Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь, 2014, с. 6-12

К вопросу профилактики респираторных инфекций у детей

В.А. Булгакова, главный научный сотрудник, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН г. Москва, д. м. н.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, вирусы, противовирусные препараты, вакцинация, иммуномодуляторы

Keywords: acute respiratory infections, viruses, antiviral preparations, vaccination, immunomodulators

---

Вопросы профилактики, диагностики и лечения острых инфекционных болезней органов дыхания у детей всегда были и остаются в центре внимания педиатров [1].

Острые респираторные инфекции (ОРИ) - наиболее частая инфекционная патология у детей, характеризующаяся сезонным осенне-зимним подъемом и способностью вызывать вспышки заболеваний в организованных коллективах [2]. Термин «острая респираторная инфекция» охватывает большое количество заболеваний, вызываемых различными респираторными патогенами. Преимущественным местом размножения и патогенного воздействия респираторных возбудителей является слизистая верхних дыхательных путей, однако инфекция охватывает весь респираторный тракт, начиная от носовых ходов и до терминальных бронхиол и альвеол, что определяет в итоге клинические проявления заболевания. В зависимости от топики поражения респираторного тракта принято выделять различные варианты инфекции верхних (ринит, назофарингит, тонзиллофарингит и др.) и нижних (ларинго-трахеит, трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей. В большинстве (90%) случаев, при которых удается обнаружить возбудителей культуральными, серологическими или молекулярно-генетическими методами, причиной развития ОРИ служат респираторные вирусы, что оправдывает использование термина «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)», в остальных случаях острые респираторные инфекции имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу (табл.) [2-3].

Таблица. Основные группы возбудителей ОРИ у детей [3]

Группа	Возбудители
Респираторные вирусы	Грипп (А, В), парагрипп, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), риновирусы, коронавирусы
Внутри- и внеклеточные возбудители	Chlamidophila pneumonia, Ch. trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, Pneumocystis spp.
Герпесвирусы	Герпес 1-го, 2-го типа, вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ) 4-го типа, цитомегаловирус (ЦМВ) 5-го типа, герпес 6-го типа
Представители эндогенной микрофлоры	Стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.
Бактериальные возбудители лор-органов и респираторного тракта	Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла
Другие возбудители	Легионеллы, бокавирусы, метапневмовирусы

Возбудителями острых респираторных инфекций вирусной этиологии являются представители разных вирусных семейств, многие вирусы неоднородны по своей антигенной структуре и имеют несколько серотипов, что во многом может затруднять клиническую диагностику, так как это, в свою очередь, определяет разнообразие клинических проявлений одной и той же инфекции. Одними из самых распространенных являются риновирусы (известно более 100 штаммов возбудителя), вызывающие заболевание в более трети случаев ОРВИ. Наряду с риновирусами причинами острых респираторных инфекций являются аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), энтеровирусы, а в период эпидемических вспышек - вирусы гриппа.

В настоящее время, по данным отечественных и зарубежных исследований, имеются особенности эпидемиологии и этиологической структуры острых инфекций дыхательных путей. В последние годы, особенно последние 5 лет, в мире сложилась уникальная эпидемиологическая ситуация по гриппу. Она обусловлена тем, что населению планеты одновременно угрожают циркулирующие штаммы сезонного гриппа A (H1N1), A (H3N2). Причем в последние годы сложилась ситуация, когда актуальность представляют 2 эволюционные линии вируса гриппа В, которые, к сожалению, не обеспечивают перекрестного единого иммунитета и создают проблему в плане возможности несовпадения штаммового состава сезонных вакцин. Продолжает сохранять актуальность пандемический вирус гриппа A (H1N1) pdm09, при этом появилась реальная угроза широкого распространения птичьего гриппа A (H5N1), A (H7N9) и реассортанта вируса гриппа A (H3N2) swl. Кроме того, в последние годы много исследований было посвящено роли таких «новых» инфекций, как коронавирусная, бокавирусная и метапневмовирусная, которые в структуре респираторной вирусной заболеваемости, по различным данным, составляют от 10 до 20% (особенно в сочетании с другими респираторными вирусами) [4-7].

Сегодня уже известно, что важными этиологическими агентами в развитии инфекций верхних дыхательных путей, а также бронхиолитов и пневмонии, крупа и обострения бронхиальной астмы являются не только вирусы гриппа и РС-вирус, но и риновирусы, аденовирусы, метапневмовирус человека, а также герпесвирусы и атипичные возбудители [3, 8-11]. Например, возбудителями внебольничных пневмоний наряду с наиболее значимым патогеном для данной патологии Streptococcus pneumoniae могут быть и РС-вирус, и риновирусы. Причем, если для взрослых при внебольничных пневмониях вирусной этиологии актуальными являются чаще всего вирусы гриппа, коронавирусы и аденовирусы, то у детей спектр этиологически значимых вирусных возбудителей пневмоний гораздо шире и чаще обнаруживаются вирусные и вируснобактериальные ассоциации [12-14].

Острые респираторные инфекции из-за высокого риска развития осложнений в любые сроки от начала болезни - серьезная проблема для здоровья, и особенно у детей [15]. Но наиболее тяжелым заболеванием по течению и риску развития осложнений из всех ОРИ является грипп. Ежегодно, даже только во время сезонных вспышек гриппа, в мире заболевает до 5 млн человек, смертность от гриппа в период эпидемий в разных возрастных группах колеблется от десятков до сотен случаев, а в период пандемии показатель может достигать 1000 случаев на 100 тыс. населения [16, 17]. Результаты 8-летнего эпидемиологического исследования, проведенного Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в период с октября 2004 года по сентябрь 2012 года в США, показали, что риск летального исхода при гриппе высок и для детей с хронической патологией, и для здоровых детей. По данным исследования, более трети заболевших гриппом детей погибали до госпитализации, в течение 3 дней от начала появления первых симптомов заболевания, средний возраст умерших пациентов составил 7 лет (вероятное отклонение: 1-12 лет). Из 794 связанных с гриппом смертельных исходов в 43% случаев дети не имели повышенного риска заболевания. В то же время данные исследования подтвердили повышенный риск развития осложнений, включая высокий уровень смертности среди детей с сопутствующими заболеваниями: у 33% умерших детей имелись неврологические патологии и у 12% - генетические или хромосомные нарушения. Авторы подчеркивают, что своевременное назначение противогриппозных препаратов могло бы уменьшить тяжесть заболевания и осложнений, однако сведения о назначении противогриппозной химиотерапии имелись лишь у менее половины умерших детей [18].

Эффективным методом профилактики инфекций является вакцинация - активная иммунизация, приводящая к развитию специфической невосприимчивости к инфекционным агентам [19]. В настоящее время вакцинация проводится против таких возбудителей респираторных инфекций, как грипп, пневмококковая и гемофильная (Hib) инфекции. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в связи с постоянными генетическими и антигенными изменениями вирусов гриппа рекомендуется ежегодная вакцинация до начала сезона.

Специфическая профилактика гриппа осуществляется вакцинами, которые готовятся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ВОЗ для нового эпидемического сезона, состав вакцин содержит 3 штамма: 2 - подтипов A/H1N1/, A/H3N2/ и 1 - вируса гриппа В. Кроме того, в сезоне 2013-2014 годов в США, Канаде и ряде стран Европы были одобрены к применению, в том числе у детей, 4-компонентные вакцины, содержащие 4 штамма: по 2 - каждого подтипа вирусов гриппа А и В.

Сегодня важным моментом в профилактике респираторных инфекций у детей является возможность вакцинации против гемофильной и пневмококковой инфекций, являющихся причиной острого инфекционного заболевания у детей преимущественно в возрасте до 5 лет, а также связанных с тяжелыми бактериальными осложнениями гриппа и ОРВИ. Результаты недавнего исследования распространенности в России внебольничной пневмонии и острого среднего отита у детей в возрасте до 5 лет, проведенного в рамках программы PAPIRUS (Prospective Assessment of Pneumococcal Infection in Russia), подтвердили высокую частоту этих заболеваний и продемонстрировали ведущую роль Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae в их развитии [20]. Анализ эпидемиологических исследований о распространенности различных серотипов пневмококкового возбудителя в настоящее время в России, выявление устойчивых к антибиотикам штаммов во всех возрастных группах позволили заключить авторам, что широкое использование современных конъюгированных пневмококковых вакцин в рамках программы иммунизации позволит решить эту серьезную проблему отечественного здравоохранения и значительно снизить заболеваемость данными нозологическими формами [21].

Пассивная иммунопрофилактика РС-вирусной инфекции иммуноглобулином паливизумаб (Синагис) в нашей стране с недавнего времени проводится детям из групп высокого риска по развитию тяжелых инфекций нижних дыхательных путей [22]. По данным зарубежных публикаций, ежемесячное введение паливизумаба в период циркуляции РС-вируса среди населения приводит к уменьшению числа тяжелых случаев инфекции у детей групп риска, требующих госпитализации, на 50% по сравнению с плацебо [23].

Для сезонной профилактики острых инфекционных заболеваний органов дыхания используются также методы неспецифической активации иммунной системы с применением иммуномодулирующих фармакопрепаратов, например бактериальных вакцин и синтетических иммуномодуляторов [24, 25]. Бактериальные вакцины - иммуномодуляторы микробного происхождения: очищенные бактериальные лизаты (ИРС19, Имудон, Бронхомунал, Бронховаксом), комбинированные иммунокорректоры, содержащие антигены бактерий и неспецифические иммуномодуляторы ЛПС и протеогликан (Рибомунил, Иммуновак ВП-4) и полусинтетические аналоги (Ликопид), имеют двойное действие: специфическое (вакцинирующее) и неспецифическое (иммуностимулирующее). Из синтетических иммуномодуляторов применяют азоксимера бромид (Полиоксидоний), пидотимод (Имунорикс), индукторы интерферона тилорон (Амиксин).

ВОЗ в дополнение к вакцинации как основной стратегии борьбы с гриппом рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих функциональную активность вируса на разных этапах его репликативного цикла. Медикаментозная профилактика гриппа и ОРВИ назначается как дополнение к поздней вакцинации лицам группы риска в первые 2 недели после вакцинации (в период образования антител); детям, которые вакцинируются впервые (так как образование антител заканчивается ко 2-й неделе после второй вакцинации); пациентам с хронической патологией, сопровождающейся иммунодефицитом, у которых в результате вакцинации образуется недостаточный иммунный ответ; лицам, которым вакцинация против гриппа противопоказана (например, при аллергической реакции на предыдущие вакцинации); невакцинированным лицам после контакта с заболевшим. Медикаментозная профилактика гриппа и ОРВИ эффективно дополняет вакцинацию и при применении во время эпидемий гриппа позволяет значительно снизить заболеваемость и смертность от инфекции. Рекомендации ВОЗ одинаковы для сезонного и пандемического гриппа, но требуют выполнения условий кратности и длительности приема противовирусного препарата. Не рекомендуется проводить химиопрофилактику позже 48 часов от момента контакта с больным. Постконтактная химиопрофилактика эффективна только в случае ежедневного приема в рекомендованных дозировках при длительности не менее 7 суток после контакта с больным. Для только что вакцинированных рекомендуемая продолжительность химиопрофилактики - не менее 2 недель, то есть до момента формирования специфического иммунитета (для детей возможно увеличение срока в зависимости от возраста и анамнеза вакцинации).

