Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» Сентябрь, 2014г.

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

М.В. Гмошинская, ФГБУ «НИИ питания РАМН», г. Москва, А.В. Суржик, ООО «Нутриция»

Ключевые слова: функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей первых месяцев жизни, смесь Нутрилон Комфорт
Keywords: functional disorders of the gastrointestinal tract in children during the first months of life, an adapted milk formula Nutrilon Comfort

Под функциональными нарушениями (ФН) пищеварения понимают комплекс различных клинических симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не связанных с тяжелыми органическими изменениями в ЖКТ (структурные аномалии, опухоли, воспалительные поражения, инфекции) или биохимическими нарушениями.
Возникновение функциональных нарушений связывают с изменением моторной функции и соматической чувствительности органов ЖКТ, отклонениями со стороны секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы [1].

Факторами, способствующими развитию функциональных нарушений у детей, являются:
1) анатомо-физиологические особенности ребенка;
2) морфофункциональная незрелость ребенка;
3) дисгармония роста;
4) нарушение техники и режима вскармливания;
5) проблемы родителей;
6) темперамент ребенка.

Наиболее распространенными функциональными нарушениями ЖКТ у детей первого года жизни являются колики, запоры и срыгивания (регургитация). Подход к коррекции этих состояний носит этапный характер.

Первый этап – диагностический. В ходе этого этапа проводится дифференциация действительно функциональных нарушений и состояний, которые требуют экстренного вмешательства: хирургическая патология, инфекционные заболевания. На этом этапе следует исключить пищевую аллергию [6]. Второй этап – оптимизация техники и режима кормлений, а также ухода за малышом.

Второй этап включает в себя:
1) психологическую помощь матери и членам семьи;
2) обучение матери технике вскармливания;
3) создание комфортных условий для малыша во время и вне периода кормлений;
4) помощь в установлении контакта матери и ребенка.

Третий этап - диетотерапия. И если два первых этапа имеют сходные черты при различных функциональных нарушениях, подходы к диетотерапии зависят от вида вскармливания: грудное или искусственное и ведущего симптома.
При грудном вскармливании необходимо скорректировать рацион кормящей женщины.

Рекомендуется исключить продукты:

• с высокой сенсибилизирующей активностью: арахис, цитрусовые, тропические фрукты, клубника, малина, бананы, скумбрия, раки, шоколад, шоколадные конфеты;
• содержащие значительные количества экстрактивных веществ: рыбные и мясные бульоны;
• содержащие большие количества органических кислот: кислые яблоки, вишня, клюква, квашеные и маринованные овощи и фрукты;
• содержащие в больших количествах эфирные масла: чеснок и лук;
• с высоким содержанием сахара, соли, пищевых красителей и пищевых добавок: сладкие творожные сырки, творожные пасты, сладкие безалкогольные напитки, копченая колбаса, соленая и копченая рыба.

Срыгивания

Под синдромом срыгиваний понимают заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод и ротовую полость. В настоящее время принято оценивать интенсивность срыгиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний. Клиническая оценка в баллах выраженности синдрома cрыгиваний представлена в таблице 1. Распространенность срыгиваний у детей первого года жизни составляет от 18 до 50%. Максимальная частота срыгиваний наблюдается в первые 4–6 месяцев [2].

Таблица 1.
Клиническая оценка в баллах выраженности синдрома cрыгиваний (ЕSPGAN, Y. Vandenplas, 1993)

0 баллов	Отсутствие срыгиваний
1 балл	Менее 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл
2 балла	Более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл
3 балла	Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 кол-ва смеси, введенной за 1 кормление, не чаще, чем в половине кормлений
4 балла	Срыгивания небольшого объема в течение 30 мин. и более после каждого кормления
5 баллов	Срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, введенной за 1 кормление, менее чем в половине кормлений

При срыгиваниях необходим адекватный подбор смеси (предпочтительнее казеинпреобладающие), применение специализированных антирефлюксных смесей, содержащих загустители: неперевариваемые (камедь рожкового дерева), перевариваемые (крахмал); специализированные смеси, предназначенные для вскармливания детей с функциональными нарушениями ЖКТ. Антирефлюксные смеси, содержащие камедь, используются при различной интенсивности срыгиваний, при нормальном стуле или склонности к запорам. Дозировка определяется индивидуально: от 30 мл на одно кормление до полной замены кормления. Эффект достигается, как правило, в короткие сроки. Показаниями к применению антирефлюксных смесей, содержащих крахмал, являются нетяжелые срыгивания (1– 3 балла), эти продукты используются в полном объеме, в качестве основной молочной смеси, при нормальном стуле или склонности ребенка к диарее и требуют более длительного применения для достижения стойкого эффекта.

