ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ.

Белозеров Ю.М., Страхова О.С.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Лечение сердечной недостаточности имеет перед собой следующие цели:

1) повышение насыщения крови кислородом,

2) снижение потребления кислорода тканями,

3) коррекция метаболических нарушений,

4) восстановление водно-солевого баланса,

5) улучшение сократительной функции миокарда.

При выраженном психо-эмоциональном напряжении используется проме-дол в дозе 0,1 мг/кг. Этот препарат также эффективен при наличии отека легких, при его назначении необходим постоянный контроль дыхания. У больных в крайне тяжелом состоянии проводится интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию.

Методом коррекции водно-солевого равновесия является назначение диуретиков. Из диуретиков средней силы воздействия являются хлортиазид и гид-рохлортиазид. Фуросемид более сильный диуретик и действует быстрее. В качестве неотложной помощи его можно использовать для внутривенного введения. Если сердечная недостаточность резистентна к терапии фуросемидом, можно использовать метолазон.

Средством, улучшающим сократительную способность миокарда, являются гликозиды группы дигиталиса. Наиболее часто в детской практике используется дигоксин. Доза насыщения дигоксина зависит от возраста и веса больного. Она составляет 0,025 мг/кг для новорожденных и грудных детей, 0,05мг/ кг для детей до двух лет, и 0,025 мг/кг для более старших детей. Поддерживающая доза составляет обычно четвертую или третью часть от вычисленной дозы насыщения.

Для длительного применения можно использовать гидралазин (0,5 мг/кг 2-4 раза в день, не превышая дозу 5 мг/кг/день), празозин (25 мкг/кг 2-3 раза в день, не превышая дозы 250 мкг/кг/день), каптоприл (0,1 мг/кг 1-2 раза в день, максимум 0,5 мг/кг/доза). Все вышеперечисленные препараты одинаково эффективны, однако каптоприл может снижать гломерулярную фильтрацию и, если это происходит, он должен быть заменен на другой препарат. Всегда нужно начинать с малых доз, постепенно повышая их до получения клинического эффекта.

Отек легких — грозное осложнением сердечной недостаточности. Важными аспектами в терапии отека легких являются:

1) дыхание 100% кислородом под положительным давлением,

2) введение промедола в дозе 0,1 мг/кг подкожно или внутримышечно,

3) фуросемид (лазикс) вводится внутривенно в дозе 1 мг/кг,

4) необходимо начать или продолжать проводить дигитализацию.

ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ

Во всех случаях в острый период заболевания показан постельный режим, который предотвращает усиление репликации вируса в миокард. Необходимо поддерживать нормальный уровень оксигенации артериальной крови. В питании ограничивают поваренную соль, питьевой режим определяется количеством выделенной мочи.

Антибактериальная терапия проводится на основании культуральных исследований с определением чувствительности к антибиотикам. Иммуносупрес-сивная терапия эффективна примерно у 60% больных, в 10% случаев может обусловить цитотоксическое вирус-индуцированное повреждение миокарда с рецидивом сердечной недостаточности. Из иммуносупрессивных препаратов используют монотерапию преднизолоном внутрь из расчета 1-1,5 мг/кгв сутки в течение месяца с последующим постепенным снижением или в комбинации с азатиоприном (1,5-2 мг/кг в сутки в 2-4 приема). В более легких случаях и при подостром течении миокардита возможно назначение препаратов с опосредованным иммуносупрессивным действием: делагил (хингамин, резохин, хлорохин) 0,05-0,25 в сутки в зависимости от возраста или плаквенил (гидро-ксихлорохин) 0,1-04 в сутки в комбинации с вольтареном (ортофен) из расчета 3 мг/кгв сутки.

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Фармакотерапия застойной сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии включает назначение препаратов трех различных классов:

1) средства позитивного инотропного действия,

2) диуретики,

3) препараты, уменьшающие нагрузку на сердце (вазодилататоры). Каптоприл назначают в субгипотензивной суточной дозе 0,5 мг/кг в 3 приема. Для коррекции энергетической недостаточности применяют цитохром С (цитомак).

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

В лечении легочной гипертензии используют вазодилататоры и антикоагулянты. Вазодилататоры назначают в зависимости от индивидуальной реактивности легочных сосудов во время фармакологического тестирования. Считается, что препарат эффективен, если во время острого фармакологического < теста легочное АД снижается более чем на 22%, легочная сосудистая резис-тентность на 20-36% от исходных значений; при этом не должен снижаться сердечный выброс. Из большого арсенала вазодилататоров (диазоксид, гид-; ралазин, альфа-адреноблокаторы, нитраты) при лечении детей с легочной ги-: пертензией предпочтение отдается антагонистам кальциевых каналов (корин-фар, кордафен, блокальцин). Показано длительное назначение антикоагулян-} тов и препаратов предупреждающих внутрисосудистую аггрегацию тромбоци-•'• тов (курантил, ангинин, пармидин, микродозы аспирина).

