СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПРИСТУПОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

С.Ю. Каганов, М.Е. Дрожжев

Вопросы терапии при обострении бронхиальной астмы являются чрезвычайно важными в педиатрической пульмонологии. В наше время случаи смерти детей в момент астматических приступов не являются исключительной редкостью. Развитие катастрофических ситуаций при бронхиальной астме обычно связано с недооценкой тяжести состояния и неправильным лечением больного при развитии тяжелого обострения заболевания.

Обострение бронхиальной астмы может выражаться в быстром прогрессивном нарастании одышки, кашля, свистящих хрипов — это астматическая атака, приступ. Однако у некоторых детей острые приступы удушья, продолжающиеся минуты или часы переходят в хроническое затруднение дыхание, длящееся при отсутствии адекватного лечения дни, недели и даже месяцы. Столь продолжительное, разной степени выраженности затруднение дыхания, упорный кашель, сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания, являются проявлением тяжелого обострения бронхиальной астмы и характеризуют астматическое состояние. Педиатр нередко испытывает чрезвычайно серьезные трудности при лечении больного ребенка во время тяжелой астматической атаки, или находящегося в астматическом состоянии, угрожающих его жизни, когда традиционная терапия оказывается малоэффективной.

Само по себе наличие тяжелого обострения свидетельствует о значительной тяжести бронхиальной астмы. Кроме этого, его развитие, как правило, говорит о недостаточности основной (базисной) терапии у этих больных, либо недостаточно активной тактике при лечении обострения бронхиальной астмы на начальном этапе его развития.

Клиника острого приступа бронхиальной астмы манифестна и ярка, проявления же астматического состояния имеют свои клинические и функциональные особенности, учет которых очень важен.

Так, при астматическом состоянии клинические признаки бронхиальной обструкции у детей могут быть выражены менее значительно, чем при пароксизмальном течении болезни, в то время как функциональные параметры внешнего дыхания и здесь резко снижены.

Тяжелое обострение бронхиальной астмы представляет реальную угрозу жизни больного ребенка. Оно таит в себе возможность возникновения в любое время клинической катастрофы, развития асфиксического синдрома, являющегося основной причиной драматических исходов при бронхиальной астме у детей. Поэтому терапия тяжелого обострения бронхиальной астмы у детей должна быть интенсивной с учетом того, что в основе его развития лежит аллергическое воспаление, сопровождающееся бронхиальной обструкцией, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой бронхов.

Решающим фактором успешного лечения ребенка с тяжелым обострением бронхиальной астмы является тщательное мониторирование состояния больного и его реакции на терапию с периодическим исследованием (по возможности) функциональных параметров внешнего дыхания. Показатели тяжести состояния — особенно показателей пиковой скорости выдоха, частоты дыхания должны постоянно оцениваться в процессе лечения. Объективная регистрация резкого снижения функциональных возможностей легких (пиковой скорости выдоха, объема форсированного выдоха за 1 сек) являются достоверными индикаторами тяжести обструкции дыхательных путей (в случае возможности их измерения). У детей дошкольного возраста оценка этих показателей невозможна. Определение тяжести обострения у детей младшего возраста основывается в основном на оценке клинической картины.

Абсолютно необходимым при лечении больного в тяжелом обострении бронхиальной астмы является использование кортикостероидных препаратов.

Кортикостероидные средства при обострении бронхиальной астмы оказывают мощный противовоспалительный эффект, восстанавливают чувствительность бета-2-адренорецепторов; они необходимы для коррекции имеющейся при тяжелом обострении эндогенной кортикостероидной недостаточности.

Как показывает многолетний опыт, использование кортикостероидных средств при тяжелом обострении бронхиальной астмы надежно купирует это обострение, предотвращает его прогрессирование. Игнорирование назначения кортикостероидных препаратов, в адекватных тяжести состояния больного дозах, весьма опасно. Приступ бронхиальной астмы является мощным стресси-рующим моментом. Частые повторные приступы, астматические состояния приводят к угнетению, а не к усилению функции коры надпочечников. В этих клинических ситуациях возникает настоятельная необходимость применения кортикостероидных гормонов (2, 7).

