К синдромам избыточного накопления железа относятся: врожденный гемохрома-тоз, вторичный гемохроматоз (вторичная перегрузка железом) и парентеральный ге-мохроматоз (парентеральная перегрузка железом).
Врожденный гемохроматоз (ВГХ) представляет собой наследственное заболевание, характеризующееся увеличением всасывания железа в кишке и отложением его в паренхиматозных клетках печени, сердца, поджелудочной железы и других эндокринных желез. У пациентов со вторичным гемохроматозом усиленное всасывание железа из желудочно-кишечного тракта обусловлено наличием какого-либо фонового заболевания. При этом избыточное накопление железа в организме вторично по отношению к некоторым патологическим процессам, таким как неэффективный эрит-ропоэз, хронические заболевания печени и, редко, избыточный прием железа в лечебных целях.
Парентеральный гемохроматоз развивается у пациентов, которым вводится избыточное количество железа парентерально (при переливании эритроцитарной массы или железа с декстраном). Больным с тяжелой гипопластической анемией нередко требуется переливание эритроцитарной массы, однако спустя какое-то время у них в организме происходит избыточное накопление железа. К сожалению, в отдельных случаях врачи назначают инъекции железа с декстраном пациентам, анемия у которых обусловлена отнюдь не его дефицитом, в результате чего больные как бы "перегружаются" железом. Парентеральный гемохроматоз всегда носит ятрогенный характер, поэтому врачи должны не допускать или, по крайней мере, сводить к минимуму подобные осложнения. Если пациентам действительно требуются неоднократные трансфузии эритроцитарной массы (при отсутствии потери крови), им следует (для профилактики накопления железа в организме в избыточных токсичных концентрациях) вводить препараты, образующие с железом хелатные соединения.

2. Что такое гемохроматоз новорожденных и африканский гемохроматоз?

Помимо трех основных синдромов избыточного накопления железа в организме, существуют еще два дополнительных. Гемохроматоз новорожденных — редкое заболевание, связанное, по-видимому, с внутриутробным вирусным инфицированием плода и характеризующееся избыточными отложениями железа в клетках печени у новорожденных. Заболевание имеет плохой прогноз, и без пересадки печени дети, как правило, умирают. Считалось, что причиной африканского гемохроматоза (ранее называемого гемосидерозом Банту [Bantu]) является избыточное поступление в организм железа с алкогольными напитками, изготавливаемыми в специальных железных сосудах. Однако результаты недавних исследований позволяют предположить, что заболеванию присуща генетическая природа, отличная (например не HLA-сцеп-ленная) от таковой у ВГХ. Распространенность африканского гемохроматоза в Северной Америке объясняется тем, что американцы африканского происхождения входят в группу риска по развитию генетически обусловленных заболеваний, связанных с избыточным накоплением в организме железа.

3. Какое количество железа обычно всасывается в течение суток?

Типичная западная диета включает примерно 10-20 мг железа (в основном в составе соединений, содержащих гем). За сутки в норме из желудочно-кишечного тракта всасывается около 1-2 мг железа (т. е. 10 % от поступившего с пищей и питьем). У больных с дефицитом железа, ВГХ или неэффективным эритропоэзом количество всасываемого железа увеличивается до 3-6 мг/сут.

4. В каких органах и тканях организма железо обнаруживается в норме?

В организме взрослого здорового мужчины содержится около 4 г железа, которое неравномерно распределено между (1) гемоглобином циркулирующих в кровотоке эритроцитов (2,5 г); (2) отложениями железа в ретикулоэндотелиальной системе селезенки и красного костного мозга, а также в паренхиматозных и ретикулоэндотелиальных клетках печени (1 г); (3) миоглобином скелетных мышц (200-400 мг). Кроме того, малые количества железа входят в состав всех клеток организма, поскольку митохондрии содержат железо как в виде тема в центральной части цитохромов, участвующих в транспорте электронов, так и в виде скоплений железа и серы, также принимающих участие в транспорте электронов. Железо, связанное с трансферрином, выявляется и внутри, и вне сосудистого русла. Запасы железа в клетках обнаруживаются в составе ферритина и гемосидерина (при увеличении количества железа в организме). У пациентов с дефицитом железа или неосложненным врожденным гемохроматозом уровень сывороточного ферритина, отличающегося биохимически от тканевого, пропорционален общему количеству железа в организме.

5. Какой генетический дефект обнаруживается у пациентов с врожденным гемохроматозом?

Генетический дефект, приводящий к развитию врожденного гемохроматоза, точно не известен, однако установлено, что у пациентов с ВГХ увеличено всасывание железа в кишке (с поверхности энтероцитов). Результаты генетических исследований свидетельствуют, что патологический ген сцеплен с А-локусом комплекса гистосовмести-мости HLA на коротком плече 6 хромосомы. Частота возникновения такого гена оценивается в 5 %. Распространенность гомозиготных пациентов в Северной Америке колеблется от 1: 220 до 1: 500. Обычно на 250-300 здоровых людей приходится 1 больной. Частота встречаемости гетерозигот варьирует от1/8 до 1/12.

6. В чем заключается токсическое действие избыточного количества железа?

При хронической перегрузке организма железом возрастает скорость перекисного окисления липидов, входящих в состав компонентов клеток, таких как мембраны органелл. Увеличение скорости перекисного окисления липидов приводит к повреждению органелл. Кроме того, стимулируется синтез коллагена липоцитами печени — клетками, ответственными за синтез соединительной ткани (механизм этого процесса неизвестен).

7. Какие клинические симптомы чаще всего встречаются у пациентов с врожденным гемохроматозом?

В настоящее время диагноз врожденного гемохроматоза ставится либо на основании патологических результатов стандартных биохимических тестов, указывающих на избыточное накопление железа в организме, либо при скрининговом обследовании членов семьи больного. При этом у пациентов клинические проявления заболевания, как правило, отсутствуют и никаких отклонений при объективном обследовании не выявляется. Тем не менее у больных с подтвержденным другими методами диагнозом врожденного гемохроматоза возможно появление клинических симптомов гемо-хроматоза, обычно неспецифичных (повышенная утомляемость, недомогание, летаргическое состояние). К другим, органоспецифическим, симптомам относятся артралгии, признаки, характерные для осложнений хронических заболеваний печени, диабет и застойная сердечная недостаточность.

8. Какие отклонения наиболее часто обнаруживаются при объективном обследовании пациентов с врожденным гемохроматозом?

Как уже было упомянуто, причина, приведшая больного к врачу, определяет наличие или отсутствие патологических находок при проведении объективного обследования. Так, у пациентов, у которых заболевание было выявлено во время скринингового обследования, объективные признаки гемохроматоза отсутствуют. Напротив, у пациентов с запущенным заболеванием возможны: "бронзовая" пигментация кожи (в типичных случаях на открытых участках тела, подверженных воздействию солнца); увеличение печени с признаками цирроза или без таковых; артропатия (отек и болезненность) второго и третьего пястно-фаланговых суставов, а также другие симптомы, обусловленные хроническим заболеванием печени.

9. Как поставить правильный диагноз у пациентов с подозрением на гемохроматоз?

Анализы, посредством которых оценивают метаболизм железа в организме, необходимо выполнять повторно или в первый раз (если ранее исследование не проводилось) в следующих случаях: (1) в результатах, полученных при скрининговом биохимическом исследовании, имеются отклонения от нормы; (2) у пациента обнаруживается любой из клинических симптомов гемохроматоза; (3) наличие гемохроматоза в семейном анамнезе. К вышеуказанным анализам относятся: определение уровня железа в сыворотке крови, определение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСК) или процентного насыщения трансферрина, а также определение уровня ферритина в сыворотке. Процентное насыщение трансферрина — это отношение уровня железа к ОЖСК или уровню трансферрина. Все исследования выполняются на голодный желудок, что позволяет снизить процент ложноположительных результатов. При увеличении процентного насыщения трансферрина до 55 % и более или повышении уровня ферритина в сыворотке крови диагноз гемохроматоза становится весьма вероятным, особенно если не доказано существование других заболеваний печени (например хронического вирусного гепатита, алкогольного поражения печени, неалкогольного стеатогепатита), при которых возможно отклонение от нормы результатов биохимических исследований при отсутствии выраженной перегрузки организма железом. Следующим шагом является чрескожная биопсия печени с целью получения материала для гистологического исследования (в т. ч. голубое окрашивание красителем Peris' Prussian для выявления отложений железа), а также для определения концентрации железа в печени. Зная концентрацию железа в печени, можно рассчитать индекс печеночного железа и дать пациенту специфические рекомендации — как при наличии, так и при отсутствии врожденного гемохроматоза.

10. Как часто результаты исследования метаболизма железа имеют отклонения от нормы у пациентов с другими заболеваниями печени?

Сообщается, что примерно у 30-50 % пациентов с хроническим вирусным гепатитом, алкогольным поражением печени и неалкогольным стеатогепатитом отмечается повышение уровня железа в сыворотке крови. При этом, как правило, повышен и уровень ферритина. Увеличение процентного насыщения трансферрина гораздо более специфично для врожденного гемохроматоза. При повышении уровня ферритина в сыворотке крови и нормальном процентном насыщении трансферрина у пациента следует подозревать другое заболевание печени (не гемохроматоз). Нормальный уровень ферритина в сыворотке крови и повышенное насыщение трансферрина с большой долей вероятности указывают на наличие у пациентов (особенно молодого возраста) гемохроматоза.

11. Информативны ли компьютерная томография и магнитно-резонансная томография при обследовании пациентов с подозрением на гемохроматоз?

У пациентов с избыточным накоплением в организме железа при КТ и МРТ выявляется печень белого или черного цвета соответственно, что отражает те изменения, которые происходят в ней при гемохроматозе. При более легких формах заболевания или более ранних его стадиях данные методы исследования неинформативны, т. к. их результаты очень часто оказываются ложноположительными. У пациентов с избыточным накоплением железа в организме диагноз обычно ставится без помощи КТ и МРТ, а у больных с менее серьезной патологией эти методы исследования просто бесполезны. КТ и МРТ применяются только тогда, когда выполнение биопсии печени у пациента с тяжелой формой гемохроматоза либо небезопасно, либо пациент от нее отказывается.

12. Каково типичное распределение железа в клетке и внутри печеночной дольки (выявляемое при биопсии печени) у пациентов с врожденным гемохроматозом?

На ранних стадиях врожденного гемохроматоза у пациентов молодого возраста отложения железа обнаруживаются только в гепатоцитах и перипортальной области (зона 1). В более тяжелых случаях у данных больных, а также у пожилых пациентов железо накапливается преимущественно в гепатоцитах, но может также определяться и в купферовских клетках и клетках желчных протоков. Градиент концентрации железа между перипортальными и центральными областями сохраняется, однако становится менее заметным у пациентов с тяжелой формой заболевания. Цирроз печени носит, как правило, микроузловой характер, а регенеративные узелки иногда окрашиваются специальными красителями (применяемыми для выявления железа) менее интенсивно.

13. Насколько необходимо определять концентрацию железа в печени?

При подозрении на врожденный гемохроматоз необходимо определить количественное содержание железа в печени. Обычно у пациентов с симптомами врожденного гемохроматоза концентрация железа в ткани печени превышает 10 000 мкг/г. Фиброзные изменения начинают развиваться, когда концентрация железа в печени достигает примерно 22 000 мкг/г. При более низкой концентрации железа возможно формирование цирроза печени в тех случаях, если у пациента имеются сопутствующие заболевания (например алкогольное поражение печени или гепатит С или В). У молодых людей с гемохроматозом повышение концентрации железа в печени может быть умеренным, что тем не менее не противоречит диагнозу врожденного гемохроматоза. Подобные различия в содержании железа в печени у больных разных возрастных групп становятся понятными при использовании индекса печеночного железа.

14. Какова роль индекса печеночного железа в диагностике гемохроматоза?

Расчет индекса печеночного железа (hepatic iron index — НП) введен в клиническую практику в 1986 г. Его основу составляет факт неуклонного повышения с возрастом концентрации железа в печени у гомозиготных пациентов с врожденным гемохрома-тозом. У пациентов со вторичным гемохроматозом или у гетерозиготных больных такого не происходит. Поэтому НП позволяет отличать гомозиготных пациентов с врожденным гемохроматозом от больных со вторичным гемохроматозом и от гетерозиготных больных с врожденным гемохроматозом. НП определяется отношением концентрации железа в печени (в мкмоль/г) к возрасту больного (в годах). У гомозиготных больных этот показатель превышает 1,9. Величина индекса печеночного железа менее 1,5 не характерна для гомозиготных больных с врожденным гемохроматозом. Значение индекса от 1,5 до 1,9 однозначно интерпретировать сложно; для постановки диагноза необходимо провести серьезное клиническое обследование больного, а также освидетельствовать его родственников. У пациентов с парентеральным гемохроматозом определение НП неинформативно.

15. Как лечить пациентов с врожденным гемохроматозом? Какая может наблюдаться реакция на лечение?

Лечение пациентов с врожденным гемохроматозом относительно несложное и включает регулярные кровопускания (с частотой один или два раза в неделю) в объеме 1 стандартной единицы цельной крови. Каждая стандартная единица крови содержит 200-250 мг железа. Таким образом, пациентам с симптомами врожденного гемохроматоза, у которых имеется примерно 20 г избыточного железа в организме, необходимо удалить 80 стандартных единиц крови (из расчета по 1 единице в неделю в течение 2 лет). Больные должны быть предупреждены, что лечение будет достаточно утомительным и долгим.
Некоторые пациенты не переносят кровопускания в объеме 1 стандартной единицы крови в неделю, поэтому существуют альтернативные методики, предусматривающие удаление всего ¹/₂единицы крови. С другой стороны, у молодых людей, организм которых не слишком перегружен железом, его запасы могут быстро истощиться в результате всего 10-20 кровопусканий. Цель кровопускания — уменьшение гема-токрита ниже 35 %. Уменьшение уровня ферритина в сыворотке ниже 50 нг/мл, а процентного насыщения трансферрина ниже 50 % означает, что основные отложения железа успешно выведены из организма и что пациенту требуются только поддерживающие кровопускания в объеме 1 стандартной единицы крови каждые 2-3 месяца.
Многие пациенты после первых сеансов лечения отмечают улучшение самочувствия, хотя симптомы гемохроматоза у них изначально отсутствовали. Они становятся более энергичными, меньше устают, реже предъявляют жалобы на боли в животе. По мере снижения запасов железа в организме результаты печеночных тестов заметно улучшаются. Уменьшаются также размеры печени. Функция сердца может улучшиться. Более легко корригируются метаболические нарушения у 50 % пациентов со сниженной толерантностью к глюкозе. К сожалению, такая терапия неэффективна у больных с циррозом печени, артропатией и гипогонадизмом.

16. Каков прогноз при гемохроматозе?

Если диагноз был поставлен и лечение начато до того, как у пациента развился цирроз печени, продолжительность жизни не сокращается. К наиболее частым причинам смерти при гемохроматозе относят осложнения хронического заболевания печени и печеночно-клсточный рак. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают возникновение этих осложнений.

17. Учитывая, что гемохроматоз принадлежит к наследственным заболеваниям, какую тактику должен избрать врач по отношению к членам семьи пациентов с гемохроматозом?

После подтверждения диагноза гемохроматоза целесообразно провести скрининговое обследование (определить уровень трансферрина в сыворотке крови и процентное насыщение ферритина) прямых родственников. Если результаты любого из тестов имеют отклонения от нормы, следует назначить чрескожную биопсию печени с целью определения концентрации железа и выполнения стандартного гистологического исследования. HLA-исследования наиболее эффективны при обследовании сибсов пробан-да. Если HLA-комплекс сибсов идентичен таковому у пробанда, значит они гомозигот-ны по данному заболеванию. Биопсию печени не производят на основании только лишь результатов HLA-исследований; для этого необходимо, чтобы результаты биохимических исследований на содержание железа в организме содержали указание на патологию. Хочется надеяться, что в скором времени будут разработаны генетические тесты, позволяющие подтвердить диагноз врожденного гемохроматоза.

18. Какова функция а1-антитрипсина у здоровых людей?

а1-Антитрипсин (а1-АТ) синтезируется в печени и является ингибитором протеаз (трипсина, коллагеназы, эластазы и протеаз полиморфно-ядерных нейтрофилов). У пациентов с недостаточностью а1-AT функцию вышеуказанных протеаз ничто не подавляет. Это приводит к прогрессирующему уменьшению эластина в легких и развитию преждевременной эмфиземы. В печени при нарушении синтеза а1-AT обнаруживаются скопления патологического белка, что по непонятным причинам вызывает формирование цирроза печени. В настоящее время известно более 75 различных аллелей ингибитора протеаз (Pi). Нормальным считается фенотип PiMM, самые низкие уровни а1-АТ связаны с фенотипом PiZZ.

19. Как часто встречается недостаточность а1-антитрипсина?

Недостаточность а1-АТ диагностируется примерно у 1 из 2000 человек.

20. Где располагается патологический ген?

Патологический ген располагается в 14 хромосоме. В основе изменений гена лежит замена одной аминокислоты (глутаминовой кислоты) на лизин в 342 позиции, что приводит к дефициту сиаловой кислоты.

21. Какова природа патологических изменений, обусловленных недостаточностью а1,-антитрипсина?

Недостаточность а1- AT относится к разряду нарушений секреции белка. У здоровых людей этот белок переносится в систему эндоплазматического ретикулума, взаимодействует с сопровождающими его белками, принимает соответствующую конфигурацию и транспортируется в комплекс Гольджи, а затем — из клетки. У больных людей структура белка вследствие дефицита сиаловой кислоты нарушается, в связи с чем правильную конфигурацию в эндоплазматическом рутикулуме приобретают лишь 10-20 % молекул. При этом транспортировка дефектного а1-АТ в комплекс Гольджи нарушается, и происходит его накопление в гепатоцитах.
В одном детально выполненном в Швеции исследовании было показано, что только у 12 % пациентов с фенотипом PiZZ и дефицитом а1-АТ развивается цирроз печени. Хронические обструктивные заболевания легких встречаются у 75 % пациентов, причем у 59 % из них выявляется первичная эмфизема. Остается неизвестным, почему у одних пациентов с низким уровнем а1-АТ возникают заболевания печени (или легких), а у других — нет.

22. Опишите характерные субъективные проявления и объективные симптомы у пациентов с недостаточностью а1-антитрипсина.

У взрослых людей поражение печени может не сопровождаться клиническими симптомами до тех пор, пока не появятся признаки хронического заболевания печени. У детей заболевание также иногда протекает бессимптомно, вплоть до развития осложнений хронического заболевания печени. У взрослых людей с поражением легких выявляются типичные симптомы преждевременной эмфиземы, течение которой значительно утяжеляется под влиянием курения.

23. На основании чего ставится диагноз недостаточности а1-антитрипсина?

Всем пациентам с хроническими заболеваниями печени показано плановое определение фенотипа и уровня a1-AT; это обусловлено отсутствием патогномоничных признаков заболевания (не считая раннего развития эмфиземы) и невозможностью постановки правильного диагноза только на основании клинических данных. Следует помнить, что в некоторых случаях гетерозиготные пациенты страдают хроническими заболеваниями печени; например, у SZ-гетерозиготных больных цирроз печени развивается так же, как и у ZZ-гомозиготных. У больных с фенотипом MZ, как правило, никакой патологии не выявляется, однако заболевания печени, обусловленные другими причинами (например алкогольное поражение печени или вирусный гепатит), могут прогрессировать у них быстрее.

24. Какими красителями пользуются патологоанатомы для гистологической диагностики недостаточности oti-антитрипсина?

Для диагностики недостаточности а1-антитрипсина гистологи применяют так называемый перйодный кислый краситель Шиффа с диастазой. Перйодный кислый краситель Шиффа окрашивает и гликоген и а1-АТ в темный красно-пурпурный цвет, а диастаза переваривает гликоген. Таким образом, при использовании красителя с диастазой гликоген из тканей удаляется и в препарате выделяются только окрашенные глобулы а1-AT. У пациентов с циррозом печени эти глобулы определяются по периферии регенеративных узлов; они могут иметь неодинаковую величину и распределяться по всему гепатоциту. Для выявления а1-АТ прибегают также к иммуногисто-химическим методам окрашивания; изучение препарата под электронным микроскопом позволяет увидеть скопления характерных глобул в аппарате Гольджи.

25. Существуют ли эффективные методы лечения недостаточности а1-антитрипсина?

Таковыми (и единственными) являются лечение возникающих осложнений и трансплантация печени, позволяющая изменить патологический фенотип на фенотип пересаженной печени.

26. Каков прогноз у пациентов с недостаточностью а1-антитрипсина? Необходимо ли проводить скрининговое обследование членов семьи больного?

Прогноз заболевания полностью зависит от тяжести поражения легких или печени. Обычно у пациентов с поражением легких патология печени отсутствует (и наоборот), хотя у некоторых больных отмечается тяжелое поражение обоих органов. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени прогноз определяется наличием донорской печени; после пересадки печени прогноз, как правило, благоприятный. Всегда необходимо проводить скрининговое обследование (определение уровня а1-АТ и фенотипа) родственников больного. Скрининговое обследование имеет большое прогностическое значение, т. к. у пациентов с данным диагнозом других способов лечения заболевания печени, кроме ее пересадки, не существует.

27. Как часто встречается болезнь Вильсона?

Болезнь Вильсона наследуется по аутосомно-рецессивному типу; ее распространенность оценивается как 1 : 30000.

28. Где локализуется ген болезни Вильсона?

Патологический ген расположен в 13 хромосоме; недавно он был клонирован. Данный ген гомологичен гену, ответственному за развитие болезни Менке (Menke), которая также характеризуется нарушением метаболизма меди. Ген болезни Вильсона кодирует Р-тип АТФазы — белка, осуществляющего трансмембранный перенос меди. Точная локализация этого протеина в гепатоците неизвестна, однако вероятнее всего он участвует в переносе меди из лизосом гепатоцитов в желчь. При его недостаточности в ткани печени накапливается избыточное количество меди, обладающее гепато-токсическим действием.

29. В каком возрасте обычно начинает проявляться болезнь Вильсона?

Болезнь Вильсона — это заболевание подростков и молодых людей. Клинические проявления заболевания до 5-летнего возраста, как правило, отсутствуют. К 15 годам болезнь проявляется клинически примерно у половины больных. Редко болезнь Вильсона впервые диагностируется у пациентов в возрасте 40-50 лет.

30. Какие органы и системы поражаются при болезни Вильсона?

При болезни Вильсона в патологический процесс всегда вовлекается печень, в т. ч. и у пациентов с неврологическими нарушениями. Болезнь Вильсона поражает также глаза, почки, суставы и вызывает гемолиз эритроцитов. Таким образом, у пациентов могут наблюдаться цирроз печени, неврологические расстройства с тремором и хореей, офтальмологические проявления (кольца Кайзера-Флейшера), нарушения психического статуса, мочекаменная болезнь, артропатия и гемолитическая анемия.

31. Назовите различные варианты поражения печени при болезни Вильсона.

Как правило, у пациентов с клиническими симптомами болезни Вильсона уже сформировался цирроз печени. Тем не менее у некоторых больных диагностируется и хронический гепатит. У всех пациентов молодого возраста с хроническим гепатитом необходимо определять концентрацию церулоплазмина в сыворотке крови (данный тест приналежит к скрининговым методам диагностики болезни Вильсона). Редко болезнь Вильсона проявляется в виде молниеносной печеночной недостаточности; в этом случае летальный исход неизбежен, если пациенту не будет произведена пересадка печени. Возможна ранняя диагностика заболевания на стадии жировой дистрофии печени. Пациентам молодого возраста с жировой дистрофией печени, так же как и пациентам с хроническим гепатитом, должен быть выполнен скрининговый тест на выявление болезни Вильсона.

