|
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ. Сапов П.П. БИОРЕАБИЛИТАЦИЯ Биореабилитация, или метод биологической обратной взаимосвязи (biofedbak), предусматривает при активном или пассивном участии пациента выработку условного рефлекса на мочеиспускание и обучение больного управлению функцией мочевого пузыря. ВЫРАБОТКА УСЛОВНОГО РЕФЛЕКСА НА МОЧЕИСПУСКАНИЕ Используя гипнотическое внушение и предварительное естественное насыщение организма водой, Б.Я. Ласков и А.Я. Краймер (1975) с успехом вырабатывали у больных с энурезом условный рефлекс на мочеиспускание с помощью гипноза. Перед гипнотическим воздействием больному дают выпить до 2-3 стаканов сладкого чая. Ему сообщают, что в стакане растворено «специальное вещества», которое излечивает от недержания мочи. Больному внушают мысль о необходимости проснуться при позыве на мочеиспускание. После чего его вводят в гипнотический сон. Курс № 10. Для выработки условного рефлекса на пробуждение у больных с ночным недержанием мочи (у детей после 7 лет) применяется электросон (Б.И. Ласков, А.Я. Краймер, 1975). Еще в 1908-1919 году были созданы аппараты, основанные на замыкании электрической сети под действием «капли» непроизвольно выделившейся мочи (цит. по М.И. Буянову, 1985), которая смачивала прокладку и замыкала электрическую цепь (электрический будильник). При замыкании цепи срабатывает сигнальное устройство (акустическое, световое или электрическое), пробуждающее больного. Важно, чтобы аппарат срабатывал в начальный момент непроизвольного мочеиспускания во сне — по выделению первой капли мочи. В этом случае вырабатывается нужный рефлекс: позыв — пробуждение (Г.Ф.Колесников, 1989). В СССР первый аппарат АЛ-2М для этой цели разработал Б.И. Ласков, А.Я. Краймер (1975), которые применили его с успехом более чем у 90% больных (у 206 больных). Лечению на аппаратах с раздражением кожи электрическим током (при болевом раздражителе) подлежат взрослые, подростки и дети старше 9 лет. Так как возможно осложнение: неадекватный болевой эффект и даже ожоги кожи (Valcova Z.,1971), метод требует тщательного ночного контроля за больным, что у нас получить не всегда возможно. Представьте себе «наша больница»: Ночь, спящая сестра просыпающийся от крика, обмочившийся, ничего не понимающий ребенок, которого преследует легкое «болевое» раздражение действующего аппарата. От такой терапии можно получать лишь осложнения, со стороны незрелой психики ребенка, жалобу от родителей и выговор от администрации, поэтому данные аппараты и не нашли широкого применения в клинической практике. Для лечения детей младшего возраста могут быть применены аппараты со звуковым раздражителем — «будильник со звонком», который прикрепляется к воротнику больного. Контактные электроды крепятся к нижнему белью пациента. С этой целью используются иностранные аппараты АЛ-2М, Wett-Stop и др. (Н. Malemet.al., 1982; S. Discheet.al., 1983). Курс лечения около 30 дней. За критерий излечения при системе «прокладка-звонок» принимается средний уровень — менее одного непроизвольного мочеиспускания ночью за 1 неделю (S. Diche et. al., 1983). Сейчас эффективным лечением с помощью энурезного будильника считается, если больной сухой в течении 21 дня. Если рецидив, то лечение повторяют. 50-ти летний опыт использования энурезного будильника показал высокую его эффективность —до 81% больных, если электроды закрепляются на белье, а если на кровати то эффективность снижается до 68%. Через 6-12 месяцев эффективность лечения отмечается у 75% больных, У 10% — улучшение, а у 15% — нет эффекта. В среднем эффективность лечения с помощью энурезного будильника равна 65-79% (Forsythe W.I. e.a., 1989). Мотивационная терапия энуреза заключается во первых во внушении ребенку желания быть сухим и что у него «все получится». Пациент берет основную нагрузку на себя. Это регулировка принятия жидкости на ночь, «стирка белья», пользование «энурезным будильником» и др. Эффективность такого лечения в ближайшее время составляет до 70%. Но эффект кратковременный. ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Фармакодинамические препараты назначаются при энурезе целенаправленно в зависимости от нарушения резервуарной, замыкательной функции мочевого пузыря или с целью подавления диуреза. Обязательным условием, предшествующим назначение фармакодинамических препаратов является уро-динамическое исследование с локальной фармакодинамической пробой прогнозирующей его эффективность. Имипрамин (мелипрамин, имизин) В 60-х годах американские педиатры впервые применили мелипрамин для лечения энуреза. Его можно назначать как при первичном, так и при вторичном энурезе с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря. Механизм действия препарата многогранный: 1. Препарат потенцирует активность центральной нервной системы, уменьшает глубину сна, способствует активации «сторожевых центров мочеиспускания» (Rushton et al., 1989). Снижение глубины сна (повышение чувствительности центров) и уменьшение возбудимости мочевого пузыря позволяет почувствовать импульсы со стороны мочевого пузыря (позыв во сне) и усилить держание мочи (Kales et.al., 1977). 2. Он обладает холинолитическим действием — увеличивает емкость резервуара (понижает тонус детрузора и улучшает его адаптационную способность) (М.Д. Джавад-Заде, 1989; Wall, 1990). При цистометрическом исследовании мочевого пузыря при действии имипрамина установлено увеличение емкости мочевого пузыря на 34% (Hagglund, Parkkulaenen; 1964), что связано с понижением тонуса и сократимости мочевого пузыря (Wall, 1990). 3. Повышает тонус наружного сфинктера уретры, обладая а-адреномиметическим эффектом. 4. Он способствует большему высвобождению вазопрессина и соответственно усиливает антидиуретический эффект (Puri, 1986). 5. В последние годы доказано прямое действие препарата непосредственно на а-адренорецепторы почечных канальцев, что суживает их просвет и замедляет эвакуацию мочи, а также усиливает реабсорбцию воды в дистальных отделах нефрона. Это все в целом приводит к антидиуретическому эффекту, который не связан с действием вазопрессина (J.M. Huns-balle et al, 1997). Препарат назначают за 30-60 минут перед отходом ко сну в дозе по 1-2 таблетки (25-50 мг) в зависимости от возраста в течении 1 месяца. Доза препарата для детей и лиц пожилого возраста снижается. Детям препарат назначают внутрь с 0,01 г 1 раз в день от 1 до 7 лет до 0,02 г, от 8 до 14 лет — до 0,02-0,05 г, старше 14 лет —0,05 г и более в день. Пожилым начинают давать препарат с 0,01 г 1 раз в день, постепенно увеличивая дозу до 0,03-0,05 г в сутки. При лечении детей с ночным энурезом имипрамин может быть использован в дозе 1 мг/кг внутрь за 1 час до сна (15-20 мг у детей в возрасте младше 12 лет, 50 мг у детей старше 12 лет). Если через 2-3 недели положительный результат отсутствует, дозу препарата увеличивают (до 50 мг у детей младше 12 лет и до 75 мг у детей старше 12 лет). Применение препарата может быть более длительным и большими дозами. Его назначают в дозе 25 мг за 1-2 часа до сна у детей в возрасте 6-8 лет, более старшим по 50-75 мг. Эффект обычно проявляется в течении первых двух недель. Оптимальная длительность применения препарата по различным авторам от 3 до 6 месяцев, с постепенным уменьшением дозы (Rushton, Washington, 1989). Высшие дозы препарата: для взрослых внутрь: разовая — 0,1 г, суточная — 0,3 г. Препарат нельзя одновременно назначать с ингибиторами МАО (прозерин). Эффективность применения препарата импрамин связана с высокой дозой и длительностью применения. Эффект в среднем равен от 40 до 70% (Kass et al., 1989; DeCatta M.M.F e.a., 1990). Однако положительные изменения в клинике энуреза можно получить при приеме субтерапевтических доз (Jorgensen et.al.,1980). Мы (П.