Пиогенные и амебные абсцессы. Причиной возникновения пиогенных абсцессов является обычно внутрибрюшная инфекция, а амебных — инвазия Entamoeba histolytica из толстой кишки. Необходимость дифференцирования этих двух заболеваний обусловлена различным подходом к их диагностике и лечению.

2. Опишите клиническую картину абсцессов печени.

Пиогенные абсцессы печени. Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста. Заболевание одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. Клинические проявления достаточно неспецифичны и включают лихорадку, озноб, боли в правом подреберье, недомогание и похудание. В 30 % случаев лихорадка может отсутствовать. Жалобы на боли в животе предъявляют только 45 % пациентов. У многих пациентов преобладают клинические признаки основного заболевания — аппендицита, дивертикулита или поражения желчных протоков.
Амебные абсцессы печени. Болеют в основном более молодые люди (30-40 лет), чаще мужчины. Боли в правом подреберье выражены интенсивнее, в 90 % случаев отмечается лихорадка. Как правило, пациенты с амебными абсцессами печени посещали эндемичные районы, причем иногда очень давно. Симптомы, позволяющие предположить, что пациент перенес амебную дизентерию, обнаруживаются лишь в 5-15 % случаев. Амебные абсцессы печени и амебная дизентерия крайне редко встречаются одновременно.

3. Каковы характерные лабораторные признаки у пациентов с абсцессами печени?

Результаты стандартных лабораторных тестов не имеют диагностической значимости при пиогенном и амебном абсцессах печени. Нередко выявляется лейкоцитоз, хотя у многих пациентов он может отсутствовать. В 70 % случаев отмечается нормохромная нормоцитарная анемия. Для пациентов с амебными цистами эозинофилия не характерна. Скорость оседания эритроцитов возрастает у всех пациентов. Нарушения печеночных проб носят неспецифический характер. Более чем у 90 % пациентов повышается уровень щелочной фосфатазы; уровень ACT и АЛТ повышен у меньшего числа пациентов. Выраженная гипербилирубинемия позволяет предположить, что источником инфекции являются желчные пути. У пациентов с абсцессами печени часто отмечается гипоальбуминемия; концентрация альбумина ниже 20 г/л — плохой прогностический признак. Положительные результаты бактериального исследования крови определяются у 50 % пациентов с пиогенными абсцессами; бактерии обнаруживаются при исследовании содержимого абсцесса у 75-90 % пациентов.

4. Каков наиболее распространенный источник инфекции при пиогенных абсцессах печени?

Самый распространенный источник инфекции (35 % случаев) при пиогенных абсцессах печени — заболевания желчных путей. Как правило, это холангит или острый холецистит. У 10-20 % пациентов с абсцессами печени, обусловленными заболеваниями желчных путей, выявляются злокачественные опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока и ампулы фатерова соска. К развитию абсцессов печени могут также привести хирургические или эндоскопические вмешательства на желчных протоках. Иногда абсцессы печени образуются вследствие паразитарной инвазии желчных путей (круглыми червями или трематодами), что вызывает инфициро-вание желчи.
Второй по частоте источник инфекции при пиогенных абсцессах печени — внутрибрюшные инфекции, когда бактерии попадают в печень по воротной вене. В 30 % случаев к образованию пиогенных абсцессов печени приводят дивертикулит, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и перфорация кишки. Достаточно редко причиной возникновения абсцесса печени служит аппендицит; исключение составляют пожилые пациенты и больные с нарушениями иммунного статуса, у которых диагноз аппендицита ставится поздно. Примерно у 15 % больных абсцессы печени обусловлены прямым проникновением бактерий из близко расположенного очага инфекции, как это происходит, например, при поддиафрагмальном абсцессе или при эмпиеме желчного пузыря. Возможен также перенос бактерий в печень с артериальной кровью из отдаленных очагов инфекции (при эндокардите или тяжелых заболеваниях зубов).

5. Перечислите микроорганизмы, вызывающие развитие пиогенных абсцессов печени.

В 50-70 % случаев пиогенные абсцессы печени вызываются грамотрицательными микроорганизмами. Наиболее часто у таких пациентов обнаруживается Escherichia со/г, аэробная грамотрицательная бактерия. Грамположительные аэробы выявляются только у 25 % больных; примерно в 50 % случаев возбудителями инфекции являются анаэробные микроорганизмы.

6. Можно ли при отрицательном результате бактериального исследования содержимого из абсцесса ставить диагноз пиогенного абсцесса печени?

Нет, нельзя. Хотя в большинстве случаев результаты исследования бактериологического содержимого абсцессов печени положительные, имеют место и отрицательные результаты, которые могут свидетельствовать о неправильном заборе материала или о заборе материала на фоне антибиотикотерапии. Точное соблюдение правил забора и посева полученных образцов тканей очень важно для роста анаэробных микроорганизмов. Материалом для посева должен служить гной, а не тампоны. Его следует доставлять в лабораторию в шприце, который использовался для аспирации (во избежание контакта с воздухом), сразу же после забора. Для роста анаэробных микроорганизмов требуется от нескольких дней до недели (после чего можно с точностью определить возбудителя заболевания). Поэтому первостепенное значение имеет окраска препарата по Граму. Если при окрашивании обнаруживаются микроорганизмы, не дающие роста через 2-3 дня, это позволяет предположить, что возбудителями являются анаэробы. Посев любого полученного материала осуществляют в условиях, необходимых для роста аэробов, анаэробов и микроаэрофильных организмов.

7. Какие отклонения от нормы выявляются при стандартных рентгенологических исследованиях у пациентов с абсцессами печени?

У 50-80 % пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки. Признаками, указывающими на наличие абсцесса печени, служат ателектаз нижней доли правого легкого, плевральный выпот справа и высокое стояние правого купола диафрагмы. Прорыв пиогенного абсцесса печени в плевральную полость может привести к развитию эмпиемы плевры. При обзорной рентгенографии брюшной полости в 10-20 % случаев обнаруживается воздух в полости абсцесса. Также возможно смещение желудка, обусловленное увеличением размеров печени. Однако эти признаки не патогномоничны для абсцессов печени.

8. Какие инструментальные методы визуализации используют при подозрении на абсцесс печени?

В первую очередь при подозрении на абсцесс печени пациенту выполняют ультразвуковое сканирование. Этот неинвазивный точный метод исследования характеризуется 80-90 % чувствительностью. Он предпочтителен при дифференцировании кист печени от образований, обладающих высокой ультразвуковой плотностью; ультразвуковое сканирование также имеет преимущества перед компьютерной томографией, когда речь идет о визуализации желчных протоков. Полученные результаты, однако, зависят от квалификации врача, телосложения больного и наличия газа в кишке. В некоторых случаях более точным методом исследования может оказаться компьютерная томография. Использование контрастного вещества способствует выявлению абсцессов печени меньших размеров, чем те, которые определяются при ультразвуковом сканировании. Компьютерная томография особенно эффективна в диагностике микроабсцессов. КТ позволяет оценить состояние не только печени, но и всей брюшной полости, что нередко помогает в выявлении источника инфекции. Магнитно-резонансная томография не намного чувствительнее компьютерной томографии. Посредством сцинтиграфии с коллоидным сульфатом технеция диагностируют очаги поражения диаметром более 2 см. Дополнительную информацию может предоставить сканирование печени с галлием, который хорошо накапливается в пиогенных абсцессах. При амебных абсцессах печени галлий концентрируется только по периферии полости абсцесса. Из всех дополнительных инструментальных методов исследования сцинтиграфия наименее информативна.

9. В каких отделах печени абсцессы образуются наиболее часто?
 

10. Помогают ли локализация, размеры и количество абсцессов печени в определении источника инфекции?

Пиогенные абсцессы печени, обусловленные заболеваниями желчных путей, по большей части множественны, имеют небольшие размеры и локализуются в обеих долях печени. Септические эмболы из воротной вены попадают главным образом в правую долю печени, через которую проходит основной объем крови; при этом обычно формируются одиночные абсцессы. Абсцессы печени, развивающиеся при проникновении инфекции из близко расположенного очага, преимущественно одиночные и локализуются только в одной доле.
Амебные абсцессы в основном одиночные, имеют большие размеры и в большинстве своем расположены в правой доле печени. Через правую долю печени проходит основная часть венозной крови от слепой и восходящей ободочной кишки, которые чаще всего страдают при амебиазе. Абсцессы, находящиеся в области купола (диафрагмальной поверхности) печени или осложненные развитием бронхоплеврального свища, как правило, являются амебными.

11. Каковы показания к проведению пункции и аспирации абсцессов печени?

Аспирация абсцесса печени допустима только в случае пиогенного (не амебного) его происхождения. Пиогенные абсцессы печени обычно множественны, а у пациентов при этом диагностируются сопутствующие заболевания желчных путей или внутри-брюшной воспалительный процесс. В данной ситуации пункция абсцессов под ультразвуковым контролем с последующей аспирацией содержимого, окраской его по Граму и посевом на питательные среды может помочь правильно подобрать антибиотики. Аспирация амебных абсцессов печени показана при наличии следующих условий: (1) когда нельзя исключить пиогенный абсцесс или вторичное инфицирование амебного абсцесса; (2) если у пациента нет эффекта от проводимой противоамебной терапии; (3) если абсцесс печени имеет очень большие размеры, вызывает сильную боль, а также при появлении признаков угрожающего его разрыва.

12. В каких случаях показано открытое хирургическое дренирование амебного абсцесса печени?

Открытое хирургическое дренирование выполняют при локализации абсцесса в левой доле печени и отсутствии заметного улучшения состояния через 24-48 ч после начала консервативной терапии. При локализации амебного абсцесса в левой доле печени возможно развитие осложнений (тампонада сердца), сопровождающихся высоким риском летального исхода и требующих немедленного хирургического вмешательства.

13. Позволяет ли пункция амебных абсцессов печени получить материал, обладающий диагностической ценностью?

Нет, не всегда. Только в 20 % случаев в исследуемом материале обнаруживаются тро-фозоиты. В классическом варианте содержимое амебного абсцесса описывается как "анчоусная паста", однако на практике такое наблюдается крайне редко. Содержимое амебного абсцесса не имеет запаха. Если аспират дурно пахнет или окрашивание по Граму дает положительный результат, следует предполагать наличие у пациента пиогенного абсцесса или вторично инфицированного амебного абсцесса.

14. Как часто у пациентов с амебными абсцессами печени в патологический процесс вовлекаются желчные пути?

Желчь обладает амебоцидным действием, поэтому инфицирования желчного пузыря и желчных протоков при этом, как правило, не происходит. У больных с амебными или пиогенными абсцессами печени больших размеров сдавление желчных путей может привести к развитию желтухи, однако холангит возникает только при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

15. Как подтверждается диагноз амебного абсцесса печени?

Лучшие методы дифференциальной диагностики амебных и пиогенных абсцессов печени — серологические тесты, а именно:
• реакция гемагглютинации (РГА);
• реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ);
• противоточный иммуноэлектрофорез (ПИЭФ);
• иммуноэлектрофорез (ИЭФ);
• реакция преципитации в геле (РПГ);
• реакция связывания комплемента (РСК);
• реакция латексной агглютинации (РЛА);
• твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA).
Положительные результаты серологических тестов возможны только у пациентов с инвазивным амебиазом (например с амебными абсцессами печени или амебным колитом). У бессимптомных носителей эти реакции отрицательные. Все тесты, за исключением РСК, обладают высокой чувствительностью (до 95-99 %). Наибольшая чувствительность характерна для РГА; отрицательный результат позволяет исключить диагноз амебного поражения; у больных с инвазивным амебиазом титр практически всегда > 1 : 512. Кроме того, РГА остается положительной на протяжении нескольких лет и может свидетельствовать о ранее перенесенной инфекции. РПГ становится отрицательной через 6 месяцев после перенесенного заболевания; эта серологическая реакция наиболее предпочтительна для обследования пациентов, прибывших из эндемичных регионов и имеющих амебиаз в анамнезе. Если у больного с абсцессом печени выявляются высокие титры при РПГ, это позволяет поставить диагноз амебного абсцесса (даже в том случае, если пациент уже переболел амебиазом в прошлом). Выбор серологических тестов для диагностики амебных абсцессов печени определяется их доступностью и эпидемиологической обстановкой.

16. Как лечить пиогенные абсцессы печени?

При наличии одного абсцесса или нескольких крупных абсцессов лечение заключается в применении антибиотиков и адекватном дренировании. Дренирование абсцессов, по возможности, выполняют чрескожно. К хирургическому дренированию прибегают лишь в тех случаях, когда более консервативные методы не приводят к полной ликвидации абсцесса или когда оно необходимо для лечения первичного внутрибрюшного очага инфекции. Больным с множественными абсцессами печени показана антибиотикотерапия и лечение основного заболевания желчных путей. При этом назначаются антибиотики, воздействующие на анаэробы, грамотрицательные аэробы и энтерококки. Обычно используется следующее сочетание: аминогликози-ды или цефалоспорины (против грамотрицательных аэробов), клиндамицин или метронидазол (против анаэробов) и пенициллин или ампициллин (против энтерококков). В процессе лечения антибиотики можно менять с учетом результатов бактериального исследования и изменений клинической картины. Антибиотики вводятся внутривенно в течение 10-14 дней. Если у пациента в полости абсцесса сохраняется дренажная трубка, курс антибиотикотерапии следует продлить. По окончании дренирования переходят на пероральный прием антибиотиков (приблизительно в течение 2 недель).

17. Как лечить амебные абсцессы печени?

Единственным препаратом, эффективным при внекишечных формах амебиаза, является метронидазол. Для лечения амебных абсцессов печени препарат назначается в дозе 750 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Однако даже в такой дозе метронидазол может оказаться недостаточно эффективным. В этом случае пациенту назначают аме-боцидный препарат, действующий в просвете кишки, например йодохинол (дийодо-гидроксихин), по 650 мг 3 раза в день в течение 20 дней, что позволит излечить кишечную инфекцию и предотвратить рецидив заболевания. s

18. Перечислите возможные осложнения пиогенных абсцессов печени.

Смертность при нелеченых пиогенных абсцессах печени составляет 100 %. Возможны прорыв абсцесса в брюшную полость, формирование поддиафрагмального, околопеченочного или подпеченочного абсцесса и перитонит. Прорыв абсцесса в плевральную полость может привести к развитию эмпиемы плевры, в полость перикарда — к возникновению перикардита или тампонады сердца. Возможно также метастатическое поражение легких, мозга и глаз при образовании септических эмболов.

19. Перечислите возможные осложнения амебных абсцессов печени.

Осложнения амебных абсцессов печени аналогичны таковым у пиогенных. Прорыв абсцесса в плевральную полость приводит к развитию амебной эмпиемы плевры, в ткань легкого — к формированию абсцесса легкого или бронхоплеврального свища. Поражение перикарда встречается у 1-2 % пациентов и связано с амебными абсцессами, расположенными в левой доле печени. Серозный выпот в полости перикарда может указывать на угрожающий прорыв абсцесса. Следствием гнойного амебного перикардита часто становится сдавливающий перикардит. Имеются также сообщения о развитии у больного с амебными абсцессами печени абсцессов головного мозга в результате гематогенной диссеминации возбудителя.

20. Каков прогноз у пациентов с абсцессами печени?

Прогноз зависит от оперативности установления правильного диагноза и от основного заболевания. Пациенты с амебными абсцессами печени, как правило, быстро выздоравливают при назначении соответствующей терапии. Рассасывание абсцесса приводит к формированию рубца и подкапсульной ретракции ткани печени. В некоторых случаях у пациентов с большими абсцессами печени остаточная полость, окруженная соединительной тканью, может сохраняться в течение длительного времени. Ранняя диагностика и адекватная антибиотикотерапия позволяют сократить смертность при пиогенных абсцессах печени до 5-10 %. На уровень смертности в значительной степени влияет основное заболевание, приведшее к формированию абсцесса печени. Процесс выздоровления длится долго, в основном из-за сложности лечения и необходимости длительного дренирования абсцесса.