adventus
Главная - еще информация  
 
Лекарства по наименованию
А   Б   В   Г   Д   Е   Ж   З   И   Й   К   Л   М   Н   О   П   Р   С   Т   У   Ф   Х   Ц   Ч   Ш   Э   Ю   Я   

 
 
 
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ГЛАВА 81. ХИРУРГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ


1. Какие существуют типы кишечных полипов?

В настоящее время выделяют неопластические, гамартомные, воспалительные (или ,, лимфоидные) и гиперпластические полипы толстой кишки.

2. Что такое гамартома?

Гамартома представляет собой избыточный рост нормальной ткани в ненормальном количестве или в необычном месте. Изолированные гамартомные полипы не имеют злокачественного потенциала.

3. При каких синдромах кишечного полипоза выявляются гамартомные полипы?

Синдром Пейтца-Егерса.
Ювенильный полипоз (семейный или генерализованный).
Синдром Кронкхайта-Канада (Cronkhite-Canada) (гамартомные полипы, облысение, кожная пигментация и атрофия ногтей на руках и ногах).
Кишечный ганглионейроматоз (изолированный или на фоне болезни Реклингхаузена (von Recklinghausen) или множественной эндокринной неоплазии 2-го типа).
Синдром Рувалкаба-Мири-Смита (Ruvalcaba-Myrhe-Smith) (полипы толстой кишки и языка, макроцефалия, отставание в развитии, характерное выражение лица, пигментные пятна полового члена).
Болезнь Коудена (Cowden) (полипы желудочно-кишечного тракта с бородавчатыми папулами на коже и во рту — трихолеммомами, обычно она бывает связана с раком молочной железы, новообразованиями щитовидной железы и кистами яичника).

4. Как проявляется синдром Пейтца-Егерса?

Синдром Пейтца-Егерса представляет собой заболевание, наследуемое по аутосомально-доминантному признаку, проявляющееся меланиновыми пятнами на губах и слизистой оболочке щек. Почти всегда при синдроме Пейтца-Егерса гамартомные полипы имеются в тонкой кишке и, иногда, в желудке и толстой кишке.

5. Имеют ли гамартомные полипы злокачественный потенциал?

Раньше считалось, что гамартомные полипы совсем не имеют злокачественного потенциала. В недавно проведенных исследованиях получены данные, что у пациентов с множественными гамартомными полипами повышена частота возникновения рака желудочно-кишечного тракта. Кроме того, у пациентов с синдромом Пейтца-Егерса прослежена возможность перехода гамартомных полипов в аденомы и, далее, в рак. У этих пациентов также повышен риск внекишечного развития злокачественных опухолей, например опухолей семенного канатика, рака поджелудочной и молочных желез. Генерализованный ювенильный полипоз в настоящее время также рассматривается как предраковое заболевание, связанное со злокачественным перерождением полипов.

6. Какая патология, не относящаяся к толстой кишке, обычно связана с семейным аленоматозным полипозом?
 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ
Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки Железистые полипы дна желудка Аденомы антрального отдела желудка Аденомы двенадцатиперстной кишки Аденомы тощей и подвздошной кишки Десмоидные опухоли Аденомы надпочечников Аденомы гипофиза
Рак желудка Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (периампулярный рак) Аденокарцинома двенадцатиперстной кишки Аденокарцинома поджелудочной железы Рак желчных протоков Рак тонкой кишки Карциноидные опухоли подвздошной кишки Аденокарцинома надпочечников Медуллобластома Синдром Турко или глиобластома Рак щитовидной железы Остеогенная саркома Гепатобластома

7. Что такое семейный аденоматозный полипоз?

Семейный аденоматозный полипоз представляет собой наследуемое по доминантному признаку заболевание, не связанное с полом, при котором в ободочной и прямой кишках имеются более 100 аденоматозных полипов. Приблизительно 1/3 пациентов с семейным аденоматозным полипозом представляют собой так называемые пробанды (или пропозиты), т. е. людей без предшествующего семейного анамнеза, с которых начинается заболевание (при этом имеет место предполагаемая генная мутация). Если заболевание не лечить, оно, как правило, приводит к развитию рака толстой кишки. Средний возраст выявления рака толстой кишки у таких пациентов составляет 39 лет (средний возраст пациентов с обычным раком толстой кишки — 65 лет).

8. Что такое синдром Гарднера?

Синдром Гарднера представляет собой семейный аденоматозный полипоз в сочетании с фибромами кожи, остеомами (обычно нижней и верхней челюстей и черепа), эпидер-моидными кистами, десмоидными опухолями и дополнительным зубным рядом.

9. Как проводится скрининговое обследование для выявления семейного аденоматозного полипоза?