П. Салов с соавт., 1980-1999), назначая препарат в средних дозах практически всем больным с энурезом в течении 20 лет и независимо от его формы, получили положительную динамику течения патологического процесса практически у всех больных. Это можно объяснить многогранностью действия препарата. Выраженных побочных явлений, осложнений за время применения препарата и наблюдения за больными нами не отмечено. Незначительные побочные проявления были связаны с нарушением аппетита, ночного сна, судорожными подергиваниями конечностей. Они проходили после снижения дозы препарата или после его отмены. ПРЕПАРАТЫ, НОРМАЛИЗУЮЩИЕ РЕЗЕРВУАРНУЮ ФУНКЦИЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Нормализация резервуарной или адаптационной функции мочевого пузыря при энурезе чаще всего связана с разрешением проблемы его нестабильности или гиперрефлексии. Для этого, наряду с описанным выше импрамином, применяются: - М-холинолитики (атропин, белладонна); - оксибутин (дриптан); - антидепресанты (седуксен, реланиум, диазепам); - нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, аспирин, диклофенак); - ингибиторы серотонина (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин); - препараты, обладающие седативным эффектом (пикамилон, пантогам). М-холинолитики М-холинолитики или антихолинэргические препараты (атропин, белладонна) используются для лечения энуреза уже более 100 лет. Они эффективны особенно при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря. Они способствуют улучшению адаптационной или резервуарной функции мочевого пузыря (М.Д. Джавад-Заде, с соавт., 1989). Снижение тонуса и расслабление детрузора во сне увеличивает его резервуарную емкость и снижает моторную активность (незаторможенные сокращения), тем самым препятствует ночному не удержанию мочи. Настойка красавки (t-ra belladonna) Белладонна для лечения энуреза была предложена еще более 100 лет назад — в 1876 г и находит свое применение до настоящего времени. Настойка красавки или Т-га Belladonnae назначают детям по 1-5 капель на прием в зависимости от возраста 1-3 раза вдень, взрослым по 5-10 капель на прием 1-3 раза вдень. Высшая разовая доза красавки для взрослых 0,5 мл (23 капли), суточная 1,5 мл (70 капель). ГФ. Колесников (1989) рекомендует применять «беллалгин» (состав: анальгин, анестезин, экстракт красавки, натрия гидрокарбонат) по одной таблетке на ночь у больных с энурезом в течении 1 месяца, что улучшает адаптационную функцию. Перерыв между курсами 2-3 месяца. Атропин Атропин назначают детям в дозе 0,00005-0,0005 г или 0,05-0,5 мг на прием в зависимости от возраста 1-2 раза в день, внутрь после еды, а взрослым внутрь 0,0025-0,001 или 0,25-1 мг на прием 1-2 раза в день после еды. Высшая доза атропина для взрослых внутрь: разовая — 0,001, суточная -0,03 г. Дриптан (оксибутин) Оксибутин (Дриптан и др.) — антихолинэргический препарат эффективный (до 87,5%) при лечении энуреза в сочетании с дневным недержанием мочи, при поллакиурии императивных позывах на мочеиспускание, императивном недержании мочи, то есть при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря (Fredericks It al., 1975; A. Gass, 1979; Lovering et al., 1988), хотя по другим данным (А. Шкрафт, Т.М. Холдер, 1997), его эффективность оценивается до 60% больных. Скрининг-тестом на наличие гипермоторных дисфункций мочевого пузыря, которая прогнозирует возможность применения оксибутина или дриптана, является стремительное мочеиспускание (анамнез, урофлоумет-рия)(А. Cucchi, 1990). Фармакодинамика Дриптан обладает прямым антиспазматическим действием на гладкую мускулатуру детрузора и непрямым антихолинэргическим эффектом в результате блокады взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами гладкой мускулатуры. Дриптан вызывает расслабление гладкой мускулатуры дет-рузора, увеличивает объем мочевого пузыря, уменьшает случаи спонтанных сокращений