Классификация и клиническая характеристика

Почти все случаи первичного рака легкого (около 95%) составляют 4 главных типа: эпидермоидный (сквамозный), аденокарцинома (включая бронхиолоальвео-лярный рак), крупноклеточный и мелкоклеточный (включая овсяноклеточный рак). Лечебная тактика основана на гистологической классификации: является ли опухоль мелкоклеточной или представлена другим видом клеток. Мелкоклеточный рак широко диссеминирует в организме, в то время как крупноклеточный может быть локализованным. Эпидермоидный рак чаще встречается у мужчин; аденокарцинома — у женщин. Эпидермоидная и мелкоклеточная опухоли, в типичных случаях, локализуются как центральные новообразования; аденокарциномы и крупноклеточный рак обычно развиваются в виде периферических узелков и масс. Эпидермоидная и крупноклеточная опухоли образуют полости у 20-30% больных.

Клинические проявления

Лишь 5-15% случаев рака легкого распознают в бессимптомном периоде. Центральные эндобронхиальные опухоли вызывают кашель, кровохарканье, свистящее дыхание, стридор, одышку, пневмонит. Периферические поражения обусловливают боль, кашель, одышку, абсцесс легкого, его возникновение связано с образованием полостей. В результате метастазирования первичного рака могут развиться обструкция трахеи, дисфагия, охриплость голоса, синдром Горнера. Другие проявления регионального метастазирования включают синдром верхней полой вены, выпот в полость плевры, дыхательную недостаточность. Распространение метастазов за пределы грудной клетки наблюдают у 50% больных с эпидермоидным раком, у 80% с аденокарциномой и крупноклеточной опухолью и свыше 95% — с мелкоклеточным раком. Клиническая симптоматика зависит от наличия метастазов в головной мозг, патологических переломов, поражения печени и компрессии спинного мозга. Пара-неопластические синдромы могут быть первым признаком рака легкого или его метастазирования. Из общих признаков отмечают похудание, анорексию, лихорадку. Эндокринные синдромы включают гиперкальциемию (эпидермоид), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (мелкоклеточный рак), гинеко-мастию (крупноклеточная опухоль). Вовлечение в процесс скелетной соединительной ткани приводит к формированию у больных утолщений ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» в 30% случаев (чаще при крупноклеточной опухоли) и гипертрофической легочной остеоартропатии у 1-10% (чаще аденокарцинома).

Определение стадии заболевания (табл. 94-1)

Определение стадий заболевания включает две части: 1) определение локализации (анатомическая классификация) и 2) оценка возможности больного перенести противоопухолевое лечение (физиологическая классификация). Крупноклеточные опухоли классифицируют по международной системе TNM. В этой системе объединены все факторы, позволяющие дифференцированно определить стадию заболевания: Т (Tumor — опухоль), N (Node — узел) — вовлечение в процесс регионального лимфатического узла и М (Metastasis — метастаз) — наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Мелкоклеточные опухоли классифицируют по системе, включающей 2 стадии: 1) ограниченная стадия заболевания, когда процесс ограничен одной половиной грудной клетки и вовлечены региональные лимфатические узлы; 2) распространенное заболевание, когда опухоль диффузно прорастает все окружающие ткани. Диагностика заболевания предусматривает тщательное оториноларингологическое обследование, рентгенографию и сканирующую

Таблица 94-1 TNM-классификация рака легкого, основанная на новой международной системе определения стадии заболевания

Источник: Модифицировано, из Minna J., HPIM-13.
 

ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ (Т)
Т1	Опухоль < 3 см по наибольшему диаметру, окружена тканями легкого или висцеральной плеврой. При бронхоскопии исключено проксимальное прорастание в долевой бронх.
Т2	Опухоль > 3 см по наибольшему диаметру или опухоль любого размера, которая либо прорастает висцеральную плевру, либо сопутствует обструктивной пневмонии и распространяется на прикорневую зону.
Т3	Опухоль любого размера, в основном прорастающая в грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру или перикард.
Т4	Опухоль любого размера, прорастающая в средостение, с вовлечением в процесс сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода, тел позвонков или грудины, или наличие плеврального выпота злокачественного генеза.
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ (N)
N0	Метастазы в региональные лимфатические узлы отсутствуют.
N1	Метастазы в лимфатические узлы перибронхиальной зоны и (или) корня легкого на стороне поражения.
N2	Метастазы в лимфатические узлы средостения на стороне поражения или загрудин-ные лимфатические узлы.
N3	Метастазы в лимфатические узлы: средостения на стороне, противоположной поражению, корня противоположного легкого, лестничной мышцы, по обе стороны от поражения, или в надключичные лимфатические узлы.
ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ (М)
МО	Нет проявлений отдаленных метастазов.
Ml	Наличие отдаленных метастазов, имеющих специфическую локализацию (например, головной мозг).