Обширный отечественный фармацевтический рынок требует четкого понимания критериев выбора этиотропного препарата. Противовирусные химиопрепараты оказывают прямое воздействие на репродукцию вируса и направлены на определенную вирусспецифическую мишень в цикле вирусной репродукции. Использование критериев исключения - а это отсутствие доказанного механизма действия, отсутствие прямого влияния на одно из звеньев репликации вируса, невозможность достижения терапевтической концентрации препарата в плазме крови - позволяет четко ограничить круг эффективных противовирусных средств [26]. В педиатрической практике для проведения химиопрофилактики и терапии гриппа применяют ингибиторы нейраминидазы - осельтамивир (Тамифлю) у детей с 1 года, занамивир (Реленза) - с 5 лет и ингибитор слияния вируса с клеткой умифеновир (Арбидол) - с 3 лет жизни. Препараты римантадина, блокирующего М2-каналы вириона вируса гриппа А и не активного в отношении вируса гриппа В, в настоящее время не рекомендуются ВОЗ для применения из-за высокой распространенности резистентных к препарату штаммов вируса. В отличие от ингибиторов нейраминидазы умифеновир активен не только в отношении вирусов гриппа А и В, но и ряда других возбудителей ОРВИ, применяется и как средство для сезонной профилактики ОРВИ, и как средство экстренной профилактики не только гриппа, но и ОРВИ в детских коллективах, в семейных очагах, в том числе и у беременных женщин, контактировавших с больными, предотвращая развитие у них тяжелых форм заболевания [27, 28].

В комплекс профилактических мер, помимо вакцинации и фармакопрофилактики, входят общеукрепляющие мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия и повышение резистентности организма ребенка в целом - рациональный режим дня, оптимальное питание, закаливающие процедуры, санация местных очагов хронической инфекции; назначение витаминно-минеральных комплексов. Использование комплекса этих мероприятий позволяет снизить частоту острых инфекционных респираторных заболеваний и обострений очагов хронической инфекции.

Список литературы:
1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал, 2013, № 5, с. 4-14.
2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Руководство для врачей. Научно-практическая программа / Под ред. А.А. Баранова, Б.С. Каганова, А.В. Горелова. М.: ООО «Издательство “Династия”», 2004, 39 с.
3. Савенкова М.С. Многоликая острая респираторная инфекция: от основных возбудителей к выбору препаратов. Лечащий врач, 2011, № 3, с. 58-64.
4. Williams J.V., Harris P.A, Tollefson S.J. et al. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in other-wise healthy infants and children. N. Engl. J. Med., 2004; 35 (5): 443-450.
5. Wenzel R.P., Fowler AA 3rd. Clinical practice: Acute bronchitis. N. Engl. J. Med., 2006; 355 (20): 2125-2130.
6. Козулина И.С., Самсыгина Г.А., Исаева Е.И. Метапневмовирус - один из лидирующих вирусов, вызывающих респираторные заболевания у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2011; 90 (2): 108-113.
7. Кондратьева Т.Ю. Бокавирус человека - недавно открытый вирус, ассоциирующийся с острыми респираторными заболеваниями. Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2008; 3: 31-40.
8. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Cern^a Т.Б. Респираторная вирусная инфекция у детей и подростков с аллергической патологией. Детские инфекции, 2005, т. 4, № 4, с. 17-24.
9. Pavia AT. Viral Infections of the Lower Respiratory Tract: Old Viruses, New Viruses, and the Role of Diagnosis. Clinical Infectious Diseases. 2011; 52 (4): S284-289.
10. Булгакова B.A., Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б. Герпетическая инфекция I и II типов у детей с аллергическими болезнями. Детские инфекции, 2006, т. 5, № 1, с. 18-21.
11. Булгакова В.А., Зубкова И.В. Хламидий- ная и микоплазменная инфекции при атопической бронхиальной астме у детей. Инфекционные болезни, 2008, т. 6, № 3, с. 56-60.
12. Ruuskanen O., Lahti E., Jennings L.C., Murdoch D.R. Viral pneumonia. Lancet, 2011; 377 (9773): 1264-75.
13. Juvеn T., Mertsola J., Waris M., Leinonen M., Meurman O., Roivainen M., Eskola J., Saikku P., Ruuskanen O. Etiology of community- acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2000; 19 (4): 293-8.
14. Ким С.С., Спичак Т.В., Яцышина С.Б., Катосова Л.К., Прадед М.Н., Зубкова И.В. Роль вирусов при внебольничных пневмониях у детей. Вопросы диагностики в педиатрии, 2012; 4 (4): 21-25.
15. Кокорева С.П., Сахарова Л.А., Куприна H. П. Этиологическая характеристика и осложнения острых респираторных инфекций у детей. Вопросы современной педиатрии, 2008; 7 (1): 47-50.
16. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г. О резервах снижения смертности детского населения России. Вопросы современной педиатрии, 2006, т. 5, № 5, с. 5-7.
17. Карпова Л.С., Ишкина Е.Р., Столяров К.А., Поповцева Н.М., Столярова Т.П., Забайкин А.В. Смертность от соматических и инфекционных заболеваний и ее корреляция с заболеваемостью гриппом и ОРВИ населения Санкт-Петербурга (2004-2010 гг.). Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2012; 4: 29-36.
18. Wong K.K., Jain S., Blanton L., Dhara D., Brammer L., Fry AM., Finell L. Influenza- Associated Pediatric Deaths in the United States, 2004-2012. Pediatrics. Published online October 28, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1493.
19. Иммуномодуляторы и вакцинация / Под ред. М.П. Костинова, И.Л. Соловьевой. М.: 4Мпресс, 2013, 272 с.
20. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Муравьев А.А., Миронов К.О., Платонов А.Е., Дунаева Е.А., Таточенко В.К., Щербаков М.Е., Родникова В.Ю., Романенко В.В., Сафьянов К.Н. Результаты исследования распространенности в России внебольничной пневмонии и острого среднего отита у детей в возрасте до 5 лет (PAPIRUS). Роль S. pneumoniae и H. influenzae в этиологии данных заболеваний. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2013, т. 15, № 4, с. 246-260.
21. Tatochenko V., Sidorenko S., Namazova- Baranova L., Mayanskiy N., Kulichenko T., Baranov A, Lobzin Yu., Kharit S., Kozlov R., Andreeva I., Muravjev A., Chagaryan A, Koroleva I. , Beloshitskiy G., Mironov K., Degtyareva E., Reinert RR. Streptococcus pneumoniae serotype distribution in children in the Russian Federation before the introduction of pneumococcal conjugate vaccines into the National Immunization Program. Expert Review of Vaccines. 2014 Feb; 13 (2):257-264. doi:10.1586/14760584.2013.871205.
22. Кузнецова А.В., Русакова И.В., Сит- дикова И.В., Хаертынова А.Р., Пирогова Ф.С., Нетфуллова Л.Ф., Закиров К.З. Опыт применения препарата паливизумаб (Синагис) для пассивной иммунопрофилактики РСВ-инфекции при бронхолегочной дисплазии у детей раннего возраста. Практическая медицина, 2012, № 7 (62),с. 187-188.
23. Carbonell-Estrany X., Simоes E.A, Dagan R., Hall C.B., Harris B., Hultquist M., Connor E.M., Losonsky G.A Motavizumab for prophylaxis of respiratory syncytial virus in high-risk children: a noninferiority trial. Pediatrics, 2010 Jan; 125 (1): e35-51. doi:10.1542/peds.2008- 1036.
24. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б., Катосова Л.К., Рылеева И.В., Юхтина Н.В., Башилова Н.В. Применение топических иммунотропных препаратов при интеркуррентных инфекциях у детей с аллергической патологией. Педиатрическая фармакология, 2006, т. 3, № 4, с. 56-62.
25. Иммунотерапия / Под ред. Р.М. Хаитова, Р.И. Атауллаханова. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011, 672 с.
26. Ленева И.А., Максимов М.Л. Этиотропные средства в лечении гриппа: критерии исключения. Справочник поликлинического врача, 2009; 9: 3-5.
27. Булгакова В.А., Ханова Н.И., Антонова Е.В., Молочкова О.В. Лечебно-профилактическая эффективность отечественного противовирусного препарата в педиатрии. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2013, т. 92, № 3, с. 78-85.
28. Белокриницкая Т.Е., Лига В.Ф., Трубицына А.Ю., Тарбаева Д.А. Медикаментозная профилактика гриппа у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2012; 11 (4): 31-36.