Опубликовно в журнале: Практика педиатра
ОТ ИССЛЕДОВАНИЯ К ПРАКТИКЕ
Декабрь, 2012, стр. 47-50

ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ К БЕЛКУ КОРОВЬЕГО МОЛОКА

С.В. Думова, кафедра госпитальной педиатрии № 1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ, к. м. н.

В статье представлены основные подходы к диетотерапии детей первого года жизни с пищевой аллергией. Представлен алгоритм подбора смеси для ребенка с пищевой аллергией.

Грудное молоко является идеальным продуктом питания для ребенка первого года жизни. [1].
Около 75% азотосодержащих компонентов грудного молока представлено белками. Казеин плохо растворим в кислой среде, а сывороточные белки легче усваиваются и способствуют ускорению опорожнения желудка. Одним из сывороточных белков в материнском молоке является альфа-лактальбумин в коровьем – бета-лактоглобулин) оно также содержит противовоспалительные цитокины. Кроме того, в сыворотке грудного молока содержатся секреторные IgA и лизоцим. В коровьем молоке они отличаются по структуре и представлены в следовых количествах.
В грудном молоке содержится значительно большее количество инсулиноподобного фактора роста I. Содержание кальция и фосфора в грудном молоке значимо ниже, чем в коровьем, но удовлетворяет потребность в них у детей. В начале 20-го века, когда детей на искусственном вскармливании кормили коровьим молоком (содержащим избыток кальция и нефизиологичный жир), в стуле детей находили большое количество кальциевых мыл. В некоторых клиниках анализ на кальциевые мыла у детей на искусственном вскармливании коровьим молоком даже проводился рутинно, чтобы установить причину запоров [2].
Нуклеотиды являются одним из нескольких иммуномодулирующих факторов грудного молока, стимулируют созревание субпопуляций Т-клеток и NK-клеток, но у детей, находящихся на кормлении стандартными молочными смесями, необогащенными нуклеотидами, наблюдается относительно небольшое поступление нуклеотидов в организм до начала потребления твердой пищи. В результате поступления нуклеотидов с пищей обеспечивается снижение метаболических затрат на биосинтез.
Кроме лакто- и бифидобактерий с молоком матери в организм ребенка поступают пребиотические олигосахариды, являющиеся не перевариваемыми, ферментируемыми углеводородами. В толстом кишечнике они обеспечивают питание полезной микрофлоры, однако патогенные микроорганизмы не способны их усваивать.
Каротиноиды (бета-каротин, ликопин, лютеин), являющиеся мощными антиоксидантами, имеются в грудном молоке, но отсутствуют в большинстве молочных смесей.
Половина калорийности грудного молока и молочных смесей представлена в виде жиров. Наибольшую их часть составляют триглицериды. Насыщенные жирные кислоты составляют приблизительно 40% жиров грудного молока. На долю пальмитиновой кислоты приходится половина насыщенных жирных кислот. Триглицериды, содержащие остаток пальмитиновой кислоты в бета-положении (как в грудном молоке), способствует лучшей абсорбции жиров и кальция в кишечнике.
Полиненасыщенные жирные кислоты кроме источника энергии выполняют ряд других важнейших физиологических функций. Линолевая (амега-6 -жирная кислота) и альфа-линоленовая (амега-3- жирная кислота) содержатся в грудном молоке и являются предшественниками докозагексаеновой и арахидоновой кислот, и имеют огромное значение для неврологического, психического и интеллектуального развития, а также для развития зрительного анализатора. Кроме того, докозагексаеновая и арахидоновая кислоты непосредственно поступают в организм ребенка с молоком матери [1,3].
Таким образом, оптимальным для ребенка, безусловно, является грудное вскармливание, однако существуют ситуации, когда естественное вскармливание невозможно и необходимо назначение детских смесей:

• Инфекционные заболевания матери (ВИЧ, активная форма туберкулеза).
• Некоторые наследственные нарушения метаболизма.
• Прием матерью лекарственных препаратов, выделяющихся с грудным молоком.
• Гипогалактия, агалактия.

Для здоровых детей первого года жизни предпочтительным является назначение смесей на основе коровьего молока [1]. Однако в последнее время перед педиатрами встает проблема увеличения количества аллергических реакций [4]. Наиболее часто пищевая аллергия (ПА) у детей первых лет жизни связана с гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, а также аллергенам яйца и рыбы.
В развитии ПА играет значение как наследственная предрасположенность, так и влияние окружающей среды. Некоторые факторы, такие как ранний прикорм и перевод ребенка на искусственное вскармливание, сопутствующие заболевания ЖКТ, способствуют формированию аллергических реакций. Многочисленные исследования указывают на то, что при обследовании ребенка с ПА необходимо выявлять причинно-значимые аллергены [6–9]. Наиболее актуальной является аллергия к белку коровьего молока, которая диагностируется в 85–90% случаев [10, 11, 15]. Наиболее выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают казеин, бета-лактоглобулин, альфа-лактальбумин и бычий сывороточный альбумин [12–15].
Основу пищевой аллергии составляет измененная реактивность организма, развивающаяся в результате сенсибилизации к пищевым аллергенам, при которой происходит взаимодействие специфических антител или Т-лимфоцитов со структурными элементами нутриентов. В развитии патологического процесса принимают участие IgE-опосредованные и иммуннокомплексные реакции, а также гиперчувствительность замедленного типа [4]. У 80% детей с пищевой аллергией ведущую роль играют аллергические реакции немедленного типа с участием IgE [5, 15].
Клинические проявления пищевой аллергии полиморфны в связи с вовлечением в патологический процесс не только кожных покровов, но и желудочно-кишечного тракта, слизистой оболочки половых органов.
Особенности строения кожи младенцев предрасполагают к развитию аллергического поражения экссудативного характера. Как правило, локализация кожных атопических проявлений в этом возрасте различна, но чаще поражаются область лица (щеки, заушная и периоральная области), локтевые и коленные сгибы, паховые складки. Одним из ранних симптомов ПА являются упорные опрелост и даже при тщательном уходе за кожей, а так же покраснение, раздражение и зуд перианальной области. Зуд различной интенсивности, нарушающий общее самочувствие ребенка – отличительная особенность дерматита при пищевой аллергии [15].
В связи с вовлечением в патологический процесс не только кожных покровов, но и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, отмечаются гастроинтестинальные проявления: срыгивание, рвота, колики, вздутие и боли в животе, снижение аппетита, отказ от еды, а также диарея или запор [15, 16]. Одним из распространенных симптомов является частый жидкий стул с водянистыми каловыми массами, который необходимо дифференцировать с дисахаридазной недостаточностью, клиническими проявлениями дисбактериоза. Морфологическая картина кишечной стенки при гистохимическом исследовании характеризуется активным иммунным эозинофильным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта и сопровождается повреждением энтероцитов [17, 18].
Нарушение процессов пищеварения, изменение пассажа пищи по кишечнику, снижение местной иммунологической защиты неизбежно ведет к стойкому нарушению количественного и видового состава микрофлоры кишечника [19]. В этих случаях дисбактериоз чаще всего вторичен по отношению к пищевой аллергии.
Диагноз пищевой аллергии является комплексным и требует определенной диеты со строгим ограничением конкретных веществ, что позволяет выявить аллерген [20, 21]. В течение более чем 50 лет гипоаллергенные смеси с гидролизованным белком использовались для кормления детей с аллергией на белок коровьего молока. Эти смеси можно разделить на высокогидролизованные, которые содержат пептиды с молекулярной массой преимущественно менее 3000 дальтон, и частично гидролизованные, большая часть пептидов в которых имеют молекулярную массу менее 5000 дальтон. В последнее время все чаще используют смеси, основанные на комбинации аминокислот.
В случае подтвержденной аллергии на белок коровьего молока, такой белок должен быть исключен из диеты. Но у 8–14% детей с IgE-опосредованной реакцией на белок коровьего молока наблюдается развитие аллергии на соевый белок, а у 45% – перекрестная аллергия на белок козьего молока, и в почти 10% случаев – на высокогидролизированные смеси. Поэтому детские смеси на основе козьего молока не показаны при аллергии на белок коровьего молока и смесью первого выбора чаще является смесь на основе высокогидролизованного молочного белка; при некоторых проявлениях аллергии (например, при IgE-опосредованной аллергией, сопровождающейся анафилаксией) начинают сразу с элементарной аминокислотной смеси.
Однако значительно чаще педиатр сталкивается со случаями, когда у ребенка нет проявлений аллергии на белок коровьего молока, но семейный аллергологический анамнез отягощен. То есть мама, папа или брат/сестра имели в прошлом аллергическое заболевание. В таких ситуациях для снижения риска развития у ребенка аллергии в будущем целесообразно назначение гипоаллергенных смесей на основе частично гидролизованного белка коровьего молока. Эти смеси более физиологичны по составу, обладают более приятным вкусом, чем полные гидролизаты. И цена этих смесей сопоставима со стоимостью обычных базовых смесей для здоровых детей [24].
Данные мета-анализа Alexander D.D. (2010), проведенного на базе 18 статей, включающих 12 независимых исследований, в т. ч. GINI, подтверждают профилактический эффект смесей на основе неглубокого сывороточного гидролизата. Авторы указывают, что использование данного продукта при смешанном или искусственном вскармливании у грудных детей с отягощенным семейным аллергоанамнезом достоверно уменьшает риск развития атопического дерматита на 45–55% к 1-му году и примерно на 36% – к 3 годам жизни [25].
В другом мета-анализе Szajewska Н. (2010), включившем 15 исследований, также установлена профилактическая значимость смеси на основе частичного гидролизата молочного сывороточного белка у детей из группы высокого риска по сравнению с детьми, получавшими стандартную смесь. Сравнение данной смеси с высокогидролизованной казеиновой смесью не показало существенных отличий в профилактической эффективности [26]. Необходимо отметить, что во многих странах смеси на основе частичного гидролиза белка зарегистрированы как стандартные заменители грудного молока.
В России достаточно широко представлен спектр гипоаллергенных смесей, и он постоянно обновляется. Сейчас на рынке появились смеси Симилак Гипоаллергенный 1 и Симилак Гипоаллергенный 2. Это продукт (сухая смесь) детского диетического (профилактического) питания для детей раннего возраста, на основе частично гидролизованных белков молочной сыворотки. Как и все гипоаллергенные смеси этого класса, Симилак Гипоаллергенный используется у детей с отягощенным семейным аллергоанамнезом без клинических проявлений аллергии на белок коровьего молока. Однако смесь выгодно отличает от аналогичных продуктов наличием многих компонентов, содержащихся в грудном молоке и необходимых для нормального физического, интеллектуального развития и нормализации работы желудочно-кишечного тракта:

• Галактоолигосахариды - пребиотики, являющиеся не перевариваемыми, ферментируемыми углеводородами. В толстом кишечнике они обеспечивают питание полезной микрофлоры. В результате ферментирования пребиотиков бифидобактериями образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые создают оптимальные условия для развития и созревания слизистой толстого кишечника. Так же повышается кислотность содержимого, что способствует подавлению размножения условно-патогенной микрофлоры.
• Нуклеотиды являются одним из нескольких иммуномодулирующих факторов.
• Каротиноиды (лютеин, бета-каротин) являются мощными антиоксидантами; лютеин предохраняет сетчатку глаза от повреждения, индуцированного синим спектром света и устраняет эффекты хроматической аберрации, улучшая качество зрения.
• Арахидоновая и докозагексаеновая кислоты - важные компоненты для развития головного мозга и органа зрения.
• Углеводный компонент смеси представлен в основном мальтодекстрином. Учитывая высокий процент сочетания пищевой аллергии и лактазной недостаточности, низкое содержание лактозы в смеси способствует профилактике развития дисбиоза кишечника и нормализации работы ЖКТ.
• Смесь Симилак Гипоаллергенный не содержит пальмового масла, что способствует лучшему всасыванию кальция из кишечника, и, как следствие, профилактике рахита и развития запоров.
• В смеси содержится достаточное количество фосфора и кальция, в физиологических соотношениях, что при отсутствии в составе пальмового масла способствует их хорошему усвоению из кишечника и, как следствие, профилактике рахита.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, ранняя диагностика ПА, элиминация причинно значимых аллергенов из рациона, а также своевременный сбор семейного аллергоанамнеза и при выявлении повышенного риска аллергии назначение гипоаллергенной (ГА) детской смеси (при искусственном и смешанном вскармливании) - важнейшее направление работы практического врача.
Здоровому ребенку при невозможности исключительно грудного вскармливания целесообразно назначение адаптированной смеси на основе коровьего молока. У ребенка с отягощенным семейным аллергоанамнезом необходимо назначение смеси на основе частично гидролизованного сывороточного белка коровьего молока. При выборе смеси из данной группы необходимо учитывать содержание в ней биологически активных и функциональных нутриентов, уровень содержания лактозы и жировой состав смеси (желательно отсутствие пальмового масла). При подтвержденной аллергии к белку коровьего молока необходима элиминация аллергена из рациона ребенка и назначение ему смеси на основе изолята соевого белка, глубокого гидролизата молочного белка или аминокислотной смеси в зависимости от типа пищевой аллергии, возраста ребенка и переносимости индивидуальной смеси.
Список литературы находится в редакции.