Считается, что для выявления семейного аденоматозного полипоза жесткую прокто-сигмоидоскопию (ректороманоскопию) необходимо начинать выполнять с периода полового созревания. При этом можно обнаружить полипы ректосигмовидного отдела толстой кишки. Впоследствии этот метод был заменен гибкой сигмоидоскопией (ректороманоскопией). Обследования рекомендуется проводить каждые 6-12 мес до 40-летнего возраста. После 40 лет семейный аденоматозный полипоз возникает редко (хотя иногда он может развиваться и в возрасте от 40 до 60 лет). В настоящее время для скринингового обследования пациентов, находящихся в группе риска по семейному аденоматозному полипозу, используется молекулярный генетический метод. Семейный аденоматозный полипоз вызывается мутацией гена аденоматозного полипоза тол стой кишки (АРС), расположенного на длинном колене 5 хромосомы в локусах 5q21 -q22. При рестриктивном анализе генетического материала можно с точностью до 95-99 % определить наличие заболевания и возможность его возникновения у родственников пациента. Наличие соматических мутаций в АРС-гене можно обнаружить у пациентов со спонтанным развитием семейного аденоматозного полипоза.
Офтальмоскопия может выявить врожденную гипертрофию пигментного эпителия сетчатки уже в возрасте 3 мес, что с 97 % вероятностью свидетельствует о развитии семейного аденоматозного полипоза. Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки имеется у 55-100 % пациентов с семейным аденоматозным полипозом и выявляется с помощью широкоугольной фотосъемки дна глазного яблока.

10. Что такое болезнь Крона?

Болезнь Крона представляет собой неспецифическое воспалительное заболевание кишки, которое может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. Региональный энтерит обычно вызывает боли в животе и диарею. Патологические очаги могут проявляться одновременно в нескольких местах. Поражение тонкой и толстой кишки встречается приблизительно в 40 % случаев, изолированное поражение толстой кишки — 30 %, изолированное поражение тонкой кишки — в 25 % случаев и изолированное поражение аноректальной области — 5 %.

11. Что такое неспецифический язвенный колит?

Неспецифический язвенный колит представляет собой также неспецифическое воспалительное заболевание кишки, которое поражает ободочную и прямую кишку. Классическое проявление неспецифического язвенного колита — кровавый понос. Заболевание может быть ограничено только прямой кишкой (проктит), распространяться на сигмовидную кишку (проктосигмоидит) или поражать всю толстую кишку (пан-колит). При этом прямая кишка поражается всегда. Воспалительный процесс поражает всю стенку кишки, а не отдельные участки.

12. Каким образом проводится дифференциальная диагностика между болезнью Крона (колит Крона) и неспецифическим язвенным колитом?

Сравнение неспецифического язвенного колита и колита Крона

 
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
КОЛИТ КРОНА
Клинические проявления
 
 
Кровотечение из прямой кишки
3+
1 +
Диарея
3+
3+
Боли в животе
1 +
3+ (особенно при
 
 
поражении
 
 
подвздошной кишки)
Лихорадка
Р
2+
Пальпируемое опухолевидное образование
Р
2+
в брюшной полости
 
 
Внутренний кишечный свищ
Р
4+
Кишечная непроходимость (вследствие стрeктуры или воспалительного инфильтрата)
0
4+
 
 
 
Поражение прямой кишки
4+
1 +
Поражение тонкой кишки
0
4+
Поражение анального канала и перианальнсй области
Р
4+
Симптом "отпечатка большого пальца"
Р
1 +
при ирригоскопии
 
 
Риск развития рака
2+
1 +
Клиническое течение Рецидивы и ремиссии
Медленно прогрессирует
 
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
КОЛИТ КРОНА
Вид при поперечном сечении кишки
 
 
Утолщение стенки кишки
0
4+
Укорочение кишки
2+
R
Жировая инфильтрация серозной оболочки
0
4+
Сегментарное поражение
0
4+
Афтозные язвы
0
4+
Линейные язвы
0
4+
Микроскопическая картина
 
 
Глубина поражения
Слизистая оболочка и подслизистый слой
Вся стенка кишки
Скопления лимфоидной ткани
0
4+
Гранулемы саркоидного типа
0
4+
Трещины
0
2+
Оперативное лечение
 
 
Тотальная проктоколэктомия
Операция выбора
Показана при поражении толстой кишки
Сегментарная резекция
Нечасто
Часто
Создание подвздошно-кишечного кармана
Отличный вариант у некоторых пациентов
Противопоказано
Рецидив после операции
0
3+

Примечание. Р — редко; 0 — отсутствует; 1 + — может встречаться; 2+ — характерно; 3+ — обычно встречается; 4+ — характерно (но не всегда встречается).
Из: NivatvongsS. The colon, rectum and anal canal. In: James E. C., Corry R. J., Perry J. F. Jr. (eds). Basic Surgical Practice. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1987, 325.

13. Каковы плановые оперативные вмешательства при семейном аденоматозном полипозе и хроническом неспецифическом язвенном колите?

