|
АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА А.И. Хавкин Среди лекарственных средств, наиболее часто используемых в детской гастроэнтерологии, антациды привлекают особое внимание. Пожалуй, ни к одной фармакологической группе отношение врачей не является столь неоднозначным. Казалось, что антацидные средства не могут быть конкурентоспособными с цитопротекторами, репарантами, антисекреторами и др. Однако, новые технологии позволили создать поколения антацидов, обладающих различными фармакологическими свойствами. Определение. Название антациды происходит от латинского anti — против и acidum — кислота. Это лекарственные средства, представляющие собой группу препаратов, снижающих кислотность содержимого в желудке в результате химического взаимодействия с соляной кислотой. Антацидными свойствами обладают пищевые продукты. Наиболее мощными пищевыми антацидами являются мясо и молоко. Антацидный эффект свойственней рыбным продуктам, пшеничным отрубям, некоторым щелочным минеральным водам. Классификация. Единой классификации антацидных лекарственных средств (АЛС) до настоящего времени нет. В клинических условиях общепринято разделение АЛС на всасывающиеся и невсасывающиеся. Антациды всасывающиеся: - натрия гидрокарбонат (сода — NНСО3,), - магния окись (жженая магнезия — МgО), - магния карбонат основной — смесь Мg (ОН)2, 4МgСО3, Н2О, - кальция карбонат основной — СаСО3. Антациды невсасывающиеся: - алмагель, - фосфалюгель, - гидроокись алюминия, - трисиликат магния, - гелюсил и др. Характерной особенностью всасывающихся антацидов является их интенсивное связывание соляной кислоты. Однако действие лекарственных средств непродолжительное. Антацидам второй группы свойственно адсорбирование соляной кислоты и медленная нейтрализация. АЛС также подразделяют на препараты системного и местного (несистемного) действия. Системные АЛС изменяют кислотно-основное состояние (КОС) за счет увеличения щелочных резервов плазмы. К ним относятся натрия гидрокарбонат, натрия бикарбонат, натрия цитрат. Местные АЛС практически не нарушают КОС. К этим препаратам относят ; кальция карбонат основной, магния окись, магния гидроокись (Мg (ОН)2), магния карбонат основной, магния трисиликат (МgО 3SiO2 (H2O)), алюминия гидроокись (Al (ОН)3). В зависимости от молекулярного состава АЛС разделяют на анионные (каль-; ция карбонат, натрия бикарбонат) и катионные (гели гидрооксидов алюминия и магния). В практическом отношении важен учет основных ингредиентов АЛС. Монопрепаратами алюминия являются алекситол натрия («актал»), алюминия гидроокись («алыельдрат»), алюминия фосфат («альфогель», «гастерин», «фосфалюгель»). К магнийсодержащим препаратам относятся магния гидроокись («милк оф магнезия») и «маймагнезия». Препараты висмута представлены «де-нолом» и висмута нитратом основным. К препаратам кальция относят кальция карбонат. Из-за возможного развития нежелательных эффектов в случае длительного и бесконтрольного применения антацидов, например препаратов алюминия или кальция, целесообразно их комбинировать. Широкое применение в лечении различных заболеваний органов пищеварения, прежде всего болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, нашли АЛС, в которых сочетаются алюминий и магний. Это, хорошо известные, «алмагель», «алюмаг», «анацид», «гастрал», «гелюзил», «маалокс», «про-таб» и ряд аналогичных препаратов. С успехом используются и другие комбинированные АЛС: - алюминия гидроокиси магния + карбоната гель высушенный + магния гидроокись («гастал»); - кальция карбонат + магния карбонат («ТАМС»); - алюминия гидроокиси магния + карбоната гель высушенный + алыельдрат + магния гидроокись («пее-хоо»); - алыельдрат + магния гидрокарбонат + альгиновая кислота («топалкан»); - натрия бикарбонат + магния сульфат + лимонная кислота («эндрюс ливер солт»). Фармакодинамика. Основное действие АЛС заключается в снижении кислотности желудочного сока (содержимого) за счет химической нейтрализации соляной кислоты. Одновременно изменяется активность ферментов, поскольку в условиях сниженной кислотности пепсин не может проявлять свои агрессивные по отношению к слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке свойства. Считается, что сами АЛС обладают