У людей любого возраста, принимающих химически агрессивные (раздражающие) лекарственные препараты. Описаны случаи лекарственных поражений у пациентов в возрасте от 5 до 89 лет. Соотношение заболеваемости женщин и мужчин при этом составляет 1,5:1. Нередко проглоченные пилюли прилипают к нормальной слизистой оболочке пищевода. В одном исследовании приведены данные, что у 36 из 49 здоровых добровольцев, которые запивали неклейкие бариевые таблетки округлой формы 15 мл воды, а затем принимали горизонтальное положение, таблетки задерживались в полости пищевода на 5-45 мин. Более клейкие желатиновые капсулы оставались в полости пищевода свыше 10 мин более чем у 50 % здоровых добровольцев, принимавших капсулы в горизонтальном положении. Четкой связи между лекарственным повреждением пищевода и нарушениями его двигательной активности или органическими поражениями (кольца и стриктуры пищевода) не выявлено.

2. Какие факторы способствуют задержке лекарственных препаратов в просвете пищевода?

Клиренс (скорость очищения) пищевода определяется несколькими факторами; на некоторые из них можно воздействовать с целью уменьшения риска лекарственного повреждения пищевода. Вертикальное положение пациента способствует более легкой эвакуации лекарственных препаратов из пищевода. Объем воды, принимаемой одновременно с таблетками, также влияет на очищение пищевода, хотя точных данных, какой именно объем жидкости необходим для обеспечения пассажа таблеток по пищеводу, нет. В одном исследовании сообщается, что у 11 из 18 пациентов отмечалась задержка в пищеводе бариевых капсул при запивании их 15 мл воды и у 3 из 18 пациентов — при запивании их 120 мл воды. Другими факторами, которые влияют на пассаж таблеток по пищеводу, являются анатомические аномалии пищевода, такие как кольца (перетяжки) и стриктуры; у пациентов с данной патологией при необходимости выполняется дилатация пищевода. Нарушения двигательной активности пищевода в некоторой степени корригируются фармацевтическими препаратами; однако у пациентов с лекарственным поражением пищевода его двигательная активность при проведении обычной манометрии не отличается от таковой в норме. Запивание таблеток (пилюль) недостаточным количеством жидкости и принятие горизонтального положения непосредственно после приема лекарственного препарата — единственный четко определенный фактор риска у большинства пациентов, страдающих лекарственным поражением пищевода.

3. Перечислите факторы риска возникновения лекарственного поражения пищевода.

Риск развития тяжелых лекарственных поражений пищевода особенно велик у пациентов со структурными (анатомическими) аномалиями пищевода — как патологическими (стриктуры, опухоли, кольца), так и физиологическими (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; сужение пищевода, возникающее вторично в результате сдавления его левым предсердием, дугой аорты и левым главным бронхом). Заболевания сердца принадлежат к факторам риска развития лекарственных поражений пищевода, что обусловлено возможностью сдавления пищевода расширенным левым предсердием и частым применением химически агрессивных препаратов (аспирин, хлорид калия, хинидин). У пациентов, перенесших торакотомию, риск лекарственного поражения пищевода также повышен. Это связано с тем, что они длительное время находятся в лежачем положении; при этом могут формироваться спайки, удерживающие пищевод между аортой и позвоночником, что увеличивает вероятность его сдавления расширенным левым предсердием и, таким образом, ухудшает клиренс (очищение) пищевода. У пациентов, которые сразу после приема препаратов принимают горизонтальное положение, также нарушается очищение пищевода и увеличивается риск его лекарственного поражения. Клейкая поверхность капсулы (пилюли, таблетки), раздражающее действие некоторых ингредиентов препарата и объем одновременно выпиваемой жидкости определяют риск развития лекарственного поражения пищевода. У пожилых пациентов и больных с желудочно-пищеводным рефлюксом риск лекарственного поражения пищевода увеличивается. При желудочно-пищеводном рефлюксе среда в пищеводе становится более кислой. Известно, что многие лекарственные препараты, включая нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), являются слабыми кислотами, поэтому их абсорбция тканями в кислой среде возрастает.

4. Каковы типичные клинические проявления лекарственного поражения пищевода?

В типичных случаях лекарственного поражения пищевода у пациентов, не имеющих никаких указаний на заболевания пищевода в анамнезе, внезапно появляется загрудинная боль, от которой они могут просыпаться (особенно если лекарство было запито небольшим количеством воды и в положении лежа); не исключено усиление болей при глотании. Боли бывают различной интенсивности — от незначительных до выраженных, когда глотание становится невозможным. В типичных случаях интенсивность болей в течение 3-4 дней нарастает, после чего постепенно уменьшается. Безболевая дисфагия встречается редко (в 20 % случаев); при этом у пациентов возможно наличие других заболеваний. Менее частыми клиническими признаками лекарственного поражения пищевода являются дегидратация, снижение массы тела, лихорадка и рвота кровью. У пациентов с уже имеющимися заболеваниями пищевода, такими как желудочно-пищеводный рефлюкс, нередко отмечается усиление изжоги, регургитации и дисфагии.

5. Каким образом можно поставить диагноз лекарственного поражения пищевода?

Наличие у пациентов лекарственного поражения пищевода может быть заподозрено на основании только особенностей анамнеза в том случае, когда типичные клинические симптомы появляются внезапно, вскоре после приема препарата, способного вызывать повреждение пищевода. В типичных, неосложненных случаях нет необходимости в проведении инвазивных диагностических тестов — диагноз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Проведение дополнительных диагностических процедур необходимо при выраженных клинических симптомах, сохраняющихся в течение 3-4 дней, атипичных симптомах или при подозрении на развитие осложнений (стриктуры, кровотечения), а также, если на основании данных анамнеза можно предположить наличие другого заболевания (обструкция пищевода инородным телом, инфекционный эзофагит у пациентов с нарушениями иммунного статуса). Эндоскопическое исследование верхних отделов пищевода является наиболее чувствительным методом; при этом изменения обнаруживаются почти у всех пациентов с лекарственным поражением пищевода. Кроме того, данный метод исследования позволяет провести дифференциальную диагностику лекарственного поражения пищевода с другими заболеваниями, такими как желудочно-пищеводный рефлюкс, инфекционный эзофагит или злокачественные новообразования пищевода.

6. Какова типичная эндоскопическая картина лекарственных поражений пищевода?

Типичные лекарственные поражения пищевода представляют собой одну или несколько отдельно расположенных язв, окруженных неизмененной слизистой оболочкой. Размер язв варьирует от булавочной головки, до циркулярных, захватывающих всю окружность пищевода; их длина достигает иногда нескольких сантиметров. Язвы могут быть окружены воспалительным валиком. В кратерах язв нередко обнаруживаются частицы таблетки (пилюли).

7. Перечислите потенциальные осложнения лекарственного поражения пищевода.

В типичных случаях язвы затрагивают лишь слизистую оболочку пищевода, однако иногда встречаются и более глубокие поражения. Профузные кровотечения возникают в результате эрозии кровеносных сосудов. Описаны случаи пенетрации язв в правое предсердие и средостение. Глубокие циркулярные язвы могут привести к формированию циркулярных фиброзных стриктур пищевода. Имеются сообщения, что на данное осложнение приходится менее 10 % от их общего числа. Возможно, на самом деле стриктуры пищевода развиваются еще реже, поскольку в литературе описываются в основном тяжелые или атипичные случаи.

8. Какие лекарственные препараты наиболее часто вызывают лекарственное поражение пищевода?

В большинстве случаев (более 50 %) лекарственное поражение пищевода вызывают таблетированные формы антибиотиков, что связано с частым их назначением и химически агрессивной природой самих препаратов. По результатам одного исследования, доксициклин и тетрациклин стали причиной лекарственного поражения пищевода у 293 из 454 пациентов. Несмотря на это, антибиотики редко вызывают осложненные поражения пищевода. У пациентов с повреждениями пищевода, обусловленными действием антибиотиков, почти всегда отмечаются острая интенсивная боль и локальное циркулярное изъязвление слизистой оболочки. Полагают, что язвы могут появляться даже после однократного приема препарата.
Сердечно-сосудистые средства, включая гипотензивные и антиаритмические препататы, представляют собой большую группу химически агрессивных лекарственных средств. Описано 13 случаев лекарственного поражения пищевода, связанного с приемом хинидина; у 7 из 13 пациентов в последующем сформировались стриктуры пищевода, в связи с чем хинидин считается наиболее опасным препаратом. Особенностью хинидинового поражения пищевода является тенденция к продукции обильного, густого, клейкого секрета (неравномерно накапливающегося по длине пищевода), что при рентгеноконтрастной эзофагографии проявляется как дефект наполнения и часто расценивается как рак пищевода.
Противовоспалительные препараты относительно редко вызывают развитие лекарственного поражения пищевода. В недавно проведенных исследованиях описан только 71 случай лекарственного повреждения пищевода препаратами данной группы. Частично в связи с их широким применением выделено 22 различных противовоспалительных препарата, вызывающих повреждение пищевода; однако более чем в 45 % случаев поражения пищевода связаны с применением аспирина, долерона и индометацина. Отличительных особенностей поражений, вызванных НПВС, не отмечено.
По частоте поражений пищевода и необычности механизма повреждения выделяется антихолинергический препарат бромид эмепрония (который в США не применяется). Результаты недавних исследований свидетельствуют, что по процентному показателю поражений пищевода эмепроний стоит на втором месте после доксициклина. Эмепроний нередко назначается при раздраженном мочевом пузыре для уменьшения частоты мочеиспускания; его следует принимать на ночь, запивая небольшим количеством воды. Гидрофильные вещества, входящие в состав таблетки, приводят к быстрому растворению ее в воде. Если таблетка не запивается достаточным количеством жидкости, она прилипает к влажной слизистой оболочке пищевода, что приводит к высушиванию и повреждению последней. Более того, в связи с антихолинергическим эффектом, включающим снижение амплитуды мышечных сокращений пищевода и выделения слюны, клиренс пищевода уменьшается, что приводит к задержке в его просвете лекарственных препаратов.

9. Какие еще существуют механизмы развития лекарственного повреждения пищевода?

Опыты на животных показали, что прямой контакт некоторых лекарственных препаратов со слизистой оболочкой пищевода вызывает ее изъязвление. Аналогичные результаты получены и при эзофагогастродуоденоскопическом исследовании (ЭГДС) у людей; при этом обнаружены язвы пищевода, содержащие частички препарата (или располагающиеся вокруг места локализации лекарственных частиц). Исследователи утверждают, что язвы образовываются только при воздействии препаратов, обладающих высокой химической активностью. Таблетированные формы препаратов (например, доксициклин, тетрациклин, аскорбиновая кислота, сульфат железа) способны вызывать локальные кислотные ожоги; при растворении данных препаратов в 10 мл воды образуется кислота с рН < 3. Фенитоин, растворенный в 10 мл слюны, увеличивает рН до 10,4, что может приводить к развитию щелочных ожогов. Другие возможные механизмы повреждения слизистой оболочки пищевода включают индукцию желудочно-пищеводного рефлюкса (теофиллин и антихолинергические препараты) и развитие локальной гиперосмолярности, которая вызывает высушивание тканей и повреждение сосудов (хлорид калия). И наконец, некоторые медикаментозные препараты локально абсорбируются слизистой оболочкой пищевода, что приводит к их внутрислизистому накоплению в токсических концентрациях (доксициклин, нестероидные противовоспалительные средства, алпренолол).

10. Каков механизм повреждения слизистой оболочки пищевода нестероидными противовоспалительными препаратами?

Нестероидные противовоспалительные средства ежедневно принимают 30 млн человек; приблизительно у 16 % из них развиваются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто отмечается поражение желудка, хотя описаны и случаи повреждения пищевода. В одном исследовании у всех пациентов с поражением пищевода, обусловленным действием нестероидных противовоспалительных препаратов, при 24-часовом мониторировании рН был выявлен желудочно-пищеводный рефлюкс. При сочетании желудочно-пищеводного рефлюкса и рН < 4 нестероидные противовоспалительные препараты могут проникать в слизистую оболочку пищевода и оказывать прямое токсическое действие. Нестероидные противовоспалительные средства вызывают повреждение, ингибируя синтез простагландинов в слизистой оболочке пищевода. Известно, что простагландины оказывают цитопротективное действие на слизистую оболочку желудка, но не ясно, сохраняется ли аналогичный эффект в отношении пищевода. Защитная роль слоя слизи и бикарбонатов в пищеводе также не ясна. Однако, учитывая данные о повреждающем действии нестероидных противовоспалительных препаратов на слизистый барьер желудка, возникающем в ответ на ингибирование синтеза простагландинов, можно предположить наличие аналогичного механизма и в пищеводе. Наконец, нестероид-ные противовоспалительные средства отрицательно воздействуют на давление и функцию нижнего пищеводного сфинктера, усиливая, таким образом, желудочно-пищеводный рефлюкс и повышая вероятность всасывания препаратов и накопления их в слизистой оболочке пищевода.

11. Какова локализация физиологических сужений пищевода?

В нормальном пищеводе имеются участки (обычно небольших размеров), где происходит внешнее сдавление пищевода. В этих местах, а также в области сфинктеров, просвет пищевода сужен, поэтому именно там чаще всего задерживаются таблетированные препараты, приводя к повреждению слизистой оболочки. Внешнее давление на пищевод могут оказывать костные выросты позвоночника, становящиеся более выраженными с возрастом, а также при дегенеративных заболеваниях. Дуга аорты и левый главный бронх также способны вызывать сдавление пищевода. Размеры левого предсердия варьируют в зависимости от выраженности поражения сердца; оно также может сдавливать пищевод. Сдавление в последнем случае особенно опасно, т. к. препараты, назначаемые при заболеваниях сердца, сопровождающихся увеличением левого предсердия, включают хлорид калия в сочетании с диуретиками и хинидин (при фибрилляции предсердий), которые обладают выраженной химической агрессивностью.

Локализация физиологических сужений пищевода

12. Играет ли употребление алкоголя какую-либо роль в развитии лекарственных повреждений пищевода?

Алкоголь усиливает действие химически агрессивных препаратов, вызывающих повреждение пищевода. По данным исследования, в котором здоровые добровольцы в течение 2 недель принимали аспирин, при ЭГДС у них не было выявлено каких-либо повреждений слизистой оболочки пищевода. При комбинированном приеме одной дозы аспирина с алкоголем у 33 % добровольцев появились гиперемия и/или кровоизлияния в слизистой оболочке пищевода. Алкоголь оказывает повреждающее воздействие на пищевод путем нарушения клиренса, увеличивая, таким образом, время контакта аспирина со слизистой оболочкой. Считается, что алкоголь уменьшает первичные и вторичные сокращения пищевода.

13. Каковы методы лечения лекарственных повреждений пищевода?

В большинстве случаев лекарственные повреждения пищевода не требуют активного вмешательства и заживают в сроки от 3 дней до нескольких недель. Лечение лекарственных повреждений пищевода начинается с отмены препарата, вызвавшего повреждение слизистой оболочки; желательно также воздержаться от приема других химически агрессивных веществ. При невозможности отмены препаратов все усилия следует направить на предупреждение развития повторных повреждений. Для этого используют эликсиры и другие жидкие лекарственные формы, принимают препараты в вертикальном положении, запивая их по меньшей мере 4 унциями жидкости. Вертикальное положение сохраняют не менее 10 мин после приема препарата. Часто применяются средства, связывающие кислоты (буферные растворы), уменьшающие их продукцию и создающие защитный барьер на слизистой оболочке (анта-цидные препараты, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, сукралфат); однако их эффективность остается сомнительной во всех случаях, исключая несомненное их влияние на выраженность симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса. Прием анес-тетиков местного действия в различных комбинациях (бемилид-бенадрил, милантаи лидокаин в равных дозах) уменьшает появление симптомов поражения пищевода, однако их использование ограничено в связи потенциальной возможностью развития системных токсических эффектов.
У некоторых пациентов симптомы поражения пищевода выражены настолько сильно, что они не могут принимать пищу или выпивать достаточное количество жидкости. Если эти симптомы сохраняются длительное время, возникает необходимость в проведении парентерального питания или в анальгезии. Другие симптоматические мероприятия могут потребоваться при лечении различных осложнений (например, введение препаратов крови при кровотечениях и антибиотиков при развитии бактериальной суперинфекции).
Острый воспалительный стеноз пищевода может регрессировать спонтанно, но при хронических стриктурах не исключено выполнение повторных дилатаций пищевода. При неэффективности повторных дилатаций показано хирургическое вмешательство, однако такие случаи встречаются довольно редко.

14. Какова эпидемиология химического повреждения пищевода в США?

Химическое повреждение пищевода остается важной проблемой, несмотря на создание все более совершенных упаковочных контейнеров (например, контейнеры с защитой от детей) и табличек с наименованием препарата и перечисленными мерами предосторожности. Ежегодно отмечается почти 26 000 новых случаев химического повреждения пищевода. Подростки и взрослые при попытках самоубийства принимают едкие вещества в больших количествах, в связи с чем у них развиваются более тяжелые поражения, чем у детей, которые принимают раздражающие вещества случайно и нередко успевают их выплюнуть, не проглотив. У детей часто выявляются минимальные повреждения пищевода, в то время как поражения ротовой полости, глотки и гортани оказываются гораздо тяжелее. Почти 80 % химических поражений пищевода связано со случайным приемом ядовитых веществ (чистящих средств для дома) детьми младше 5 лет.

15. Назовите химические вещества, наиболее часто вызывающие повреждение пищевода. Где они содержатся?

Агрессивные (едкие) вещества содержатся в составе многих химических средств, применяемых в быту. Тяжесть повреждения определяется в основном степенью агрессивности и концентрацией принятого вещества. Химически агрессивными веществами, вызывающими тяжелые повреждения пищевода, являются концентрированные щелочные моющие средства и жидкие мыла. Тяжелый щелочной ожог возникает и при проматывании дисковидных батареек, содержащих концентрированные хлорид натрия или калия. Концентрированные кислоты также способны повреждать пищевод, но, поскольку они реже используются в быту, их практически не принимают в расчет. Тяжесть поражений пищевода и желудка, развивающихся после приема едких веществ, зависит не только от степени их агрессивного действия и концентрации, но также и от количества принятого.
 
 

16. Щелочь (гидроксид натрия) является наиболее часто принимаемым внутрь едким химическим веществом. Как изменились содержащие ее составы за последние 30 лет? Как эти изменения отразились на повреждающем действии?

До 1960 г. средства бытовой химии содержали твердую или кристаллическую щелочь в концентрации > 50 %. Они обладали выраженным коррозионным действием и вызывали обширные повреждения при контакте со слизистой оболочкой. Однако мгновенное возникновение боли при ожоге слизистой оболочки ротовой полости побуждало пострадавшего тут же выплюнуть едкое вещество, и повреждение обычно ограничивалось ротовой полостью, глоткой и пищеводом, практически не затрагивая желудок. Частыми осложнениями при этом являлись перфорация пищевода и меди-астинит (хотя показатель их встречаемости в разных источниках варьирует). На основании этих сведений можно утверждать, что повреждение пищевода и желудка щелочью сравнимо с таковым от воздействия кислот. 

Данное утверждение не относится к жидким средствам, содержащим щелочь в высокой концентрации, которые проглатываются легче и быстрее, чем вещества, содержащие кристаллические щелочи. В конце 1960-х гг. они были представлены средствами для чистки труб с концентрацией щелочи 25-30 %, оказывавшими разрушительное действие. Осложнения при приеме внутрь таких растворов включали поражение органов дыхания, перфорацию пищевода и желудка, септицемию и смерть. У выживших пациентов часто развивались поздние осложнения в виде стриктур пищевода. К середине 1970-х гг. в США жидкие средства с высокой концентрацией щелочи были заменены на средства для прочищения труб с меньшей ее концентрацией (< 10 %). При проглатывании этих веществ в достаточном количестве наблюдается развитие тяжелых повреждений пищевода и желудка, в т. ч. перфорация. Более часто, однако, проглатывается небольшой объем такого вещества, и пациенты, перенесшие острое повреждение пищевода, выздоравливают. Тем не менее в отдаленные сроки у них могут формироваться стриктуры пищевода. Каустические средства, используемые в промышленности, отличаются более высокой концентрацией, чем применяемые в быту. Особенно часто моющие средства, содержащие кислоты или щелочи в высоких концентрациях, случайно попадают в руки детям, играющим на фермах, стройплощадках и в бассейнах.

17. Опишите патофизиологию острого щелочного эзофагита.

При контакте тканей с сильными щелочами немедленно возникает колликвационный некроз, полная деструкция всех клеток и их мембран. Клеточные мембраны разрушаются по мере омыления входящих в их состав липидов и денатурирования клеточных белков. Местные тромбозы кровеносных сосудов также приводят к повреждению тканей. Деструкция тканей и разрушение стенки органов стремительно прогрессируют, до тех пор пока щелочь не будет разведена и нейтрализована тканевыми жидкостями. При контакте с сильными щелочами быстро развивается трансмуральный некроз органов. При экспериментальной экспозиции в пищеводе кошки 5 мл 30,2 % раствора гидроксида натрия в течение 3 с развилась перфорация пищевода и наступила смерть. Химические повреждения пищевода подразделяются на повреждения первой, второй и третьей степени тяжести (по аналогии с таковыми при ожогах кожи). В приведенной ниже таблице степень химического ожога коррелирует с эндоскопическими и патоморфологическими изменениями. При эндоскопическом исследовании, проведенном в течение первых 24 ч после ожога, можно недооценить тяжесть повреждения пищевода.
 

18. Перечислите три фазы повреждения и выздоровления при поражении пищевода, вызванном приемом щелочи.

В эксперименте повреждение пищевода, вызванное приемом щелочи, можно разделить натри фазы: острая, или колликвационная (примерно 1-4 дня), подострая, или репаративная, и формирование рубца, или фаза заживления. Острая фаза характеризуется развитием колликвационного некроза, сосудистых тромбозов и прогрессирующего воспаления. Имеют место выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки, однако даже при тяжелых поражениях тканей струп и язвы в течение первых 24 ч образуются не всегда. Характерными чертами подострой фазы являются отторжение тканей и образование струпа на месте некроза и наличие сформированных язв с развивающейся грануляционной тканью. Появляются фибробласты. Пик синтеза коллагена приходится на вторую неделю и может продолжаться несколько месяцев. Начинается реэпителизация пищевода, стенки которого в этот период очень тонкие и наиболее уязвимые. Фаза заживления, которая наступает в конце второй недели после ожога, характеризуется продолжающейся пролиферацией фибробластов и дальнейшим накоплением коллагена. Ранее образованный коллаген сокращается в циркулярном и продольном направлении, приводя к укорочению пищевода и формированию стриктур. Реэпителизация завершается через 1-3 месяца после повреждения. В приведенной ниже таблице отражены фазы развития повреждения пищевода, вызванного приемом соды. Развитие патологических процессов и выздоровление при проглатывании содержащих щелочь жидкостей определяется спектром событий, которые не всегда наступают в указанные выше периоды времени.

19. Чем отличаются поражения пищевода, вызываемые кислотами и щелочами?

Концентрированные растворы кислот при контакте со слизистой оболочкой ротоглотки вызывают появление более интенсивных болей, чем растворы щелочей. Поэтому растворы щелочей пациенты часто успевают проглотить еще до того, как сработают защитные механизмы, позволяющие ограничить поступление в пищевод и желудок случайно выпитых кислот. В течение последнего десятилетия часто отмечались случаи тяжелого кислотного поражение желудка, в то время как щелочи поражали преимущественно пищевод. Это наблюдение в большей степени связано с тем фактом, что твердые или кристаллические щелочи проглатываются, как правило, в небольшом количестве и не достигают желудка в объеме, достаточном для того, чтобы вызвать тяжелое повреждение. Высококонцентрированные жидкие щелочные растворы, производимые в 1970-х гг., обладали способностью вызывать глубокие повреждения стенок как пищевода, так и желудка. В настоящее время выпускаются средства, содержащие кислоты и щелочи в различных концентрациях, которые реже приводят к перфорации органов, но чаще — к формированию стриктур.
При гистологическом исследовании тканей, контактировавших с кислотой, выявляется коагуляционный некроз с агрегацией клеток и помутнением их цитоплазмы. Границы клеток обычно различимы, в отличие от полной их деструкции при колликва-ционном некрозе, возникающем под воздействием щелочей. Формирование плотного струпа при коагуляционном некрозе происходит частично за счет разрастания соединительной ткани, тромбоза сосудов и агрегации белков крови. Коагуляция ограничивает глубину проникновения кислоты. Однако описаны случаи перфорации пищевода и при кислотном ожоге.

20. Позволяют ли ранние клинические симптомы прогнозировать тяжесть и распространенность поражения пищевода?

При обследовании пациентов с химическими ожогами пищевода клиницисты должны иметь в виду, что ранние клинические проявления нельзя считать точными показателями тяжести химического повреждения. При контакте химически агрессивных веществ (кислот и кристаллических щелочей) со слизистой оболочкой ротоглотки боль часто возникает немедленно, что приводит к удалению едких веществ из полости рта до глотания. Поэтому у пациентов, принявших такие вещества, могут выявляться симптомы поражения ротоглотки без признаков повреждения пищевода. Напротив, несовместимые с жизнью ожоги пищевода порой сочетаются с минимальными признаками повреждения слизистой оболочки ротоглотки. Таким образом, симптомы поражения ротоглотки не являются достоверными признаками тяжести поражения пищевода и желудка. Распространенность и тяжесть поражения, вызванного кислотами и щелочами, в равной степени зависит как от особенностей химического вещества (твердое или жидкое, летучее или нет, каков титр кислоты или щелочи), так и от проглоченного объема и продолжительности контакта вещества со слизистой оболочкой.

21. Опишите типичную клиническую картину химического повреждения пищевода.

Типичной клинической картине неосложненного химического ожога пищевода свойственны три фазы, аналогичные таковым при экспериментальном химическом повреждении: острая, латентная и репаративная. Сопровождающее острую фазу мгновенное появление жгучей боли в ротовой полости часто ограничивает объем проглатываемого химического средства. Химические ожоги надгортанника и гортани нередко приводят к немедленному или отсроченному появлению одышки, кашля, стридора, охриплости голоса, диспноэ или апноэ. Диспноэ также может стать результатом аспирации агрессивного вещества, вследствие чего развивается повреждение бронхиального дерева и паренхимы легких. При проглатывании значительного объема химического вещества, содержащего щелочь, боль в грудной клетке, дисфагия или одино-фагия появляются через нескольких минут. Возможно нарушение секреции слюны (неконтролируемое слюнотечение) при повреждении и набухании задней стенки глотки. Также при этом возникают позывы на рвоту и рвота; в рвотных массах не исключено наличие крови или частиц тканей. Боль и дисфагия, которые при неосложненном поражении пищевода в основном связаны с нарушениями его двигательной активности и отеком, иногда сохраняются в течение 3-4 дней.
У пациентов с осложненным течением химического ожога пищевода вероятно появление дополнительных симптомов и утяжеление клинического течения. Постоянная загрудинная боль или боль в спине нередко свидетельствуют об ожоге пищевода третьей степени с вовлечением в патологический процесс средостения. Перфорация пищевода или желудка могут привести к перитониту с появлением напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. Перфорация происходит преимущественно в течение первых нескольких дней и характеризуется усилением болей, лихорадкой и развитием шока.

22. Назовите наиболее характерные черты клинического течения острого щелочного ожога.

Первоначальная боль и дисфагия уменьшаются через несколько дней, возвещая о наступлении латентной фазы. И врач и больной при этом нередко введены в заблуждение и испытывают ложное спокойствие. Во время третьей фазы химического ожога происходит ретракция (формирование) рубцов. Третья фаза начинается в конце второй недели после ожога и продолжается несколько месяцев. Клинически выявляемые стриктуры развиваются у 10-30 % пациентов с химическими ожогами пищевода. 80 % стриктур проявляются через 2-8 недель, но иногда клинические признаки образования стриктур пищевода наблюдаются у пациентов через много месяцев после повреждения. Очень часто рано возникшие стриктуры пищевода быстро прогрессируют, что сопровождается сперва легкой дисфа-гией, а затем полной невозможностью проглотить слюну; причем все это происходит в течение нескольких дней. Таким пациентам необходимо проводить быструю диагностику и лечение, чтобы не допустить формирования плотных, толстых, суживающих просвет пищевода рубцов. Методом выбора в данной ситуации является осторожное бужирование пищевода, которое позволяет восстановить его проходимость.

23. Какова летальность при химическом повреждении пищевода?

За последние 30 лет летальность при химическом поражении пищевода значительно снизилась (с 20 до 1-3 %). Возможно, это связано с появлением более эффективных методов лечения (антибиотикотерапия, парентеральное и зондовое питание), современными достижениями в хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, а также с меньшим содержанием кислот и щелочей в средствах бытовой химии по сравнению с таковым в веществах, выпускавшихся в 1950-х гг. и ранее.

24. Каков риск малигнизации у пациентов со стриктурами пищевода, сформировавшимися после щелочного ожога?

Существует тесная связь между раком и химическим повреждением пищевода. У пациентов с химическими ожогами рак пищевода развивается чаще, чем в остальной популяции. Приблизительно у 1-7 % пациентов с опухолью пищевода в анамнезе имеются указания на перенесенный химический ожог пищевода. Латентный период весьма длителен; по данным одного исследования, он составляет в среднем 41 год. В настоящее время нет скриниговых методов обследования, рекомендуемых к применению у пациентов, перенесших щелочной ожог пищевода.

25. Назовите неотложные мероприятия, которые необходимо проводить при химическом ожоге пищевода.

Начальные мероприятия, применяемые у пациентов с предполагаемым химическим повреждением пищевода, сходны с таковыми при попадании внутрь любых токсических веществ. В первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватное дыхание и кровообращение. У пациентов с химическим ожогом пищевода дыхательная недостаточность может потребовать интубации трахеи с целью восстановления проходимости дыхательных путей и обеспечения достаточной оксигенации тканей. Интубацию проводят под визуальным контролем, а не вслепую. Далее, при развитии гипотензии необходимо наладить адекватную инфузионную терапию и при необходимости проводить реанимационные мероприятия. При наличии четких признаков медиастинита или перитонита в случае предполагаемой перфорации пищевода или желудка больной нуждается в срочном хирургическом вмешательстве.
Когда показатели дыхания и кровообращения стабилизировались, а состояние пациента не вызывает опасений, следует определить количество и тип выпитого едкого химического вещества, время его приема, а также выяснить, не имел ли место одновременный прием нескольких веществ (чаще при суицидальных попытках). Полезно взять образец едкого химического средства в пробирку и установить его состав и концентрацию всех активных веществ. Если врач незнаком с лечебными мероприятиями при отравлениях или состав выпитого средства неизвестен, целесообразно обратиться в центр по лечению отравлений. Нельзя искусственно вызывать рвоту, т. к. при этом возобновляется контакт слизистой оболочки пищевода и, возможно, гортани с едкими веществами. При проглатывании кристаллического вещества несколько глотков воды позволяют удалить его частички с поверхности слизистой оболочки пищевода и растворить их в большом объеме воды в толстостенном желудке. Но, конечно, эта манипуляция противопоказана пациентам с высоким риском развития аспирации или клиническими признаками перфорации.
На момент обращения к врачу уменьшить внутренние ожоги, как правило, уже не удается. В связи с быстрым действием щелочей попытки их нейтрализации не приводят к ограничению распространенности повреждения. Более того, такие попытки даже опасны. При нейтрализации щелочей выделяется значительное количество тепла и возникает дополнительное термическое повреждение стенки органа. Введение через рот любых веществ также увеличивает риск развития рвоты и аспирации. При кислотном повреждении прием воды или молока в больших объемах в течение нескольких минут после отравления позволяет нейтрализовать и развести кислоту.

26. Целесообразно ли проводить промывание желудка у больных, принявших едкое химическое вещество?

На этот вопрос однозначного ответа нет. Доказана эффективность промывания желудка, предпринимаемого непосредственно после приема химического средства, когда значительное его количество еще находится в желудке. Кроме того, у пациентов, принявших большое количество лекарственных препаратов, улучшение связано с тем, что промывание желудка уменьшает их всасывание. Польза от промывания желудка, как правило, перевешивает риск возникновния осложнений при этой процедуре. Введение назогастрального зонда может вызвать тошноту и рвоту, что приводит к повторному контакту пищевода и ротоглотки с едкими веществами. Во время введения зонда существует опасность перфорации стенки пищевода или желудка, поэтому есть веские основания для применения рентгенологического контроля. Когда зонд установлен, до начала промывания желудка следует аспирировать желудочное содержимое. Желудок рекомендуется промывать холодной водой для нейтрализации выделяющегося тепла.

27. Какова роль эндоскопического исследования у пациентов с химическими ожогами пищевода?

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта гибким эндоскопом играет важную роль в диагностике и лечении пациентов с химическими ожогами в раннем, неотложном, и позднем, подостром, периодах. Пациентам с перфорацией пищевода (диагностированной и рентгенологически, и клинически) требуется проведение хирургического вмешательства, которому предшествует эзофаго-гастродуоденоскопия для определения распространенности поражения. Например, у пациентов с неизмененным пищеводом может быть поврежден желудок, следовательно объем операции ограничится брюшной полостью. Хотя проведение эзофагогаст-родуоденоскопии и рискованно, однако она позволяет определить объем оперативного вмешательства.
Если же таковое не показано, эндоскопическое исследование проводится для того, чтобы выявить, не требуется ли длительное стационарное наблюдение, и определить степень ожога. Время проведения эндоскопии зависит от тяжести поражения пищевода. При отсутствии четких признаков значительного его повреждения ЭГДС выполняется в возможно более ранние сроки с целью быстрой диагностики, позволяющей избежать длительного пребывания пациента в стационаре. Более чем у 50 % больных, имеющих в анамнезе указания на перенесенное химическое повреждение пищевода, при эндоскопическом обследовании никаких изменений не обнаруживается. При наличии подозрений на повреждение желудка или пищевода и отсутствии симптомов перфорации выполнение ЭГДС следует отложить до развития воспалительных изменений, т. е. до 48-72 ч (незначительное воспаление появляется уже в течение первых суток), что позволяет точно определить распространенность поражения. С помощью эндоскопического исследования удается выявить повреждение слизистой оболочки, однако оно не позволяет установить глубину поражения. Эндоскопическая классификация повреждений осуществляется по трем признакам (см. табл.). Они определяют сроки пребывания пациентов на стационарном лечении и риск формирования стриктур пищевода.

28. Какова роль терапии кортикостероидными гормонами или антибиотиками в лечении химических повреждений пищевода?

У пациентов с эндоскопически подтвержденными полуциркулярными или циркулярными ожогами пищевода имеется высокий риск развития стриктур. С 1950-х гг. кор-тикостероидные гормоны применяются как средство профилактики образования рубцов. Целесообразность их применения основана на результатах исследований, проведенных на животных, которые свидетельствуют, что начатая не позднее 24 ч после щелочного ожога 6-8-недельная кортикостероидная терапия снижает частоту развития стриктур посредством торможения образования грануляционной ткани. Однако период наблюдения в эксперименте был коротким, к тому же животные гораздо чаще умирали от септицемии. Проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование детей с химическими ожогами пищевода, проведенное Андерсоном (Anderson) в 1990 г., выявило, что применение кортикостероидных гормонов не уменьшает частоту образования стриктур. Единого мнения на этот счет до сих пор не существует. Назначение стероидных гормонов показано только пациентам с циркулярными ожогами пищевода, у которых риск развития стриктур наиболее высок. Доза препарата и длительность терапии четко не определены. Рекомендуется прием преднизолона в дозе 1,5-2,0 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы в течение 2 месяцев. У пациентов с признаками поражения дыхательных путей, принявших значительное количество едкого химического средства, терапия кортикостероидными гормонами способствует уменьшению воспалительной реакции бронхиального дерева. Декса-метазон (детям в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут; взрослым в дозе 2,0-3,0 мг/кг/сут) вводят внутривенно в случае развития угрожающей жизни дыхательной недостаточности, когда может потребоваться интубация трахеи, крикотиротомия или трахеотомия для восстановления проходимости верхних дыхательных путей.
Оснований для проведения эмпирической антибиотикотерапии еще меньше. Анти-биотикотерапия была предложена, поскольку в эксперименте антибиотики уменьшали раннюю смертность у животных с ожогами пищевода, леченных кортикостероидными гормонами. Наибольший эффект от применения антибиотиков на фоне лечения кортикостероидными гормонами достигается у пациентов, у которых существует большой риск развития системных инфекций. Наиболее часто при этом встречаются грам-положительные микроорганизмы; описан, однако, достаточно широкий спектр возбудителей.

29. Какова роль бужирования и установки пищеводных стентов в профилактике развития стриктур пищевода?

Следующим осложнением по окончании острого периода повреждения является формирование стриктур пищевода у пациентов с циркулярными поражениями слизистой оболочки. При отсутствии профилактического лечения могут сформироваться длинные стриктуры, почти полностью обтурирующие просвет пищевода. Такие стриктуры не поддаются дилатации и требуют хирургического вмешательства. Для того чтобы избежать формирования стриктур пищевода, пациентам проводят профилактическую дилатацию пищевода с помощью дилататора Мэлони (Maloney) или установления пищеводного стента. Дилатацию пищевода не следует проводить во время острой фазы повреждения, когда данная манипуляция сопровождается большим риском перфорации. Дилатацию пищевода выполняют у пациентов с циркулярными ожогами слизистой оболочки на третьей неделе после ожога, т. е. до того времени, когда сформируются стриктуры и появятся соответствующие клинические симптомы. Дилатация представляет собой однократное введение в пищевод дилататора с достаточно большим диаметром (42 Fr); процедуру повторяют несколько раз в неделю. Если при введении дилататора врач чувствует сопротивление, не нужно стараться преодолеть его силой. Вместо этого целесообразно прибегнуть к так называемой прогрессивной терапевтической дилатации, начиная расширение пищевода с дилататора наименьшего диаметра, который свободно проходит через место сужения. Таким образом можно полностью восстановить проходимость пищевода. Хотя проведение дилатации пищевода связано с некоторым риском, оно во многих случаях предотвращает развитие длинных выраженных стриктур, формирующихся при химическом повреждении пищевода. Альтернативный профилактической дилатации метод — длительное наблюдение и расспросы пациентов с проведением дилатации при возникновении симптомов, характерных для сужения пищевода. К сожалению, многие пациенты с химическими ожогами пищевода слишком молоды и не склонны к сотрудничеству с врачом, поэтому применять у них этот метод не всегда возможно. Целесообразность установки с профилактической целью пищеводных стентов для восстановления проходимости пищевода неоднозначна; данное вмешательство проводится в центрах, где имеются опытные в этой области специалисты и ведутся научные исследования. Стенты проводятся с помощью эндоскопа или во время операции и оставляются в пищеводе примерно на 3 недели. Существует теория, что установление стентов способствует заживлению пищевода без образования грубых рубцов и стенозирования. Через 3 недели стенты удаляют. Стенты весьма неудобны, их установка и удаление связаны с определенным риском. Рандомизированных исследований по оценке эффективности пищеводных стентов не существует, однако имеются сведения, что у большинства пациентов в дальнейшем возникает необходимость в выполнении дилатации пищевода.

30. Дайте краткую оценку и приведите спорные факты, касающиеся различных методов лечения пациентов с химическими ожогами пищевода.

В настоящее время существуют различные инвазивные и неинвазивные методы лечения химических повреждений пищевода. К счастью, количество тяжелых химических ожогов пищевода постепенно уменьшается. В связи с ограниченным опытом и этическими проблемами, возникающими при проведении экспериментальных методов лечения на людях, лишь немногие тщательно проверенные данные могут использоваться врачами в качестве клинических рекомендаций. Терапевтическому вмешательству без информирования больного также присущи свои негативные, с точки зрения этики, нюансы.
Введение назогастрального зонда (НГЗ) имеет несколько положительных моментов. Назогастральный зонд устанавливают для обеспечения адекватного питания и введения лекарственных препаратов. Назогастральный зонд также предоставляет своего рода "отдых" пищеводу и предотвращает его травматизацию при прохождении пищевого комка. Наконец, Назогастральный зонд может использоваться как вспомогательный метод при дилатации пищевода. Негативные стороны этого метода заключаются в том, что зонд способен вызывать длительное раздражение и воспаление восстанавливающейся стенки пищевода, что приводит к усилению процессов фиброза и образованию стриктур. В конечном счете, вводимый под рентгенологическим контролем гибкий Назогастральный зонд следует оставлять не более чем на 2 недели у тяжелых больных, нуждающихся в адекватном питании.
Полное парентеральное питание (ППП) применяется с целью обеспечения полного покоя пищеводу и питания в период заживления. Обоснованных данных, подтверждающих целесообразность применения ППП у всех пациентов с химическими ожогами пищевода, не существует. Кандидатами для такого лечения являются пациенты с высоким риском аспирации, а также те, кому противопоказана установка назогастрального зонда в связи с выраженными поражениями пищевода. Считается, что антибиотики уменьшают риск развития поздних стриктур пищевода, однако воспроизвести этот эффект в исследованиях на животных и у человека не удалось. Применение антибиотиков может быть целесообразным для уменьшения септицемии у пациентов с высоким риском инфицирования на фоне лечения стероидными гормонами. Преимущество эмпирического лечения перед динамическим наблюдением за пациентами и назначением антибиотиков широкого спектра действия при появлении признаков инфицирования не доказано. В случае эмпирического подбора антибиотика его следует менять, если через 5-7 дней нет клинических признаков улучшения.
Эффективность эмпирической терапии кортикостероидными гормонами, хотя и вызывает определенные вопросы, доказана в эксперименте. В исследованиях на животных было неоднократно показано, что частота формирования ранних стриктур пищевода уменьшается, если терапию кортикостероидными гормонами начинают в течение 48 ч и продолжают 4-7 дней после проглатывания химического раздражителя. На основании результатов экспериментов на животных и неконтролируемых исследований на людях можно сделать вывод, что терапия кортикостероидными гормонами показана пациентам с циркулярными ожогами пищевода, у которых очень высок риск формирования стриктур. Негативные стороны лечения кортикостероидными гормонами заключаются в том, что при их назначении увеличивается риск инфицирования и возникновения системных побочных эффектов, которые также следует иметь в виду. Кроме того, по результатам контролируемого исследования, кортикос-тероидные гормоны не снижают частоту формирования послеожоговых стриктур у детей. В этом исследовании, однако, наблюдалось очень мало больных. Тем не менее, несмотря на то что кортикостероидные гормоны не снижали частоту формирования стриктур, процент пациентов, которым потребовалось выполнение эзофагэктомии, был меньше в группе, получавшей кортикостероидные гормоны (4 % по сравнению с 7 % в группе нелеченных пациентов).
И, наконец, последний вопрос - о времени и длительности проведения профилактической дилатации пищевода. Большинство врачей сходятся на том, что дилатация пищевода является основным способом профилактики образования стриктур. Другие утверждают, что повторные травмы слизистой оболочки пищевода вызывают усиление процессов фиброза и способствуют формированию стриктур. Нет необходимости в проведении профилактической дилатации всем пациентам с химическими ожогами пищевода, т. к. данная процедура потенциально опасна. Однако этот вопрос до сих пор остается спорным. Стриктуры редко формируются ранее чем через две недели после повреждения, поэтому представляется разумным начинать бужирование пищевода на 10-14 день.