Стандартный подход к ЭКГ

Стандартными считаются следующие условия: 1 мВ соответствует 10 мм, скорость бумажной ленты 25 мм/с (каждая клеточка = 0,04 с).

Число сердечных сокращений

Число сердечных сокращений (ЧСС),в уд./мин равно 300, деленным на число больших клеток (5 мм каждая) между соседними комплексами QRS. При высокой ЧСС делят 1500 на число малых клеток (по 1 мм) между двумя (Ж^-комплексами.

Ритм

Синусовый ритм определяют, когда каждый комплекс QRS следует за зубцом Р, интервал PR > 0,12 с, комплексу QRS предшествует зубец Р и последний положителен в I, II и III отведениях. Обсуждение аритмий см. в гл. 77.

Электрическая ось сердца

Ось считают нормальной, если комплекс QRS положителен (выше изолинии) в I и II стандартных отведениях. Находят отведение, в котором QRS наиболее изо-электричен (R=S). Средняя ось является перпендикуляром к этому отведению (рис. 74-1). Если комплекс QRSположителен, средняя ось совпадает с его направлением; если отрицателен, средняя ось указывает противоположное отведению направление.

Отклонение оси влево (< 30") встречается при диффузном поражении левого желудочка, нижнем ИМ, а также при левом переднем полублоке (комплекс г5 в отведениях II, III, aVF).

Отклонение оси вправо (>90°) имеет место при гипертрофии правого желудочка (R>S' в V, и левом заднем полублоке (qR в отведениях II, III и aVF). Незначительное отклонение оси вправо наблюдается у здоровых людей с тонкой грудной стенкой (до 110°).

Интервалы

Нормальные колебания указаны в скобках.

PR (0,12-0,20 с).

Укороченный: 1) синдром раннего возбуждения (слившиеся комплексы QRS, направленные вверх, обусловливают «дельта» волну, 2) узловой ритм (инвертированные зубцы Р в aVF).

Удлиненный: AV-блокада I степени (гл. 77).

Рис. 74-1. Системы отведений ЭКГ.

Шестиосевая фронтальная плоскость представляет систему оценки электрической оси. Определяют отведения, в которых отклонения QRSмаксимальны и минимальны. Например, максимально положительный QRS в I отведении, которое находится о изоэлектрической позиции каУРи ориентировано к 0. Колебания оси в норме от -30° до +90°. Отклонение оси >+90°определяюткакправостороннееи<-30°какле-востороннее.

Рис. 74-2. Нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Представлены: блокада правой ножки пучка Тиса (БПН ПГ), блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), левый передний полублок (ЛПП), блокада правой ножки пучка Тиса елевым передним полублоком (БПНПГ + ЛПБ) и блокада правой ножки пучка Гиса с левым задним полублоком (БПН ПГ + ЛЗП). (Воспроизведено из Myerburg R.J • HPIM-13).

Рис. 74-3. Острый инфаркт миокарда передней стенки.

11.4 — изменения, характерные для ранней стадии ОИМв отведениях!, aVL, V₂ и V₃ среципрокными изменениями в II, IIIи aVL

1^-4 — сегменты ST остаются поднятыми в передних отведениях, но зубцы Т инвертированы.

25.4 — изменения, характерные для сформировавшегося обширного переднего инфаркта миокарда, регистрируются QeI,aVL, V.-V, (Воспроизведено из Myerburg RJ.: HPIM-13).

QRS (0,06-0,10 с).

Уширен: 1) желудочковые экстрасистолы, 2) блокады ножки пучка Гиса — правой (RsR' в Vj глубокий 5 в V₆) и левой (RR' в V₆) (см. рис.72-2), 3) токсическое действие медикаментов (хинидин), 4) тяжелая гипокалиемия.

QT(y 0,43 с, < 50 % RR интервала).

Удлиненный: врожденное состояние, гипокалиемия, гипокальциемия, препараты (хинидин, прокаинамид, трициклические антидепрессанты).

Гипертрофия

• Правого предсердия: зубец Р> 2,5 мм во II отведении.

• Левого предсердия: Р двухфазный (±) в V, с окончательной отрицательной фазой > 0,04 с.

• Правого желудочка: R>S в Vj и R в V,>5 мм, глубокий 5 в V₆; отклонение оси вправо.

• Левого желудочка: S в V₁ плюс R в V₅ или V₆ > 35 мм, или R в aVL > 11 мм.

Рис. 74-4. Острый инфаркт миокарда нижней стенки.

29.11 — на ЭКГ виден незначительный, неспецифический подъем сегмента STu изменения зубца Т.

5.12 — острый инфаркт миокарда. Имеются патологические зубцы Q (1), повышен сегмент ST (2), инверсия зубца Т (3) в отведениях II, III и aVF, что указывает на инфаркт в области нижней стенки. Реципрокные изменения в aVF (маленькая стрелка). Увеличение вольтажа зубца R с депрессией ST и увеличение зубца TeV₂ характеризуют истинное расширение задней стенки при инфаркте в области нижней стенки. (Воспроизведено из Myerburg RJ.: ЯР/M—13).

ИНФАРКТ МИОКАРДА (рис. 74-3 и 74-4)

Инфаркт миокарда (ИМ) с изменениями зубца Q. Патологические зубцы Q (> 0,04 и > 25 % от высоты QRS в отведениях представлены в табл. 74-1. Другая разновидность ОИМ характеризуется изменениями интервала ST-Тъ этих отведениях без изменений зубца Q.

ST-T

• Подъем ST: ОИМ, коронарный спазм, перикардит (ST выпукл остью вверх), аневризма левого желудочка.

• Депрессия ST: влияние дигиталиса, наследственная особенность (вследствие гипертрофии желудочка), ишемия или нетрансмуральный ИМ.

• Высокие Т: гиперкалиемия, острый ИМ («сверхострый Г»).

• Отрицательный Т: ИМ без зубца Q, врожденная особенность структуры желудочка, влияние медикаментов (дигиталис), гипокалиемия, гипокальци-емия, повышение внутричерепного давления (субарахноидальное кровотечение).

Показания к эхокардиографии (рис 74-5)

Стеноз клапана

С помощью допплерэхокардиографии определяют как врожденный, так и приобретенный стеноз клапана, а также степень его тяжести [градиент пиковой скорости = 4 х (пиковая скорость)²].

Клапанная регургитация

Могут быть идентифицированы структурные изменения (например, патолога-чески подвижная створка, вегетация), приводящие к регургитации. ЭхоКГ демонстрирует функцию желудочка. Допплерэхокардиография (рис. 74-6) может распознать и оценить степень регургитации через каждый клапан.

Характеристика желудочка

Определяют общие и региональные патологические колебания стенок обоих желудочков, визуализируют их гипертрофию или инфильтрацию, обнаруживают доказательства легочной гипертензии.

Кардиальный источник эмболии

Могут быть обнаружены тромб предсердия или желудочка, интракардиальные опухоли и вегетации клапана. Результативность определения кардиального источника эмболии низка при отсутствии анамнеза или физикальных данных. Для этой цели более чувствительна чреспищеводная эхокардиография.

Рис. 74-5. Схематическое изображение регистрации колебания передней (ПМС) и задней (ЗМС) створок митрального клапана в норме с помощью М-эхокардиографии (ЭхоКГ) представлено в центре, с синхронно записанной ЭКГ. Изображены также патологические митральные ЭхоКГ, регистрирующиеся при митральном стенозе (А), миксоме левого предсердия (Б), ПМК (В) и обструктивной ГКМП (Г). На ЭхоКГ пик А указывает на завершение колебаний передней створки митрального клапана в результате сокращения левого предсердия, сегмент CD отображает позицию закрытых створок митрального клапана во время систолы желудочка и пик Е показывает завершение колебания передней створки митрального клапана, когда последняя открывается. Наклон EFобусловлен задним колебанием передней створки митрального клапана в период быстрого наполнения желудочка. При обструктивной гипертрофической кардиопатии СПО представляет систолическое колебание передней створки митрального клапана.

Таблица 74-1 Отведения с патологическими зубцами Q при инфаркте миокарда
 

Отведения	Локализация инфаркта
V,-V2	Переднеперегородочный
v2-v4	Верхушечный
I, aVL, V5-V6	Переднебоковой
II, III, aVF	Нижний
V,-V2 (высокий R, неглубокий Q)	Истинно задний

Рис. 74-6. Схематическое изображение Допплер-сшнала через аортальный (А) и митральный клапаны (Б) в норме. Профили патологической непрерывной волны

Допплера представлены в В. Стеноз аорты (АС) пик трансаортального градиента ⁼ 4 х V_maх2 = 4 х (3,8)² = 58ммрт. ст. ирегуртация (АР). Митральный стеноз (МС) и регургитация (МР).

Эндокардиты

Вегетации визуализируют более у чем половины больных, в основном диагностика основывается на клинических проявлениях болезни. С помощью ЭхоКГ выявляют осложнения эндокардитов (например, клапанную регургитацию).

Врожденные пороки сердца

ЭхоКГ, допплерэхокардиография и контрастная ЭхоКГ (быстрая внутривенная инъекция изотонического раствора NaCl) — неинвазивные процедуры выбора в идентификации врожденных заболеваний.

Корень аорты

Могут быть обнаружены аневризма, расслаивающая аневризма аорты и осложнения (аортальная регургитация, тампонада), см. гл. 85.

ГКМП, ПМК, перикардиальный выпот

Могут быть доказаны с помощью ЭхоКГ.