Неэффективная диетотерапия в течение 1 месяца, длительность срыгивания более 3–4 месяцев, низкая прибавка массы тела являются показаниями для дополнительного обследования детей с синдромом срыгиваний [2].

Колики и запоры

Из функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта колики, пожалуй, наиболее часто встречающийся симптом, наиболее загадочный, а потому привлекающий особое внимание педиатров [4, 5]. Клиническая картина колик хорошо знакома педиатрам.

Приступы возникают внезапно, сопровождаются пронзительным, иногда волнообразным криком; возникают часто во время или сразу после кормления; во время приступа ребенок беспокоен, сучит ножками, выгибается, прижимает ручки к телу, сжимает кулачки, отталкивает грудь или бутылочку. Отличительной особенностью колик является то, что они внезапно возникают и внезапно прекращаются и вне приступа ребенок чувствует себя хорошо, прибавка в массе нормальная.

Многообразие причин, способных вызывать колики, а нередко невозможность точно определить ведущий этиологический фактор являются основанием для использования при искусственном вскармливании специализированных смесей, содержащих несколько функциональных компонентов. Наиболее значимые среди них: частично гидролизованный белок, загустители, компоненты, влияющие на состав микрофлоры кишечника (пре- и про-биотики) и способствующие пассажу по кишечнику и размягчению характера стула (пребиотики, повышенное содержание бета-пальмитиновой кислоты). Одной из причин кишечного дискомфорта является транзиторная лактозная недостаточность [7], ведущая к избыточному накоплению лактозы в просвете кишечника, усилению бродильных процессов. Поэтому сниженное содержание молочного сахара в продукте способствует в ряде случаев облегчению состояния.

Эффект смесей, содержащих гидролизованный белок, объясняется тем, что в связи с расщеплением облегчается его переваривание, ускоряется время эвакуации из желудка и сокращается длительность кишечного транзита в сравнении со смесями, содержащими интактный белковый компонент [8]. Эффективность использования смесей на основе частично гидролизованного белка для купирования колик подтверждена клиническими исследованиями [9].

В последнее десятилетие появились исследования, которые позволяют предположить существенную роль микробиоты в развитии колик у младенцев.
Становление кишечной микрофлоры происходит до 3-летнего возраста [10], но период первых месяцев переоценить в этом плане сложно. Естественно, что риск возникновения тех или иных отклонений крайне высок. Поэтому поддержка формирования микробного пейзажа, характерного для здорового ребенка данного возраста имеет большое значение. И наличие в смеси компонентов, оказывающих положительное влияние на формирование микрофлоры, является ее важной характеристикой. На сегодняшний день большим числом исследований показано позитивное влияние пребиотических олигосахаридов на состав микрофлоры кишечника [11, 12].
Кроме того, исследования [8] показали, что пребиотики оказывают положительное влияния на характер стула, приближая его к показателям на грудном вскармливании. Важно отметить, что эффекты пребиотиков являются дозозависимыми [13]. Директивой ЕС (2006/141/EC) рекомендовано использование смеси галакто- и фруктоолигосахаридов в соотношении 9:1 и в количестве 0,8 г на 100 мл готовой смеси [14].

Примером детской молочной смеси, обладающей комплексным воздействием, является Нутрилон Комфорт («Нутриция», Голландия). Эффективность продукта определяется уникальной модификацией всех его компонентов: белкового, углеводного и жирового. Смесь содержит все вышеперечисленные функциональные компоненты: частично гидролизованный белок, пребиотики, прежелатинизированный крахмал. Уровень лактозы в смеси – 46% от общего количества углеводов.
Особенно необходимо отметить модификацию жирового компонента. В отличие от обычного комплекса растительных масел, используемых при производстве детских смесей, Нутрилон Комфорт содержит жиры, в которых пальмитиновая кислота находится в бета-позиции в молекуле триглицерида.