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

При лечении инфекционного эндокардита необходимо соблюдать следую-¹! щие основные принципы:

- раннее начало лечения;

- применение антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя;

- в/в или в/м введение антибиотиков;

- достаточно высокие дозировки антибиотиков;

- курс лечения не менее 4-6 нед;

- применение антибиотиков бактерицидного механизма действия;

- применение препаратов обладающих синергическим действием.

Длительность лечения основывается на клинических проявлениях. При подостром течении заболевания лечение лучше начинать после получения результатов посевов крови и определения чувствительности микроорганизма. В случае инфекционного эндокардита сопровождающегося тяжелым состоянием ребенка, лечение должно быть начато немедленно, после взятия посевов крови, основываясь на эмпирическом опыте.

Глюкокортикоиды для лечения инфекционного эндокардита применяются в дозе не более 0,5-1 мг/кг/сутки, при так называемом «иммунологическом» варианте с высоким уровнем ЦИК в крови, повышенным уровнем иммуногло-булинов класса М и А, васкулитом, артритом, миокардитом и др. Лечение кор-тикостероидами необходимо заканчивать за 1 неделю до отмены антибиотиков.

С целью улучшения реологических свойств крови показаны дипиридамол (курантил, персантин), в суточной дозе 2-4 мг/кг в 3 приема, пентоксифиллин (трентал) в возрастной дозировке. Для защиты миокарда и эндокарда от гипок-сического воздействия применяется рибоксин.

У больных в иммуновоспалительную стадию заболевания применяют не-стероидные противовоспалительные препараты и противоревматические средства длительного действия. С этой целью используют делагил в возрастной дозировке 1 раз в день вечером в течении 6 месяцев, в сочетании с ортофеном 2-3 мг/кг сут — 2 месяца. Курс лечения ортофеном повторяют при необходимости после 2-х месячного перерыва.

ПЕРИКАРДИТЫ

Терапия гнойных преикардитов включаете себя следующие основные моменты.

1) Создание перикардиальной декомпрессии и открытого дренажа.

2) Назначение антибактериальной терапии.

3) Назначение интенсивной поддерживающей терапии.

Около половины детей с гнойным перикардитом требуют срочного дренирования перикарда для предупреждения критической тампонады сердца. Во время проведения эвакуации перикардиальной жидкости при тампонаде серд-' ца, необходимо поддерживать адекватный сердечный выброс путем фармакологической стимуляции сердца препаратами, оказывающими одновременно положительный ино- и хронотропный эффект. В качестве препарата выбора обычно используется изопротеренол. Он назначается из расчета от 0,05 до 0,10 мкг/кг/мин.

При гнойных перикардитах противопоказаны препараты, снижающие частоту сердечных сокращений и объем циркулирующей крови, т. к. они вызывают ухудшение состояния пациента. Анестезия фторотаном вызывает снижение функции миокарда, поэтому при данном заболевании не рекомендуется.

Стартовая терапия антибиотиками должна состоять из двух или более препаратов: метициллин, нафциллин, оксациллин в дозе 200мг/кг/сутки (максимум 8 г). Пациентам с аллергическими реакциями на эти препараты могут быть назначены ванкомицин, клиндамицин или цефалоспорины. Ампициллин назначается в дозе 300 мг/сут., что обеспечивает терапевтический эффект при стрептококковой, менингококковой, пневмококковой инфекции, а также при перикардитах, вызванных гемофильной палочкой. Хлорамфеникол назначается, если предполагаемый возбудитель — гемофильная палочка. Антибиотики аминог-лик'озидного ряда подключают к терапии, если гнойный перикардит возник после кардиохирургического вмешательства, а также если у больного есть инфекционные заболевания мочеполовой системы или в случае сопутствующих им-мунодефицитных состояний. Продолжительность терапии различна и определяется в большой степени природой инфекционного агента.

Большое влияние на снижение смертности от туберкулезного перикардита оказало применение химиотерапии. Химиотерапию рекомендуется вести четырьмя преапаратами (изониазид, пиразинамид, рифампицин и стрептомицин). Терапия должна продолжаться от 9 до 18 месяцев.

Амфотерицин В или другие системные препараты могут применяться для лечения грибковых перикардитов. В редких случаях этот препарат применяется для лечения гистоплазменных перикардитов.

Поддерживающая терапия в острой фазе инфекционного процесса включает назначение кислорода, мероприятия по снижению давления наполнения желудочков и изопротеренол для улучшения систолического опорожнения желудочков. Препараты дигиталиса и диуретики должны применяться с крайней осторожностью и только в случае сниженной миокардиальной функции.

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ

На выбор терапии в известной степени влияет механизм возникновения аритмии. При желудочковых аритмиях, возникших на основании триггерной активности или риентри, но не связанных с нагрузкой или адренэргической стимуляцией, хороший эффект дает применение антагонистов кальциевых каналов. У больных адреночувствительные тахиаритмии могут купироваться введением р-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов.

В тех случаях, когда аритмия плохо купируется применением одного препарата, можно использовать комбинированную терапию.

Ниже приведена фармакодинамика новых противоаритмических препаратов, наиболее часто используемых в детской кардиологии.

