Опубликовано в журнале:
«», октябрь 2012, с. 50-55

Возможности кардио-метаболической терапии инфекционных миокардитов и кардиомиопатий у детей

Т.А. Руженцова, А.В. Горелов, ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

В настоящее время большинством специалистов, занимающихся вопросами некоронарогенной патологии сердца, признается, что частота инфекционных миокардитов очень высока и многие из них остаются недиагностированными [1].

---

Однако даже легкие и латентно протекающие процессы могут проявиться жизнеугрожающими нарушениями ритма и острой сердечной недостаточностью. По данным российских и зарубежных исследователей, до 2% всех случаев острых респираторных заболеваний, включая грипп, сопровождаются развитием миокардита. Примерно у 10% из всех умерших от инфекционных заболеваний в ходе аутопсий обнаруживают воспалительную инфильтрацию в миокарде [2].

Трудности диагностики связаны с многообразием клинической симптоматики, отсутствием специфичных клинических признаков [3]. Легкие и стертые формы не сопровождаются четкими, типичными для поражений миокарда проявлениями [4, 5]. Отмечаются признаки хронической интоксикации и симптомы левожелудочковой и/или правожелудочковой сердечной недостаточности.

Физические нагрузки и отсутствие своевременно начатой терапии при неустановленном вовремя диагнозе ведут к распространению поражения миокарда, прогрессирующему снижению фракции выброса, а затем – к формированию очагов кардиосклероза. Основной терапией инфекционных миокардитов и кардиомиопатий, без сомнений, можно считать этиотропную, в зависимости от выявленного возбудителя. Однако, против ряда вирусов, на которые приходится наибольшее число миокардитов, в частности против цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна – Барр, энтеровирусов, нет препаратов с высокой надежной эффективностью. Противовоспалительные средства назначаются по показаниям. Так, кортикостероиды необходимы при аутоиммунных и аллергических миокардитах. В ситуациях с активной репликацией вирусов эта группа препаратов может приводить к затяжному течению с последующим формированием дилатационной кардиомиопатии, что было доказано в зарубежных исследованиях. НПВС не рекомендуется назначать при легких и среднетяжелых процессах вирусной этиологии, поскольку они задерживают элиминацию вируса. В лечении этих пациентов показаны иммуноглобулины, но в части случаев они не приводят к ликвидации возбудителя и могут стать причиной аллергической реакции. Применение цитостатиков часто влечет за собой подавление различных звеньев иммунной системы и может быть оправдано только при тяжелых формах с выраженным аутоиммунным механизмом. По соответствующим показаниям, безусловно, необходимы коррекция водно-электролитного баланса, дезинтоксикационная терапия, назначение иммуномодуляторов, инотропных, антиаритмических, вазодилатирующих и диуретических препаратов.

Однако из всех вышеперечисленных лекарственных средств нет ни одного достаточно эффективного и безопасного, которое могло бы быть показано любому ребенку с диагнозом «инфекционный миокардит» или «кардиомиопатия».

В условиях инфекционно-воспалительного процесса в миокарде основными задачами терапии, помимо элиминации возбудителя, являются ограничение зоны повреждения и поддержание адекватного функционирования кардиомиоцитов. Любое инфекционное заболевание сопровождается активацией перекисного окисления липидов, что приводит к разрушению мембран, выходу различных веществ из клетки и увеличению зоны повреждения. Естественная антиоксидантная система организма: альфа-токоферол (витамин А), аскорбиновая кислота, бета-каротин (провитамин А) и убихинон (коэнзим Q10) [6–11]. Наибольший интерес из них представляет коэнзим Q10, так как помимо того, что он является сильным антиоксидантом, восстанавливающим не только свою активность, но и активность альфа-токоферола, он обязательный участник аэробного синтеза АТФ в клетках. Также коэнзим Q10 улучшает эндотелиальную функцию. Иммуномодулирующее действие убихинона, выражается в способности активизировать макрофаги в крови [12]. При инфекционных заболеваниях, особенно при тяжелых и среднетяжелых формах, сердечно-сосудистая система работает в условиях повышенного энергопотребления с увеличением образования свободных радикалов, что является теоретической предпосылкой эффективности применения коэнзима Q10.

Недавно появился новый лекарственный препарат, содержащий 30 мг коэнзима Q10 и 4,5 мг витамина Е в 1 мл, – Кудесан. В ряде исследований, проведенных в группах пациентов с вегетососудистой дистонией, нарушениями ритма, иммунодефицитными состояниями, была показана его эффективность [13–17]. Однако эффективность его у детей с поражениями миокарда при инфекционных заболеваниях оценена не была.

Цель настоящего исследования – оценить эффективность Кудесанапри лечении инфекционных миокардитов и кардиомиопатий у детей.

