома. В последних случаях с высокой вероятностью распространения в тазовые лимфатические узлы (гистологический уровень поражения 3, поражение '/₃ ^слоя миометрия или серозной оболочки матки, высокий риск гистологических подтипов) должны исследоваться общие подвздошные и парааортальные лимфатические узлы, особенно лежащие кнаружи от поля облучения.

Важным элементом определения стадии процесса служит цитологическое исследование жидкости брюшной полости. Примерно у 12% больных при обследовании находят злокачественные клетки, что повышает риск развития интраабдоминальной недостаточности (патологии органов брюшной полости). У пациенток с ПВ и III стадиями болезни рассматривается вопрос o лучевой терапии малого таза в предоперационном периоде (при невозможном или затрудненном оперативном лечении).

Облучение становится методом выбора при большом риске оперативного вмешательства, но результаты хуже, чем после операции. Прогрессирующий рак эндометрия или его рецидив чувствителен к терапии препаратами прогестеронового ряда или тамоксифеном у 30% контрольной группы пациентов.

РАК ВУЛЬВЫ

Среди всех раков женской половой сферы рак вульвы составляет 5%.

Факторы риска: пожилой возраст, курение, предшествующий интраэпите-лиальный или инвазивный (сквамозный, или плоскоклеточный) рак шейки матки или влагалища, хроническая дистрофия вульвы, недостаточность иммунитета. При преинвазивной и инвазивной сквамозных карциномах вульвы обнаружен и идентифицирован ДНК-вирус, напоминающий вирус папилломы человека. Распространение сквамозной карциномы вульвы происходит через лимфатическую систему.

В 1988 г. Международная федерация гинекологов и акушеров выделила стадии течения рака вульвы, представленные в табл. 39.5.

Таблица 39.4. Стадии рака тела матки. Международная федерация гинекологов и акушеров (1988)
 

Таблица 39.5. Стадии рака вульвы. Международная федерация гинекологов и акушеров
 

Лечение. Для большинства карцином вульвы предпочтительный метод лечения — радикальная вульвэктомия и паховая лимфаденэктомия через отдельные разрезы.

Сквамозный, или чешуйчатый, рак вульвы менее 2 см в диаметре, не более 1 мм толщиной и гистологической градацией 1 или 2, связан с очень небольшим риском развития метастазов в паховые лимфатические узлы; для адекватного лечения достаточно глубокого и широкого иссечения. В таких случаях можно не проводить паховую лимфаденэктомию.

В последние годы локально прогрессирующая патология вульвы также успешно лечится наружным фокусированным облучением, комбинированным с радиочувствительными препаратами, такими как цисплатин и 5-фторурацил. В завершение комбинированной терапии пораженная поверхность широко иссекается.

Редкие опухоли вульвы

Меданома. Поражения менее 1 мм толщиной или по уровню Кларка (Clark) II могут лечиться консервативно с широким локальным иссечением. Эффективность паховобедренной лимфаденэктомии остается спорной.

Интраэпителиальные заболевания. К ним относятся болезнь Боуэна, папуллез, интраэпителиальная неоплазия вульвы, карцинома in situ, которые могут быть с успехом излечены путем широкого иссечения пораженного эпителия. В случае диффузного интраэпителиального заболевания может потребоваться так называемая кожная вульвэктомия и расслоение кожи в толщину. Эффективны углеродный диоксидиновый лазер и электрохирургическая петля.

Болезнь Педжета — нечастый эпителиальный или инвазивный процесс, характеризующийся наличием четких клеток Педжета в пораженном эпителии.

Лечение этого вида поражения состоит в широком иссечении. В редких случаях болезнь Педжета сочетается с подлежащей инвазивной аденокарциномой, тогда показаны радикальная вульвэктомия и ревизия паховой области.

Карцинома бартолиниевых желез составляет менее 1 % всех случаев злокачественной патологии вульвы и лечится так же, как сквамозная аденокарцинома.

Гинекологические операции

Выскабливание

Расширение шейки и выскабливание полости матки были одной из самых распространенных хирургических процедур, проводимых в США, так как это давало возможность поставить диагноз при дисфункциональных кровотечениях. Манипуляция необходима для остановки профузного маточного кровотечения. Показана при удалении полипов эндометрия или лечения в конце беременности, а также при удалении ткани плаценты после аборта или родов.  Главное осложнение выскабливания — перфорация матки, которое диагностируется по отсутствию сопротивления при растяжении или по выскабливанию в точке, где можно ожидать перфорацию. Тактика лечения носит выжидательный характер. В последние годы становится популярным аспи-рационное выскабливание при неполном аборте, хорионаденоме и терапевтическом аборте.

Эндоскопическая хирургия

В течение многих лет с помощью эндоскопической техники проводилась трубная стерилизация и восстановление проходимости труб. В настоящее время методика используется при лечении эндометриоза, внематочной беременности, миоме матки, тазовой боли.

Лапароскопия абсолютно противопоказана при непроходимости кишечника, тяжелом илеусе, очень больших опухолях брюшной полости, диафрагмальных грыжах и тяжелых сердечно-легочных заболеваниях. Относительные противопоказания: массивное ожирение, тяжелые заболевания кишечника и множественные предшествующие операции на брюшной полости в анамнезе.