Питательный статус пациента отражает, насколько хорошо усваиваются поступающие в организм питательные вещества, и насколько они обеспечивают нормальный состав организма и его функции. Кроме того, питательный статус также отражает состояние метаболических процессов в организме. К четырем основным структурным составляющим организма человека относятся вода, белки, минералы и жиры. Первые три компонента образуют основную массу тела (ОМТ). Функциональная часть ОМТ носит название клеточной массы тела. Специалист по лечебному питанию должен сосредоточивать все свои усилия на сохранении или восстановлении клеточной массы тела пациента, этого жизненно важного компонента человеческого организма.

2. Что такое нарушение питания (синдром мальнутриции)? Как различные типы нарушения питания влияют на функции организма и исходы различных заболеваний?

Нарушением питания считается как избыточное (ожирение), так и недостаточное питание. Кахексия представляет собой нарушение обмена, при котором имеются значительные траты запасов энергии (из жировой ткани и белков соматической мускулатуры). При этом сывороточные белки и белки висцеральной мускулатуры не затрагиваются. У таких пациентов, как правило, отсутствуют отеки и может наблюдаться легкое нарушение иммунного статуса. Гипоальбуминемический тип нарушения питания развивается у пациентов с повышенным метаболизмом и, нередко, у пациентов, находящихся на стационарном лечении. При этом у них могут оставаться большие запасы энергии и сохраняться достаточная масса тела, но повышается внеклеточная и истощается внутриклеточная масса, развиваются отеки, снижается концентрация сывороточного белка и подавляются иммунные функции организма. Подобное состояние белковой недостаточности развивается при классическом ква-шиоркоре (детской пеллагре), когда калорийное (энергетическое) обеспечение организма является вполне адекватным, в то время как количество и качество усвояемого белка — нет.
Потеря 40 % массы тела обычно несовместима с жизнью. Специальные исследования установили, что нарушения мышечных функций и системы иммунитета развиваются при потере организмом 20 % белка. У пациентов с потерей от 10 до 20 % массы тела имеются потери белка до 20 %. При оценке массы тела необходимо учитывать степень гидратации организма и наличие отеков.

3. Какова разница между вынужденным голоданием и повышенным метаболизмом?

Во время вынужденного голодания для сохранения активно функционирующих тканей организм использует запасы жиров. При этом ткани, которым для нормального функционирования обязательно нужна глюкоза (головной мозг и эритроциты), получают энергию из запасов гликогена печени и реакций глюконеогенеза, когда глюкоза образуется из аминокислот мышечной ткани, чаще всего аланина. К счастью, после нескольких дней голодания мозг адаптируется к получению энергии из кето-нов; при этом экономится белок мышечной ткани. Ежедневное выделение азота с мочой составляет от 12-15 г в начале голодания до 3-4 г после адаптации организма. В таком режиме организм может жить в течение нескольких месяцев. При повышенном метаболизме гормоны и цитокины мобилизуют запасы аминокислот из тканей для синтеза необходимых белков и глюкозы. Реакции глюконеогенеза и мобилизация аминокислот, в отличие от таковых при вынужденном голодании, не снижаются при введении экзогенных источников энергии, и потери азота при этом остаются высокими. Если повышенный катаболизм сохраняется длительное время, возможны пагубные последствия, в т. ч. сокращение длительности жизни.

4. Как оценивают питательный статус пациента? Какие существуют для этого дополнительные лабораторные и инструментальные методы?

Для оценки питательного статуса пациента существуют простые, так называемые "прикроватные", способы, а также и более сложные функциональные тесты. Один популярный метод, который носит название субъективная общая оценка, включает большое количество вопросов, касающихся динамики массы тела, питания, симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, функционального уровня различных органов и систем, а также данных объективного обследования. Этот метод позволяет выделять пациентов с хорошим питанием и с легкими, умеренными и тяжелыми нарушениями питания.
Адекватное питание способно улучшать те или иные функции органов и систем еще до того, как появятся значимые изменения в строении и массе тела. Низкая концентрация сывороточных белков может указывать на наличие гипоальбуминемического типа нарушения питания, однако это не специфичный показатель. Концентрация сывороточных белков достаточно быстро снижается при стрессе или после операции, однако относительно долго сохраняется при вынужденном голодании. Разработано несколько лабораторных методик определения содержания микроэлементов (солей фолиевой кислоты, витамина В₁₂, ферритина), которые оказывают помощь в трактовке питательного статуса организма. Содержание других микроэлементов (цинка, меди) определить значительно сложнее; кроме того, они являются менее специфичными показателями питательного статуса организма. Отношение концентрации креатинина в моче к росту пациента (для оценки мышечной массы организма) и некоторые антропометрические показатели (размеры кожных складок и окружность конечностей и туловища) также являются менее достоверными характеристиками питательного статуса. "Прикроватный" биоэлектрический импедансный анализ тканей позволяет различать жировые ткани от тканей, не содержащих жир, однако этот метод еще нуждается в изучении. Изотопное определение содержания воды в организме, подводная денситометрия (определение плотности тканей), двойная рентгенологическая абсорбциометрия, анализ активации нейтронов, исследование непроизвольных мышечных сокращений и энергетики клетки являются дополнительными инструментальными и лабораторными методами, применяющимися для научно-исследовательских целей.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что для оценки питательного статуса пациента необходимо учитывать целый ряд факторов: динамику массы тела, анализ питания за последнее время, результаты краткого объективного обследования, характер заболеваний и прием лекарств, оценку функционального состояния организма и характер заживления ран. Все эти факторы позволяют предсказывать возможное развитие нарушений питания так же или даже лучше, чем различные лабораторные показатели. Недостаточное питание более чем в течение 1-2 нед или потеря 10 % массы или больше требуют проведения более тщательной оценки питательного статуса пациента и последующего динамического наблюдения.
 