его мышцы. Максимум действия через 45 минут после приема препарата. У детей старше 5 лет. При нарушении функции мочевого пузыря нейро-генного характера 1 таблетка (5 мг) 2 раза в день. При энурезе по 1 таблетка (5 мг) 2-3 раза в день. Последняя таблетка на ночь. Рекомендуется постепенное увеличение дозы препарата с 1/2 таблетки 2-3 раза в день. У взрослых: обычная доза 1 таблетка (5 мг) 2-3 раза в день. У пожилых 1 таблетка (5 мг) — 2 раза в день. Совместно с дриптаном не назначать импрамин (суммация холи-нолитического эффекта). Осложнения Наиболее частыми осложнениями М-холинолитиков являются: сухость во рту, запоры, снижение остроты зрения, тошнота, желудочный дискомфорт, приливы (приливы характерны для детей и снижаются с уменьшением дозы), затрудненное мочеиспускание. Передозировка При передозировке препарата возможно расстройство ЦНС (от беспокойства и возбуждения до психотического состояния); расстройства сердечно-сосудистой системы (приливы, падение АД); возможна дыхательная недостаточность, паралич мускулатуры, кома. Помощь: 1. Экстренное промывание желудка. 2. Медленное в/в введение 1-2 мг физостигмина (можно до 5 мг). 3. Лечение лихорадки симптоматическое (влажная губка, лед). 4. При выраженном возбуждении — в/в 10 мг диазепама. 5. При тахикардии — в/в пропранолол. 6. При задержке мочи катетеризация. ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ (СИБАЗОН, РЕЛАНИУМ, СЕДУКСЕН, ДИАЗЕПАМ) К группе транквилизаторов относятся сибазон (диазепам, реланиум, седуксен), элениум, нозепам. Они используются при неврозах и невротических состояниях. Снимают чувство напряжения, тревоги, страха, также обладают мио-релаксирующим действие на детрузор. Их назначение показано при невротической .форме энуреза и наличии гипермоторных нарушений функции мочевого пузыря (улучшают адаптацию). По нашим данным, препарат имеет эффект применения при инфравези-кальной обструкции, выраженной за счет поперечно-полосатых мышц тазового дна, что иногда связано с недержанием мочи, при сопутствующем нестабильном мочевом пузыре. Препарат назначают 2-3 раза в день в дозе 0,03-0,2 мг/кг в сут. Форма выпуска таблетки по 0,001, 0,002, 0,005. Курс лечения 3-4 недели. Можно давать однократно на ночь. Нестероидные противовоспалительные препараты Известно, что в основе некоторых форм энуреза лежит нестабильность или гиперрефлексия мочевого пузыря: частое мочеиспускание с императивными позывами, которое может сопровождаться принятием определенных поз «на удержание», неудержанием мочи днем и ночью, основной причиной которого является избыточное выделение простагландинов Е2 и др, как почками, так и непосредственно вырабатываемых в стенке мочевого пузыря (М.Д. Джавад-Заде с соавт, 1989). Подавление синтеза простагландинов нестероидными противовоспалительными препаратами связано с ингибированием циклоокси-геназы (Данн, 1987). Использование нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении ночного энуреза значительно уменьшает количество его эпизодов, по сравнению с плацебо (Al-Waili, 1986; Metinetal., 1992; Batislam etal.,1995). Кроме того, они уменьшают почечный кровоток и снижают уровень гломе-рулярной фильтрации (Al-Waili, 1986). Возможно, местное действие препаратов непосредственно на почку, что приводит к уменьшению выработки почечных простагландинов, а это в свою очередь мешает активации процесса синтеза пузырных простагландинов (Baltitude, 1976). За счет уменьшения почечных аутакоидов (простагландинов) возможно, потенцируется действие вазопрессина на почечные структуры (А.А. Кузнецова, 1997; А.