КТ грудной клетки. Согласно результатам КТ-сканограмм врач может предположить вовлечение в процесс лимфатического узла средостения или растяжение плевры при крупноклеточном типе рака легкого, однако точное определение распространения процесса по средостению требует гистологического исследования. У больных с бессимптомной клинической картиной рутинное радионуклидное сканирование не всегда эффективно. Если, по данным рентгенографии грудной клетки, имеется значительное поражение и отсутствуют противопоказания к хирургическому вмешательству, врач должен обследовать средостение. Главными противопоказаниями к радикальной хирургической операции являются: метастазы, локализованные за пределами грудной клетки, синдром верхней полой вены, паралич голосовых складок и диафрагмального нерва, плевральный выпот злокачественного генеза, метастазы в противоположное легкое и гистологический диагноз мелкоклеточного рака.

Таблица 94-2 Схема лечения больных раком легкого
 
 

КРУПНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Подлежащий резекции (стадии I, A, IIIa и отдельные поражения ТЗ N2) Оперативное лечение Радиотерапия для «неоперабельных» больных Послеоперационная лучевая терапия для поражения N2 Не подлежащий резекции (N2 и Ml) Ограниченный грудной клеткой: высокие дозы лучевой терапии (ЛТ) на область грудной клетки За пределами грудной клетки: ЛТ на области, поражение которых проявляется выраженной симптоматикой; химиотерапия для больных с явным заболеванием, находящихся в удовлетворительном состоянии

МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Ограниченная стадия (удовлетворительное состояние больных) Комбинация: химиотерапия + лучевая терапия грудной клетки Распространенная стадия (удовлетворительное состояние больных) Комбинация химиотерапии Симптоматическое лечение (все стадии) Профилактическая лучевая терапия области черепа Неудовлетворительное состояние больных (все стадии) Модифицированная доза комбинированной химиотерапии Паллиативная лучевая терапия

ВСЕ БОЛЬНЫЕ

Лучевая терапия при метастазах в мозг, компрессии спинного мозга, литических, костнш повреждениях, симптоматических, локальных поражениях (химиотерапия неэффективна при параличах, обструкции дыхательных путей, кровохарканье, обусловленных раком легкого как крупноклеточным, так и мелкоклеточным типами). Своевременная диагностика и лечение сопутствующих заболеваний и поддерживающие меры в период химиотерапии. Поощрение прекращения курения

Источник: Minna J.: HPIM-13.

ЛЕЧЕНИЕ (табл. 94-2)

1. Хирургическое вмешательство проводят у больных с локализованной формой опухоли и крупноклеточным раком легкого, однако большинство первоначально думают о возможности «спасительной» резекции, радикально устраняющей метастазы.

2. Одиночный легочный узел: аргументы в пользу резекции: курение сигарет, возраст старше 35 лет, относительно большое (>2 см) поражение, отсутствие кальцификации, симптомы поражения грудной клетки и рост опухоли в сравнении с прежними рентгенограммами грудной клетки.

3. В случаях крупноклеточного, не подлежащего резекции рака легкого, мета-стазирования процесса или отказа от хирургического вмешательства предлагают лучевую терапию; хотя нет единодушия в отношении нерадикальной хирургии или дополнительной химиотерапии.

4. Мелкоклеточный рак. Стандартный метод лечения — комбинированная химиотерапия; эффект после 6-12-недельного применения предопределяет среднюю и большую длительность выживания.

5. При бронхиальной обструкции применяют лазерное облучение через брон-хоскоп, чтобы вызвать облитерацию опухоли.

Прогноз

Ко времени установления диагноза лишь 20% больных имеют локализованную форму опухоли. Даже в случае отсутствия метастазов, в течение полных 5 лет выживают только 30% мужчин и 50% женщин; эти показатели не изменились за последние 20 лет.