5. Каким образом организм расходует энергию? Какие существуют клинические показатели расхода энергии?

Энергия организму необходима для поддержания жизненных сил, выполнения работы и для роста органов и тканей у детей. Энергия в основном высвобождается при окислении углеводов, жиров и белков, которые попадают в организм с пищей. 
Энергетическая ценность
Углеводы 4,0 ккал/г Протеин 4,0 ккал/г Декстроза при внутривенном введении 3,4 ккал/г Жиры 9,0 ккал/г
Показатели расхода энергии 
Общий расход энергии (ОРЭ) = Остаточный расход энергии (ОсРЭ) + Термический эффект от приема пищи (ТЭП) + Энергия, расходуемая на физическую активность (ЭФА)
ОРЭ равен базальному (основному) расходу энергии (БРЭ) (приблизительно 20 ккал/кг; можно рассчитать с помощью специальных регрессивных уравнений, например уравнения Харриса-Бенедикта (Harris-Benedict)), взятому с учетом особенностей основного заболевания (часто 25-30 ккал/кг или 1,0-1,5 х БРЭ) либо измеренному с помощью непрямой калориметрии.
ТЭП составляет 10 % от ОсРЭ, если пища принимается в типичном болюсном режиме, и незначителен, если пища принимается непрерывно. ЭФА — очень непостоянный показатель. У пациентов, находящихся на стационарном лечении, ЭФА обычно составляет 5-30 % от БРЭ.
Значение БРЭ определяется преимущественно основной массой тела пациента
(ОМТ). Когда расход энергии рассчитывается с помощью стандартных уравнений, очень важна масса тела, используемая для расчетов. У пациентов, имеющих отеки, или у пациентов, страдающих ожирением, фактические значения ОМТ будут несколько отличаться; следовательно, "сухую" массу тела при наличии отеков и корректируемую массу у пациентов со значительным ожирением необходимо рассчитывать следующим образом: 0,25 х (Фактическая масса - Корректируемая масса) + Корректируемая масса.
Корректируемую массу пациентов рассчитывают по таблицам Metropolitan Life (1983).
В настоящее время можно непосредственно измерять ОсРЭ с помощью непрямой калориметрии с метаболической картой. Необходимо рассчитать энергию, расходуемую на физическую активность организма, и добавить ее к ОсРЭ. Использование метаболической карты также позволяет рассчитать РК (респираторный, или дыхательный, коэффициент). Дыхательный коэффициент рассчитывается по формуле: РК = Vco₂/Vo₂. Дыхательный коэффициент, равный 0,7, свидетельствует о плохом окислении жиров; дыхательный коэффициент, равный 1,0,— о плохом окислении углеводов. Значения дыхательного коэффициента между этими цифрами свидетельствуют о смешанном окислении. Значение дыхательного коэффициента более 1,0 позволяет предположить, что образование жиров из углеводов превышает окисление жиров, т. е. имеет место избыточное поступление в организм питательных веществ. Использование метаболической карты незначительно облегчает расчеты; при этом следует иметь в виду существенные индивидуальные различия в расходе энергии и ограниченную роль прогнозирующих формул.

6. Опишите типы пероральных диет, наиболее часто используемых в клинической практике.

Обычная жидкая диета обеспечивает организм жидкостью и питательными веществами в форме, которая требует минимального переваривания, не стимулирует функциональную активность желудочно-кишечного тракта и почти вся всасывается, не образуя кала. Эта диета (600 калорий) содержит 150 г углеводов, 15 г белка, 1 г жира и незначительное количество витаминов и минералов. Такие жидкие диеты являются гиперосмолярными. Для того чтобы свести к минимуму побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, эти питательные смеси надо либо разбавлять водой, либо принимать медленнее. Если необходимость в такой обычной жидкой диете сохраняется более 3 сут, то врач-диетолог должен в рацион пациента ввести различные добавки.
Полноценная жидкая диета часто используется в качестве "переходного" питания между обычной жидкой диетой и твердыми пищевыми продуктами. Ее можно также применять у пациентов, которые не могут либо жевать, либо глотать пищу, и у больных с застоем в желудке или частичной кишечной непроходимостью. Как правило, такая диета (2000 калорий) содержит приблизительно 340 г углеводов, 70 г белка и 85 г жира. Диета скомпенсирована по всем питательным веществам, за исключением клетчатки (особенно если в эту диету вводят специальные добавки с высоким содержанием белка). Пациентам с непереносимостью лактозы необходимо вводить специальные добавки. Кроме того, большинство пациентов плохо переносят значительные количества жира, содержащегося в этой диете. Врач-диетолог при необходимости может вносить в эту диету соответствующие изменения. Постепенный переход к твердой диете следует осуществлять, внося необходимые изменения и дополнения в полноценную жидкую диету.
Сложнее всего кормить пациентов после перенесенных операций на желудке. Кроме анорексии, они могут страдать от раннего насыщения, медленного восстановления функций желудочно-кишечного тракта и длительного застоя в желудке или, наоборот, от быстрого опорожнения желудка и развития демпинг-синдрома. Эти пациенты относятся к группе риска развития нарушения всасывания железа, кальция, витамина D, магния и витамина В₁₂. В стандартной диете для пациентов после резекции желудка следует ограничить количество сахара, объем принимаемой пищи, количество жидкости и твердых веществ, однако между приемами пищи таким пациентам рекомендуется пить и употреблять небольшое количество еды.

7. В каких ситуациях пациентам назначают парентеральное питание?

Парентеральное питание необходимо назначать в следующих ситуациях:
1. При невозможности получать калорийную белковую диету в течение 7-10 дней пациентам, у которых ранее не было нарушений питания или имелись легкие нарушения.
2. Пациентам с повышенным метаболизмом или повышенным катаболизмом при невозможности получать калорийную белковую диету более 4 дней.
3. Пациентам с симптомами нарушения питания умеренной и тяжелой степени.
4. Истощенным и находящимся в крайне тяжелом состоянии детям, у которых нельзя проводить полноценное энтеральное питание.

8. Какие составы применяются для энтерального питания?

Специальные питательные составы разработаны для пациентов с дыхательной недостаточностью, сахарным диабетом, травмой, сепсисом и нарушениями функций системы иммунитета. Однако специальные исследования показали, что каких-либо значительных преимуществ у этих питательных составов перед традиционными не существует.

9. Какие предосторожности необходимо соблюдать при применении принудительного энтерального кормления? Какие могут при этом возникать осложнения? 

Аспирация. Аспирация — наиболее серьезное осложнение принудительного энтерального кормления. Частота возникновения аспирации зависит от состояния пациента; наибольший риск ее развития существует у тех пациентов, у которых невозможно защитить воздушные пути, или при застое и переполнении желудка. Для того чтобы избежать возникновения аспирации, следует приподнять головной конец кровати, не вводить питательные вещества болюсом; питательные смеси должны попадать за пи-лорический жом или в тощую кишку.
Механические осложнения. К механическим осложнениям принудительного энтерального кормления относятся раздражение носоглотки и губ, синусит, образование язв в пищеводе и гортани, смещение и закупорка питательного зонда. Для принудительного энтерального кормления следует использовать тонкий зонд (диаметром менее 10F) с безопасным наконечником. Перед введением смеси обязательно проверяют положение зонда. До и после введения лекарственных и питательных смесей зонд промывают 20-30 мл воды. Во время кормления также необходимо периодически промывать зонд дистиллированной водой, раствором папаина или панкреатических ферментов и натрия бикарбоната.
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. 1. Тошнота, рвота, вздутие живота, застой в желудке (более 150 мл), пневматоз тонкой кишки. Необходимо проводить зонд за связку Трейтца; вводить растворы непрерывно, а не в виде болюсов; начинать введение смесей с небольшой скоростью (20-25 мл/ч), постепенно ее увеличивая; поддерживать кровать с приподнятым головным концом не менее чем на 30°; иногда можно использовать прокинетики (препараты, усиливающие перистальтику кишечника); вводить изотонические растворы и смеси с низким содержанием жиров; не проводить кормление пациентов с неустойчивыми показателями гемодинамики. 2. Диарея (ее этиология часто многофакторная) и инфекционные осложнения. Необходимо исследовать стул на Clostridium difficile, несколько видоизменить вводимые смеси (например разбавить гиперосмолярные растворы). Начинать введение растворов следует с небольшой скоростью, постепенно ее увеличивая; гипертонические растворы разводить водой. Для того чтобы избежать микробного загрязнения питательных растворов, необходимо для кормления использовать стерильное оборудование. Не следует вводить питательные смеси болюсом, а также использовать холодные смеси. При необходимости в питательные среды можно добавлять ферменты поджелудочной железы, а также изменять питательные смеси на пептидные, аминокислотные, обезжиренные или содержащие клетчатку. Если применяются триглицериды со средней длиной цепочек, следует вводить их медленно. При необходимости проводить коррекцию тяжелой гипоальбуминемии (при содержании альбумина менее 20-25 г/л).
Метаболические осложнения. Метаболические осложнения развиваются при введении некоторых жидкостей, минералов, глюкозы, триглицеридов. Необходимо использовать соответствующие питательные составы, вводить их постепенно, постоянно осуществляя мониторирование лабораторных показателей, избегая избыточного введения питательных смесей. Следует также использовать различные специальные добавки и ограничивать введение воды.

10. В каких случаях для проведения энтерального кормления применяют не зонд, а энтеростому? Какой тип энтеростомии наиболее предпочтителен для этой цели?

В тех случаях, когда принудительное энтеральное кормление проводят более 4-6 нед, предпочтительным путем введения питательных смесей является энтеростомия. Во многих случаях чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) заменила традиционные способы наложения гастростомии. При этом стоимость и время проведения операции уменьшаются. Непосредственные и отдаленные результаты операции приблизительно такие же, как и при традиционных способах наложения гастростомы. К осложнениям (частота которых достигает приблизительно 5-10 %) относятся смещение трубки, несостоятельность швов, наложенных на кишку, нагноение раны, желудочно-кишечное кровотечение и фасцит. Серьезные осложнения при этом возникают достаточно редко. Введение питательных растворов в тощую кишку, в отличие от такового в желудок или двенадцатиперстную кишку, позволяет избежать возникновения аспирации. Использование во время ЧЭГ J-образной трубки технически достаточно сложно и не всегда выполнимо. У пациентов с высоким риском развития аспирации или с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта наилучшим способом введения питательной трубки в тощую кишку является традиционная еюностомия.

11. Перечислите основные типы парентерального питания.

Первым основным отличием различных типов парентерального питания является способ введения питательной смеси. Для этой цели можно использовать как периферические, так и центральные вены. Выбор места введения питательных растворов определяется в зависимости от осмолярности вводимой смеси, предполагаемой продолжительности лечения (меньше или больше 10 дней), состояния вен пациента и переносимости жидкости.
Приблизительно 75-85 % потребности пациентов в энергии и белке может быть восполнено при проведении периферического парентерального питания (через периферическую вену) объемом до 2,4-3,0 л в сутки. При этом вводимые растворы содержат пониженное количество декстрозы и, таким образом, имеют более низкую осмолярность, равную приблизительно 600-900 мОсм/л. Для уменьшения риска развития флебита можно использовать гепарин или гидрокортизон.
У пациентов, которым надо вводить большие количества питательных веществ, жидкости или требуется длительное парентеральное питание, необходимо обеспечить доступ к одной из центральных вен. Этот вид парентерального питания носит название полного, или центрального, парентерального питания. Имеются и специальные приспособления для проведения длительного и кратковременного парентерального питания, включая введение в периферические вены катетеров для центральных вен. Состав растворов для парентерального питания может быть самым различным. Могут использоваться полноценные смеси питательных веществ с добавками жира, или жир вводится отдельно через Y-образный катетер или в периферическую вену. При этом каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.
Мультивитаминные добавки для стандартных растворов для парентерального питания у взрослых содержат все известные витамины, за исключением витамина К, который при необходимости в питательные растворы можно добавлять. Минеральные добавки для взрослых (Multitrace-5) содержат цинк, медь, хром, селен и марганец. При длительном проведении парентерального питания можно использовать другие минеральные добавки (Multitrace-7), которые, кроме вышеперечисленных микроэлементов, также содержат йод и молибден. Важность некоторых микроэлементов для нормальной жизнедеятельности была установлена следующим образом: при отсутствии их в растворах для полного парентерального питания у пациентов развивались различные клинические симптомы и лабораторные отклонения, а при добавлении этих микроэлементов все приходило в норму.
В составах для полного парентерального питания обычно не содержится железо. У большинства пациентов, особенно мужчин, не возникает необходимости в дополнительном введении железа при проведении кратковременного парентерального питания содержащими липиды растворами. Пациентам, у которых парентеральное питание проводится в течение длительного времени, особенно детям (они не могут принимать достаточное количество железа энтерально), необходимо в состав растворов для парентерального питания вводить различные добавки, содержащие железо. Внутривенное введение таких добавок связано с увеличением риска развития грамотрицательных гнойных осложнений, гемосидероза и аллергических реакций, включая анафилактический шок со смертельным исходом.
Установлено, что обычная дозировка витамина D (5 мкг эргокальциферола), добавляемого к растворам для полного парентерального питания, может стать одним из факторов развития метаболических изменений костей при проведении длительного питания.

12. Назовите возможные осложнения парентерального питания.

К таковым относятся пневмоторакс, тромбоз вены, тромбоэмболия, смещение катетера и выход его из сосуда, развитие гнойных осложнений и сепсиса, различных метаболических нарушений, атрофии желудочно-кишечного тракта и патологии со стороны печени и желчевыводящих путей. Вероятность развития гнойных осложнений, связанных с введением катетера, возрастает с увеличением диаметра катетера (от одинарного к тройному). Для профилактики развития гнойных осложнений необходимо при введении катетера в вену и проведении собственно питания соблюдать все правила асептики. Кроме того, всегда в обязательном порядке следует контролировать положение катетера в вене. Количество вводимых питательных растворов необходимо постепенно увеличивать и периодически осуществлять мониторирование некоторых показателей (например лабораторных). Поскольку при проведении полного парентерального питания пациентам легко можно ввести большое количество питательных веществ, включая декстрозу, то у длительно голодавших до этого больных может возникать так называемый синдром "избыточного питания", или "переедания" (введение избыточного объема питательных смесей и соли и острое падение в сыворотке крови концентраций К, Р и, возможно, Mg). Избыточное поступление в организм энергии, особенно в виде декстрозы (более 4-6 мг/кг/мин) у пациентов в состоянии стресса), может приводить к гипергликемии, повышенному образованию СО₂ и жировой дистрофии печеночной ткани. Избыточное введение в организм жиров с длинными цепочками (более 1,5 г/кг/день или при скорости введения питательных смесей более 0,1 г/кг/ч) может превышать скорость их усвоения и выделения из организма и, таким образом, влиять на функции ретикулоэндотели-альной системы.

13. Что является дополнительными, или "скрытыми", источниками энергии?

Необходимо помнить, что при проведении перитонеального диализа или при длительно функционирующих артериовенозных гемодиализных мембранах происходит всасывание значительного количества глюкозы (приблизительно 30-50 %). Кроме того, дополнительными источниками энергии являются декстроза, применяемая при других внутривенных вливаниях, а также липиды седативного препарата "пропофола" (его энергоемкость составляет 1,1 ккал/мл).

14. Почему энтеральное питание предпочтительнее парентерального?

Метаболизм и утилизация питательных веществ происходят более эффективно при введении их непосредственно в желудочно-кишечный тракт, а не парентеральным путем. При энтеральном кормлении стимулируется образование секреторного IgA и может быть уменьшена или предотвращена адгезия бактерий к слизистой оболочке кишки. Также энтеральное введение питательных веществ, в отличие от парентерального, может приводить к уменьшению бактериальной транслокации в желудочно-кишечном тракте, к снижению проницаемости слизистой оболочки для макромолекул, уменьшению вероятности развития гнойно-септических осложнений (связанных с нахождением катетера в сосуде) и полиорганной недостаточности. Большинство питательных смесей для энтерального введения содержат глютамин. Питательные смеси, содержащие клетчатку, приводят к образованию жирных кислот с короткими цепочками, которые поддерживают рост микрофлоры в тонкой и толстой кишке. У пациентов с травмой или в состоянии стресса катаболический ответ может быть снижен, и при раннем проведении энтерального питания пролиферация клеток слизистой оболочки усиливается. Очевидно, что при проведении энтерального кормления не возникают осложнения, связанные с положением катетера в вене. Кроме того, стоимость энтерального кормления ниже. У пациентов (особенно с короткой кишкой), которым в течение длительного времени проводится полное парентеральное питание, чаще развивается печеночная недостаточность. Следовательно, когда функция кишки сохранена и можно безопасно применять энтеральное питание, всегда используйте этот путь!

15. 56-летний белокожий мужчина ростом 5 футов и 6 дюймов (- 1 м 65 см) и массой тела 210 фунтов (~95,1 кг) находился на искусственной вентиляции легких в течение 2 сут после операции. У него имеется лихорадка, он получает седа-тивные препараты. Рассчитайте его потребность в энергии.

Для расчета потребности в энергии мы использовали бы корректируемую массу тела 76 кг, как у пациента с ожирением (см. вопрос 5), и расчетный базальный расход энергии (БРЭ) составил бы 1540 ккал/сут. В послеоперационном периоде у пациента лихорадочное состояние приводит к увеличению базального расхода энергии на 20-30 %. При кормлении пациента никаких термических эффектов не возникает. Пока пациент седатирован и находится на искусственной вентиляции легких, его физическая активность минимальна и расход энергии при этом увеличивается еще на 5 %. Таким образом, расчетный суммарный суточный расход энергии этого пациента составляет: 1540 (БРЭ) + 385 (послеоперационный стресс) + 77 (физическая активность) = 2000 ккал. У пациентов при отсутствии стресса введение по крайней мере 125-150 г углеводов в сутки (1,2-2,0 мг/кг/мин) будет экономить аминокислоты, расходуемые на глюконеогенез для компенсации необходимых потребностей организма в глюкозе. Вводимые в достаточных количествах жиры и углеводы являются эквивалентными источниками энергии, позволяющими сохранять белки.

16. Рассчитайте потребности в белке у этого же пациента.

Большей части здоровых людей для поддержания белкового (азотистого) баланса требуется не более 0,8 г белка на килограмм массы тела в сутки. В среднем госпитализированным пациентам требуется 1,0-1,5 г белка на килограмм массы тела в сутки, а пациентам в состоянии выраженного стресса — до 1,5-2,0 г. Введение белка в количестве, большем чем 2,0-2,5 г/кг, может превышать способность организма утилизировать этот белок.
В нашем примере пациенту необходимо начинать вводить белок в дозе 1,5 г/кг, 114 г/сут, периодически проверяя азотистый баланс пациента. В то время как у пациентов с легким и умеренным уровнем стресса оптимальной величиной отношения "небелковые калории/азот" является 150 : 1, у пациентов в состоянии тяжелого стресса этот коэффициент достигает 100 : 1. Независимо от того, каким способом Вы собираетесь восполнять расход энергии у пациента (вводя ему только белковые препараты или проводя полноценное парентеральное питание), всегда необходимо соблюдать осторожность, чтобы не развился синдром "избыточного питания".

17. Каковы потребности организма в жидкости, витаминах и минералах?

Потребности в жидкости у взрослых пациентов в большинстве случаев составляют 30-35 мл/кг. В нашем примере (см. выше) при корректируемой массе тела пациента 76 кг его потребности в жидкости составляют 2280-2660 мл/сут. Эта цифра может меняться в зависимости от состояния водно-электролитного баланса организма в послеоперационном периоде и явных и скрытых потерь жидкости. Потребности в витаминах и минеральных веществах для госпитализированных пациентов в настоящее время не известны. Как правило, в клинике используются введение 100-200 % рекомендуемого суточного количества микроэлементов (РСК, 1989) при энтеральном питании и суточные нормы витаминов и электролитов, рекомендуемые Американской медицинской ассоциацией, при парентеральном питании. Большая часть составов для энтерального кормления содержат 100 % РСК микроэлементов и 1200-2000 калорий.

18. Как Вы будете осуществлять кормление пациента, о котором идет речь в вопросе 15?

Для проведения расчетов следует принять, что до операции у пациента был хороший питательный статус, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде ему проводилось адекватное парентеральное питание, и в течение 4-5 сут он ничего не ел. Поскольку пациент находился на искусственной вентиляции легких, ему невозможно было вводить питательные вещества перорально. Если функция желудоч-io-кишечного тракта восстановилась и не имеется никаких абсолютных противопоказаний к проведению энтерального зондового кормления, то необходимо использо-зать именно этот метод.
Составы для энтерального питания (при энергетических потребностях пациентов при-элизительно 2000 ккал в сутки, потребностях в белке 114 г в сутки, каких-либо ограничений в приеме жидкости и при отсутствии почечной патологии). В таких условиях необходимо использовать питательные смеси с высоким содержанием белка (например, энергоемкостью 1 ккал/мл и содержанием белка 50-60 г/л). Начинать введение смесей следует со скоростью 20-25 мл/ч, постепенно ее увеличивая до 80-85 мл/ч. Если используются питательные смеси с более низким содержанием белка, го необходимо применять различные белковые добавки.
Парентеральное питание. Если функции желудочно-кишечного тракта пациентов нарушены, то при наличии хороших периферических вен и при необходимости проводить парентеральное питание в течение короткого времени, можно осуществлять парентеральное питание через периферическую вену (или периферическое парентеральное питание). Однако при таком методе питания можно вводить не более 3 л растворов в сутки, что позволяет обеспечить только 80 % от потребностей организма в энергии и белке. Если показано проведение полного, или центрального, парентерального питания, то расчет его осуществляют следующим образом:
Белок (г) = г/кг х кг Например, 1,5 X 76 = 114 г
Глюкоза (г) = (50-80 % небелковых ккал) : 3,4 Например, 70 % X 2000:3,4 = 412 г
Жиры (г) = (20-50 % небелковых ккал) : 10 Например, 30 % X 2000 : 10 = 60 г
Объем вводимых смесей. Минимальный объем вводимых смесей при данных потребностях должен составлять приблизительно 2000-2100 мл в сутки, что у нашего пациента составляет 30 мл/кг. При необходимости объем вводимых смесей можно увеличить.
Минералы. Средние требования для минералов, которые должны содержаться в приблизительно 2 л питательных смесей (или на 2000 ккал), составляют:
Na 60-180 мэкв К 80-120 мэкв
С1 60-180 мэкв Mg 12-30 мэкв
Са 5-15 мэкв Р 20-30 ммоль
Обычно в 2 л питательных смесей содержится:
30 мэкв NaCl 70 мэкв ацетата Na
40 мэкв КС1 10 мэкв глюконата Са
16 мэкв MgSO₄ 24 ммоль Р
При необходимости может быть изменено соотношение ацетат : натрия хлорид (в частности при метаболическом ацидозе следует увеличить количество ацетата и уменьшить количество натрия хлорида). Содержание других электролитов можно увеличивать или уменьшать в зависимости от предшествующего уровня электролитов и потребностей организма, а также повышать количество вводимой соли при увеличении объема питательной смеси.
Микроэлементы. Питательные смеси должны содержать стандартное количество мультивитаминов и микроэлементов.
Лекарственные средства. В питательные смеси можно добавить обычный инсулин или, при необходимости, другие совместимые препараты (в зависимости от состояния и потребностей пациента).

19. Контроль каких показателей необходимо осуществлять у пациента при проведении принудительного кормления?

Перед началом проведения парентерального питания и в течение первых нескольких дней, пока состояние пациента остается еще нестабильным, необходимо осуществлять постоянный контроль за приведенными ниже показателями. Все эти показатели, наряду с концентрацией белка и преальбуминов, необходимо контролировать 1-2 раза в неделю.

20. Как оценивают азотистый баланс пациента?

После того как пациента регулярно кормили в течение по крайней мере 2 дней, необходимо определить в моче, собранной за сутки, концентрацию азота мочевины. Для расчета азотистого баланса необходимо вычесть количество (в граммах) азота мочевины, содержащегося в суточной моче (плюс приблизительно 4 г для других потерь азота с мочой — не в составе мочевины), а также потерь азота через кожу и с калом из количества азота, введенного за 24 ч с пищей (для определения количества азота необходимо количество введенного белка (в граммах) разделить на 6,25). Эта формула является точной только в том случае, если (1) вводимый белок усваивается полностью; (2) скорость клубочковой фильтрации более 50 мл/мин; (3) у пациента нет других значительных потерь азота.
Отрицательный азотистый баланс нежелателен. Его, несмотря на введение больших количеств белка, могут поддерживать постельный режим, введение больших доз кортикостероидных гормонов и не поддающееся терапии основное заболевание. Попытки восстановить азотистый баланс будут приводить только к некоторому уменьшению потерь азота. Если при адекватном лечении азотистый баланс остается отрицательным, необходимо проверить содержание электролитов, кислотно-основный баланс и концентрацию глюкозы в крови. Если у пациента имеются повышенные потребности в энергии и белке, что подтверждается метаболической картой, необходимо увеличить введение белковых растворов. Нередко в таких ситуациях полезно применять аминокислоты с разветвленными цепочками. По возможности раньше следует начинать энтеральное кормление. При стабилизации состояния пациента и способности его передвигаться можно достичь положительного азотистого баланса (2-4 г/день). Цель питания (питательной поддержки) пациентов состоит в том, чтобы избежать ненужного вредного голодания, но в то же самое время избежать и развития потенциально опасного синдрома "перенасыщения", который может подавлять иммунную систему или приводить к увеличению риска развития инфекционно-гнойных осложнений.

21. Каковы типичные проявления недостаточности или избытка различных питательных микроэлементов?

22. Какие проблемы с питанием возникают у пациентов с воспалительной болезнью кишки? Какие существуют при этом варианты лечебного питания?

Причинами нарушения питания у пациентов с воспалительной болезнью кишки являются анорексия, активное воспаление, применение стероидных гормонов, желудочно-кишечное кровотечение, синдром мальабсорбции, энтеропатия с потерей белка, утрата части кишки (после операции), инфекционные осложнения и потеря жидкости, электролитов и питательных веществ при развитии кишечных свищей. Помимо потери белков, у пациентов с болезнью Крона могут возникать нарушения всасывания жиров и жирорастворимых витаминов, витамина В₁₂, магния, цинка и других питательных веществ и микроэлементов. Диарея может приводить к потере солей, воды и калия.
Энергетические потребности у пациента с воспалительной болезнью кишки при отсутствии инфекционных осложнений могут на 30-50 % превышать базальный расход энергии (БРЭ). Потребность в белках у пациентов с воспалительной болезнью кишки составляет 1,5 г/кг/сут, а у пациентов, которым проводится лечение стероидными гормонами, или у пациентов со значительными потерями белка, с кишечными свищами или кишечным кровотечением потребности в белках могут возрастать до 2 г/кг/сут.
Пациентов с легкой степенью воспалительной болезни кишки лечат стандартной пероральной диетой. У некоторых пациентов пользу может принести диета с ограничением жиров, лактозы или клетчатки. У пациентов с более активным течением воспалительной болезни кишки не всегда бывает легко поддерживать или восстанавливать нарушенный питательный статус. У таких пациентов наиболее эффективным методом восстановления нарушенного питательного статуса является интенсивное лечение основного заболевания. Результаты многочисленных исследований показали, что ни энтеральное, ни парентеральное питание не могут заменить медикаментозную терапию у пациентов с воспалительной болезнью кишки для достижения ремиссии заболевания. Покой кишки устраняет ее дополнительную стимуляцию и потенциальное образование антигенов, что также приводит к ремиссии заболевания. Каких-либо значительных рандомизированных исследований для сравнения эффективности покоя кишки и полного парентерального питания с энтеральным питанием пока еще выполнено не было, однако имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что для достижения краткосрочной ремиссии ощутимой разницы между этими двумя видами кормления не существует.
Приемлемый подход к лечению воспалительной болезни кишки состоит в объединении медикаментозной терапии с энтеральным питанием. При этом, если обычные или полимерные питательные смеси плохо или совсем не переносятся пациентами, следует пробовать вводить элементные или полуэлементные питательные составы. Покой кишки и полное парентеральное питание необходимо применять в тех случаях, когда не удается достичь положительного эффекта от лечения, а также когда для проведения энтерального питания существуют противопоказания (кишечная непроходимость, токсический мегаколон, тяжелый парез кишки, значительное желудочно-кишечное кровотечение или свищ с интенсивным кишечным отделяемым).

