ПРИМЕНЕНИЕ ПРОКИНЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ФЕРМЕНТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ.

Корсунский А.А.

На протяжении уже довольно длительного периода времени во всем мире отмечается устойчивая тенденция к росту распространенности заболеваний системы пищеварения у детей. При этом с наибольшей скоростью растет удельный вес патологии, сопровождающейся нарушением моторики кишечника. Потребность в усилении моторной активности пищеварительного тракта возникает при рефлюксэзофагите, неязвенной диспепсии с преобладанием желудочной гипокинезии, атонических запорах и некоторых других расстройствах различных отделов пищеварительного тракта.

В историческом аспекте следует упомянуть такой препарат как прозерин. Его недостатком является токсичность в сочетании с излишне широким, «неприцельным» спектром действия, что создает ряд противопоказаний к его назначению, особенно детям младших возрастных групп. Сказанное выше исключало возможность назначения длительных курсов и ограничивало воздействие разовым применением.

К позитивному изменению ситуации привело появление метоклопрамида (церукал, реглан). Действие метоклопрамида состоит в противотошнотном и противорвотном свойствах, способности усиливать пропульсивную перистальтику желудка и противодействовать ее ретроградной направленности. Еще одним из свойств метоклопрамида является способность повышать тонус нижнепищеводного сфинктера с одновременным расслаблением привратникового жома. Тем самым облегчается опорожнение желудка и предотвращается возможность гастроэзофагального рефлюкса. Это имеет значение в терапии реф-люкс-эзофагита, связанного как с недостаточностью нижнепищеводного сфин ктера, так и с хиатальной грыжей. Еще одним показанием к использованию метоклопрамида является тошнота и рвота различного происхождения. Однако центральное воздействие метоклопрамида, как оказалось, сопровождается и отрицательными эффектами. Крупнейший отечественный детский гастроэн-теролог проф. A.M. Запруднов, уделяющий значительное внимание оптимизации лечения нарушений моторики, указывает на возможность развития преждевременной усталости, онемения мышц, сонливости, галлюцинаций, гипер-кинезов и судорог даже в случае применения в возрастной дозировке. Еще одним недостатком этого препарата следует считать неустойчивость достигнутого эффекта — постепенное возобновление клинической симптоматики после окончания курса лечения.

В последующие годы, в порядке хронологической последовательности, место метоклопрамида занял домперидон (мотилиум) — гастрокинетик второго поколения, являющийся антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Он не обладает присущими метоклопрамиду побочными эффектами, вызванными центральным действием. Мотилиум повышает тонус нижнего пищеварительного сфинктера, усиливает пищеводную и гастродуоденальную пропульсивную моторику, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс, ускоряет эвакуацию из желудка. У детей показаниями к назначению мотилиума являются: ощущение тяжести в эпигастральной области, переполнения желудка, вздутие живота, боль в верхней части живота; отрыжка, метеоризм; изжога со срыгиванием содержимого желудка в рот или без срыгивания; тошнота и рвота функционального, органического, инфекционного или алимен-тарного происхождения, диспепсические симптомы, ассоциирующиеся с замедленным опорожнением желудка, желудочно-пищеводным рефлюксом, эзофа-гитом. Применение мотилиума у детей в возрасте до одного года ограничено т. к. считается возможным его прохождение через гематоэнцефалический барьер и возникновение неврологической симптоматики.

Представитель следующего, третьего поколения прокинетиков — цизаприд (координакс, препульсид, пропульсин) принципиально отличается от своих предшественников по механизму стимуляции гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. Этот препарат избирательно стимулирует высвобождение серото-нина в нейронах мышечных (ауэрбаховских) сплетений всего желудочно-кишечного тракта, оказывая воздействие не только на пищевод и гастро-дуоде-нальную область, желчный пузырь, но также на тонкий и толстый кишечник, не влияет на слюноотделение, желудочную секрецию и функции других органов, не оказывает центрального системного воздействия и не вызывает нейроэн-докринных эффектов.

В процессе лечения цизапридом величины давления в нижнем пищеводном сфинктере у больных рефлюкс-эзофагитом быстро достигают значений, свойственных здоровому ребенку. Уменьшаются общее число эпизодов гаст-роэзофагального рефлюкса в течение суток и их суммарная продолжительность, в результате чего нормализуются показатели рН в пищеводе. Эта сторона действия цизаприда выражена больше в ночное время, т. к. именно ночной желу-дочно-пищеводный рефлюкс способствует развитию рефлюкс-эзофагита. Препарат повышает сократительную функцию желчного пузыря, сокращает время пассажа содержимого по тонкой кишке, усиливает пропульсивную моторику толстой кишки.