В. Бадалян, 1998). Применение ингибиторов циклооксигеназы позволяет в почке подавить избыточную выработку простагландинов, что способствует снижению ночного диуреза до нормы. Кроме того, уменьшение простагландинов благотворно сказывается на функции мочевого пузыря: увеличивается функциональная емкость, снижается тонус, повышается порог возбудимости микционного рефлекса (Cordoso, 1980). Для лечения больных с недержанием мочи используются следующие нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, аспирин, диклофенак. Индометацин Индометацин — ингибитор синтеза простагландинов используется при лечении недержания мочи у больных гиперрефлекторным или нестабильным мочевым пузырем (Cardoso et al., 1980). Препарат можно применять при ночном энурезе в свечах. Ректальные свечи по 0,05 г (50 мг). Вводится по 1/2 или 1 свече на ночь. Аспирин Аспирин или ацетилсалициловая кислота при лечении гиперрефлекторных дисфункций вводится чрезкожцо при электрофорезе с димексидом. Активный электрод располагается над лоном (М.Д. Джавад-Заде с соавт, 1989). Диклофенак В последние годы один из мощных нестероидных противовоспалительных препаратов — диклофенак получил распространение при лечении энуреза у детей (Al-Waili, 1989; Metin et al., 1992; Batislam et al., 1995; Кузнецова, 1997; A.B. Папаян, 1998). Вводится в дозе 1 мг/кг веса через рот по 1/2 или 1 таблетке на ночь. Возможно применение препарата в виде свечей (Metin et al., 1992). Эффективность его применения отмечена у 1/3 больных (А.В. Папаян, 1998). Ингибиторы серотонина Избыток серотонина в мочевом пузыре связан часто с хроническим пиело-нефритом, циститом и может вызывать непроизвольные сокращения детрузо- pa, нарушение уродинамики в виде интермиттирующей пузырной гипертензии (М.Д. Джавад-Заде, с соавт., 1989). Известно, что патологическая конгестия (застой венозной крови в сосудистых сплетениях и кавернозных образованиях малого таза), которая обусловлена нарушением венозного тазового констрик-торного рефлекса способствует возникновению тазовых болей (цисталгии и др.), дизурии и недержанию мочи. С целью подавления активности серотонина в клинической практике находят применение его ингибиторы — дигидроэрготамин и др. Дигидроэрготамин (дигидроэрготоксин) Дигидроэрготамин или дигидроэрготоксин — дигидрированные алкалоиды спорыньи, а-адреноблокаторы, антагонисты серотонина и обладают мощным венозным констрикторным действием, что используется при лечении нестабильного мочевого пузыря (при наличии сочетанного воспаления), а также для купирования патологической венозной конгестия. Форма выпуска: Дигидроэрготамин — фл. по 10 мл (в 1 мл (20 кап) — 0,002 (2 мг) вещества, а в 1 капле — 0,1 мг). Дигидроэрготоксин — фл. по 10 мл (в 1 мл (20 кап) — 0,001 (1 мг) вещества, а в 1 капле — 0,05 мг). Принимать детям — по 1 кап. на год жизни. Принимать взрослым — по 5-20 кап. 2-3 раза в день внутрь за 30 минут до еды. Курс лечения 1-4 месяца. Синепрес — комплексный препарат, применяемый как антигипертоническое средство 1 таблетка состоит из: дигидроэрготоксина-метансульфоната — 0,6 мг; резерпина — 0,1 мг; гидрохлортиазида -10 мг. Исходя из возрастных дозировок комплексного препарата, он может быть применен при лечении недержания мочи и патологической конгестии у взрослых и детей старшего возраста. Пикамилон Пикамилон представляет собой никотинамид-у-аминомасляной кислоты. Он обладает: ноотропным, вазоактивным, вегетотропным эффектом. Нормализует ночной сон, проявляет легкое седативное действие. Оказывает анти-стрессорное и актопротекторное действие за счет нормализации вегетоневро-тических реакций, снижает эмоциональное напряжение, страх, тревогу. Применяется при различных формах недержания мочи (Е.