• Тотальная проктоколэктомия с концевой илеостомой по Бруку.
• Тотальная проктоколэктомия с созданием постоянной клапанной стомы с резервуаром (карманом) на подвздошной кишке (так называемый карман Кока — см. рисунок).

081-1.jpg

Постоянная клапанная стома с резервуаром (карманом) на тощей кишке по Коку

• Брюшная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза.
• Субтотальная проктоколэктомия ± удаление слизистой оболочки прямой кишки и формирование подвздошно-анального кармана с J-, S-, W- или Н-карма-ном) (см. схему).

081-2.jpg

A — J-карман; В — S-карман; С — W-карман; D — Н-карман

14. Каковы показания к хирургическому лечению при неспецифическом язвенном колите?

Отсутствие эффекта от консервативного лечения. Молниеносная форма колита. Токсический мегаколон. Тяжелое кровотечение.
Профилактика развития рака (при наличии дисплазии высокой степени). Рак толстой кишки.
Паллиативное лечение кожных и системных (внекишечных) проявлений заболевания.

15. Опишите возможные внекишечные проявления неспецифического язвенного колита.

Кожа — гангренозная пиодермия, узловатая эритема.
Печень — жировая инфильтрация печени, перихолангит, цирроз.
Желчевыводящая система — первичный склерозирующий холангит, рак желчного протока.
Глаза — увеит, эписклерит, конъюнктивит, ретробульбарный неврит.
Суставы — моносуставной артрит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит.
Рот — афтозные язвы, стоматит.
Почки — пиелонефрит, нефролитиаз.
Системные заболевания — амилоидоз, тромбоэмболическая болезнь, гиперкоагуляционные синдромы, васкулит, перикардит.

16. Почему не следует выполнять подвздошно-анальный анастомоз с формированием кармана при болезни Крона, затрагивающей толстую кишку?

У пациентов с болезнью Крона очень высока частота рецидивов заболевания в области сформированного подвздошно-анального кармана, которые приводят к развитию воспалительного процесса и формированию кишечного свища, что требует иссечения этого кармана в 24-30 % случаев. Кроме того, у более чем 50 % пациентов развиваются послеоперационные осложнения.

17. Можно ли всегда отличить болезнь Крона от неспецифического язвенного колита?

Нет, иногда эти заболевания отличить нельзя. В таком случае заболевание носит название неопределенного (недетерминированного) колита. Такая ситуация встречается приблизительно у 5-10 % пациентов, которым выставляют показания к оперативному лечению. Результаты оперативного лечения при формировании подвздошно-анального кармана (ПАК) у пациентов с недетерминированным колитом приблизительно соответствуют результатам таких же операций у пациентов с установленным язвенным колитом. Однако недавно проведенные в клинике Мэйо исследования позволили установить, что частота несостоятельности швов при формировании подвздошно-анального кармана у пациентов с недетерминированным колитом в 2 раза выше, чем у пациентов с установленным неспецифическим язвенным колитом (18 % и 9 % соответственно).

18. Что такое воспаление илеоанального кармана?

Воспаление илеоанального кармана (так называемый поучит, от слова pouch — карман) является одним из наиболее частых осложнений ПАК, возникающих в отдаленном периоде после операции. Такое воспаление может протекать в острой и хронической форме и наблюдается у 7-44 % пациентов с ПАК. Клинически такое осложнение проявляется водянистым, кровяным стулом, болями в животе, лихорадкой, общим недомоганием и возможным ухудшением внекишечных проявлений воспалительных заболеваний кишки. Причины развития воспаления илеоанального кармана точно не установлены. Риск развития этого осложнения у пациентов с хроническим язвенным колитом значительно выше, чем у пациентов с семейным полипозом. Развитию воспаления илеоанального кармана способствуют застой в сформированном резервуаре, избыточный рост бактериальной микрофлоры с колонизацией ее на слизистой оболочке подвздошной кишки, ишемия стенки кишки, воспалительные заболевания органов малого таза, продукты свободно-радикального окисления, нарушение иммунного статуса и нарушение трофики слизистой оболочки. Неплохой эффект при лечении воспаления илеоанального кармана дают метрони-дазол и другие антибиотики, воздействующие на анаэробную микрофлору, а также клизмы со стероидными гормонами или 5-аминосалицилатами. С различным успехом для местного лечения использовались летучие жирные кислоты и глютамин. Хотя приблизительно у половины всех пациентов с воспалением илеоанального кармана через некоторое время после лечения развивался рецидив заболевания, только очень немногим из них потребовалось хирургическое лечение и иссечение этого кармана.

19. Может ли в отключенном участке толстой кишки развиваться колит?

Да, может. Приблизительно у 30 % пациентов с отключенной частью толстой кишки или всей толстой кишкой в этих отключенных отделах развивается воспаление, которое при биопсии трудно бывает отличить от неспецифического язвенного колита. Диагноз колита в отключенной петле толстой кишки можно заподозрить в тех случаях, когда из отключенного колоректального сегмента толстой кишки начинает выделяться кровавая слизь. Участок кишки можно изолировать различными способами — путем наложения илеостомы, концевой или петлевой (двухствольной) колостомы, слизистого кишечного свища или выполнения операции Гартманна. Считается, что в норме анаэробные бактерии выделяют жирные кислоты с короткими цепочками, которые служат в качестве трофического фактора для колоноцитов. Колит, развивающийся в отключенном участке толстой кишки, быстро разрешается при восстановлении проходимости кишки. В тех случаях, когда это невозможно, хороший эффект может дать введение в отключенный участок кишки жирных кислот с короткими цепочками в клизме.

20. Какие существуют в настоящее время противоречия по поводу наложения под-вздошно-анальных анастомозов с формированием карманов?

• Необходимо ли выворачивать аноректальный отдел кишки, для того чтобы более полно или на большем расстоянии "ободрать" (отслоить и удалить) слизистую оболочку прямой кишки?
Выворачивание аноректального отдела кишки для более полного удаления слизистой оболочки, как правило, использовалось в прошлом. Однако во время такого выворачивания кишки может возникнуть излишнее натяжение и повреждение половых нервов (пп. pudendi). В настоящее время используются более короткие манжетки из мышц прямой кишки для того, чтобы избежать возникновения абсцессов между сформированным карманом и этими манжетами. При этом производится удаление слизистой оболочки на вполне достаточном расстоянии без выворачивания кишки с помощью нескольких прямокишечных ретракторов.
• Как необходимо удалять слизистую оболочку прямой кишки — через анальный канал или через брюшную полость?
Слизистую оболочку прямой кишки можно удалять как через анальный канал, так и через брюшную полость. Для облегчения выполнения мукозэктомии из промежностного (трансанального) доступа в настоящее время используется более короткая манжета прямой кишки.
• Следует ли вообще удалять слизистую оболочку прямой кишки? Слизистая оболочка прямой кишки удаляется либо полностью, либо частично с переходной зоны анального канала, крайне чувствительной области, которая имеет важное значение для хорошего функционирования подвздошно-кишечного кармана и адекватного удержания каловых масс. Были проведены несколько исследований, при которых во время формирования кармана слизистая оболочка удалялась и оставлялась на месте. При оставлении слизистой оболочки существует высокий риск возникновения длительно протекающего воспаления, развития дисплазии или рака у пациентов с неспецифическим язвенным колитом или семейным аденоматозным полипозом. Не удалять слизистую оболочку прямой кишки можно у пожилых людей (у которых имеется меньше времени для развития рака и так или иначе имеется повышенная потребность в выполнении различных мероприятий для профилактики недержания кала).
• Каким образом необходимо формировать ПАК — с помощью сшивающих аппаратов или вручную?
Если удаляется слизистая оболочка прямой кишки, формирование анастомоза и кармана на уровне зубчатой линии выполняется вручную. Если слизистая оболочка переходной зоны анального канала сохраняется, то анастомоз может быть наложен с помощью сшивающего аппарата сразу выше аноректального кольца.
• Следует ли формировать ПАК сразу или в два этапа?
Классическая операция по формированию подвздошно-анального кармана выполняется в два этапа. Вначале после формирования собственно кармана накладывается временная илеостома, которая затем через некоторое время устраняется. Опыт последних лет показал, что время выздоровления пациентов после одноэтапного формирования ПАК может быть меньше, если пациент принимает небольшие дозы или вовсе не принимает кортикостероидные гормоны и операция выполнена без осложнений, т. е. в тех случаях, когда анастомоз накладывается в результате только одного срабатывания сшивающего аппарата.
• Какой тип подвздошно-анального кармана необходимо использовать? Хирурги предпочитают формировать карманы по возможности большего объема. W-карманы (учетверенные) имеют больший объем, чем S-карманы (утроенные) и J-карманы (сдвоенные). Однако функциональные результаты этих карманов могут не отличаться в значительной степени. Более короткие отводящие сегменты (в S-карманах) также применяются для того, чтобы избежать возникновения стеноза в области выходного отдела сформированного кармана.
Автор предпочитает, если есть такая возможность, выполнять трансанальное удаление слизистой оболочки без выворачивания кишки и ручной анастомоз, формируя при этом J-карман длиной 15 см за один этап. Аппаратный шов с предохранением переходной зоны анального канала применяется у пожилых пациентов с неспецифическим язвенным колитом.

21. В каких местах обычно возникают анальные трещины?

По средней линии задней (в 90 %) или передней (10 %) стенки анального канала.

22. При обнаружении трещин на боковых стенках анального канала о каких заболеваниях прежде всего должен подумать врач?

О болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, сифилисе, туберкулезе, лейкозе, раке и СПИДе.

23. Какие нарушения выявляются при аноректальной манометрии у пациента с анальной трещиной?

После временного расслабления выявляется длительное повышение давления в области внутреннего сфинктера, так называемый феномен "перерегулирования", связанный с циклическими болями и спазмами при хронических трещинах анального канала.

24. Каковы симптомы хронической трещины анального канала? Что эти симптомы означают?

Хроническая трещина анального канала может быть выявлена при обнаружении кругового утолщения слизистой оболочки у нижнего края трещины, бородавчатых образований или геморроидальных узлов, язв (с фибринозно-гнойным отделяемым или видимой в их кратере мышечной ткани внутреннего сфинктера) и гипертрофированных анальных сосочков, локализованных вокруг зубчатой линии (см. рисунок). Хроническая трещина анального канала обычно не реагирует на консервативную терапию, и больным с такими трещинами показано оперативное лечение.

081-3.jpg

25. Как необходимо лечить острую трещину анального канала?

Консервативное лечение острой трещины анального канала включает прием препаратов, размягчающих и формирующих объем стула, для того чтобы избежать напряжения при дефекации, сидячие ванночки для снятия спазма сфинктера и местные анестетики для обезболивания. Как правило, ректальные свечи использовать не рекомендуется в связи с тем, что они вызывают спазм анального сфинктера.

26. Какие существуют оперативные вмешательства для лечения хронической трещины анального канала?

Открытая или закрытая боковая внутренняя сфинктеротомия, иссечение трещины (так называемая ульцерэктомия), иссечение трещины и Y-V или какой-либо другой вид анопластики или растяжение анального канала.

27. Почему для лечения хронической трещины анального канала не следует применять заднюю сфинктеротомию?

Задняя сфинктеротомия может привести к развитию в последующем дефекта анального канала по типу "замочной скважины", что в свою очередь приводит к постоянному истечению кала из заднепроходного отверстия.

28. Что такое геморрой?

Геморрой точно определить достаточно сложно. У каждого человека имеются сосудистые образования (как бы амортизаторы) в области анального канала, которые содержат вены (и артерии), эластичную и соединительную ткань и гладкую мускулатуру. Это не "варикозно расширенные вены заднего прохода". Геморроидальные узлы играют определенную роль в регулировке удержания кала. Имеется предположение, что термин "геморрой" должен использоваться для описания симптоматических проявлений заболевания.

29. Какова классификация геморроя?

Наружный геморрой. Геморроидальные узлы при наружном геморрое расположены дистальней зубчатой линии заднего прохода и покрыты плоским эпителием. Наружные геморроидальные узлы могут тромбироваться или переполняться сгустками крови. Внутренний геморрой. Геморроидальные узлы при внутреннем геморрое расположены кнутри (проксимальней) от зубчатой линии и покрыты переходным и цилиндрическим эпителием. При геморрое первой степени обнаруживаются отечные и кровоточащие геморроидальные узлы. При геморрое второй степени геморроидальные узлы выпадают и вправляются самостоятельно. При геморрое третьей степени выпавшие геморроидальные узлы можно вправить вручную. И наконец, при геморрое четвертой степени геморроидальные узлы вправить не удается.

30. Назовите классические места локализации геморроя в анальном канале.

Типичными местами локализации геморроя являются левая боковая, правая передняя и правая задняя стенки анального канала. Часто применяемая среди врачей методика для описания локализации геморроидальных узлов с использованием циферблата часов (например, крупный геморроидальный узел расположен на 9 часов) может вносить определенную путаницу и ее следует избегать, поскольку осмотр пациента может производиться и в литотомическом, и в коленно-локтевом положении, и лежа на боку.

31. Насколько эффективна для лечения геморроя мазь, активным ингредиентом которой является печень акулы?

Я понятия не имею.

32. Перечислите несколько малоинвазивных оперативных вмешательств, выполняющихся в амбулаторных условиях для лечения внутреннего геморроя.

Перевязка внутренних геморроидальных узлов резиновыми полосками.
Биполярная каутеризация.
Электрическая терапия постоянным током.
Коагуляция инфракрасными лучами.
Склерозирующая терапия.
Криотерапия.

33. Как лучше всего лечить острый тромбированный наружный геморрой?

Иссечение тромбированных геморроидальных узлов (вместе со сгустками крови) является хорошим способом профилактики рецидива заболевания.

34. Какова причина развития аноректальных абсцессов (острого парапроктита) и свищей прямой кишки?

В настоящее время считается, что причиной развития аноректальных абсцессов являются железы анального канала. От четырех до десяти анальных желез открываются в анальный канал в области крипт на уровне зубчатой линии. Две трети из этих желез могут распространяться до внутреннего сфинктера и половина — в межсфинктерное пространство. Закупорка выводных протоков этих желез приводит к избыточному разрастанию бактерий, что в совокупности с повышенным давлением в тканях этой области приводит к развитию некроза и образованию абсцесса. Аноректальный абсцесс или микробное загрязнение тканей, которые создают патологическое сообщение между двумя поверхностями (между поверхностью анального канала и кожей перианальной области), формируют свищ прямой кишки. Инфекция при этом может распространяться стандартными путями вдоль анатомических клетчаточных пространств, вызывая образование абсцесса и затем — свища прямой кишки.

35. Какие существуют различные типы аноректальных абсцессов?

Подслизистые, межсфинктерные, перианальные (в области края анального канала), ишиоректальные (параректальные) и супралеваторные абсцессы.

36. Что такое подковообразный перианальный абсцесс?

Параректальный абсцесс, который соединяет ишиоректальные ямки с обеих сторон через глубокое клетчаточное пространство позади анального канала.

37. Назовите наилучший способ лечения аноректальных абсцессов.

Наилучшим способом лечения аноректальных абсцессов является вскрытие и дренирование! Роль антибиотикотерапии в лечении аноректальных абсцессов крайне незначительна (исключения составляют пациенты с нарушенной иммунной системой, с протезами клапанов сердца и тяжелым распространенным воспалением жировой клетчатки). При соответствующей клинической картине нет никакой необходимости ждать, пока возникнет флюктуация или на коже появится точка, где абсцесс может вскрыться самостоятельно. Следует немедленно выполнять операцию.

38. Что такое правило Гудсалла (Goodsall)?

Правило Гудсалла помогает обнаружить локализацию внутреннего отверстия свища прямой кишки на основании локализации его наружного отверстия (см. рисунок). Точное определение так называемой "криминальной крипты", где берет свое начало свищ на зубчатой линии, важно во время хирургического лечения — чаще всего рассечения свища (фистулотомии). Если заднепроходное отверстие разделить воображаемой поперечной линией, свищи, расположенные в задней половине, имеют тенденцию к искривлению по направлению к срединной линии задней стенки анального канала. Передние свищи короче 3 см, обычно распространяются радиально к зубчатой линии, тогда как передние свищи длиннее 3 см могут распространяться назад к срединной линии задней стенки анального канала.

081-4.jpg

39. Как можно отдифференцировать истинное выпадение прямой кишки от выпадения увеличенных геморроидальных узлов во всей окружности анального канала?

При выпадении прямой кишки складки тканей расположены концентрическими кольцами, тогда как при выпадении геморроидальных узлов складки ориентированы радиально.

081-5.jpg

А — при выпадении прямой кишки видны концентрические кольца тканей. В — при выпадении геморроидальных узлов тканевые складки ориентированы радиально

40. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию выпадения прямой кишки.

Согласно данным доктора Марвина Кормана (Marvin Corman), к возникновению выпадения прямой кишки предрасполагают:
• хронические запоры;
• неврологические заболевания;
• женский пол;
• неспособность к деторождению;
• избыточная длина ректосигмовидного отдела толстой кишки;
• глубокий карман Дугласа (Douglas);
• открытый (зияющий) задний проход;
• расхождение мышц, поднимающих задний проход (т. levatorani);
недостаточная фиксация прямой кишки к крестцу;
• предшествующие операции на прямой кишке и промежности.

41. Как пациент может продемонстрировать выпадение прямой кишки во время объективного обследования?

Некоторые пациенты могут добровольно вызвать выпадение прямой кишки с помощью приема Вальсальвы и напряжением как при дефекации. Однако таким способом вызвать выпадение прямой кишки не всегда возможно при осмотре пациентов в нередко используемом коленно-локтевом положении или в положении лежа. Удобно осматривать таких пациентов, когда они напрягаются после стула, а также, еще лучше, через специальный прозрачный унитаз.

42. Какое рентгенологическое исследование позволяет выявить выпадение прямой кишки в тех случаях, когда пациент не может воспроизвести его во время обследования?

С помощью рентгенокинематографии (дефекографии) можно обнаружить внутреннюю инвагинацию, начинающуюся на передней стенке прямой кишки на несколько сантиметров выше края анального канала. Такая инвагинация нередко может прогрессировать, приводя к развитию полного выпадения прямой кишки.

43. Какова связь между выпадением прямой кишки и недержанием кала?

Выпадение прямой кишки почти всегда сопровождается некоторой степенью недержания кала. Оперативное лечение выпадения прямой кишки не всегда может устранить симптомы недержания. Внутрибрюшной доступ при выполнении операции в большей степени позволяет устранять недержание кала, чем промежностный доступ, однако результаты оперативного лечения варьируют в значительной степени.

44. Какие операции в настоящее время применяют для лечения выпадения прямой кишки?

В целом, операции могут быть направлены на сужение анального отверстия (операция Тирша, Thiersch), облитерацию кармана Дугласа (операция Московича, Moschcowitz), восстановление функций тазового дна (пликация мышцы, поднимающей задний проход, т. levatorani), иссечение (внутрибрюшное или промежностное) излишка ректосигмовидного отдела толстой кишки и/или фиксация или подвешивание прямой кишки. Часто используются различные комбинации этих операций.

45. Как лечить выпадение прямой кишки у детей?

В большинстве случаев при выпадении прямой кишки у детей выпадает только слизистая оболочка прямой кишки. Выпадение слизистой оболочки обычно можно предотвратить при регулировании стула детей, устраняя запоры и добиваясь того, чтобы они не напрягались при дефекации. Хирургические или другие инвазивные методы лечения, например склерозирующая терапия, сужение заднего прохода или иссечение излишка прямой кишки у детей применяются редко.

46. Какой тип заворота толстой кишки встречается чаще всего?

Заворот сигмовидной кишки (см. рисунок) составляет 75 % всех случаев заворота толстой кишки в США. Значительно реже встречается заворот слепой кишки.

081-6.jpg

Заворот сигмовидной кишки

47. Одинаково ли распространен заворот кишки во всем мире?

Нет, не одинаково. В США заворот кишки составляет только 10 % от всех случаев острой толстокишечной непроходимости. Раньше более чем в 50 % случаев причиной острой толстокишечной непроходимости в Иране, Эфиопии и России был заворот кишки. Заболевание чаще всего возникает у пациентов пожилого возраста, а в США — чаще у жителей сельской местности.

48. У кого чаще всего в США возникает заворот толстой кишки?

У чернокожих мужчин пожилого возраста, нередко находящихся в домах престарелых или психиатрических интернатах.

49. Что можно обнаружить у пациента с заворотом сигмовидной кишки на обзорных рентгенограммах живота и при ирригоскопии?

На обзорных рентгенограммах живота видна перерастянутая и изогнутая, переполненная газом сигмовидная кишка, исходящая из малого таза. При ирригоскопии у основания заворота в области ректосигмоидного перехода выявляется сужение кишки в виде "птичьего клюва".

50. Какова должна быть лечебная тактика у пациентов с заворотом сигмовидной кишки без признаков странгуляции и некроза кишки?

При отсутствии признаков некроза кишки методом выбора является устранение заворота с помощью жесткой сигмоидоскопии (ректороманоскопии) или колоноскопии с последующей плановой резекцией сигмовидной кишки.

51. Почему после успешного эндоскопического устранения заворота сигмовидной кишки в последующем необходимо плановое оперативное лечение?

После устранения заворота сигмовидной кишки, как правило, возникает его рецидив. Поэтому после устранения заворота и декомпрессии кишки обычно выполняется резекция сигмовидной кишки в плановом порядке с частотой летальности менее 10 %. Неотложные операции, предпринимаемые по поводу заворота сигмовидной кишки, сопровождаются летальностью в 35-80 %.

52. Назовите два типа острой толстокишечной непроходимости. 

Существует механическая и динамическая толстокишечная непроходимость.

53. Какова наиболее часто встречающаяся причина развития острой кишечной непроходимости в странах Запада?

Основной причиной развития толстокишечной непроходимости является рак толстой кишки. Значительно уступают ему по частоте проявления дивертикулит и заворот кишки.

54. Что можно обнаружить на обзорных рентгенограммах живота у пациента с острой толстокишечной непроходимостью?

При острой кишечной непроходимости на обзорных рентгенограммах живота обнаруживаются множественные уровни жидкости и газа в тонкой кишке и значительно перерастянутая толстая кишка. Толстая кишка на рентгенограммах определяется по наличию в ней гаустраций. В прямой кишке газ обычно отсутствует, но может выявляться в дистальных отделах толстой кишки (дистальнее препятствия). При наличии препятствия в проксимальных отделах толстой кишки клиническая и рентгенологическая картина напоминает тонкокишечную непроходимость. Рентгенологические проявления псевдообструкции толстой кишки (динамической кишечной непроходимости) такие же, как и при истинной (механической) толстокишечной непроходимости.

55. Каким образом можно провести дифференциальную диагностику между истинной (механической) и динамической кишечной непроходимостью?

При ирригоскопии с водорастворимым рентгеноконтрастным препаратом можно обнаружить механическое препятствие в толстой кишке. Для такого исследования не рекомендуется использовать бариевую взвесь, поскольку попадание бариевой взвеси в брюшную полость при наличии перфорации кишки и несостоятельности межкишечного анастомоза приводит к развитию тяжелого бариевого (химического) перитонита.

56. Перечислите известные Вам лекарственные препараты, относящиеся к классу прокинетиков.

Холинергические агонисты (холиномиметики)
Бензамиды
Антагонисты допамина
Антибиотики из группы макролидов
Антагонисты опиатов
Аналоги соматостатина
Бетанекол
Метоклопрамид, цизаприд
Домперидон
Эритромицин
Налоксон
Октреотид

57. Перечислите заболевания, сопровождающиеся нарушением двигательной активности дистальных отделов желудочно-кишечного тракта, при которых про-кинетики дают терапевтический эффект.