Основным показанием к назначению цизаприда при заболеваниях кишечника служат запоры разного происхождения: обусловленные снижением кишечной моторики, то есть преимущественно атонические, которые наблюдаются у больных, находящихся на длительном постельном режиме, с гиподинамией другого рода, на почве злоупотребления слабительными, нарушений микробиоценоза кишечника после острых кишечных инфекций. Таким образом, цизаприд может быть с успехом использован при любых хронических заболеваниях, сопровождающихся запорами, при этом устойчивый эффект достигается к концу 4 недели лечения.

Редко отмечаемые побочные эффекты цизаприда связаны с чрезмерными проявлениями его основной фармакологической активности — избыточное усиление желудочно-кишечной перистальтики с появлением болей в животе и диареи.

В контексте лечения нарушений моторики кишечника, сопровождающихся диареями нельзя не упомянуть лоперамид (имодиум). Препарат уменьшает частоту дефекаций, улучшает плотность стула, нормализует реабсорбцию воды и электролитов, не обладает побочными действиями. Особенно хорошо реагируют на имодиум дети с синдромом раздраженной кишки.

Автор обращает внимание на запрет применения этого препарата на первом году жизни. На наш взгляд существуют определенные ограничения и в следующие возрастные периоды. И связано это не с особенностями препарата, а с трудностями проведения дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных диарей у детей младшего возраста. Автору пришлось столкнуться с ситуациями, когда необоснованное изолированное назначение имо-диума детям с кишечными инфекциями приводило к нарастанию интоксикации и ухудшению состояния.

Представителем группы аналогов лейцин-энкефалина является отечественный препарат даларгин, фармакологическое действие которого заключается в антисекреторной активности. Этим обеспечивается заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а сочетанное с антацидными препаратами — купирует болевой синдром.

Препаратом, позволяющим «поддерживать высокое качество жизни», назван в странах Европы тримебутин (дебридат), который посредством энкефа-линергических механизмов оказывает моделирующее (ингибирующее и стимулирующее) действие на моторику желудочно-кишечного тракта.

Эффект тримебутина связан с воздействием на рецепторы энкефалинер-гического типа нервной системы кишечника. Именно с влиянием на автономную нервную систему кишечника связывают нормализацию нарушений регулирования моторики желудочно-кишечного тракта у детей, а также пропуль-сивное действие. Дебридат обладает высокой эффективностью, способен регулировать как гипо-, так и гиперкинетические расстройства во всех отделах пищеварительного тракта, что связано с дозозависимым влиянием на разные типы энкефалинергических рецепторов, в зависимости от исходного состояния моторики желудочно-кишечного тракта. Возможность модулировать тонус стенки кишечной трубки расширяет круг показаний к его применению. Хорошая переносимость, объясняемая его чисто периферийным действием и очень незначительным проникновением через гематоэнцефалический барьер, позволяет назначать препарат на продолжительный срок и в амбулаторных условиях.

Расширение диагностических возможностей в современной педиатрической гастроэнтерологии за счет биохимических, ультразвуковых, эндоскопических методик, а также мониторирования уровня кислотообразования, позволило подвергнуть значительной корректировке наши представления о показаниях к назначению такой важнейшей группы лекарственных средств как ферментные препараты.

В последние годы отчетливо прослеживаются две тенденции в использовании этих препаратов: с одной стороны — расширение их спектра с одновременным уточнением целесообразности применения каждого из них при той или иной патологии, а с другой — более жесткие требования к обоснованию их назначения каждому конкретному пациенту. В состав этой группы входят препараты, содержащие экстракты слизистой оболочки желудка, панкреатические энзимы, а также панкреатин и желчь.

К препаратам, содержащим экстракты слизистой оболочки желудка относятся пепсин, пепсидил, абомин, ацидинпепсин. Они содержат протеолитичес-кие ферменты, основным из которых является пепсин. Именно он гидролизует пептидные связи и расщепляет практически все природные белки. В последние годы эти препараты в педиатрии применяются редко, так как у детей с гастродуоденальными заболеваниями имеется непрерывное и интенсивное кислотообразование, а истинные гипо-и анацидные гастриты не встречаются.

Однако эти препараты могут быть назначены при снижении аппетита, в том числе и при явлениях мальабсорбции в периоде реконвалесценции соматических и инфекционных заболеваний; часто болеющим детям, а также в других ситуациях, требующих активизации процессов пищеварения.

Присутствие в этих препаратах пептидаз, пепсина, катепсина, а также ряда аминокислот способствует высвобождению высокоактивного в биологическом отношении регуляторного полипептида-гастрина, значение которого распространяется как на деятельность органов пищеварения так и на другие функции организма.