Л. Вишневский, 1998). Назначают в дозе 2-6 мг/кг в сут 2-3 раза в день, последний прием перед сном. Форма выпуска таблетки 0,02-0,05. Пантогам Пантогам — производное у-аминомасляной кислоты — медиатора торможения деятельности нервной системы в норме и патологии. Он обладает стимулирующим действием на нервную систему, наряду с противосудорожными свойствами. Он уменьшает моторную возбудимость и активизирует работоспособность и умственную активность, улучшает самочувствие, повышает настроение и общий тонус, устраняет головокружение и головную боль. Новым действием пантогама является способность оказывать определенное влияние на детрузорно-сфинктерную диссинергию с прекращением расстройств акта мочеиспускания днем и ночью. Нормализует функцию мочевого пузыря при пол-лакиурии, императивных позывах, императивном мочеиспускании, недержание мочи и энурезе. Пантогам показан при гипермоторных нарушениях функции мочевого пузыря. В ряде случаев происходит нормализация нарушений функции толстой кишки. Прекращение недержания кала и каломазания (М.Д. Джавад-Заде с соавт, 1989). Антагонисты ионов кальция Антагонисты кальция (изоптин, веропамил) используются для подавления моторной активности нестабильного мочевого пузыря (М.Д. Джавад-Заде с соавт, 1989). При слабости замыкательного аппарата тазового дна используют а- и р-адреномиметики: эфедрин, гутрон и др. З.П. Кузнецовой (1974-1984 г.г.) доказана слабость тонуса наружного сфинктера уретры и заднепроходного канала у больных с энурезом. При выраженной слабости сфинктерного аппарата мочевого пузыря целесообразно применение а- и [3-адреномиметиков (эфедрин, гутрон) (Diokno A. Et.al. 1975) и обладающего а-адреномиметическим эффектом импрамина. Эфедрин Таблетки 0,003-0,01 г. Назначают до 3 раз в день (при энурезе достаточно 1 раз на ночь): от 2-5 лет — 0,01-0,03 г; 6-12 лет —0,03-0,06 г; после 12 лет- 0,06-0,08 г. Можно использовать теофедрин, который наряду с эфедрином содержит препарат со слабым мочегонным эффектом (дозировку рассчитывать по эфедрину). Гутрон (Мидодрин) Таблетки по 2,5 мг. Назначают взрослым и детям после 12 лет по 1/2 или 1 таблетке, два раза в день, иногда 3 раза в день. Ингибиторы МАО (прозерин, убретид) В некоторых случаях при слабости замыкательного аппарата мочевого пузыря и гипомоторных нарушениях детрузора целесообразно назначение про-зерина, убретида, что позволяет повысить тонус замыкательного аппарата мочевого пузыря и параллельно усилить тонус детрузора. Не назначать совместно симипрамином. Прозерин Таблетки по 0,015 г. Назначают детям после 10 лет через рот по 0,01 г. Один раз в день. Взрослым по 0,015 (1 таблетке) 2-3 раза в день. Убретид Таблетки по 5 мг. Назначают взрослым 1 таблетку в день, через неделю в зависимости от эффекта можно увеличить дозу до 2 таблеток в день, или уменьшить до 1 таблетки в два-три дня. Энурезол В конце 60-х годов при лечении больных с энурезом широко применялся энурезол (пятерчатка). Смесь фармакодинамических препаратов общеукреп-ляющего, тонизирующего и расслабляющего детрузор действия. В его состав входят: секуринин, экстракт белладонны, эфедрин, витамин В,, глюконат каль- ция (Э.А. Эдельштейн). Он назначался при любых видах энуреза и имел успех у 70% больных (З.А. Эдельштейн, 1965). Препарат назначался 2-3 раза в день по одному порошку (последний раз перед сном). Его принимали около 2-3 недель. ПРЕПАРАТЫ, УМЕНЬШАЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ МОЧИ Адиурекрин Адиурекрин (сухой питуитрин) — гормональный препарат, полученный из задней доли гипофиза. Вводится интраназально по 0,025 на ночь. Он действует непосредственно на почечную ткань уменьшая на 6-8 часов диурез. Действие препарата наступает через 10-15 мин после введёйия. Выпускается в виде мази и порошков. Детям 3-6 лет адиурекрин дают в дозе 0,01-0,02 г, в возрасте 7-12 лет — 0,02-0,03 г, с 13 лет и старше — по 0,05-0,04 г. Детям до 3 лет препарат не назначают, Длительное применение препарата может привести к атрофии нейрогипофиза, продуцирующих антидиуретический гормон и к несахарному диабету (М.П. Гришенко и соавт, 1969; Г.