Кортикостероидные препараты должны назначаться при лечении тяжелого обострения возможно раньше. Системные Кортикостероидные препараты должны быть применены у большинства больных с обострением бронхиальной астмы (16). Дозы, пути введения этих средств выбираются индивидуально с учетом тяжести состояния больного, а также предшествующего обострению анамнеза заболевания.

В практической деятельности предпочтение, как правило, отдается преднизолону— кортикостероидному препарату средней продолжительности действия.

При выведении детей из тяжелого обострения бронхиальной астмы обычно дозы внутривенно вводимого преднизолона составляют 3-7 мг на 1 кг веса на одно введение.

Добиться полной ликвидации обострения без применения глюкокортикос-тероидных препаратов внутрь удается не всегда. Кортикостероиды назначаемые внутрь оказывают, по сравнению с вводимыми парентерально, более продолжительный и выраженный терапевтический эффект. Глюкокортикостерои-ды, назначаемые внутрь, хорошо адсорбируются из желудочно-кишечного тракта, и этому пути введения при тяжелом обострении бронхиальной астмы отдается предпочтение. Начало эффекта от применения кортикостероидов можно ожидать минимум через 4-8 часов после их назначения. Это связано с особенностями механизма действия кортикостероидных препаратов на клеточном уровне.

Безусловно необходимо назначение преднизолона внутрь при развитии тяжелого обострения у больных, имеющих драматический анамнез с указанием на ситуации, реально угрожавшие жизни больного ребенка (развитие асфиксического синдрома, клинической смерти, госпитализации в отделения реанимации, проведения искусственной вентиляции легких). Назначение пред-низолона внутрь необходимо также больным, ранее неоднократно принимавшим кортикостероиды внутрь, особенно в предшествующий обострению период. Эти больные составляют группу риска по катастрофическому исходу бронхиальной астмы. Больные, которые находятся в группе повышенного риска смерти от астмы, требуют особенно тщательного мониторинга и оказания быстрой помощи при развитии обострения заболевания.

Как правило, доза назначаемого внутрь преднизолона составляет 1-1.5 мг на 1 кг веса в сутки. При лечении детей с тяжелым обострением бронхиальной астмы могут использоваться и другие кортикостероидные препараты (метилп-реднизолон внутривенно, преднизон внутрь). Доза метилпреднизолона составляет внутривенно от 60 до 125 мг каждые 6-8 часов, преднизона от 30 до 60 мг внутрь каждые 6 часов .

При лечении обострения бронхиальной астмы, наряду с кортикостероида-ми, обязательным является использование препаратов, обладающих бронхо-литическим действием. В настоящее время для использования с этой целью предпочтение отдается препаратам относящимся к группе короткодействующих селективных бета-2-адреномиметиков.

При легких и среднетяжелых приступах бронхиальной астмы повторное назначение бета-2-агонистов короткого действия обычно служит лучшим методом их купирования, средством быстрого достижения обратимости бронхиальной обструкции.

Существует мнение, что использование бета-2-агонистов, при их широком внедрении, в свое время явилось причиной учащения смертельных исходов при бронхиальной астме. Накопившийся клинический опыт позволяет реабилитировать эти препараты. Их использование для купирования обострения бронхиальной астмы в сочетании со средствами, подавляющими аллергическое воспаление, а именно кортикостероидными препаратами, оказывается весьма эффективным.

Бета-2-агонисты при обострении астмы могут применяться в виде: дозированного ингалятора с применением спейсера, прерывистого назначения через небулайзер, пролонгированного их применения через небулайзер. В настоящее время широкое распространение получило использование при острых состояниях бета-2 агонистов через распылители (небулайзеры). Считается, что такое их применение способствует быстрому купированию затяжных- приступов, астматических состояний. К преимуществам небулайзерной терапии относятся: отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля, возможность использования достаточных доз препарата, непрерывная подача лекарства с помощью компрессора, отсутствие газа фреона, который может усиливать бронхиальную реактивность, а также быстрая доставка лекарственного препарата в дыхательные пути. (13, 12). Небулайзерной терапии уделяется важное место в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (3).