32. Как можно подтвердить диагноз болезни Вильсона?

К методам диагностики, применяемым в первую очередь, относятся определение концентрации церулоплазмина в сыворотке крови и, если полученные результаты имеют отклонения от нормы, определение суточного выделения меди с мочой. Примерно у 85-90 % пациентов уровень церулоплазмина в сыворотке крови снижен, хотя нормальная его концентрация не исключает диагноза болезни Вильсона. При снижении уровня церулоплазмина или повышении суточного выделения меди с мочой необходимо произвести биопсию печени, гистологическое исследование биоптата и определение содержания меди в печеночной ткани. Патоморфологические изменения при болезни Вильсона включают жировую дистрофию печени, хронический гепатит или цирроз печени. Метод гистохимического окрашивания родонином (для выявления меди) не высокочувствителен. Обычно у пациентов с болезнью Вильсона концентрация меди в печеночной ткани превышает 250 мкг/г (сухого веса) и может достигать 3000 мкг/г. Несмотря на то что концентрация меди в печеночной ткани может быть повышенной и при холестазе, клинические симптомы позволяют легко отличить болезнь Вильсона от первичного билиарного цирроза, внепеченочной закупорки желчных путей и внутрипеченочного холестаза у детей.

33. Перечислите возможные методы лечения болезни Вильсона.

У пациентов с болезнью Вильсона препаратом выбора служит D-пеницилламин, образующий с медью хелатные соединения. Однако его назначение часто сопровождается развитием побочных эффектов. Поэтому для лечения болезни Вильсона используется также триентин. Триентин обладает такой же эффективностью, как и D-пеницилламин (для создания отрицательного баланса меди), но вызывает меньше нежелательных эффектов. Применяется также диета с повышенным содержанием цинка, помогающая уменьшить неврологические проявления заболевания. Пациентам с осложнениями хронического заболевания печени или с молниеносной печеночной недостаточностью показана срочная ортотопическая пересадка печени.

34. Необходимо ли проводить скрининговое обследование членов семьи больного?

Поскольку болезнь Вильсона наследуется по аутосомно-рецессивному типу, в скри-нинговом обследовании нуждаются ближайшие родственники больного (состоящие в первой степени родства). При снижении уровня церулоплазмина в сыворотке крови рекомендуется определить суточную экскрецию меди с мочой с последующим выполнением биопсии печени (с целью гистологического исследования и количественной оценки содержания меди в печеночной ткани).

35. Чем схожи и чем отличаются болезнь Вильсона и врожденный гемохроматоз?

Оба заболевания характеризуются нарушением метаболизма металлов и наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Механизм повреждения тканей в обоих случаях заключается, вероятно, в индукции окислительных реакций ионами металла. При врожденном гемохроматозе патологический ген располагается в 6 хромосоме, а при болезни Вильсона — в 13 хромосоме. Распространенность врожденного гемохрома-тоза составляет 1: 250, а болезни Вильсона — 1:30 000. При врожденном гемохроматозе основная патология локализована в кишке, что приводит к повышенному всасыванию железа, которое пассивно накапливается в печени; при болезни Вильсона врожденные патологические изменения локализуются в печени, что приводит к снижению выделения меди в желчь и избыточному ее отложению в ткани печени (обусловливая ее гепатотоксическое действие). При врожденном гемохроматозе поражаются сердце, поджелудочная железа, суставы, кожа и эндокринные органы; при болезни Вильсона — головной мозг, глаза, эритроциты, почки и кости. Печень страдает при обоих заболеваниях. Оба заболевания полностью излечимы, если диагноз поставлен быстро, до развития осложнений, свойственных конечной стадии заболевания.