Опубликовано в журнале: Практика педиатра
Май-июнь, 2013, стр. 9-13

Лечение аллергических заболеваний у детей

А.С. Хабаров, профессор, Н.К. Зяблицкая, к. м. н., ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

За последние 30-40 лет во всем мире, и особенно в развитых странах, наблюдается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой и аллергией.
Установлено, что более 20% людей на нашей планете страдает атопическими аллергическими заболеваниями, то есть заболеваниями, опосредованными IgE-антителами к аллергенам окружающей среды. К этой группе болезней относятся: бронхиальная астма, аллергический риноконъюнктивит, атопический дерматит и анафилаксия. Аллергические механизмы патогенеза являются основными почти в 80% случаев детской астмы. Аллергические болезни являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний, поражающих преимущественно детей и лиц молодого трудоспособного возраста. Знание современных эффективных методов терапии аллергических болезней, внедрение их в клиническую практику является одной из первостепенных задач врача - клинического иммунолога-аллерголога. Этапы лечения аллергических заболеваний таковы:

1) аллерген-специфическая элиминация;
2) аллерген-специфическая иммунотерапия;
3) медикаментозное лечение (фармакотерапия);
4) образование пациента.

Вообще, элиминация - это устранение факторов, вызывающих болезнь. В случае аллергических заболеваний речь идет об устранении причинно-значимых для пациента аллергенов. Элиминация аллергенов относится к патогенетическим методам лечения при пищевой, лекарственной и ингаляционной аллергии. Меры по полной или частичной элиминации аллергена/аллергенов часто рассматриваются как первая линия в терапии аллергий, и даже когда они не выполняются в полном объеме, элиминация может существенно снизить дозу и кратность назначения фармакологических препаратов, необходимых для контроля над аллергической симптоматикой.

В лечении пищевой аллергии элиминация заключается в назначении диеты, не содержащей в рационе непереносимого продукта питания, - этот метод называется индивидуальной элиминационной диетотерапией. Устранение какого-либо пищевого продукта и его замещение другим продуктом подобной калорийности и содержания белка обычно не представляет трудностей.

Пациентам, страдающим истинной лекарственной аллергией, рекомендуют избегать приема медикаментов, к которым уже имеется сенсибилизация, а также медикаментов, имеющих аналогичную химическую структуру и комплексных препаратов, в состав которых входит лекарственное средство, вызывающее аллергическую реакцию.

При респираторной аллергии с поступлением этиологических аллергенов ингаляционным путем, осуществлять контроль за вдыхаемым воздухом и элиминировать причинно-значимые аллергены значительно сложнее. Кроме того, в случаях аллергических заболеваний системы органов дыхания очень важно использовать комплексный подход, так как большинство вмешательств только по элиминации, применяющихся по отдельности, оказываются нерентабельными и неэффективными.

Фармакотерапия - следующая ступень терапии аллергических болезней, целью которой является уменьшение тяжести клинических проявлений и достижение ремиссии. В стандартах Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) по проведению аллерген-специфической иммунотерапии приводится оптимальная стратегия лечения больных аллергическими заболеваниями: достижение контроля симптомов с помощью фармакотерапии; проведение процедур специфической аллергологической диагностики; назначение лечения, способного модифицировать течение заболевания (аллерген-специфическая элиминация и аллерген-специфическая иммунотерапия); снижение объема фармакотерапии («ступень вниз») до минимальной дозы, позволяющей адекватно контролировать симптомы аллергического заболевания; постоянное образование пациентов в отношении специфической и фармакологической терапии до достижения стабильного состояния.

Медикаментозные методы лечения занимают важнейшее место в контроле за симптомами аллергии. Среди фармакологических средств особо важную роль в лечении аллергических заболеваний играют антимедиаторные (в первую очередь антигистаминные) препараты, то есть ЛС, которые блокируют рецепторы биологически активных веществ, вызывающих аллергическую симптоматику.

Исследования по созданию противогистаминных средств начались в 1937 году после получения в эксперименте убедительных данных о важнейшей его роли в патогенезе аллергий. Гистамин играет важнейшую роль в патогенезе большинства аллергических симптомов и заболеваний. Такие симптомокомплексы, как зуд и заложенность носа, чихание и ринорея при аллергическом рините, во многом обусловлены действием гистамина. Наряду с другими медиаторами аллергии весьма значима роль гистамина при аллергодерматозах и бронхиальной астме. Уже в 1942-1945 годах были синтезированы первые препараты - блокаторы EL-гистаминовых рецепторов, такие как фенбензамин, малеатпериламин, трипеленамин, прометазин и др., некоторые из них применяют и по сегодняшний день.

В настоящее время известно свыше 150 различных антигистаминных препаратов - антагонистов Нгрецепторов (НгРц). Все антагонисты НгРц можно разделить на 2 группы: Н1-блокаторы 1-го поколения, характеризующиеся низкой селективностью и продолж ительностью действия в пределах 4-12 часов, и Н1-блокаторы 2-го поколения с продолжительностью действия после однократного приема от 18 до 24 часов.

Блокаторы НгРц снижают реакцию организма на гистамин, снимают обусловленный гистамином спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей, снимают гипотензивный эффект, вызванный гистамином, и устраняют другие эффекты гистамина.

Н1-антагонисты гистаминовых рецепторов - азотистые основания, содержащие алифатическую боковую цепь (как в молекуле гистамина) замещенного этиламина, которая весьма важна для проявления антигистаминной активности.

Эта боковая цепь присоединена к одному или двум циклическим или гетероциклическим кольцам, в качестве которых могут быть пиридин, пиперидин, пирролидин, пиперазин, фенотиазин, имидазол.

Н1-антагонисты 2-го поколения отличаются высокой избирательной способностью блокировать периферические Н1-Рц и тоже принадлежат к разным химическим группам.

Практически все Н1-антагонисты 1-го поколения, помимо антагонистического действия по отношению к Н1-Рц, блокируют и другие Рц, в частности холинергические мускариновые Рц. Побочным проявлением такого действия является сухость слизистых оболочек полости рта, носа, горла. У особо чувствительных лиц могут возникать также расстройства мочеиспускания и ухудшение зрения. Кроме того, хорошо известным побочным действием противогистаминных препаратов 1-го поколения является седативный эффект, связанный с проникновением этих препаратов через гематоэнцефалический барьер и блокадой НгРц в ЦНС. Седативное действие может широко варьировать от легкой сонливости до глубокого сна. Наиболее выраженное седативное действие - у этаноламинов, фенотиазинов, пиперазинов, и в меньшей степени - у этилендиаминов и алкалминов. У последних может также проявляться и парадоксальное стимулирующее влияние на ЦНС. У хинуклидиновых производных седативный эффект встречается крайне редко.

Другими нежелательными проявлениями действия Н1-антагонистов на ЦНС могут быть нарушения координации, головокружение, чувство вялости, снижение способности координировать внимание. К нередким побочным эффектам антигистаминных препаратов 1-го поколения можно отнести повышение аппетита (у пиперидинов), расстройства со стороны системы органов пищеварения (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита), что чаще проявляется у некоторых представителей этилендиаминов. Тахифилаксия (снижение терапевтической эффективности препарата) в той или иной степени характерна для всех антигистаминных препаратов 1-го поколения.

И все же, несмотря на хорошо известные и часто развивающиеся нежелательные эффекты антигистаминных препаратов 1-го поколения, они продолжают занимать прочные позиции в современной аллергологической практике, поскольку даже некоторые их побочные эффекты в конкретных клинических ситуациях могут использоваться как бустерные (усиливающиеся) действия для достижения целей терапии: например, седативный эффект при лечении аллергических зудящих поражений кожных покровов или «подсушивающее» (холинолитическое) действие при терапии секреторных расстройств в лечении аллергического ринита и др. Кроме того, наличие инъекционных лекарственных форм антигистаминных препаратов первого поколения делает их незаменимыми в ургентных и неотложных ситуациях.

Однако наиболее широко применяющиеся в практической аллергологии антигистаминные препараты 1-го поколения следующих классов - этаноламины, этилендиамины, пиперидины, алкиламины, фенотиазины - в детской практике имеют некоторые возрастные ограничения: большинство из них разрешено применять с 2 лет и более старшем возрасте. Исключение составляют препараты диметинден (Фенистил®) и хлоропирамин (Супрастин), которые разрешены к применению у детей с 1-го месяца жизни.

Особенно удобен для применения препарат диметинден (Фенистил®), который является единственным дозированным (флакон-капельница) лекарственным средством в виде капель, одобренный к использованию у детей с 1 месяца жизни. Фенистил^® обладает слабым антихолинэргическим действием, что сводит к минимуму вероятность развития побочных эффектов. Показана эффективность Фенистила^® в течение 20 дней, без развития феномена тахифилаксии (Kirchhoff C.H. et al., 2003; Koers J. et al., 1999).

Необходимо отметить быстрое начало действия препарата - уже через 15 минут после приема. В исследовании Е. Терек и др. (Венгрия, 2011) было показано, что Фенистил^® является оптимальным препаратом для лечения кожных заболеваний у детей. В 81% случаев было быстрое (не более чем через 3 дня) исчезновение всех клинических симптомов, особенно отмечалось быстрое купирование зуда у подавляющего большинства пролеченных пациентов. Также доказана эффективность Фенистила^® при рецидивирующем ложном крупе у детей аллергической этиологии. В целом за последние 40 лет проведено около 60 клинических исследований диметиндена малеата (Фенистил^®) в разных странах. Препарат Фенистил^® рекомендовано использовать как вспомогательное средство при лечении чесотки у младенцев и детей, а также при всех формах атопического дерматита, при пруриго, дисгидротической экземе и лихеноидном экзематозном пигментном дерматите (строфулюс), сезонном аллергическом рините.

Суточная доза составляет у детей 0,1 мг / кг массы тела. Для взрослых и детей старше 12 лет суточная доза составляет обычно 3-6 мг. В таблице приведены суточные дозы для детей разных возрастных групп. Кратность применения - 3 раза в сутки.

Фенистил^® капли можно добавлять в бутылочку с теплым детским питанием, чаем, соком и т. д. непосредственно перед кормлением. Если ребенка уже кормят из ложечки, то капли можно давать неразведенными. Препарат не содержит сахара и ароматизирующих добавок (которые сами по себе могут вызвать аллергическую реакцию).

Возраст	Разовая доза
1 месяц - 1 год	3-10 капель
1-3 года	10-15 капель
4-12 лет	15-20 капель
Дети старше 12 лет и взрослые	20-40 капель

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Доказанная эффективность и безопасность препарата Фенистил^® в форме капель, удобство его применения и приятный вкус позволяют с успехом использовать его для симптоматической терапии аллергических заболеваний (крапивницы, ангиоотеков, поллинозов, аллергических реакций на лекарственные средства и продукты питания), для купирования зуда кожных покровов как аллергической (экземы, атопический дерматит, аллергические дерматозы), так и иной (корь, краснуха, ветряная оспа, укусы насекомых) этиологии, а также для профилактики аллергических реакций во время проведения гипосенсибилизирующей терапии, при подготовке к вакцинации у детей с отягощенным аллергоанамнезом.

Список литературы:

1. Разина Л.А., Супрун Е.Н., Смолкин Ю.С. // Журнал «Аллергология и иммунология в педиатрии», № 3, 09/2012, с. 31-40.
2. Сидорова Т.А., Алферов В.П., Рома-нюк Ф.П., Орлов, А.В. // Журнал «Лечащий врач», № 10, 11/2011, с. 69-73.
3. Биби Г. и соавт. Лечение диметпирин-дена малеатом рецидивирующего спастического крупа / Клин. исслед. лекарств, 1984, с. 141-145.
4. Намазова-Баранова Л.С. Аллергия у детей: от теории - к практике. М.: Союз педиатров России, 2010-2011, с. 668.