Энкаинид — блокатор натриевых каналов, является производным бенза-намида, эффективным при предсердных и желудочковых тахикардиях, резис-тентных к большинству традиционных методов лечения. Начальная доза препарата обычно составляет 30-60 мг/м² в день в 3-4 приема. Доза препарата может быть увеличена максимально до 120 мг/м² вдень. Препарат применяют-; под контролем ЭКГ, при этом динамика продолжительности комплекса QRS является индикатором терапевтического эффекта. Уширение комплекса QRS должно быть не более чем на 20%; увеличение продолжительности комплекса QRS более чем на 50% свидетельствует о передозировке препарата.

Флекаинид — блокатор натриевых каналов, относится к типу 1C противок: аритмических препаратов (по классификации Vaughan Williams), производное; прокаинамида. У детей применяется при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, резистентных к традиционной противоаритмической терапии. В педиатрической практике флекаинид эффективен при лечении как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий.

При лечении флекаинидом возможно развитие побочных эффектов. У детей оно проявляется неврологической симптоматикой и признаками поражения желудочно-кишечного тракта. Препарат может вызвать выраженную бра-дикардию, особенно при сопутствующем поражении или дисфункции синусового узла.

Обычно лечение флекаинидом начинают в стационаре. Начальная доза составляет 60-100 мг/м² в 2 приема. Через 3 дня дозу повышают до максимальной, достигающей у детей 225 мг/м² в день. В последующем среднетера-петическая доза обычно составляет 150 мг/м² в день.

Атенолол — блокатор бета-1-адренорецепторов, аналог изопротерено-ла. Атенолол имеет более длительный период полувыведения и большую избирательность действия в отношении миокарда по сравнению с другими бета-блокаторами. Препарат относится ко II классу противоаритмических средств (по классификации Vaughan Williams).

Атенолол применяется в педиатрической практике преимущественно при лечении суправентрикулярных форм аритмий: узловая суправентрикулярная тахикардия (СВТ), СВТ вследствие первичного эктопического фокуса в предсердиях, мерцание и трепетание предсердий, предсердная экстрасистолия. Препарат эффективен при ряде форм желудочковых аритмий, особенно индуцируемых катехоламинами, ишемией или дигиталисной интоксикацией. Атенолол, как при приеме внутрь, так и при внутривенном введении, устраняет желудочковые экстрасистолы, сливные комплексы, желудочковая тахикардия (ЖТ). Препарат эффективен при лечении детей с синдромом удлиненного интервала QT, имеющих полиморфную ЖТ (torsades de pointes).

Побочные эффекты препарата у детей наблюдаются редко и проявляются слабостью и головной болью. Возможно развитие стойкой брадикардии и гипотонии.

Атенолол назначают внутрь в средней терапевтической дозе в пределах 0,8-1,5 мг/кг вдень.

Амиодарон — производное бензофурана, имеет структурное сходство с тиреоидными гормонами Т4 и ТЗ.

При приеме препарата внутрь, в отличие от внутривенного введения, существенного угнетения сократимости миокарда не наблюдается. Из желудочно-кишечного тракта в системную циркуляцию поступает только 50% введенного препарата. Пик концентрации в плазме после разового применения сохраняется 3-7 часов. Антиаритмический эффект развивается постепенно, через 1-7 дней. Период полувыведения препарата колеблется от 40 до 55 дней. Амиодарон метаболизируется в печени и в незначительном количестве в почках. В педиатрической практике амиодарон используется при лечении суправентрикулярных и желудочковых форм аритмий. Установлена эффективность препарата при лечении мерцания и трепетания предсердий, эктопической пред-сердной тахикардии, аритмий, связанных с гипертрофической кардиомиопати-ей, желудочковой тахикардии. Эффективность лечения не зависит от наличия сопутствующего органического поражения сердца. Начальная доза препарата у детей составляет 10 мг/кг массы тела в течение 7-10 дней. Затем дозу препарата постепенно снижают до 5 мг/кг в день. Через несколько месяцев при хорошем эффекте и устранении аритмии препарат может назначаться прерывисто 5 дней в неделю. Поскольку амиодарон увеличивает концентрацию дигоксина в крови на 70%, при их совместном применении необходимо тщательно корригировать назначаемую дозу дигоксина.

Верапамил — синтетическое производное папаверина. Верапамил успешно применяют при лечении стенокардии, гипертензии и гипертрофической карди-омиопатии. Верапамил используется при reentry узловой СВТ и является наиболее эффективным препаратом при данной форме тахикардии у детей. Эффект возникает быстро с восстановлением ритма в 80-100% случаев.

Для купирования приступов СВТ рекомендуется внутривенное введение 0,1 мг/кг верапамила в течение 2 минут с интервалом 30 минут между введениями. Купирование приступа следует проводить в палате интенсивной терапии, при этом рекомендуется во избежание асистолии вводить кальций (10 мг/кг) и атропин (0,01 мг/кг). При приеме внутрь терапевтическая доза верапамила у детей составляет от 3 до 5 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема.