Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь 2014, с. 24-27

Место вакцинопрофилактики в комплексном лечении детей с бронхиальной астмой

Н.П. Андреева, Т.И. Петрова, О.И. Голубцова, ФГБОУ ВПО «Чувашский госуниверситет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары, М.П. Костинов, ГУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН, г. Москва

Ключевые слова: астма, дети, пневмококковая инфекция, активная иммунизация.

Keywords: аsthmа, children, pneumococcal infection, immunization.

---

ВВЕДЕНИЕ

Аллергические болезни относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире. В ряду патологии дыхательных путей бронхиальная астма - одно из самых тяжелых и инвалидизирующих заболеваний детского возраста. Инфекциями дыхательных путей и сложными формами легочных болезней заболевают каждые 90 тыс. из 100 тыс. детей [1]. По данным выполненных в различных регионах Российской Федерации исследований, астмой страдают до 10% детского населения [2]. Дети с бронхиальной астмой чаще подвержены респираторным инфекциям с дальнейшим развитием бактериальных осложнений [3]. Бактериальные инфекции дыхательных путей обсуждаются как факторы, провоцирующие обострения бронхиальной астмы и/или являющиеся причиной сохранения симптомов заболевания [4]. Получены доказательства наличия связи между хронической бактериальной инфекцией дыхательных путей и тяжестью астмы, между бактериальными инфекциями и обострениями бронхиальной астмы [5]. Бактериальные антигены достаточно редко выступают в качестве аллергенов, однако они могут выступать в роли триггерных факторов, запускающих каскад реакций аллергического воспаления. У больных бронхиальной астмой барьерные функции слизистых оболочек дыхательных путей изначально нарушены [6], а в результате прямого микробного повреждения и местного воспаления в ответ на бактериальную инфекцию еще более облегчается процесс проникновения аллергенов в организм. В настоящее время ведутся поиски путей уменьшения специфического и неспецифического влияния микроорганизмов на патогенез бронхиальной астмы. В последние годы все большее внимание привлекают исследования по выявлению эффективности вакцинации детей с бронхиальной астмой против наиболее часто встречающихся возбудителей респираторной инфекции [7, 8]. Существующее мнение о том, что вакцины «аллергизируют», правомерно лишь в отношении некоторых содержащихся в них компонентов. Так, наличие в анамнезе у детей с аллергическими заболеваниями системных аллергических реакций на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, и/или на антигены субстрата культивирования (наиболее часто - белок куриного яйца) является противопоказанием для введения содержащих их вакцин. Прогресс в производстве вакцин освобождает их в большей степени от балластных веществ. В настоящее время вследствие лучшей очистки все включенные в Национальный календарь прививок вакцины содержат меньше антигенов, чем в 80-90-е годы XX века. Детям с аллергическими заболеваниями целесообразно расширить календарь профилактических прививок путем введения вакцинации против наиболее частых респираторных инфекций: пневмококковой и гемофильной [9]. Относительно малый опыт использования у детей с бронхиальной астмой бактериальных вакцин в клинической практике обосновывает научные поиски в области их применения и открывает новые перспективы как профилактики, так и лечения аллергического процесса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Сотрудниками ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» совместно с ФГБОУ ВПО «Чувашский госуниверситет им. И.Н. Ульянова» на протяжении последних лет ведется оценка лечебно-профилактического эффекта пневмококковой вакцинации у детей. Клинический эффект вакцинации детей с бронхиальной астмой показал, что наиболее эффективным у них оказалось сочетанное применение вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции. В исследование вошли дети с частыми респираторными заболеваниями, приводившими к обострению бронхиальной астмы, поэтому в начале наблюдения все пациенты имели обострения заболевания на фоне острых респираторных заболеваний (ОРЗ). В процессе вакцинации 30 детей препаратами «Ваксигрип» и «Пневмо 23» с различной тяжестью течения бронхиальной астмы отмечено снижение частоты обострений заболевания на фоне ОРЗ в 1,7 раза, числа интеркуррентных респираторных инфекций в 2,5 раза и статистически значимое улучшение показателей функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха за первую секунду - ОФВ1, среднюю объемную скорость 25-75 и среднюю объемную скорость 75-85). В то же время в динамике вакцинального процесса не выявлено изменений содержания эозинофилов в периферической крови и результатов скарификационных кожных проб [10]. Анализ клинического течения бронхиальной астмы в течение года, предшествовавшего вакцинации, и первого года после иммунизации только против пневмококковой инфекции препаратом «Пневмо 23» у 46 детей с бронхиальной астмой также показал отсутствие ухудшения симптомов заболевания. После проведенной вакцинации против пневмококковой инфекции в течение 1 года наблюдения количество обострений на фоне ОРЗ сократились в 1,8 раза (р<0,0001)), в группе сравнения (дети с бронхиальной астмой, не получившие вакцинации, 30 человек) изменений не было (р<0,3), количество острых респираторных заболеваний у детей, получивших «Пневмо 23», уменьшилось в 1,8 раза (р<0,0001), соответственно, в группе сравнения изменений не было (р<0,1). Скарификационное кожное тестирование показало, что у детей с бронхиальной астмой, вакцинированных против пневмококковой инфекции, как до, так и после вакцинации преобладала сенсибилизация к бытовым аллергенам, интенсивность скарификационных кожных проб в динамике не изменилась.

И.В. Лукачевым с соавт. было оценено влияние активной иммунизации препаратом «Пневмо 23» на течение бронхиальной астмы у детей с доказанной бактериальной сенсибилизацией. Наблюдалось снижение частоты острых респираторных заболеваний, коррелирующее с уменьшением обострений астмы [11]. Кроме того, авторами отмечена возможность использования вакцинации препаратом «Пневмо 23» в качестве метода лечения (гипосенсибилизации) пневмококковой инфекции при наличии сенсибилизации к S. pneumoniae.

Другими авторами было установлено, что использование вакцины «Пневмо 23» у детей с бронхиальной астмой приводило к снижению частоты ОРЗ в 3 раза, уменьшению частоты возникновения и тяжести обострений (p<0,001) и улучшению показателей функции внешнего дыхания - объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1; p<0,01) в периоды ремиссии. В это исследование были включены дети с легким и среднетяжелым течением заболевания [12].

В Приморском крае проведено исследование влияния вакцинации против пневмококковой инфекции у детей с атопической бронхиальной астмой, при которой наблюдалось присоединение острой внебольничной пневмонии [13]. Вакцинация препаратом «Пневмо 23» у детей с атопической бронхиальной астмой после перенесенной внебольничной пневмонии не утяжеляла течение атопического процесса, способствовала профилактике частых респираторных заболеваний и обострений бронхиальной астмы.

Таким образом, вакцинация против пневмококковой инфекции не только приводит к снижению частоты интеркуррентных заболеваний, но и способствует положительной динамике течения бронхиальной астмы у детей, что проявляется в удлинении периода ремиссии заболевания. При наличии доказанной сенсибилизации к антигенам S. pneumoniae активная иммунизация против пневмококковой инфекции может рассматриваться как метод терапевтического применения пневмококковых вакцин в лечении бронхиальной астмы.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Сотрудниками ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» совместно с ФГБОУ ВПО «Чувашский госуниверситет им. И.Н. Ульянова» при оценке формирования поствакцинального иммунитета было установлено, что уровни IgG-антител к вакцинным штаммам пневмококка до иммунизации «Пневмо 23» и сочетанной вакцинации «Пневмо 23» + «Ваксигрип» были сопоставимы. Введение вакцины «Пневмо 23» у детей привело к статистически значимому нарастанию уровня IgG-антител к полисахсри- дам вакцинных штаммов S. pneumoniae через 3 месяца и составило соответственно от 60,0 3,69 УЕ до 77,8 5,99 УЕ (р<0,04) при сочетанном введении «Пневмо 23» и «Ваксигрип» соответственно от 57,2 4,39 УЕ и до 81,1 4,87 УЕ (р<0,001). При этом уровень IgG-антител в сыворотке крови детей с бронхиальной астмой в обеих группах в таких же высоких значениях сохранялся на протяжении всего года наблюдения. Сравнительный анализ содержания IgG-антител к смеси полисахаридов вакцины «Пневмо 23», проведенный при моно- и сочетанной вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции детей с бронхиальной астмой не выявил статистически значимых различий в динамике через 3, 6, 9 и 12 месяцев [14].

Активная иммунизация препаратом «Пневмо 23» у детей с бронхиальной астмой и доказанной бактериальной сенсибилизацией приводила к снижению уровня IgE-антител к S. pneumoniae при исходно высоком уровне сенсибилизации к пневмококку и нарастанию IgG-антител к смеси полисахаридов, входящих в состав «Пневмо 23» [15].

У детей с атопической бронхиальной астмой, имеющих в анамнезе острую пневмонию пневмококковой этиологии, введение пневмококковой вакцины «Пневмо 23» приводило к достоверному приросту содержания специфических антител IgM и IgG класса к комплексу полисахаридов, входящих в состав вакцины «Пневмо 23» и к отдельным серотипам S. pneumoniae (Т3, 6В, 9N, 23F) [16].

Таким образом, иммунологический эффект проведения вакцинации против пневмококковой инфекции заключается в формировании защитных титров антител к вакцинным штаммам S. pneumoniae. В настоящее время рассматриваются различные схемы вакцинации против пневмококковой инфекции. Сравнительный анализ содержания IgG-антител к смеси полисахаридов вакцины «Пневмо 23» в результате сочетанной вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа и моновакцинации только против пневмококковой инфекции у детей с легким течением бронхиальной астмой не выявил статистически значимых различий.

Проведенные исследования не только подтверждают возможность, но и указывают на необходимость активной иммунизации детей с аллергопатологией против респираторных инфекций пневмококковой этиологии и свидетельствуют о возможности введения полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо 23» в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с бронхиальной астмой, что поможет улучшить качество их жизни.

Список литературы:
1. Чучалин А.Г. (Ред.) Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007, 104 с.
2. Чучалин А.Г. (Ред.) Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008, 108 с.
3. Зайцева О.В. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей // Пульмонология, 2007 (4): 106-111.
4. Хаптхаева Г.Э., Чучалин А.Г. Респираторная инфекция и бронхиальная астма // Пульмонология, 2008 (5): 75-79.
5. Лукачев И.В., Костинов М.П., Шабалина С.В. Бронхиальная астма и бактериальная инфекция // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2003 (4): 48-52.
6. Гущин И.С. Аллергенная проницаемость барьерных тканей - стратегическая проблема аллергологии // Пульмонология, 2006 (3): 5-12.
7. Балаболкин И.И. Вакцинация детей с бронхиальной астмой / / Детские инфекции, 2004 (2): 60-62.
8. Костинов М.П. От профилактического к терапевтическому эффекта вакцин против пневмококковой и гемофильной типа B инфекций у пациентов с бронхолегочной патологией. М.: Медицина, 2007, 182 с.
9. Костинов М.П., Пахомов Д.В., Коровкина Т.И., Андреева Н.П Фармакоэкономический эффект вакцинации против пневмококковой и гемофильной типа В инфекций // Рецепт, 2010 (5): 101-104.
10. Петрова Т.И., Андреева Н.П. Роль бактериальной инфекции в формировании бронхиальной астмы и возможности их профилактики // Практическая медицина, 2010; 7 (40): 67-70.
11. Лукачев И.В., Костинов М.П., Шабалина С.В., Гервазиева В.Б. и др. Клинический эффект вакцинации препаратами Pneumo 23 и ACT-HIB детей, страдающих бронхиальной астмой // Педиатрия, 2005 (3): 74-77.
12. Ярощук Л.Б., Речкина Е.А. Влияние вакцинации против пневмококковой инфекции на клинико-функциональные показатели и течение бронхиальной астмы у детей. Материалы Всероссийского конгресса по детской аллергологии. Москва, 2003; 230231.
13. Маркелова Е.В., Гущина Я.С., Костинов М.П., Журавлева Н.В. Клинико-иммунологический эффект вакцинации «Пневмо 23» детей с атопической бронхиальной астмой // Журн. микробиол., 2005 (2): 83-85.
14. Андреева Н.П. Пути расширения комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей с бронхиальной астмой // Вестник Чувашского университета, 2012 (3): 264-269.
15. Лукачев И.В., Костинов М.П., Шабалина С.В. Иммуностимуляция бактериальными вакцинами при патологии органов дыхания // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2003 (3): 49-53.
16. Костинов М.П., Маркелова Е.В., Ибрагимова Е.М., Гущина Я.С. Возможности вакцинации детей с бронхиальной астмой // Тихоокеанский медицинский журнал, 2009 (4): 17-19.