Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь 2014, с. 18-22

Ибупрофен у детей: профиль эффективности и безопасности

Т.Е. Морозова, д. м. н., С.М. Рыкова, к. м. н., И.Ю. Юдина, к. м. н., кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии института профессионального образования, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава РФ

Ключевые слова: гипертермия, дети, ибупрофен, нурофен

Keywords: hyperthermia, children, ibuprofen, nurofen

---

В настоящее время в клинической практике врачами самых разных специальностей широко используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, анальгетического, жаропонижающего действия, и без которых трудно представить современную клиническую практику. Многообразие лечебных эффектов НПВС, а также большая распространенность клинических ситуаций, в которых они эффективны, делают препараты данной группы одними из наиболее часто назначаемых препаратов разным категориям пациентов.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВС

Основные эффекты НПВС связаны с механизмом подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан (рис.). Циклооксигеназа представлена двумя изоферментами: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ- 2 экспрессируется только при воспалительных процессах под влиянием провоспалительных цитокинов, значительно активизирует метаболизм арахидоновой кислоты, повышает синтез простагландинов, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, других активных провоспалительных веществ, что лежит в основе развития ранней стадии воспаления и обуславливает противовоспалительный и периферический анальгетический эффекты. Подавление активности ЦОГ в ЦНС приводит к жаропонижающему и центральному анальгезирующему эффекту [1-3]. ЦОГ-1, напротив, связана с физиологическими функциями организма и обеспечивает образование простагландинов, оказывающих цитопротективное действие на слизистую желудка посредством регуляции микроциркуляции в клетках эпителия желудка, повышением синтеза бикарбонатов, влиянием на репаративные процессы, что в целом создает защитные факторы слизистой оболочки желудка [4].

Рисунок. Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств [2, 3]

Отличия в выраженности противовоспалительного, анальгетического эффектов и токсического действия препаратов из класса НПВС связаны с их различной способностью влиять на изоформы ЦОГ. Селективность НПВС в отношении изоформ ЦОГ принято оценивать по отношению степени ингибирования ЦОГ-1 к ЦОГ-2 (коэффициент селективности) (табл. 1).

Таблица 1. Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы (Drugs Therapy Perspectives, 2000, с дополнениями)

Степень селективности	Препараты
Выраженная селективность в отношении ЦОГ-1	Аспирин, Индометацин, Кетопрофен, Пироксикам, Сулиндак
Умеренная селективность в отношении ЦОГ-1	Диклофенак, Ибупрофен, Напроксен и др.
Сравнимо одинаковое ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2	Лорноксикам
Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2	Этодолак, Мелоксикам, Нимесулид, Набуметон
Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2	Целекоксиб, Рофекоксиб

ВЫБОР НПВС В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

При выборе конкретного препарата для ребенка следует отдавать предпочтение препаратам с наименьшим риском возникновения побочных эффектов.

В настоящее время из НПВС наиболее полно отвечают критериям эффективности и безопасности два препарата - парацетамол и ибупрофен. Они чаще всего назначаются для снижения температуры тела у детей [5, 6]. Более того, согласно Национальной научнопрактической программе «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика», при острых вирусных респираторных инфекциях эти препараты рекомендовано назначать не только для снижения температуры тела, но и в качестве обезболивающего средства «при мышечной ломоте и головной боли» [7].

По рекомендации ВОЗ, ибупрофен в дозировке 5-10 мг/кг наравне с парацетамолом является препаратом выбора в качестве жаропонижающего и болеутоляющего средства (при слабом и умеренном болевом синдроме) у детей с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Никакие другие НПВС не могут быть рекомендованы для использования в детской практике в силу отсутствия необходимой доказательной базы их эффективности и безопасности. Рекомендованные разовые дозы: парацетамола 10-15 мг/кг, ибупрофена - 510 мг/кг. Примечательно, что болеутоляющее действие ибупрофена дозозависимо, проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли [8, 9].

Необходимо отметить, что, несмотря на очевидное сходство, между этими двумя препаратами есть некоторые различия в механизме действия, которые определяют и различия в эффектах. Так, парацетамол обладает в большей степени жаропонижающим и анальгезирующим эффектами, а противовоспалительное действие выражено у него гораздо в меньшей степени. Это определяется тем, что он блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Ибупрофен обладает более сбалансированным действием, и у него в равной степени выражены и жаропонижающее, и анальгезирующее, и противовоспалительное действия за счет блокады ЦОГ как в ЦНС (центральный механизм), так и в очаге воспаления (периферический механизм). В результате такого комплексного воздействия подавляется синтез и высвобождение простагландинов в центральной нервной системе и в очаге воспаления, нормализуется терморегуляция, уменьшаются болевые ощущения и чувство жара.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИБУПРОФЕНА

Одним из представителей класса НПВС, разрешенных к использованию в педиатрической практике, является препарат ибупрофен, который используется в клинической практике на протяжении уже нескольких десятилетий, в том числе и в детском возрасте. Его разрешено применять у детей с самого раннего возраста - с 3 месяцев по рекомендации врача, а с 6 месяцев как безрецептурный препарат. Возможность широкого использования препарата в педиатрической практике во многом определяется особенностями его фармакокинетики и относительно низкой токсичностью по сравнению с некоторыми другими НПВС. Наиболее часто ибупрофен используется как анальгетик и антипиретик. Относительно низкий риск возникновения серьезных побочных эффектов при его применении имеет большую доказательную базу, в частности одно из исследований проводилось с участием более 84 тыс. детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет [6, 10, 11].

В качестве обезболивающего средства в педиатрической практике эффективность ибупрофена доказана в разных клинических ситуациях при болях разной локализации. По эффективности облегчения боли различной локализации, включая послеоперационную боль после тонзиллэктомии, при этих состояниях ибупрофен не уступает парацетамолу и комбинации парацетамола с кодеином, а возможно, и превосходит их [12-16].

В качестве жаропонижающего средства препарат также часто используется у детей разного возраста, причем большое значение для практики имеет скорость развития жаропонижающего эффекта - обычно он проявляется в течение 15 мин с момента приема. Помимо быстроты развития жаропонижающего эффекта преимущество ибупрофена также в большей продолжительности действия (до 8 ч) и соответственно в меньшей потребности повторных введений на протяжении суток [17-19].

Из преимуществ ибупрофена можно также отметить, помимо прочих эффектов, улучшение общего самочувствия детей (по шкале комфортности).

БЕЗОПАСНОСТЬ ИБУПРОФЕНА

Важным аспектом любой фармакотерапии является, помимо ее эффективности, хороший профиль переносимости. Особенно это относится к отдельным, наиболее уязвимым группам пациентов, и в первую очередь к детям. Безопасность ибупрофена продемонстрирована в крупных клинических исследованиях, результаты которых свидетельствуют о хорошем профиле безопасности ибупрофена и низком риске развития таких осложнений терапии, как желудочно-кишечные кровотечения, почечная недостаточность, гепатотоксичность, анафилаксии и синдрома Рейе [6, 20].

Следует также помнить и о том, что у детей острые респираторные заболевания нередко протекают с бронхиальной обструкцией. НПВС могут спровоцировать бронхоспазм у лиц с их непереносимостью за счет угнетения активности ЦОГ и увеличения синтеза лейкотриенов. Все это требует особого подхода к выбору конкретного НПВС, у таких пациентов имеются данные о развитии бронхоконстрикции при приеме парацетамола, что обусловлено истощением глютатиона в респираторном тракте и снижением антиоксидантной защиты. В этом отношении безопасность ибупрофена показана в двойном слепом рандомизированном сравнительном исследовании с участием более 80 тыс. детей. Ни у одного из больных, получавших ибупофен, не развился бронхообструктивный синдром. Также отсутствуют данные о развитии бронхиальной астмы (БА), ассоциированной с применением ибупрофена. Однако не следует забывать, что у детей с БА, чувствительных к ацетилсалициловой кислоте, ибупрофену или другим НПВС, следует избегать применения любых препаратов данной группы [21].

Ибупрофен обладает наиболее благоприятным профилем безопасности в отношении ЖКТ среди всех НПВС и сопоставим по профилю безопасности в отношении ЖКТ с парацетамолом и плацебо. Риск серьезных желудочно-кишечных неблагоприятных событий при лечении НПВС сравнительно низок, последние отмечаются у 1% пациентов в год преимущественно при использовании их в высоких дозах при длительном лечении хронических состояний. Из всех НПВС ибупрофен, как представляется, имеет один из лучших желудочно-кишечных профилей безопасности [22, 23].

Результаты метаанализов свидетельствуют о низком риске возникновения ЖК-кровотечений по сравнению с диклофенаком, напроксеном, индометацином, пироксикамом и кетопрофеном [24-27]. Согласно данным проведенных исследований, использование ибупрофена в низких дозах (до 1200 мг/день) вызывает лишь минимальные повреждения слизистой оболочки ЖКТ даже при длительном применении [8].

Очень важными преимуществами ибупрофена являются более широкий терапевтический индекс и меньшая токсичность при передозировке, как острой, так и хронической [6, 28-30].

Тяжелые симптомы передозировки отмечаются лишь в случае приема детьми более 400 мг/кг ибупрофена в день, то есть при превышении максимальной суточной дозы (40 мг/кг) в 10 раз. Передозировка ибупрофена крайне редко приводит к развитию серьезных нежелательных последствий, в отличие от передозировки ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом [31, 32], когда имеется риск развития хронической интоксикации при использовании максимальной суточной дозы (90 мг/кг), а симптомы острой интоксикации могут наблюдаться в дозах, меньших, чем установленный порог токсичности препарата (140 мг/кг) [32, 34].

На территории Российской Федерации ибупрофен зарегистрирован под торговым названием Нурофен^® (оригинальный препарат). Нурофен^® для детей выпускается в виде суспензии для приема внутрь (апельсиновой, клубничной), ректальных суппозиториев (с 3 месяцев) и в виде таблеток по 200 мг для детей с 6 до 12 лет. Нурофен^® в таблетках по 200 мг для детей с 6 лет содержит среднетерапевтическую дозу ибупрофена, которая обеспечивает оптимальное жаропонижающее и обезболивающее действие для детей в возрасте от 6 лет (табл. 2).

Таблица 2. Выбор лекарственной формы и дозы Нурофена для детей

Форма выпуска	Возраст, вес	Дозировка
Суппозитории 60 мг Рег.уд. ЛСР-006017/08	3–9 месяцев (6–8 кг)	1 суппозиторий 3 раза в сутки (с перерывом между применением 6–8 ч, не более 180 мг в сутки)
	9 месяцев – 2 года (8–12 кг)	1 суппозиторий 4 раза в сутки (с перерывом между применением 6 ч, не более 240 мг в сутки)
	Постиммунизационная лихорадка
	до 1 года	1 суппозиторий
	старше 1 года	при необходимости еще 1 суппозиторий через 6 ч
Суспензия 100 мг / 5 мл Рег.уд. П N014745/01	3–6 месяцев (более 5 кг)	2,5 мл 3 раза в сутки (не более 150 мг в сутки)
	6–12 месяцев (6–10 кг)	2,5 мл 3–4 раза в сутки (не более 200 мг в сутки)
	1–3 года (10–15 кг)	5 мл 3 раза в сутки (не более 300 мг в сутки)
	4–6 лет (15–20 кг)	7,5 мл 3 раза в сутки (не более 450 мг в сутки)
	7–9 лет (21–29 кг)	10 мл 3 раза в сутки (не более 600 мг в сутки)
	10–12 лет (30–40 кг)	15 мл 3 раза в сутки (не более 900 мг в сутки)
	Постиммунизационная лихорадка
	до 1 года	2,5 мл
	старше 1 года	при необходимости еще 2,5 мл через 6 часов (не применять более 5 мл в сутки)
Таблетки 200 мг Рег.уд. П N013012/01	6–12 лет (более 20 кг)	1 таблетка не более 4 раз в день (с перерывом между применением 6 ч, не более 6 таблеток за 24 ч)

Таким образом, более чем 50-летний опыт применения ибупрофена в широкой клинической практике более чем в 80 странах мира в качестве безрецептурного препарата в низких дозах (800-1200 мг в сутки) свидетельствует о том, что препарат считается «золотым стандартом» по безопасности использования, что особенно важно при назначении препарата детям, в том числе на длительное время [34].

Список литературы находится в редакции.