Ф. Колесников, 1989). Очевидно, это происходит за счет «обратной взаимосвязи» и подавления выработки эндогенного вазопрессина. Десмопрессин (адиуретин-СД) Десмопрессин — синтетический аналог природного антидиуретического гормона (АДГ) вазопрессина, который действует непосредственно на почки регулируя реабсорбцию и экскрецию воды. Действие десмопрессина обусловлено: 1. Прямым действием на почечные V 2 рецепторы, регулируя объем и ос- молярность мочи. 2. Он обладает более мощной антидиуретической активностью, чем вазоп- рессин. 3. Десмопрессин восполняет низкий уровень вазопрессина, характерный для большинства детей с первичным энурезом, тем самым уменьшая вероятность недержания мочи. 4. Он в отличие от вазопрессина не действует на V 1 рецепторы сосудов и гладких мышц и не повышает кровяное давление. 5. Десмопрессин не оказывает существенного влияния на секрецию эндогенного вазопрессина. 6. Нами (П.П. Салов, 1998) обнаружено при фармакодинамическом исследовании уродинамики мочевого пузыря во время бодрствования и ночного сна (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия, сфинктерометрия) •непосредственное действие десмопрессина на стенку детрузора (холи-нолитический эффект) и замыкательный аппарат мочевого пузыря (повышение тонуса). Не исключается, что это действие десмопрессина, возможно, осуществляется посредством действия на V 1 рецепторы гладкой мускулатуры детрузора и уретры. Показания к применению. Основным показанием к применению десмопрессина является: 1. Недостаток эндогенного АДГ (вазопрессина) и связанного с этим поли-урии и моносимптомного ночного энуреза. Моносимптомный энурез характеризуется отсутствием: 1. Дневного недержания мочи; 2. Гипермоторных нарушений функции мочевого пузыря (частое мочеиспускание (более 8 раз в сутки), императивные позывы, немедленное стремительное мочеиспускание и др.); 3. Гипомоторных нарушений функции мочевого пузыря (редкое мочеиспускание (менее 3 раз в сутки), большие порции мочи, ослабление позыва на мочеиспускание и др. 4. Принятие своеобразных «удерживающих мочу» поз. 5. Затрудненное, напряженное (дробное) мочеиспускание и др. 6. В свете полученных нами данных (П.П. Салов) наличие гипермоторных нарушений функции мочевого пузыря. 7. В последние годы получены данные, что Десмопрессин изменяет архитектонику ночного сна, тем самым улучшает способность к пробуждению при наполнении мочевого пузыря (А.В. Папаян, А.А. Кузнецова, 1998). Лечение десмопрессином — синтетическим аналогом вазопрессина является в настоящее время самым распространенным методом лечения ночного энуреза, поскольку оно патогенетически обосновано, удобно для применения и безопасно для использования (Rew et al., 1989; Knudsen et al., 1991; Bloom, 1993). Препарат применяется как интраназально, так и используется через рот. Диапазон интраназальныхдоз применения препарата Десмопрессин при лечении ночного энуреза вариабелен от 5 мкг до 40 мкг, большая часть детей — до 81% требует для устранения эпизодов ночного энуреза 10 мкг десмопрессина перед сном (Key et al., 1992). Предпочтителен индивидуальный подбор дозы препарата. При этом критериями подбора является: 1. Отсутствие эффекта действия препарата — если хотя бы одна ночь в неделю остается влажной; 2. Положительные реакции при лечении, когда отмечается снижение показателя частоты «мокрых» ночей на 50% и более. С учетом рекомендаций фирмы «Ферринг» начальная доза назначения интраназального препарата десмопрессина составляет 2 кап. (7 мкг) в сутки у больных с площадью поверхности тела менее 1 м2 и 3 кап. в сутки или (10,5 мкг) у больных с площадью поверхности тела более 1 м2. Начальная доза дается в течение 1 недели. Если отмечается положительный эффект при этой дозе, то лечение продолжается в течение 4 недель. Если эффект отсутствует то дозу препарата увеличивают по 1 кап. в неделю, подбирая дозу до полного исчезновения «влажных» ночей. Максимальная доза для детей площадью тела менее 1м2 — 6 капель (21 мкг), а площадью больше 1м2 — 8 капель (28 мкг). Если при максимальной дозе эффект не наступает в течение 4 недель, то лечение отменяют. Как правило, положительный эффект у старших детей наступает при лечении на сроках 4-12 недель, а у младших лечение может занять 6-8 месяцев. При рецидиве энуреза лечение препаратом следует продолжить в той же дозе, в которой был получен стойкий эффект. Существуют и другие способы лечения интраназальным десмопрессином. Так, Miller etal. (1989,1990) считают, что начинать лечение следует с наиболее эффективной дозы 40 мкг, которая вводится в течение 2 недель. С наиболее эффективной дозой десмопрессина- 40 мкг, полученной за период титрования согласны другие авторы (Hjalmas, 1996). Больным, которые проявили эффективную реакцию на лечение, интраназальную терапию продолжают в течение 12 месяцев, а после достижения полной сухости дозу препарата снижали на 10 мкг каждые две недели. Для полной отмены десмопрессина в общей сложности требовалось более б месяцев, а минимальный срок курса терапии до наступления полной ремиссии составил 3 месяца. Препарат вводят обычно интраназально на носовую перегородку. Основное условие при введении: освобождение мочевого пузыря перед введением; запрет на прием жидкости после введения; нормальный питьевой режим в течение дня. Пероральный десмопрессин обычно эффективен в дозе 200 мкг, а более стойкий эффект наблюдается в дозе 400 мкг, применяемой по 1 таблетке на H04b(Fjellesstad-Paulsenetal., 1987; Stenbergetal., 1994; Matthisesen etal., 1994). Эффективность применения десмопрессина, особенно у старших детей соответствует 67% больных. Недостатками этого метода лечения отмечается: абсолютная не эффективность лечения у одной трети больных, а также значительная дороговизна препаратов (А. Шкрафт, Т.М. Холдер, 1997;Terho P., 1990). ПСИХОТЕРАПИЯ Психотерапия — комплекс приемов, направленных на ликвидацию нарушений (соматических, психических и т. д.) и состояний душевного дискомфорта с помощью психических методов воздействия. Это относится и к проблеме недержания мочи. Существует до 70 приемов психотерапии. Наиболее популярными из них являются аутогенная тренировка, предложенная и разработанная еще L.H. Schultz, 1884-1970. Более подробно методики психотерапии описаны в специальных руководствах (В.И. Буянов, 1985 и др.). КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ГЛУБОКОМ СНЕ - ПРОФУНДОСОМНИИ При глубоком сне рекомендуют: 1. Дневной сон, что снижает глубину ночного сна. 2. Избегать подвижных игр и просмотра телепрограмм перед сном. 3. На ночь можно пожевать несколько зерен жареного кофе. 4. Назначают стимулирующие препараты (адаптогены), уменьшающие глубину сна: элеутерококк в дозе 1 капля на год жизни ребенку с 4 до 12 лет. Курс 1-2 месяца. (Р. Ченков, 1984). Настойка китайского лимонника, женьшеня действует аналогичным образом (Н.Е. Буторина, 1968). 5. Оротат калия — легкий биостимулятор назначают по 0,5 мг за 1 час до сна. Курс 2-3 недели (М.И. Буянов, 1985). 6. Ноотропы (пирацетам, аминолон, пантогам, пикамилон и др.) назначак при слишком быстром засыпании с последующим недержанием мочи. 7. Трициклические антидепрессанты: амитриптилин (триптизол) и имизи(мелипрамин, имипрамин) назначают 1 раз в день на ночь. Один месяц 8. Через 1-1,5 часа после засыпания ребенка необходимо будить, а при частом недержании мочи во сне будить нужно чаще. При поверхностном сне.При поверхностном сне имеет смысл назначение седативных препарато При повышенной возбудимости ребенка назначают седативные препарты: калий и натрий бром, валериана в течении 3 недель (Г.Ф. Колесников, 1989). То есть, при невротической форме энуреза назначают растительные препараты: отвары корня валерианы, траву пустырника, седативные сборы длительное время —до 6-12 месяцев. (С.В. Марушкин, 1994). Но существует мнение, что снотворные препараты усугубляют непроизвольное мочеиспускание во сне (И.П. Щевцов, 1981). Автор установил, что энурез отмечен у больных принимающих снотворные препараты вдвое чаще, чем у не принимающих их. |
