Общие сведения

1. Кровавая рвота — рвота алой или измененной кровью («кофейной гущей») — указывает на кровотечение из источника проксимальнее связки Трейтца.

2. Мелена — измененная (черная, дегтеобразная) кровь, выделяющаяся из прямой кишки (> 100 мл крови за одну дефекацию), обычно возникает при кровотечении проксимальнее связки Трейтца, но может происходить и из восходящей толстой кишки; псевдомелена вызвана употреблением препаратов железа, висмута, лакрицы, а также свеклы, черники, голубики, древесного или животного угля.

3. Кровянистые испражнения: выделение каловых масс ярко-красного или каштанового цвета обычно указывает на кровотечение ниже связки Трейтца, но может быть и следствием быстрого кровотечения из верхних отделов ЖКТ (> 1000 мл).

4. Положительная проба на скрытую кровь в кале (см. гл. 136).

5. Железодефицитная анемия (см. гл. 134).

Изменения гемодинамики — снижение АД более чем на 10 мм рт. ст. при орто-статической пробе указывает на снижение ОЦК > 20% (а также обморок, головокружение, тошнота, потливость, жажда).

Шок — систолическое АД < 100 мм рт. ст. обычно указывает на снижение ОЦК > 30% (а также бледная холодная кожа).

Лабораторные данные — гематокрит может не отражать выраженности крово-потери из-за отсроченного транспорта жидкости из внеклеточного пространства. Умеренно выражены лейкоцитоз и тромбоцитоз. Повышение содержания азота мочевины в крови характерно для кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Неблагоприятные прогностические симптомы — возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания, коагулопатия, иммунодефицит, шок, повторное кровотечение, начало кровотечения в больнице, кровотечение из варикозных вен, эндоскопические признаки свежего кровотечения (например, «видимый сосуд») в основании язвы (см. ниже).

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Наиболее частые причины

Пептическая язва, гастрит (алкоголь, аспирин, НПВС, стресс), эзофагит, синдром Маллори—Вейсса (разрыв слизистой оболочки желудка в кардиальном отделе из-за натуживания при рвоте), варикозное расширение вен пищевода или желудка.

Менее частые причины: заглатывание крови (носовое кровотечение), опухоль пищевода, желудка или кишечника, гипертрофическая гастропатия (болезнь Менет-оие), аневризма аорты, аортотонкокишечный свищ, порок развития сосудов, теле-ангиэктазия (болезнь Ослера—Рандю-Вебера), синдром Дьелафуа (эрозия артериальной ветви подслизистого слоя желудка); васкулит; дисплазии соединительной ткани (эластическая псевдоксантома, синдром Элерса-Данло); дискразии крови, нейрофиброма, амилоидоз, гемобилия (билиарного происхождения).

Диагностика

Проводится только после улучшения показателей гемодинамики (см. ниже).

• Анамнез и осмотр: прием медикаментов (высокий риск кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ на фоне приема аспирина и НПВС), язва в прошлом, кровотечение в анамнезе, наследственность, симптомы цирроза, васкулита и т. д.

• Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд и исследование на наличие крови при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ; возможен ложноотрицательный результат при прекращении кровотечения.

• Эндоскопия: точность > 90 %, позволяет оценить источник кровотечения и возможность терапевтического вмешательства; обязательно при подозрении на варикозное расширение, аортокишечный шунт; позволяет выявить пораженную артерию в кратере язвы — признак высокого риска (50 %) повторного кровотечения.

• Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с бария сульфатом; идентификация поражения с точностью 80 %, хотя источник кровотечения не всегда удается установить; служит альтернативой эндоскопии при хроническом интенсивном кровотечении.

• Селективная мезентериальная артериография — в случаях, когда кровотечение мешает выполнению адекватной эндоскопии.

Радионуклидное сканирование (меченные ^99mТс эритроциты или альбумин); применяется как скрининг-тест для оценки возможности проведения арте-риографии при перемежающемся кровотечении из неясного источника.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Причины

Повреждение анальной области (геморрой, трещины), травма прямой кишки, проктит, колит (язвенный колит, болезнь Крона, инфекционный, ишемический колит), полипы толстой кишки, карцинома толстой кишки, ангиодисплазия (сосудистая эктазия), дивертикулез, инвагинация, изолированная язва, дискразии крови, васкулит, ДБСТ, нейрофиброма, амилоидоз, применение антикоагулянтов.

Диагностика

• Анамнез и физикальный осмотр.

• Осмотр анальной области, прямой и сигмовидной кишки: исключить геморрой, трещины, язву, проктит, опухоль.

• Аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд (при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ лучше выполнить эндоскопию).

• Клизма с бария сульфатом не играет роли при активном кровотечении.

• Артериография (если интенсивность кровотечения выше 0,5 мл/мин, может потребоваться предварительное радионуклидное сканирование как при кровотечении из верхних отделов ЖКТ): позволит определить место кровотечения или патологические изменения в сосуде.

• Колоноскопия: оптимальный метод, но невыполнима при массивном кровотечении.

• Диагностическая лапаротомия (последнее средство).

Оккультное кровотечение

Чаще всего из тонкой кишки. Исследуют тонкую кишку рентгенологически после ее контрастирования (осторожная интубация тонкой кишки через рот и контрасти-рование бария сульфатом), сканирование области дивертикула Меккеля, эндоскопия тонкой кишки или пробная лапаротомия с интраоперационной энтероскопией.

Лечение

• Необходимо введение растворов в центральную вену через катетер 14-18 размера, особенно у больных с выраженным кровотечением и поражением сердца; мониторирование важных показателей жизнедеятельности, объема мочеотделения, гематокрита (его снижение может отставать). Промывание желудка подготавливает его к эндоскопии; введение холодного солевого раствора может лизировать сгустки, поэтому предпочтительнее жидкость комнатной температуры. Для защиты дыхательных путей может потребоваться интубация трахеи.

• Заказать и подготовить к переливанию кровь — 6 доз при массивном кровотечении (1 доза = 450 мл).

• Рассмотреть целесообразность оперативного вмешательства.

• Необходимо поддерживать уровень АД введением изотонического солевого раствора, альбумина, свежезамороженной плазмы при циррозе, затем эритроцитной массой, если она доступна (цельную кровь применять при массивном кровотечении); держать гематокрит на уровне > 0,25-0,30.

• Свежезамороженная плазма и витамин К (10 мг подкожно или внутривенно) у больных циррозом печени при коагулопатии.

• Внутривенное введение препаратов кальция (например, до 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата в течение 10-15 мин), если падает содержание кальция в сыворотке крови (из-за переливания цитратной крови).

• Эмпирическая лекарственная терапия (антациды, Н₂-гистаминоблокаторы, омепразол) не имеет преимуществ; пропранолол или надолол в дозах, достаточных для уменьшения риска повторного или первичного варикозного кровотечения из вен пищевода (не применять во время кровотечения); эти-нилэстрадиол (0,05) или норэтистерон (1,0 мг внутрь 1 раз/сут) могут предотвратить повторное кровотечение из участков ангиодисплазии в ЖКТ, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью. Специальные лечебные мероприятия. Варикозное расширение вен: внутривенно вазопрессин (0,4-0,9 ЕД/мин) с нитроглицерином внутривенно, под язык или накожно, чтобы поддержать систолическое АД > 90 мм рт. ст., тампонада с помощью зонда Сенгстакена—Блекмора, эндоскопическое склерозирование или локальная перевязка сосудов (см. гл. 120); язва с видимым сосудом или активным кровотечением — биполярная эндоскопия с тепловой или лазерной коагуляцией или инъекции адреналина; гастрит: эмболиза-ция или введение вазопрессина в левую желудочную артерию; дивертику-лез: мезентериальная артериография с внутриартериальным введением вазопрессина; ангиодисплазия: биполярная колоноскопия и (или) лазерная коагуляция, патологические проявления могут уменьшиться после замены стенозированного аортального клапана.

Показания для срочной операции: не регулируемое или продолжающееся кровотечение, выраженное повторное кровотечение, аортокишечная фистула. При некупируемом кровотечении из варикозных вен показано транс-яремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ).