Рак ободочной и прямой кишки является самой частой причиной смерти на Западе и в странах, для которых характерна так называемая "западная диета" с высоким риском возникновения рака толстой кишки (с низким содержанием клетчатки, высоким содержанием белка и животной пищи). В США рак толстой кишки по распространенности находится на третьем месте после рака молочной железы и легких. С 1950 г. отмечается рост частоты возникновения колоректального рака среди белого населения, смертность в результате этого заболевания остается стабильной среди белых мужчин и растет среди белых женщин. Среди темнокожего населения и частота возникновения рака толстой кишки, и смертность от него имеют тенденцию к постоянному увеличению. Последние эпидемиологические обследования показали, что для афроамериканцев риск умереть от рака толстой кишки постоянно увеличивается, что говорит о необходимости проведения более интенсивных скрининговых обследований в этой популяции. Считается, что у 6 % американцев при определенных условиях может развиться рак толстой кишки.
Во всем мире частота развития рака толстой кишки у мужчин стоит на втором, а у женщин — на третьем месте среди всех онкологических заболеваний. Риск развития рака толстой кишки резко увеличивается у эмигрантов из районов низкого риска (где придерживаются диеты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жиров) в зоны высокого риска развития рака толстой кишки (где распространена так называемая "западная диета"). Также риск развития рака толстой кишки уменьшается при переезде из районов высокого риска в районы низкого риска.

2. Какие Вы знаете причины и предрасполагающие факторы развития рака толстой кишки?

Многие факторы питания и окружающей среды оказывают влияние на развитие рака толстой кишки. Некоторые исследователи предполагают, что диета с высоким содержанием жиров может привести к развитию рака толстой кишки, в особенности левых ее отделов (нисходящей ободочной и сигмовидной кишки). Также в возникновении рака толстой кишки играют роль низкое содержание в пище клетчатки, кальция и селена, перенесенная холецистэктомия и употребление в пищу жареного мяса. Считается, что витамины Е и С и пища, богатая p-каротинами, могут использоваться для профилактики возникновения рака толстой кишки, но на этот счет нет единого мнения. Факторами риска развития рака толстой кишки являются возраст (в 90 % случаев рак толстой кишки развивается после 50 лет), наличие в анамнезе аденом или наличие в прошлом рака толстой кишки.

3. Является ли рак толстой кишки генетическим заболеванием?

Роль генетических факторов в развитии рака толстой кишки особенно четко просматривается при полипозе толстой кишки. У родственников первой степени людей, страдающих полипозом толстой кишки, рак толстой кишки развивается в 3 раза чаще. В спорадических случаях рака толстой кишки у людей с неотягощенным семейным анамнезом обнаруживается точечная мутация 5q21 хромосомы, которая получила название МСС-гена (так называемый ген, мутировавший в колоректальный рак). Также с раком толстой кишки связывают С-тус и ros онкогены. Содержание С-тус онкогена увеличено у большинства пациентов с раком толстой кишки. Ros точечную мутацию находят на ранних стадиях трансформации предраковой аденомы в рак толстой кишки.

4. При каких еще заболеваниях увеличивается риск развития рака толстой кишки?

Риск развития рака толстой кишки выше у людей, страдающих болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом. При неспецифическом язвенном колите вероятность развития рака толстой кишки тесно связана как с обширностью поражения кишки, так и с продолжительностью заболевания. Риск развития рака начинает увеличиваться через 7 лет от начала заболевания неспецифическим язвенным колитом и каждые последующие 10 лет возрастает на 10 %, через 25 лет достигая 30 %. Риск больше у пациентов с тотальным поражением толстой кишки, чем у тех, у кого поражение ограничено левыми отделами толстой кишки (от селезеночного изгиба до прямой кишки). У пациентов с изолированным поражением прямой кишки (язвенный проктит) риск возникновения рака толстой кишки существенно не отличается от такового в популяции в целом.
Риск развития рака толстой кишки у пациентов, страдающих болезнью Крона, в 4— 20 раз выше, чем в основной популяции. Обычно у них развивается муцинозная аде-нокарцинома. Она, как правило, развивается в области стриктуры кишки и в области межкишечного анастомоза.
Факторами риска развития рака толстой кишки являются также холецистэктомия и субтотальная резекция желудка в анамнезе или пищевод Барретта. Эти данные не были подтверждены результатами контрольных клинических исследований, поэтому их связь с развитием рака толстой кишки до сих пор остается спорной.

5. Какие существуют гистологические типы рака толстой кишки?

Подавляющее большинство случаев рака толстой кишки составляют аденокарциномы. При перстневидноклеточной карциноме, которая является разновидностью аденокарциномы, слизистый секрет вытесняет ядро клетки на периферию, а основное пространство клетки заполняет большая вакуоль, наполненная слизью. При муцинозной или коллоидной аденокарциноме скопления опухолевых клеток рассеяны в целом "озере" муцина. К последней группе относится рак, встречающийся обычно у молодых людей с неспецифическим язвенным колитом или врожденными неполи-поидными опухолями. Скирр, или фиброзный рак толстой кишки, встречается редко и характеризуется выраженной десмоплазией и фиброзом тканей, окружающих рассеянные железы.
К оставшимся 5 % разновидностей рака толстой кишки относятся опухоли, поражающие аноректальный отдел (развивающиеся из плоского эпителия и из клеток переходной зоны), а также первичные лимфомы или карциноидные опухоли.

6. Какие существуют стадии рака толстой кишки?

Традиционно определение стадий рака толстой кишки осуществляют в соответствии с классификацией, разработанной Катбертом Дуке (Cuthbert Dukes) в 1927 г. Изначально эта классификация охватывала только рак прямой кишки, но затем она была расширена и оказалась прогностически значимой для всей толстой кишки. Наиболее часто используемая модификация определения стадий рака толстой кишки по Дуке была разработана Тернбуллом (Turnbull) и соавт. в 1967 г.
Также существует и классификация TNM, которая позволяет определять стадии опухолей толстой кишки по той же системе, что и стадии опухолей всех других органов и систем. Стадия А рака толстой кишки по Дуке соответствует 1 -и стадии по классификации TNM, стадия В — 2-й стадии, стадия С — 3-й стадии и стадия D — 4-й стадии по классификации TNM.

7. Какую роль играет эмбриональный раковый антиген (ЭРА) у пациентов с раком толстой кишки?

ЭРА представляет собой гликопротеин, связанный с развитием раковых опухолей, но не специфический для неопластического поражения. В литературе существуют самые противоречивые мнения по поводу целесообразности использования ЭРА для диагностики рака тол стой кишки. Возможно, что для повышения эффективности этой методики при раке тол стой кишки необходимо учитывать одновременно до- и послеоперационное содержание ЭРА. В исследованиях установлено наличие корреляции между высоким послеоперационным содержанием ЭРА и ранними рецидивами рака толстой кишки у пациентов, прооперированных в стадии заболевания В или С по Дуке. Содержание ЭРА обычно не имеет большого прогностического значения за исключением стадии С заболевания с поражением четырех и более лимфатических узлов. Обычно концентрацию ЭРА используют для послеоперационного мониторного контроля для выявления рецидива заболевания, но у пациентов с бессимптомным течением этот метод неэффективен. Чувствительность этого метода у пациентов с опухолью кишки в стадии А и В по Дуке составляет 36 %. При раке толстой кишки в стадиях С и D она составляет 74 % и 83 % соответственно при обнаружении его в количестве не менее 2,5 мг/мл. Использование определения концентрации ЭРА для скринингового контроля нецелесообразно вследствие низкой чувствительности и специфичности этого метода.

8. Каков прогноз при различных стадиях и гистологических разновидностях рака толстой кишки?

Прогноз у пациентов, перенесших резекцию толстой кишки по поводу рака, зависит от стадии заболевания по Дуке. При стадии С прогноз зависит от количества пораженных раком лимфатических узлов, выявленных во время операции. Если было обнаружено 4 или более пораженных лимфатических узла, то 5-летняя выживаемость пациентов составляет 25 %, тогда как при 3 и менее пораженных лимфатических узлах она составляет 55 %. Также на прогноз при раке толстой кишки большое влияние оказывает гистологический тип удаленной опухоли. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифференцировки опухоли. Муцинозная карцинома и скирр являются более агрессивными, чем высокодифференцированная аденокарцинома. Перстневидноклеточный рак толстой кишки обычно обнаруживают у пациентов на поздних стадиях заболевания и прогноз при этом бывает достаточно плохим.

9. Можно ли предотвратить развитие рака толстой кишки? Какую роль при этом играет скрининговый контроль?

Как и при профилактике любых других заболеваний, при раке толстой кишки существует первичная и вторичная профилактика. Первичная профилактика рака толстой кишки подразумевает выявление факторов риска развития заболевания и осуществление мероприятий по снижению этого риска. К вторичной профилактике относится обнаружение заболевания на ранних его стадиях, когда лечение бывает наиболее эффективно и наносит минимальный вред здоровью пациента. Множество публикаций было посвящено влиянию рациона на увеличение риска возникновения рака толстой кишки. Снизить риск развития рака толстой кишки можно, придерживаясь так называемой "здоровой" диеты, которая основана на исключении из рациона жирной пищи и на увеличении употребления клетчатки.
Наличие у родственников первой степени рака или полипоза толстой кишки значительно увеличивает риск развития рака толстой кишки. В этих случаях необходимо начинать раннее скрининговое обследование.
Методики проведения массового скринингового обследования до сих пор остаются спорными. В этом отношении не может быть единых рекомендаций, так как в разных странах имеются различные возможности для организации широкого скринингового обследования людей. Американская онкологическая ассоциация рекомендует проводить ежегодное ректальное обследование всех людей, достигших 40-летнего возраста. У людей после 50 лет следует проводить анализ кала на скрытую кровь, беря материал для исследований при трех спонтанных дефекациях. Также у них следует каждые 3-5 лет проводить гибкую сигмоскопию (ректороманоскопию). Скрининговое обследование позволяет уменьшить смертность от рака толстой кишки не только благодаря его обнаружению на ранних стадиях, но также благодаря выявлению и удалению аденом, из которых в будущем может развиться рак.
 

10. Как лечить рак толстой кишки?

За исключением тех случаев, когда рак обнаруживается в удаленных полипах, методом выбора при раке толстой кишки является хирургическое лечение — резекция толстой кишки. Целью операции является удаление пораженного участка кишки. При этом с обеих сторон захватывается, как минимум, по 5 см визуально здоровой стенки, в сочетании с удалением кровеносных и лимфатических сосудов, подходящих к этому участку кишки. Для увеличения продолжительности жизни и отсрочки возникновения рецидива заболевания у пациентов с раком толстой кишки стадии С по Дуке показано проведение адъювантной химиотерапии 5-фторурацилом и левамизолом. Химиотерапия при далеко зашедшем заболевании (стадия D) не увеличивает продолжительности жизни и не отодвигает сроки возникновения рецидива заболевания, а вследствие высокой токсичности препаратов она только ухудшает качество жизни.

11. Что такое полипы толстой кишки?

Полипом называется выпячивание слизистой оболочки кишки в ее просвет. Слово "полип" произошло от древнегреческого слова polypus, что в переводе обозначает "многоногий". Такое название далеко не случайно, так как большинство полипов состоит из множества долек. Гистологически полипы толстой кишки делятся на неопластические и ненеопластические. К неопластическим полипам относятся аденокарцино-ма (рак) и аденома (дисплазия, не являющаяся истинным раком). Частота возникновения аденом повышается с возрастом. Недавно проведенные исследования показали, что у здоровых людей в возрасте 50-82 лет аденомы толстой кишки выявляются в 23-41 % случаев. Национальная принадлежность и пол не относятся к факторам риска развития аденом толстой кишки. Большое значение имеет наследственный анамнез. Если в семье пациента были случаи заболевания раком толстой кишки, то при колоноскопии более чем в 60 % случаев были выявлены аденомы. Наличие у родственников только аденоматозных полипов не влияло на частоту обнаружения аденом. На развитие аденом, так же как и рака толстой кишки, оказывают влияние диета с низким содержанием клетчатки и большим количеством жиров и жареного мяса, а также курение.

12. Являются ли полипы толстой кишки предраковым заболеванием?

Долгие годы доминировала теория, что аденоматозные полипы могут достаточно длительное время не перерождаться в рак толстой кишки. В недавно проведенных национальных исследованиях полипов выявлена взаимосвязь между аденомой и карциномой толстой кишки и установлено, что аденома перерождается в рак с большой долей вероятности и достаточно быстро. Было подтверждено, что в течение 5, а чаще 10 лет гистологически подтвержденный аденоматозный полип толстой кишки превращается в рак. Наличие гиперпластических колоректальных полипов не увеличивает риск развития рака толстой кишки.

13. Какова роль эндоскопии в лечении полипов толстой кишки?

В Европе и США аденомы толстой кишки находят на аутопсии у 40 % людей старше 60 лет. Если у пациента при колоноскопии обнаружена одна аденома, то вероятность наличия второй опухоли составляет примерно 40-50 %. Также у этих пациентов увеличивается риск развития аденомы в будущем (20-30 %). Для выявления и определения локализации полипов используются рентгенологическое исследование с двойным контрастированием и гибкая сигмоидоскопия (ректороманоскопия) и колоно-скопия. Колоноскопия является самым чувствительным диагностическим методом обнаружения полипов толстой кишки, и, кроме того, она позволяет удалять полипы без операции. По данным национального исследования полипов, удаление всех аденом толстой кишки позволяет снизить вероятность развития в будущем рака толстой кишки. После проведения диагностической колоноскопии тактика ведения пациента зависит от тяжести перенесенной процедуры, данных осмотра и гистологического исследования и количества удаленных во время колоноскопии аденом. В приведенной таблице перечислены современные рекомендации по ведению и обследованию пациентов с полипами толстой кишки.

14. Каковы семейные факторы риска возникновения полипов толстой кишки?

Поскольку существует возможность перехода полипа толстой кишки в рак, то считается, что семейные факторы риска возникновения рака толстой кишки могут играть роль в развитии полипов. Кроме того, существуют некоторые наследственные формы рака толстой кишки, не связанные с полипозом.
Наследственная неполипозная карцинома толстой кишки представляет собой семейное заболевание, передающееся наследственным путем. Это заболевание делится на синдром Линча (Linch) первого и второго типов. Синдром Линча первого типа обычно встречается у молодых людей и проявляется опухолями толстой кишки с высокой частотой метахронных и синхронных поражений. При синдроме Линча второго типа наряду с раком толстой кишки нередко имеются опухоли внекишечной локализации, в основном рак молочной железы, желудка и женских половых органов.

15. Какая должна быть тактика лечения у пациентов со злокачественными полипами толстой кишки?

Начальная тактика лечения пациентов с колоректальными полипами зависит от размеров и формы полипа, т. е. имеет ли он ножку или расположен на широком основании. При размере полипа более 2 см вероятность, что при гистологическом исследовании полипа обнаружится рак, выше. Полипы на ножке размером до 4 см можно удалять эндоскопически. Если большой полип расположен на широком основании, может потребоваться хирургическое вмешательство.
После эндоскопического удаления полипа проводится его гистологическое исследование. Пациенты с гиперпластическими полипами могут быть отнесены в группу среднего риска вероятности возникновения рака толстой кишки. Если обнаружена аденома, то за такими пациентами необходимо осуществлять динамическое наблюдение с проведением контрольных колоноскопий каждые 3-5 лет. Если полип злокачественный и в его основании не обнаружены атипические клетки, пациент должен находиться под пристальным наблюдением. Ему должна проводится контрольная колоноскопия через 6 и 12 мес, затем каждые 2 года и, наконец, с 3-летним интервалом.