Пациенты и методы.

В исследование было включено 97 детей, госпитализированных в детскую инфекционную больницу № 5 СВАО г. Москвы с различными острыми инфекционными заболеваниями, при которых на различных сроках от начала были выявлены признаки миокардита, миоперикардита или инфекционной кардиомиопатии. Все дети были в возрасте от 1 года до 10 лет, среди них 76 мальчиков и 33 девочки. Больных рандомизировали на 3 группы. В основную вошло 30 пациентов, которым дополнительно к базисной терапии был назначен Кудесанв дозе 1 мг/кг/сут. В группу сравнения («А») включили 30 пациентов, получивших инозин (Рибоксин), в среднем 10 мг/кг/сут. Группа сравнения «В» (37 детей), в которой дополнительная метаболическая терапия не назначалась, была сформирована ретроспективно.

Возрастной состав групп представлен в таблице 1. Все заболевшие были госпитализированы с 1-х по 4-е сутки от момента начала основного заболевания. Преобладали дети со средне-тяжелой формой (таблица 2), преимущественно с сочетанием симптомов острого респираторного заболевания (ОРЗ) и острой кишечной инфекции (ОКИ). Почти у 50% детей была выявлена пневмония, преимущественно односторонняя. ОКИ у большинства пациентов проявлялась в виде гастроэнтерита, значительно реже – в виде гастроэнтероколита. Клинические формы представлены в таблице 3.

Этиологическая структура сравниваемых групп показана в таблице 4.

Таблица 1
Распределение по возрасту в группах детей, включенных в исследование

Возраст	Основная группа (Дети, получавшие Кудесан), n = 30 (100%)	Группа сравнения «А» (Дети, получавшие инозин), n = 30 (100%)	Группа сравнения «В» (Дети, не получавшие метаболической терапии), n = 37 (100%)
От 1 до 3 лет	19 (63%)	20 (67%)	23 (62%)
От 3 до 7 лет	11 (37%)	8 (27%)	11 (30%)
От 7 до 10 лет	0	2 (6%)	3 (8%)

Таблица 2
Распределение по тяжести основного заболевания среди групп детей, включенных в исследование

	Основная группа (Дети, получавшие Кудесан), n = 30 (100%)	Группа сравнения «А» (Дети, получавшие инозин), n = 30 (100%)	Группа сравнения «В» (Дети, не получавшие метаболической терапии), n = 37 (100%)
Легкая форма	0	0	3 (8%)
Среднетяжелая форма	27 (90%)	28 (93%)	30 (81%)
Тяжелая форма	3 (10%)	2 (7%)	4 (11%)

Таблица 3
Клинические формы основного заболевания в группах пациентов, включенных в исследование

Клиническая форма	Основная группа (Дети, получавшие Кудесан), n = 30 (100%)	Группа сравнения «А» (Дети, получавшие инозин), n = 30 (100%)	Группа сравнения «В» (Дети, не получавшие метаболической терапии), n = 37 (100%)
Ринофарингит	18 (60%)	17 (57%)	11 (30%)
Ангина	1 (3%)	1 (3%)	2 (5%)
Отит	1 (3%)	0	0
Бронхит	3 (10%)	4 (13%)	3 (8%)
Обструктивный бронхит	1(3%)	0	0
Пневмония	14 (47%)	10 (33%)	16 (43%)
Гастроэнтерит	17 (57%)	15 (50%)	17 (46%)
Гастроэнтероколит	6 (20%)	6 (20%)	7 (19%)

Таблица 4
Этиологическая структура групп пациентов, включенных в исследование

Этиология заболевания	Основная группа (Дети, получавшие Кудесан), n = 30 (100%)	Группа сравнения «А» (Дети, получавшие инозин), n = 30 (100%)	Группа сравнения «В» (Дети, не получавшие метаболической терапии), n = 37 (100%)
Парагрипп	8 (27%)	6 (20%)	11 (30%)
Аденовирусная инфекция	3 (10%)	4 (13%)	5 (14%)
Респираторно-синцитиальная инфекция	2 (7%)	0	3 (8%)
Сальмонеллез	3 (10%)	5 (17%)	6 (16%)
Иерсиниоз	1 (3%)	0	0
Ротавирусная инфекция	3 (10%)	4 (13%)	5 (14%)
Норавирусная инфекция	1 (3%)	0	1 (3%)
Неуточненное ОРЗ (изолированно)	4 (13%)	5 (17%)	7 (19%)
Неуточненная ОКИ (изолированно)	2 (7%)	3 (10%)	2 (5%)
Неуточненное ОРЗ в сочетании с неуточненной ОКИ	8 (27%)	7 (23%)	5 (14%)

Детей с ранее диагностированной кардиопатологией в исследование мы не включали.

Диагностика включала ЭКГ в 12 стандартных отведениях и ЭхоКГ, а также определение уровней МВ-КФК, альфа-ГБДГ, АСТ. Спустя 1 месяц после включения в исследование все пациенты приглашались на осмотр и дополнительное обследование. При сохранении симптоматики лечение продолжали еще в течение месяца. По результатам обследования на 56–64-й день терапии по необходимости препарат оставляли на следующий месяц, после чего оценивали итоговую эффективность.

Результаты исследования и обсуждение.

По результатам обследования почти у 50% детей был диагностирован острый инфекционный миокардит, реже – миоперикардит. В остальных случаях нарушения соответствовали инфекционной (вторичной) кардиомиопатии, что представлено в таблице 5.

Таблица 5
Нозологические формы сердечнососудистых осложнений в группах пациентов, включенных в исследование

Нозологическая форма	Основная группа (Дети, получавшие Кудесан), n = 30 (100%)	Группа сравнения «А» (Дети, получавшие инозин), n = 30 (100%)	Группа сравнения «В» (Дети, не получавшие метаболической терапии), n = 37 (100%)
Острый миокардит, легкое течение	6 (20%)	7 (23%)	5 (14%)
Острый миокардит, среднетяжелое течение	8 (27%)	6 (20%)	8 (22%)
Острый миоперикардит, легкое течение	1 (3%)	2 (7%)	1 (3%)
Острый миоперикардит, среднетяжелое течение	2 (7%)	0	1 (3%)
Инфекционная кардиомиопатия	13 (43%)	15 (50%)	22 (59%)

У всех детей были клинические и ЭКГ изменения в сочетании с повышением активности кардиоспецифичных ферментов. Отклонения по ЭхоКГ наблюдали у 76% больных.

Спустя 2 недели с момента добавления к базисной терапии Кудесана у всех больных мы наблюдали положительную динамику по всем рассматриваемым показателям. У 7 пациентов, не получавших метаболических препаратов, и у 3 детей, принимавших инозин, отмечали отрицательную динамику с повышением МВ-КФК, альфа-ГБДГ и АСТ, изменениям на ЭКГ и по данным ЭхоКГ. Анализ историй болезней показал, что ухудшение, как правило, связано с присоединением сопутствующей инфекции или при тяжелом течении основного заболевания.

Обследование, проведенное в конце 1-го месяца, показало полное выздоровление у 14 человек из основной группы. У 5 больных на фоне приема Кудесана нормализация всех показателей была отмечена через 8 недель и еще у 6 – через 12 недель. У 5 больных изменения сохранялись: у 3 детей – пролапсы митрального и трикуспидального клапанов с регургитацией в сочетании с небольшой гиперферментемией, у 2 из них с нарушениями на ЭКГ. У одного ребенка оставалась гиперферментемия и расширение полости левого желудочка и еще у одного – нарушение де- и реполяризации. Анализ историй болезней этих пациентов привел нас к выводу, что длительное сохранение изменений связано, как правило, с тяжелым течением ОРЗ и ОКИ смешанной этиологии, осложненных миокардитом или миоперикардитом среднетяжелого течения. При сравнении результатов обследования детей, получавших Кудесан, была отмечена ранняя нормализация лабораторных показателей (р = 0,0001) по сравнению с больными, принимавшими инозин или не получавшими метаболических препаратов, что показано на рисунке 1. Восстановление параметров ЭКГ и ЭхоКГ происходило достоверно быстрее в основной группе, чем в группах сравнения (р = 0,0001).

Динамика МВ-КФК, как самого чувствительного из применявшихся лабораторных показателей, представлена на рисунке 2. Средние уровни активности этого ферментов у больных, получавших Кудесан, достоверно ниже, чем при приеме инозина или в отсутствии метаболической терапии, что наиболее ярко проявлялось к концу 2–3-го месяца. Таким образом, при парагриппе, аденовирусной, респираторно-синцитиальной и ротавирусной инфекциях, а также при сальмонеллезе у детей возможно развитие миокардитов, миоперикардитов и инфекционной кардиомиопатии. Необходимым компонентом терапии являются метаболические препараты, поддерживающие энергетические процессы в митохондриях и защищающие мембраны кардиомиоцитов от повреждения свободными радикалами. Проведенное исследование показало, что добавление Кудесана в дозе 1 мг/кг/сут. к необходимой базисной терапии способствует сокращению продолжительности заболевания при инфекционных поражениях миокарда у детей.

Рисунок 1
Сроки нормализации ЭКГ, уровней МВ-КФК, альфа-ГБДГ, АСТ и ЭХО-КГ в сравниваемых группах детей.

Рисунок 2
Средние уровни активности МВ-КФК у детей в сравниваемых группах.

Список литературы находится в редакции.