23. Каковы принципы лечебного питания у пациентов с синдромом короткой кишки?

Уменьшение поверхности кишки приводит к большому риску развития у пациента дегидратации и нарушения питания. Длина тонкой кишки составляет в среднем 600 см. В тонкой кишке в течение суток происходит всасывание приблизительно 10 л вводимой в желудочно-кишечный тракт и секретируемой жидкости. Люди могут переносить потерю значительной части тонкой кишки, хотя сохранение участка тонкой кишки длиной менее 2 футов (примерно 60 см) с сохранением всей толстой кишки и илеоце-кального клапана или участка тонкой кишки длиной менее 5 футов (примерно 150 см) при отсутствии толстой кишки и илеоцекального клапана, как правило, могут приводить к смерти пациентов. Кроме того, потеря дистальных отделов подвздошной кишки приводит к нарушению всасывания желчных кислот и витамина В₁₂. Оставшаяся часть тонкой кишки, особенно подвздошной, может восстанавливать свою всасывающую способность в течение нескольких лет, однако иногда восстановление всасывающей способности кишки может быть затруднено вследствие основного заболевания. Лечение пациентов в острой фазе после операции включает интенсивную инфузи-онную терапию, направленную на восстановление водно-электролитного баланса. В то время как происходят адаптация организма к возникшим в нем изменениям и восстановление функций оставшегося отдела кишки, требуется проведение парентерального питания. Попытки перехода на пероральное кормление должны включать частый прием пищи в малых количествах, вначале с ограничением жидкости и жиров.
Также целесообразно избегать назначения высокоосмолярных Сахаров (например сорбитола), лактозы и пищевых продуктов с высоким содержанием оксалатов. При обильном стуле назначают препараты, подавляющие двигательную активность желудочно-кишечного тракта, и препараты, уменьшающие кислую желудочную секрецию. Питье жидкостей, содержащих в повышенных количествах глюкозу и натрий (например напитки, применяемые при спортивных состязаниях), может предотвращать развитие дегидратации организма. В некоторых случаях хороший эффект получают при назначении ферментов поджелудочной железы, различных смол, связывающих желчные кислоты (если желчные кислоты вызывают раздражение слизистой оболочки толстой кишки), и инъекций октреотида. Если пероральные диеты не приводят к успеху, повысить всасываемость в кишке и улучшить питательный статус организма может применение элементных диет (через тонкокишечный зонд). В некоторых исследованиях по проблеме восстановления функций кишки показано, что хороший лечебный эффект дают применение гормона роста и глютамина, а также трансплантация тонкой кишки и комплекса кишка-печень, доступные в отдельных лечебных центрах.

24. Каков должен быть подход к питанию у пациентов с острым панкреатитом?

Острый панкреатит приводит к развитию выраженных метаболических нарушений в организме. Если динамика заболевания и состояние пациента не позволяют начать нормальный прием пищи через 4-5 дней, в таких случаях необходимо подключать лечебное питание. Способы лечебного питания и пути введения питательных веществ у пациентов с острым панкреатитом до сих пор составляют предмет споров. Пока не проведено никаких рандомизированных исследований, которые позволили бы добиться ясности в этой проблеме. На сегодняшний день окончательно не установлено, что покой кишки и поджелудочной железы в значительной степени может изменить течение острого панкреатита и что парентеральное питание, наряду с покоем кишки, не ускоряет восстановление питательного статуса. Расход энергии у пациентов с острым панкреатитом неодинаков, однако чаще всего лишь на 20-30 % превышает базальный. Если нет нарушений функций желудочно-кишечного тракта (парез кишки), можно попытаться перейти на энтеральное кормление. Введение питательных смесей с небольшим содержанием жира в дистальные отделы тонкой кишки, предпочтительно в тощую кишку, должно снизить до минимума стимуляцию поджелудочной железы. Такой путь введения питательных веществ используют в тех случаях, когда пероральный прием жидкости и питательных смесей с низким содержанием жира не переносится пациентами. Если энтеральное питание не приводит к успеху, подключают периферическое или центральное (полное) парентеральное питание. В экспериментальных исследованиях установлено, что при парентеральном введении питательных веществ (в т. ч. жировых эмульсий) в незначительной степени повышается секреция поджелудочной железы. У всех пациентов с острым панкреатитом надо контролировать концентрацию триглицеридов перед началом лечебного питания и в процессе его осуществления, чтобы исключить развитие тяжелой гипертриглицеридемии.

25. Каковы особенности лечебного питания у пациентов с запущенными заболеваниями печени? В какой форме им необходимо вводить белок?

Поскольку печень является как бы "первым звеном" для прохождения питательных веществ при энтеральном пути их введения, то как острые, так и хронические заболевания печени ставят серьезные проблемы перед врачами-специалистами по питанию.
Важное значение имеет непереносимость белка. Большая часть аминокислот, кроме группы аминокислот с ветвистыми цепочками (АКВЦ — лейцин, изолейцин, валин), метаболизируются в печени. Ароматизированные аминокислоты при их избыточном уровне способны проникать через гематоэнцефалический барьер (при этом у них существует один переносчик с АКВЦ) и, поскольку могут действовать в качестве ложных нейромедиаторов, предрасполагать к развитию печеночной энцефалопатии. У многих пациентов с хроническими заболеваниями печени имеются признаки нарушения питания, связанного с уменьшением поступления в организм питательных веществ. Также при развитии молниеносной формы печеночной недостаточности или после трансплантации печени необходимо обеспечить поступление в организм адекватного количества белка, чтобы улучшить регенерацию печеночной ткани, облегчить ее или повысить обменные функции печени.
Таким образом, при лечении пациентов с печеночной недостаточностью существует дилемма — им необходимо вводить адекватное количество белков, не стимулируя одновременно развитие энцефалопатии. Хотя при энтеральном введении белка существует более высокая опасность развития энцефалопатии, чем при внутривенном введении аминокислот, тем не менее в тех случаях, когда возможно, лучше использовать энтеральное кормление. В настоящее время рекомендуется начинать с количества 0,8-1,0 г/кг белка при пероральном или энтеральном введении питательных составов, осуществляя при этом постоянный контроль за переносимостью белка пациентом. Растительные белки значительно реже приводят к развитию энцефалопатии, чем белки животного происхождения. Если переносимость белка хорошая, то количество вводимого белка у пациентов с повышенным катаболизмом увеличивают до 1,5 г/кг. При появлении первых признаков энцефалопатии необходимо либо ограничить количество вводимого белка, либо использовать специальные печеночные питательные смеси (с высоким содержанием АКВЦ и низким содержанием ароматизированных аминокислот и метионина). Специальные исследования, проведенные при применении таких специальных печеночных питательных смесей, показали улучшение умственного состояния и конечных исходов у пациентов с энцефалопа-тией. Как и при других заболеваниях, когда требуется ограниченное введение аминокислот, сохранение энергии у пациентов обеспечивают, сводя до минимума разрушение эндогенного белка.

26. Каково значение условно незаменимых питательных веществ, антиоксидантов и пищевых иммуномодуляторов?

Глутамин стал прототипом условно незаменимых питательных веществ. У здоровых людей нет потребности в его экзогенном введении, он традиционно не включается в питательные смеси для полного парентерального питания, и тем не менее глутамин остается главным источником энергии для кишечных клеток и иммунной системы. У пациентов со стрессом и тяжелыми заболеваниями всегда имеется его относительный недостаток. В нескольких проведенных исследованиях, где глутамин входил в состав растворов для полного парентерального питания, получены более лучшие результаты лечения.
Аргинин, как и глутамин, у здоровых людей является заменимой аминокислотой. В больших дозах, однако, аргинин может стимулировать секрецию гормона роста, иммунную систему и заживление ран.
Нуклеотиды, представленные в продуктах питания, но отсутствующие в растворах для парентерального питания и в традиционных питательных смесях для энтераль-ного питания, играют важную роль в формировании иммунного ответа.
Изменение количества и состава жиров в различных растворах и диетических смесях остается областью наиболее значительного интереса диетологов. Наиболее часто используемые полиненасыщенные, w-6-растительные жиры (кукурузное, сафлоровое и подсолнечное масло) могут приносить вред в более высоких количествах. Хотя ли-нолевая кислота, их главный компонент, является неотъемлемой составляющей обмена веществ у людей, из нее образуются арахидоновая кислота, простагландины и лейкотриены, однако в больших количествах линолевая кислота подавляет функцию иммунной системы и вызывает развитие воспаления. Жиры (линоленовая кислота, "рыбий жир") конкурентоспособно подавляют образование эйкозаноидов, производных арахидоновой кислоты, и могут улучшать некоторые параметры системы иммунитета и результаты лечения. К неблагоприятным воздействиям w-3-жиров относятся ухудшение заживления ран, развитие непереносимости глюкозы и образование продуктов окисления w-3-липидов.
Триглицериды со средней длиной цепочки используются благодаря легкости их транспортировки и окисления. Они оказывают меньшее иммуносупрессивное действие и реже вызывают гиперлипидемию. Эффективность и целесообразность внутривенного введения структурных липидов в виде комбинации триглицеридов с длинными, средними и короткими цепочками в настоящее время изучаются. Энтеральное введение вязкой клетчатки в составе лечебных питательных смесей является важным источником питательных веществ для колоноцитов и, возможно, других органов и тканей. Бактериальное расщепление растворимой клетчатки и жирных кислот с короткой цепочкой может покрывать 5-10 % суточных потребностей в энергии.
В настоящее время расширяются наши представления о роли окислительного повреждения тканей у пожилых, у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, а также у больных со злокачественными опухолями и сосудистыми заболеваниями. Различные питательные вещества действуют и как прооксиданты (например металлы типа железа и меди), и как антиоксиданты (например витамины А, С и Е, |3-ка-ротин, селен). Эпидемиологические исследования показали, что пациенты с более низкими запасами железа и более высоким поступлением в организм антиоксидантов реже страдают от злокачественных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний. Однако до сих пор специальные исследования с использованием фармакологических доз различных антиоксидантов не сумели снизить частоту возникновения болезней, как того хотелось бы. Проводятся крупные исследования и считается, что употребление в пищу продуктов, содержащих антиоксиданты, значительно полезнее и эффективнее, чем введение больших доз изолированных антиоксидантов. Как и при изучении других метаболических процессов, мы должны найти соответствующее равновесие между полезными и вредными для организма реакциями.

27. Какие нормативные принципы помогают врачам принять решение, использовать ли лечебное питание у пациентов, находящихся в терминальном состоянии?

Лечебное питание отнесено к одному из видов лечения, а не к неоспоримой потребности для всех пациентов. Решение о том, когда начинать лечебное питание и какую его форму необходимо использовать, должно быть основано на общих медицинских принципах и общих принципах питания. Значительно сложнее ответить на вопрос, насколько можно улучшить качество и продолжительность жизни при проведении адекватного питания и насколько вредно (или вовсе не вредно) вынужденное голодание. Не следует забывать, что принудительное кормление само по себе может нести угрозу для жизни. Всегда необходимо проводить оценку питательного статуса каждого пациента и в обязательном порядке учитывать результаты индивидуальных отклонений, степень независимости пациента, принципы милосердия и целостности подхода к лечению.