В некоторых работах показано, что применение высоких доз бета-2-агони-стов при помощи комбинации дозированный аэрозоль-спейсер (4-6 доз на введение) может быть столь же эффективным, как использование небулайзе-ра (11).'Кроме этого используют парентеральное (внутривенное или внутримы-

щечное) введение бета-2-агонистов (21), однако при этих путях введения отмечается значительное увеличение побочных эффектов. Поэтому в последние годы отмечается отказ от парентерального назначения бета-2 агонистов. У детей несомненное предпочтение отдается ингаляционному пути назначения этих препаратов (3). Ингаляционные системы представляют оптимальную возможность для доставки фарамакологических препаратов при терапии бронхиальной астмы непосредственно в легкие больного (1). Ингаляционный путь введения бронходилататоров имеет важные преимущества, а именно:

- быстрое начало действия;

- более выраженный, по сравнению с другими путями введения, бронхо-расширяющий эффект.

Больной с тяжелым обострением, выраженной степенью бронхиальной обструкции нуждается в более высоких дозах ингалируемых бета-2-а гон истов, чем пациенты с менее тяжелой степенью обструкции. Больным с резко выраженной степенью бронхиальной обструкции, рефрактерной к прерывистой терапии бета-2-агонистами посредством небулайзера, может понадобиться непрерывное назначение бронходилататоров через небулайзер (17). Состояние больных, получающих терапию высокими дозами бета-2 адреномимети-ков при их длительном применении через небулайзер, должно тщательно мо-ниторироваться во избежание осложнений вследствие возможности побочных действий высоких доз этих препаратов.

Начальное лечение при обострении бронхиальной астмы состоит из подачи 1 дозы бета-2-а гон и ста каждые 20 минут в течение первого часа. В последующем назначение бета-2-агонистов каждый час или их продленное распыление ускоряет бронходидатацию (18).

Для использования через небулайзер предназначены специальные формы препаратов в виде растворов. Для этой цели используется Сальбутамола сульфат (Вентолин-небулы). Ампулы по 2,5 мл содержат 2,5 мг сальбутамола. Дозировка сальбутамола при легком приступе составляет 0,1 мг/кг однократно, при приступе средней тяжести 0,15 мг/кг (не более 5 мг), при тяжелом обострении сальбутамол через небулайзер назначается в дозе — 0,15 мг/кг каждые 20 мин., в последующем 0,15 мг/кг каждые 1-6 часа.

Другим препаратом, предназначенным для использования через небулайзер, является Беротек (фенотерол) в виде раствора для ингаляций. В 1мл раствора содержится 1мг фенотерола гидробромида. Назначается в дозировке 50 мкг/кг веса на ингаляцию до 3 раз в день.

Комбинация бета-2 агонистов с антихолинергическими препаратами оказывает более выраженный бронходилатирующий эффект, чем изолированное применение бета-2-агонистов (17, 20, 8, 15). Для небулайзерной терапии эффективно используется комбинированный препарат Беродуал (содержит бета-2-агонист фенотерол и антихолинергическое средство — ипратропиума бромид). Для небулайзера 1 мл раствора беродуала смешивается с физиологическим раствором до получения объема 2-4 мл. У детей 6-14 лет используют 0,5-1 мл (10-20 кап.). В тяжелых случаях доза может быть удвоена. Детям до 6 лет рекомендуется 25 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола на 1 кг массы тела до 3 раз в день.

Использование высоких доз сальбутамола и ипратропиум бромида при тяжелой астме также оказалось более эффективным и безопасным, чем одного сальбутамола (20).

Роль теофиллина в лечении обострений бронхиальной астмы оценивают неоднозначно (9, 10, 19). Так, в отчете группы экспертов (EPR-2) «Рекомендации по диагностике и лечению астмы» (1997) не рекомендуется широкое применение метилксантинов при обострениях бронхиальной астмы (4).

Вместе с тем, как показывает наш опыт, использование эуфиллина, основным действующим началом которого является препарат метилксантинового ряда — теофиллин, при лечении тяжелых обострений бронхиальной астмы является весьма эффективным.

Теофиллин обладает менее выраженным бронходилатирующим эффектом по сравнению с бета-2-агонистами. Однако, наряду с бронхолитическим эффектом теофиллин улучшает мукоцилиарный клиренс, снижает выраженность воспалительных реакций (14).

При астматическом состоянии используется внутривенное капельное введение эуфиллина, в физиологическом растворе из расчета 4-6 мг на кг веса на одно введение. Вводится эуфиллин одновременно с преднизолоном. Время внутривенной инфузии составляет 1,5-2 часа.

Концентрация теофиллина в крови, как показали исследования Тарасовой О.Н., составляла после окончания инфузии около 11 мкг/мл. (6). Известно, что оптимальный терапевтический эффект достигается при концентрации теофиллина в крови, равной 10-20 мкг/мл (22).

Суточная доза эуфиллина не должна превышать 20 мг/кг веса в сутки. В это количество входит и эуфиллин назначаемый внутрь. Тщательный учет количества принимаемого эуфиллина, медленное, капельное его внутривенное введение, распределение дозы в течение суток позволяют избежать нежелательных эффектов от его применения.

При тяжелом обострении бронхиальной астмы может развиться асфикси-ческий синдром. Одной из основных причин развития асфиксического синдрома является неадекватная терапия при развитии обострения бронхиальной астмы с недостаточным использованием кортикостероидных препаратов или игнорирование их назначения вообще.

Асфиксический синдром характеризуется тяжелейшей дыхательной недостаточностью. При этом дыхание становится учащенным, поверхностным, утрачивается экспираторный компонент одышки, исчезает кашель, перестают выслушиваться хрипы. Возникает, так называемое, «немое легкое» Асфиксический синдром характеризуется также резко выраженным декомпенсирован-ным ацидозом, выраженной гипоксемией и гиперкапнией, глубоким угнетением глюкокортикоидной функции коры надпочечников.

Доза преднизолона, назначаемого внутрь, достигает при асфиксическом синдроме 2-3 мг на кг веса в сутки (5). Одновременно проводится внутривенная инфузия преднизолона сэуфиллином. Количество вводимого внутривенно преднизолона, необходимого при лечении детей в асфиксическом состоянии, а также при угрозе его возникновения, может достигать 10-15 мг на кг веса в сутки и даже превышать эти значения (2).

Для уменьшения гипоксемии с самого начала терапии обострения проводится дыхание увлажненным кислородом.

При наличии признаков, свидетельствующих о микробно-воспалительных наслоениях (гипертермия, гнойная мокрота, воспалительные изменения в крови) решается вопрос о назначении антибиотиков.

Следует строго избегать назначения седативной терапии при обострени астмы, поскольку бензодиазепины и снотворные препараты угнетают дыхани(

Таким образом, основами терапии при тяжелом обострении бронхиально астмы могут считаться:

- кортикостероиды (внутривенно, внутрь),

- бронхолитики (бета-2-агонисты, эуфиллин),

- назначение кислорода,

- антибиотики (по показаниям).

Лечение, основанное на этих принципах, как правило, приводит к положительному клиническому эффекту, ликвидации тяжелого обострения бронхиальной астмы, выведению ребенка из астматического состояния, ликвидации асфиксического синдрома.

Алгоритм терапии при тяжелом обострении бронхиальной астмы представлен на схеме (рис. 1).

Лечение может начинаться с любого этапа представленного на схеме, зависимости от тяжести состояния больного

Необходимо подчеркнуть, что выбор методов лечения, назначение тех или иных медикаментов конкретному больному должен оставаться за лечащим врачом. Не может быть схематичности, формального соблюдения плана использования лекарственных средств.

Лечение больных детей с обострением бронхиальной астмы трудная и важная проблема детской пульмонологии. Вместе с тем, не допустить развития обострения, предупредить наступление опасных для жизни больного ребенка ситуаций — основная задача детского врача. Постоянное наблюдение за детьми, больными бронхиальной астмой, назначение адекватного профилактического лечения дает возможность контролировать течение заболевания. Противовоспалительные препараты и, в первую очередь, ингаляционные глюкокор-тикостероиды в настоящее время являются наиболее эффективными средствами, с помощью которых можно контролировать течение тяжелой бронхиальной астмы. Эти медикаменты оказывают мощное противовоспалительное действие и практически не вызывают значимых побочных явлений. К препаратам этой группы относятся беклометазон, будесонид, флунисолид, флутиказон, три-амцинолона ацетонид. Их назначают после ликвидации тяжелого обострения бронхиальной астмы, восстановления бронхиальной проходимости. Длительное применение ингаляционных глюкокортикостероидов с мониторингом показателей функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия) при планомерном врачебном наблюдении позволяет предупредить обострение бронхиальной астмы, обеспечить высокое качество жизни больного ребенка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия: Совместный доклад Национального института сердце, легкие и кровь и Всемирной организации здравоохранения, 1995. Пульмонология, 1996, приложение.

2. Каганов С.Ю., Иошпа Л.Л., Меньшова К.И., Догель Н.В. Кортикостероид-ная терапия при бронхиальной астме у детей. //Вопр. охр. мат. и дет., 1983, 5,7-12.

3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 1997.

4. Основные положения отчета группы экспертов EPR-2. Ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы (перевод на русс. яз.). National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. 1997.

5. Скуратова О.П. Асфиктический синдром как проявление тяжелой бронхиальной астмы у детей. Дисс...канд. мед. наук, М., 1978.

6. Тарасова О.Н. Разработка рациональных методов применения эуфил-лина при бронхиальной астме у детей. Дисс....канд. мед. наук, М., 1986.

7. Черняк А.И. Лечебная тактика в приступном периоде бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Дисс...канд. мед. наук, М., 1986.

8. Beck R. Use of ipratropium bromide by inhalation in treatment of acute asthma in children. //Arch. Pediatr., 1995, 2, suppl. 2, p. 145-148.

9. Kelly H.M. Murphy S. Should anticholinergics be used acute severe asthma? //Drug Intell. Clin. Pharm. 1990, 24, 409-416.

10. Fanta C.H., Rossing Т.Н., McFadden E.R. Treatment of acute asthma. Is ' combination therapy with sympathomimetics and metylxantines indicated? //Am. J. Med. 1986, 80,5-10.

11. Fuglsang G., Pedersen S. Comparison of Nebuhalerand nebulaizer treatment of acute severe asthma in children. //Eur. J. Respir. Dis., 1986, 69, 109-113.

12. Muers M.F. Overview of nebulaiser treatment. //Thorax, 1997, v. 52, suppl. 2, 25-30.

13. Pauwels RA. New aspects of the terapeutic potencial of theophylline in asthma. //J Allergy Clin Immunol 1989, 83, 548-553.

14. Qureshi F., Pestian J. Effect of nebulaized ipratropium on the hospitalisation rates of children with asthma.//New Engl.J. Med., 1998, 15, 1030-1035.

15. Ratto D.et al. Are intravenous corticosteroids requred in status asthmaticus? JAMA 1988, 260, 527-529.

16. RebuckAS etal. Nebulazed anticholinergic and sympathomymetictreatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. //Am J Med, 1986, 80, 5-10.

17. Robertson CF. et al. Response to frequent low doses nebulized salbutamol in acute asthma.//J.Pediatr., 1985, 106,672-674.

18. Siegel D. et al. Aminophylline increases the toxicity but not the efficacy of an inhaled B-2 adrenergic-agonist in treatment of acute exacerbation of asthma. //Am. Rev Respir. Dis 1985, 132, 283-286.

19. Schuh S., Jonson DW, Callahan S et al. Efficacy of frequent nebulaizer ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe asthma //J. Pediat., 1995, 126, 639-645.

20. Williams S., Seaton A.Intravenous or inhaled salbutamol in severe acute asthma?//Thorax, 1977, 32, 555-558.

21. Woodcock A.A, Johnson M.A, Geddes D.M. Theophylline prescribing, serum concentrations, and toxity. //Lancet, 1983, 2, 610-613.