антипепсической способностью, например, алюминийсодержащие препараты. Преципитировать пепсин могут АЛС, содержащие магний, кальций, висмут. Помимо этого, некоторые АЛС, преимущественно алюминийсодержащие, адсорбируют желчные кислоты. Допускается аналогичное действие в отношении лизолецитина. Доказано, что желчные кислоты и лизолецин, являющиеся мощными естественными детергентами, при определенных условиях вызывают повреждение слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны пищеварительного тракта. Снижение кислотности желудочного сока АЛС обусловливает купирование болевого синдрома, так как в патогенезе болей немаловажное значение придается закислению, в частности наличию свободных (несвязанных) Н+-ионов. Нейтрализация кислого желудочного содержимого с помощью АЛС также устраняет нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, столь свойственные гастродуоденальным заболеваниям. Таким образом, при назначении АЛС у больных уменьшаются, либо исчезают изжога, отрыжка, тошнота, происхождение которых в значительной мере обусловливается нарушениями моторно-эвакуаторной деятельности верхних отделов пищеварительного тракта. Лечебный эффект многих АЛС определяется не только их способностью нейтрализовывать соляную кислоту путем соответствующих химических превращений в реакции соляная кислота + АЛС. Алюминий способствует усилению синтеза простагландинов, обладающих цитопротекторным эффектом. Общеизвестна роль магния в организме, в частности в энергетических процессах, поскольку комплекс Mg-АТФ служит субстратом для мембранного энзима аденилатциклазы. Магнийсодержащие препараты повышают резистент-ность слизистой оболочки желудка, усиливают слизеобразование. Общебиологическое значение кальция не поддается оценке. Кальций, в особенности Са2+, повышает внутриклеточное содержание цАМФ и цГМФ, то есть оказывает свои метаболические эффекты в слизистой оболочке желудка. Допускается мембраностабилизирующее действие висмута и кремния, входящих в АЛС. Идеальное действие антацидов в условиях in vitro можно представить как отдельные вещества химическую реакцию: АЛС + НС1>А+В + С+..., где HCI — соляная кислота; А, В, С... — образующиеся в процессе реакции Антациды различаются друг от друга по свойствам,, в частности по кислотной емкости in vitro. Так, кислотная емкость, обычно рассчитываемая на 1 мл для жидких и на 1 г для твердых лекарственных форм, составляете ммоль при использовании натрия гидрокарбоната — 13,0, магния оксида — 45,1, кальция карбоната — 20,1, «викалина» — 9,5, «алмагеля» — 3,1. Расходование кислотной емкости зависит от применяемого АЛС. Натрия гидрокарбонат нейтрализует соляную кислоту практически через несколько секунд на 100%. Магния оксид к концу первой минуты расходует более 90% своей кислотной емкости, кальция карбонат— 50%, «викалин» — 73%, «алма-гель» — 17%, «фосфалюгель» — 68%. Ощелачивающий эффект соды возникает сразу, почти мгновенно, наподобие мгновенно протекающей химической реакции. В результате взаимодействия соды и соляной кислоты рН содержимого желудка достигает 6,0-7,0 и даже выше. Нейтрализация соляной кислоты или «щелочное время» составляет от -5-6 мин до 20-25 минут. Это обусловливается комплексом различных факторов. В том числе, типом желудочной секреции, которая в свою очередь определяется состоянием нервной системы. При тормозном типе желудочной секреции «щелочное время» выше в 2—4 раза по сравнению с возбудимым типом. При-применении карбоната кальция и оксида магния рН желудочного содержимого составляет 6,0-6,5. Нейтрализация соляной кислоты сохраняется в пределах 10-30 мин (при тормозном типе желудочной секреции до 40-50 минут) и также обусловливается рядом факторов. Ощелачивающий эффект возрастает от величины дозы АЛС, приема холинолитиков и пищи. Только прием АЛС после пищи удлиняет их действие до 1-1,5 ч. Близки по своему действию препараты, содержащие висмут, например, «викалин». «Щелочное время» в среднем составляет 25-30 мин. Алюминийсо-держащие препараты («алмагель», «фосфалюгель») способны поддерживать «щелочное время» от 0,5 до 1,5 ч. Теоретически вполне допустимо сопоставление результатов действия или эффективности АЛС in vitro и in vivo. В действительности, химические и иные взаимодействия антацидных препаратов с соляной кислотой и другими инградиентами желудочного содержимого намного сложнее. Значение имеет лекарственная форма АЛС — таблетированная, в виде суспензии, геля, порошка и др. Необходимо учитывать наличие или отсутствие в желудке пищи при приеме АЛС. Могут быть различные варианты. Если желудок пуст, то возможна быстрая эвакуация из него принятого антацида. С другой стороны, сама пища, особенно мясо и молоко, обладая антацидными свойствами, в значительной мере усиливает и пролонгирует действие АЛС. Важна скорость эвакуации из желудка, как пищи, так и антацидов. При ускоренной эвакуации желудочного содержимого эффект АЛС может быть нивелирован. Эффективность действия того или иного антацида во многом обусловливается уровнем желудочной секреции. Непрерывное и интенсивное секрете- и кислотообразование, столь свойственные в периоде обострения язвенной болезни и других гастродуоденальных заболеваний, нередко по существу суживают терапевтическую эффективность АЛС. Об этом убедительно свидетельствуют результаты мониторинга желудочной секреции. Но даже обычное фракционное желудочное зондирование позволяет прогнозировать эффективность применения АЛС у больных с гастродуоденальной патологией. Обычно рекомендуемые дозы антацидов практически не оказывают терапевтического воздействия при высоких показателях базальной желудочной секреции. Коррекцию действия АЛС может внести наличие у больного гастро-эзофа-гального и дуоденогастрального рефлюксов, а также положение и двигательная активность больного. Итак, выбор и действие АЛС являются индивидуальными и зависят от характера гастроэнтерологического заболевания, особенностей клинических проявлений у каждого конкретного больного. Показания к применению антацидных лекарственных средств. Заболевания органов пищеварения, как правило, имеют сочетанный характер. Это обусловливает проведение комплексной тер'апии с использованием лекарственных средств различных фармакологических групп. Немаловажное место среди них занимают антацидные средства, которые применяются главным образом при заболеваниях пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Это неудивительно, поскольку прогресс в изучении этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики болезней верхних отделов пищеварительного тракта способствовал разработке и внедрению в клиническую практику новых комбинаций и поколений АЛС. В то же время антациды давно используются при болезнях кишечника, печени, желчных путей и поджелудочной железы. Ведь одновременно у больных нередко имеются сопутствующие или вторичные эзофагиты, гастриты, дуодениты, различные нарушения деятельности сфинктеров пищеварительного тракта. Хотя антациды в этих случаях играют вспомогательную роль, полностью ими пренебрегать вряд ли целесообразно. Тем не менее, очевидно, что обоснованность применения АЛС при различных заболеваниях органов пищеварения неоднозначна. Приоритет в применении АЛС имеют болезни гастродуоденальной зоны, на втором месте находятся заболевания пищевода и поджелудочной железы, далее — болезни кишечника и гепатобилиарной системы. У больных с язвенно-эрозивным поражением слизистой оболочки пищевода, рефлюкс-эзофагитами, дивертикулами предпочтительно назначение АЛС в жидкой или гелеобразной форме. При гастродуоденальных заболеваниях с успехом используются все формы антацидов. Первостепенное значение имеют органолептические свойства АЛС, привычки больного и др. В немалой степени обоснованы АЛС у больных с поражением поджелудочной железы. Выявляемые у таких больных эрозивные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также желудка являются показанием к назначению антацидов. Аналогичное применение находят АЛС у больных с гепатобилиарной патологией. К тому же следует учитывать изменения биохимизма желчи; заброс желчных кислот вследствие дуоденогастрального рефлюкса сначала приводит к повреждению антрально-го отдела желудка, в дальнейшем фундального и кардиального отделов. Не вызывает сомнения необходимость АЛС при поражении проксимальных отделов тонкой кишки, в частности еюнита. Некоторые антациды могут быть использованы при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, хроническом неспецифическом поражении кишечника. В этих случаях АЛС рассматриваются как своего рода регуляторы нарушения моторики кишечника, например, при запорах. Наконец, АЛС с успехом применяются с целью купирования диспепсических расстройств (изжога, отрыжка, тошнота), создающих немалый дискомфорт как у взрослых, так и у детей. Антациды способствуют нейтрализации соляной кислоты, ретроградно забрасываемой в пищевод из желудка. В случае выраженного дуоденогастрального рефлюкса АЛС способствуют защите антрального отдела желудка путем адсорбции сильнейших естественных детергентов — желчных кислот и лизолецитина. Эти вещества являются одними из самых агрессивных факторов повреждения слизистой оболочки желудка и кишечника. Обоснованным показанием к назначению антацидов является их совместное применение с лекарственными средствами, обладающими способностью повреждать, либо нарушать защитные свойства слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника. Такого рода лечебная тактика должна осуществляться у больных, получающих кортикостероидные гормоны, некоторые антигипертензионные препараты (резерпин), антибиотики (тетрациклин), цитостатики и др. Антациды, содержащие кальций. Кальцию принадлежит ведущая роль в организме, поскольку он принимает активное участие в осуществлении многих жизненно важных процессов. В организме человека кальций, преимущественно в виде соединений, занимает первое место среди прочих минеральных элементов. Кальций входит в состав клеток, тканей, жидкостей (кровь, лимфа) и других биологических объектов. Особенно много кальция в костях. В присутствии кальция осуществляются разнообразные физиологические функции организма, так как он участвует в процессах костеобразования, свертывания крови, влияет на состояние клеточных мембран. Хорошо известно противовоспалительное и гипосенсибилизирующее действие кальция. Велика роль кальция в функционировании мышечной деятельности и регуляции ЦНС. Недостаток этого минерального элемента проявляется утомляемостью, снижением двигательной активности и работоспособности, нейро—вегетативными и психе— эмоциональными нарушениями. Эти и другие клинические проявления, свойственные дефициту кальция, довольно быстро развиваются в детском возрасте. Особый интерес привлекает роль кальция в функционировании пищеварительной системы. Многие ферменты активизируются в присутствии кальция: липаза поджелудочной железы, АТФ-аза, фосфодиэстераза и др. Показано значение кальция в пролиферации и дифференцировке клеток пищеварительного тракта, в том числе желудка, вырабатывающего соляную кислоту и протеиназы. Так, дефицит кальция вызывает блок клеточного цикла (в фазе G), что не может не отразиться на постоянно протекающем процессе обновления клеточной популяции. Немаловажна роль кальция в обеспечении клеточных функций. Повышение концентрации Са2* в клетке способствует активации аденилатциклазы, увеличению уровня цАМФ, что имеет своим следствием блокирование поступления кальция. Стимулирующее влияние кальция на секрецию соляной кислоты в клинических условиях находит свое яркое подтверждение у больных гиперпаратире-озом. Риск развития язвенной болезни, осложненной желудочно-кишечным кровотечением, у таких больных в 5-10 раз выше, чем у остального населения. Кальций значительным образом потенцирует действие гистамина. Кроме того, ионы Са2* обладают стимулирующим действием в отношении протеиназ. Кальций оказывает влияние на моторную функцию органов пищеварения. Для сокращения миоцита необходим усиленный приток ионов Са24, что активизирует миозиновую АТФ-азу. В гастроэнтерологической практике препараты, содержащие кальций, относятся к основным АЛС. Быстродействующим и достаточно эффективным антацидом является кальция карбонат осажденный. При взаимодействии в желудке с соляной кислотой происходит следующая химическая реакция: СаСО3 + 2HCI ®® CaCI2 + НО2 + СО2. Следует учитывать возможность всасывания кальция в кишечнике, где происходит следующее взаимодействие: CaCI2 + NaHCO3®® CaCO3+ NaCI + HCI. Абсолютное большинство (90%) растворимого хлорида кальция реагирует с бикарбонатом и фосфатом. Вследствие реакции преципитации образуются карбонат и фосфат кальция. Таким образом, около 10% хлорида кальция всасывается, обусловливая ряд побочных эффектов. Прием больших доз препаратов кальция может привести к гиперкальцие-мии. В ответ на это происходит снижение выработки паратгормона и задержка экскреции фосфора. В случае снижения растворимости фосфата кальция возникают реальные условия для кальцификации тканей и, в частности, для не-фрокальциноза. Препараты кальция, так же как алюминия, вызывают запор. Прием больших доз кальция, преимущественно в форме карбоната кальция, в сочетании с молоком, либо другими молочными продуктами может обусловить развитие так называемого «молочно-щелочного синдрома». До настоящего времени природа этого состояния остается неясной. Считается, что возникновение молочно-щелочного синдрома связано у больных с усиленным всасыванием кальция и щелочей. Синдром легко развивается у больных с функциональными нарушениями мочевыделительной системы. Клинические проявления синдрома разнообразны. Различают острую и хроническую формы осложнения. При острой форме молочно-щелочного синдрома у больных, через несколько дней, чаще через неделю, появляются слабость, головная боль, диспепсические явления (тошнота, рвота). В крови определяются повышенные концентрации кальция, креатинина. Хроническая форма синдрома проявляется у больных ней-ро-вегетативными изменениями, жаждой, полиурией. Выявляются нефрокаль-циноз и камни в мочевыводящих путях. После назначения карбоната кальция возникает феномен «рикошета» или «секреторной отдачи». Активное ощелачивание антральной области желудка способствует усиленной секреции соляной кислоты и пепсина. В основе этого состояния, как считают, лежит гастриновый механизм, когда в ответ на повышение рН в антральной области усиливается секреция гастрина. Следует учитывать взаимодействие кальцийсодержащих АЛС с другими лекарственными средствами. Препараты кальция снижают биодоступность холинолитиков, хинидина, тетрациклина, фосфатов, препаратов железа. Антациды, содержащие магний. Общебиологическая роль магния в организме человека сопоставима со значением кальция. Основная часть магния (60%) из общего содержания в организме взрослого (около 25 г) находится в костях. Большая часть связана с кристаллами апатитов, а приблизительно 30% представлено ионами с ограниченной поверхностью, расположенными на кристаллах и при необходимости свободно выходящими в плазму крови. Это своего рода «обменный резервуар». В мышечной ткани содержится 1/5 часть магния, столько же находится в крови и других тканях организма. Около 1% магния локализовано в межклеточном пространстве. Итак, магний после калия является ведущим внутриклеточным катионом. Магний играет важную роль в жизнедеятельности организма, прежде всего в энергетическом обеспечении. Образование цАМФ в биологических системах катализируется мембранным энзимом аденилатциклазой (АЦ). Субстратом для АЦ служит комплекс Mg-АТФ, при этом, регулятором активности энзима являются свободные ионы Мд2+ Небольшой избыток Мд2+, по сравнению с субстратом, повышает активность АЦ, значительный избыток магния угнетает активность энзима, Накапливаются данные о значении магния в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, органов пищеварения и другие. Магний является естественным в физиологических условиях антагонистом кальция. Велика его роль в действии противосвертывающей системы крови, так как Мд2+ ингибирует некоторые плазменные факторы свертывающей системы: протромбин, тромбин, проакцелерин, проконвертин. Магний участвует также в стабилизации мембран тромбоцитов. Установлено тормозящее влияние ионов Мд2+ на секрецию соляной кислоты как в базальную, так и стимулированную фазу желудочной секреции. Инги-бирующее действие на секрецию соляной кислоты связывают с тем, что в больших концентрациях Мд2+ блокирует высвобождение ацетилхолина из нервного окончания. Не исключается роль магния в предотвращении действия гнетамина и гастрина. Различные состояния и заболевания, сопровождающиеся магниевым дефицитом, могут обусловливать развитие внешнесекреторной недостаточности , поджелудочной железы. Одновременно возможно снижение продукции желудочных протеиназ. Довольно быстро дефицит магния возникает при заболеваниях кишечника — неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, синдроме мальабсорбции (целиакия, лактазная недостаточность, муковисцидоз), кишечных инфекциях и др. Внутриклеточно магний выполняет многофункциональную роль, являясь субстратом и активатором таких энзимов, как киназы (гексокиназа, креатинки-наза), АТФ-аз (Na+-, К+-АТФаза), аденилатциклазы. Не случайно магний способен усиливать сопряжение окисления и фосфорилирования во многих тканях, в том числе в слизистой оболочке желудка. Таким образом, ионы Мд2+ относятся к факторам, повышающим резистент-ность слизистой оболочки желудка. Используют различные АЛС, содержащие в своем составе магний. При назначении окиси магния, в желудке происходит следующая реакция: МgО + 2HCI =МgС12 + Н20. В дальнейшем реакция продолжается в кишечнике: MgCI2+NaHCO3 =MgCO3 + NaCI + HCI. Вследствие взаимодействия препарата с бикарбонатом не возникают изменения КОС. Однако препарату свойственен послабляющий эффект, механизм которого во многом определяется осмотическим действием. С другой стороны, допускается роль регуляторных пептидов, в частности холецистокинина, секреция которого может усиливаться после приема препаратов магния. Гидроокись магния реагирует с соляной кислотой в желудке следующим образом: Мg(ОН)2 + 2HCI =МgС12 + Н20. В кишечнике препарат действует аналогично окиси магния. Тем не менее, репреципитация МgСО3, а также МgНРО3 препятствует всасыванию щелочей. Послабляющий эффект не возникает или развивается в умеренной степени при приеме больших доз препарата. Трисиликат магния в желудке обусловливает реакцию: 2MgO-3SiO3-(H2O)n+ 4HC1 =2MgCI2 + 3SiO2+ (H20) В результате взаимодействия с соляной кислотой трисиликат магния приобретает гелеобразное состояние. Вследствие образования силикагеля препарат приобретает адсорбирующие свойства. Возможен послабляющий эффект. Как и другие АЛС, магнийсодержащие препараты способны обусловливать, помимо диареи, ряд нежелательных (побочных) эффектов. К ним относят синдром дефицита фосфора, возникающий, особенно, после использования гидроксидов магния, при котором усиливаются потери фосфора с калом, но уменьшается выделение его с мочой. Лабораторные исследования подтверждают гиперкальциемию и повышенную потерю кальция с мочой. Клиническая картина синдрома дефицита фосфора характеризуется наличием у больных сниженного аппетита, вплоть до анорексии, слабостью, снижением работоспособности, парестезией, судорогами и даже болями в костях. Развивается остеомаляция, сопровождающаяся уменьшением плотности костной ткани и механической прочности костей. Подобное уменьшение минерализации кости увеличивает риск как травматических, так и спонтанных переломов. Всегда следует учитывать возможность всасывания магния, хотя и в небольших количествах (5-8%) при употреблении магнийсодержащих АЛС. При длительном и бесконтрольном применении таких препаратов возможно развитие нефролитиаза. Магний обладает способностью снижать биодоступность некоторых лекарственных средств. Поэтому не рекомендуется одновременно назначать маг-нийсодержащие антациды с дигоксином, преднизолоном, тетрациклином. «ТАМС». Подчеркивалось, что кальций и магний являются естественными антагонистами, но оба вещества необходимы для поддержания жизнедеятельности организма. Комбинированным антацидным препаратом в виде таблеток является «ТАМС»: кальция карбоната 600 мг, магния карбоната 125 мг. «ТАМС» нейтрализует свободную соляную кислоту в желудке, уменьшает пептическую активность желудочного сока. Действие препарата не сопровождается вторичной секрецией соляной кислоты (синдром рикошета) и изменениями КОС. Препарат содержит необходимый для организма кальций и магний, которые частично всасываются в кишечнике. Это обстоятельство в последнее время привлекает внимание в связи с дефицитом минералов в питании детей. При одновременном применении препарат может нарушать всасывание тетрациклина, солей железа, глюкокортикоидов, дигоксина, теофиллина, антихолинэстеразных препаратов. Антациды, содержащие алюминий. Алюминийсодержащие антациды относятся к числу наиболее употребляемых в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. После приема препаратов алюминия в желудке происходитреакция: Al(OH)3
+ HCI =АlСlз + ЗН20.
Образующееся
соединение AlCl3, является кислой солью, которая подвергается
гидролизу. Вследствие этого рН желудочного сока постепенно возрастает до
3,5-4,5. В кишечнике образуются фосфаты и карбонаты. Они не всасываются
и не растворяются. Анион Cl реабсорбируется. Таким образом, КОС у больных,
получающих препараты алюминия, не изменяется.
Гидроокись алюминия (Al (ОН)) уменьшает моторно-эвакуаторную деятельность желудочно-кишечного тракта, что клинически проявляется развитием запоров. Возможно удлинение эвакуации из желудка. Помимо гидроокиси алюминия в гастроэнтерологической практике используются другие соли алюминия: ацетат гидроокиси алюминия, карбонат, оксид, алюминат висмута, алюминоацетат гидрокси алюминия. Поскольку алюминийсодержащие антациды образуют в тонкой кишке нерастворимые соли фосфата алюминия, то может нарушаться абсорбция фосфатов. Возрастают потери фосфора с калом, что обусловливает развитие гипофосфатемии. Возникают недомогание, мышечная слабость, судорожная готовность. При значительном дефиците фосфора в организме реальными являются остеомаляция, а затем остеопороз. Крайним выражением нарушения фосфорного обмена могут быть переломы костей. У детей, помимо гипофосфатемии, при длительном применении алюминия как внутрь, так и в виде растворов (например, при парентеральном введении растворов, загрязненных алюминием) возможно развитие энцефалопатии. Она проявляется дизартрией, мышечными подергиваниями и даже судорогами. Аккумуляция алюминия в мембранах клубочков почек может усилить почечную недостаточность. По сравнению с кальцием и магнием, алюминий чаще взаимодействует с другими лекарственными средствами, изменяя их эффект. Под влиянием алю- миния снижается биодоступность холинолитиков, дигоксина, циметидина, ранитидина, преднизолона, индометацина, сульфамидов, тетрациклина, изониазида, жирорастворимых витаминов, фосфатов. Антисекреторные средства Холинолитики периферического действия. Холинолитики периферического действия снижают кислотную продукцию (в основном за счет уменьшения объема секреции), тормозят освобождение гастрина, снижают выработку пепсина, пролонгируют эффект антацидов, усиливают буферные свойства пищи, уменьшают двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки. В то же время, использование при лечении язвенной болезни и хронического гастродуоденита у детей таких препаратов, как сульфат атропина и мета-цин, сдерживается системностью их холинолитического действия. И как следствие этого, — высокой частотой побочных эффектов. К числу последних относятся сухость во рту, расстройства аккомодации, тахикардия, запоры, затруднение мочеиспускания, головокружение, головная боль, бессонница. Нежелателен прием атропина и метацина при нередко сопутствующих язвенной болезни и хроническому гастродуодениту недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита, поскольку при этих заболеваниях применение атропина может усиливать рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод. Эти средства тормозят двигательную активность желчного пузыря, уменьшают объем панкреатической секреции. В одних случаях это может быть полезным, В других, например, при гипомоторной дискинезии желчного пузыря, внешнесек-реторной недостаточности поджелудочной железы, наоборот — нежелательным. Перечисленные обстоятельства привели к тому, что такие Холинолитики, как сульфат атропина и метацин, стали использоваться в детской гастроэнтерологической практике крайне редко. Напротив, большее применение в клинической практике нашел препарат «гастроцепин» (синоним: пирензепин), также блокирующий холинорецепторы. Но по механизмам своего действия существенно отличающийся от атропина и других холинолитических препаратов. «Гастроцепин» относится к селективным антимускариновым препаратам и избирательно связывает холинорецепторы, располагающиеся в париетальных и главных клетках слизистой оболочки желудка, но не оказывает влияния на М2-холинорецепторы, локализующиеся в гладких мышцах, мочевом пузыре, стенке желудка и сердца. «Гастроцепин» не проникает в значимых количествах через гематоэнцефалический барьер. Поэтому, несмотря на свою три-циклическую структуру, он не влияет на ЦНС. Основной механизм действия «гастроцепина» заключается в подавлении желудочного кислотообразования. Он эффективно угнетает, базальную и стимулированную пентагастрином и инсулином, секреторную функцию желудка. Уменьшение секреции соляной кислоты (HCl) достигается преимущественно за счет уменьшения объема, а не концентрации секретируемой HCl. Подобные свойства препарата определяют отличие от других атропиноподобных препаратов и минимальную выраженность побочных эффектов. «Гастроцепин» отчетливо угнетает выработку пепсина. «Гастроцепин» замедляет эвакуацию из желудка. Однако, в отличие от других атропиноподобных препаратов, не действует на тонус нижнего пищеводного сфинктера. Это исключает опасность возникновения или усиления гастро-эзофагального рефлюкса. Механизм цитопротекторного действия «гастроцепина» обусловлен его сосудорасширяющим действием на кровообращение в слизистой оболочке желудка и улучшением питания ее клеток. Увеличение кро-вотока приводит к адекватному снабжению эпителия кислородом и выведению вредных продуктов перекисного окисления липидов, редиффундирующих ионов Н* и др. В эндотелии капилляров слизистой оболочки имеется множество мельчайших актиновых нитей, регулирующих микроциркуляцию посредством сокращения и расширения мышечных клеток. Непосредственно к ним примыкают парасимпатические нервные волокна, выделяющие ацетилхолин. Другим объяснением причины улучшения микроциркуляции при действии «гастроцепина» является то, что будучи избирательным холинолитическим средством, он угнетает влияние блуждающего нерва на актиновые нити. Сокращения не происходит и микроциркуляция протекает беспрепятственно. Усиление кровотока, увеличение производства слизи и регенерации слизистой оболочки, а также последующий рост разности потенциалов, как косвенный критерий улучшения функционального состояния, являются теми факторами, которые в значительной мере определяют эффект «гастроцепина», направленный на защиту слизистой оболочки. Побочные действия «гастроцепина» оказываются не такими многочисленными, как у других атропиноподобных препаратов. Кроме того, они встречаются реже и выражены, как правило, слабее. Самые частые из побочных эффектов в виде сухости во рту, расстройства аккомодации наблюдаются обычно при очень высоких дозах гастроцепина (более 1,5 мг/кг/сут). При средних терапевтических дрзах, таких как 1,2-1,5 мг/ кг/сут, частота побочных эффектов уменьшается до 1-6%.. Высокая антисекреторная активность, малая выраженность побочных эффектов позволяют считать в настоящее время «гастроцепин» препаратом выбора при неосложненном течении язвенной болезни и хронического гастродуоденита с повышенной кислотопродукцией у детей. Хорошо зарекомендовала себя комбинация гастроцепина с невсасывающимися алюминийсодержащими антацидами. |