Синдром раздраженной кишки, острая псевдообструкция толстой кишки (динамическая непроходимость), хроническая псевдообструкция толстой кишки, идиопатический запор, хронический запор, связанный с неврологическими расстройствами, идиопатическиймегаколон/мегаректум.

58. Что такое безоары?

Безоары представляют собой плотные (типа конкрементов) образования желудочно-кишечного тракта, которые могут приводить к развитию кишечной непроходимости. Безоары чаще всего образуются из различных растительных продуктов (фитобезоа-ры), волос (трихобезоары), а также сочетания волос и продуктов питания (трихофитобезоары).

59. Какие продукты питания чаще всего приводят к образованию фитобезоаров?

Хурма.

60. Какие характерные особенности анамнеза можно отметить у большинства пациентов с безоарами тонкой кишки?

По данным недавно опубликованного исследования, приблизительно 76 % пациентов с безоарами тонкой кишки ранее перенесли операцию по поводу хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Считается, что после ваготомии и пилоропластики или антрумэктомии в тонкую кишку поступают крупные куски относительно непереваренных пищевых продуктов, которые в дальнейшем и могут вызывать кишечную непроходимость.

61. Каким образом может поражаться пищеварительная система при эндометриозе?

Эндометриоз представляет собой наличие функционирующей эндометриоидной ткани вне матки. В тех случаях, когда эта гормонально активная ткань внедряется на поверхность (или в стенку) кишки, это вызывает боли, циклические кровотечения и симптомы кишечной непроходимости.

62. Какие клинические симптомы чаще всего возникают у женщин, которым требуется оперативное лечение по поводу эндометриоза?

Боли в области малого таза 85 % Диспареуния (боли во время полового акта) 64 % Боли в области прямой кишки 53 %

63. Какой отдел желудочно-кишечного тракта чаще всего поражается эндометриозом?

В более чем 90 % случаев, требующих оперативного лечения, очаги эндометриоза выявляются в прямой кишке и кармане Дугласа.

64. Как можно разграничить послеоперационный парез тонкой кишки от послеоперационной тонкокишечной непроходимости?

Дифференциальную диагностику между послеоперационным парезом тонкой кишки и послеоперационной тонкокишечной непроходимостью кишечника провести чрезвычайно сложно. Считается, что парез тонкой кишки обычно может держаться до 1 нед после операции, в то время как послеоперационная тонкокишечная непроходимость может возникать в сроки от 7 до 30 сут или даже дольше. При послеоперационной тонкокишечной непроходимости у пациентов возникает тошнота, рвота, вздутие живота и боли в животе, тогда как при послеоперационном парезе кишки болей в животе может не быть, перистальтические шумы не выслушиваются. И в одном и в другом случае на обзорных рентгенограммах живота могут быть, но могут и отсутствовать уровни жидкости в просвете кишки.

65. Отличается ли лечебная тактика у пациентов с механической и с послеоперационной кишечной непроходимостью?

Да, отличается. Обычно при развитии послеоперационной кишечной непроходимости хирург может выжидать и проводить консервативную терапию в течение достаточно продолжительного периода времени до тех пор, пока не появляются признаки странгуляции или угрожающей перфорации. Приблизительно в 80 % случаев послеоперационная кишечная непроходимость может разрешиться без оперативного вмешательства. Основным методом лечения послеоперационной кишечной непроходимости является постоянная декомпрессия желудка, тогда как при механической тонкокишечной непроходимости затягивание с оперативным лечением только ухудшает состояние пациента. При механической тонкокишечной непроходимости операцию необходимо выполнять немедленно после установления диагноза.

66. Какова гистологическая картина позднего радиационного (лучевого) энтерита?

При гистологическом исследовании стенки кишки при позднем радиационном энтерите выявляется облитерирующий артериит. Имеются выраженные фиброзные изменения, обычно сопровождаемые образованием телеангиэктазий. В малом тазу при этом имеется интенсивный рубцово-спаечный процесс.

67. Каковы основные принципы лечения радиационного энтерита?

Показания к операции у пациентов с радиационным энтеритом необходимо выставлять только после исчерпания всех возможностей консервативного лечения. Основными мероприятиями консервативной терапии являются назначение холестирамина, элементных диет и полного парентерального питания. Операции при радиационном энтерите выполняются чаще всего в экстренном порядке по поводу полной кишечной непроходимости, перфорации кишки, внутрибрюшного абсцесса, который невозможно дренировать с помощью чрескожной пункции, желудочно-кишечного кровотечения, кишечного свища, не поддающегося консервативной терапии. При этом сроки лечения у 65 % пациентов очень велики, а летальность достигает 45 %. Освобождение кишки от спаек (энтеролиз) при радиационном энтерите сопровождается большим риском возникновения кишечных свищей. Анастомоз может быть наложен относительно безопасно лишь в том случае, когда хотя бы один из участков кишки не поражен. Иногда необходимо выполнить только наложение обходного межкишечного анастомоза без резекции кишки.