Панкреатические энзимы получают из поджелудочной железы свиней или крупного рогатого скота. В составе этих препаратов присутствует липаза, амилаза, трипсин. В эту группу входят такие препараты, как панкреатин, креон, панцитрат, мезим-форте, трифермент, пролипаза, панкурмен, Различаются они по степени активности энзимов, а их биодоступность составляет 100%.

Названные препараты являются средствами заместительной терапии при внешнесекреторной (экзокринной) недостаточности поджелудочной железы, как врожденного, так и приобретенного характера. Среди основных причин экзокринной недостаточности поджелудочной железы в детском возрасте следует назвать хронический панкреатит, чаще в исходе острого панкреатита или последствия травмы органа с последующим хирургическим вмешательством.

К наследственным заболеваниям поджелудочной железы, обусловливающим экзокринную недостаточность, относятся муковисцидоз, синдром Швах-мана, наследственный рецидивирующий панкреатит, кистофиброз поджелудочной железы, изолированный дефицит панкреатической липазы, трипсиногена и трипсина. Основным методом лечения этих пациентов является постоянная, фактически пожизненная ферментотерапия. Очевидно патогенетически обоснованным следует считать применение ферментных препаратов у пациентов с заболеваниями кишечника: болезнью Крона и неспецифический язвеннымколитом.

Названные панкреатические энзимы могут стать частью комплексной терапии детей с гастродуоденитом и язвенной болезнью, так как в периоде обострения этих заболеваний нередко имеются нарушения функционального состояния поджелудочной железы, обусловленные затруднением оттока панкреатических секретов в связи с высоким интрадуоденальным давлением. Развивающаяся своеобразная внешнесекреторная недостаточность усугубляет выраженные метаболические нарушения, свойственные детям с гастродуоденаль-ными заболеваниями. Сказанное выше объясняет нецелесообразность применения этих препаратов в периоде ремиссии, а также с целью профилактики.

Препарат Ораза — кислотоустойчивый комплекс амилолитических и про-теолитическиферментов: амилазы, мальтазы, липаз и протеаз, получен из культуры гриба Aspergillus oryzae. Поэтому он категорически противопоказан больным со всеми видами бытовой, а особенно грибковой сенсибилизации, прежде всего при бронхиальной астме. Основной инградиент солизима — липолити-ческий фермент, получаемый из Penicilium solitum, исключает его применение пациентам с гиперчувствительностью к грибковым аллергенам, а следовательно и антибиотикам пенициллинрвой группы.

Наиболее современным препаратом является креон — специально разра-

ботанная лекарственная форма в виде микросфер, покрытых кишечно-раство-римой оболочкой, заключенных в желатиновую капсулу. Сразу после растворения капсулы в желудке микросферы равномерно перемешиваются с пищей. Наличие у микросфер кишечно-растворимого покрытия защищает их от инактивации желудочным соком. Вместе с химусом микросферы поступают из желудка в двенадцатиперстную кишку и постепенно растворяются в основной среде. На протяжении 30-40 минут происходит высвобождение из микросфер более половины содержащихся в них панкреатических энзимов.

К препаратам, содержащим панкреатин, желчь, гемицеллюлозу относятся: фестал, дигестал, мезим-форте, энзистал и др. Подобное сочетание желчи и панкреатина повышает эффективность лекарственных средств, так как при этом создаются условия для действия пищеварительных ферментов в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки. Одновременное действие желчи и панкреатина и способствует нормализации деятельности кишечника, печени, pancreas, желчных путей. Сочетанный характер заболеваний органов пищеварения требует использования лекарственных средств комбинированного действия. При этом присутствие гемицеллюлозы способствует более полному расщеплению клетчатки, что уменьшает процессы брожения и не приводит к повышенному газообразованию в кишечнике. Препараты этой группы успешно применяются у детей с гастродуоденальными заболеваниями (га-стродуоденит, язвенная болезнь), хроническим панкреатитом, энтероколитом, колитом в периоде обострения. Применение в периоде ремиссии ограничено-только при появлении признаков обострения.

Из препаратов, содержащих панкреатин и другие ингредиенты у детей широко используется панзинорм-форте, в состав которого наряду с липазой, амилазой, трипсином и химотрипсином входят холевая кислота и гидрохлориды аминокислот. Оптимальное действие драже панзинорма обеспечивают два слоя:первый, содержащий пепсин и гидрохлориды аминокислот, растворяется в желудке; а второй, содержащий ферменты и желчь, растворяется уже в кишечнике. Эффективность его доказана при нарушенном кишечном всасывании, синдроме раздраженной кишки, в процессе подготовки к рентгенологическим и хирургическим процедурам.

Обобщая сказанное выше, следует обратить внимание педиатров на определение круга показаний к назначению ферментных препаратов. Недостаточно обоснованное и чрезмерно длительное их применение может в итоге привести к подавлению функции образования ферментов собственно организмом ребенка.