Опубликовано в журнале:
«», сентябрь 2012, с. 24-28

Роль нарушений барьерных функций кожи у детей, больных атопическим дерматитом. Методы коррекции.

И.А. Горланов, Л.М. Леина, И.Р. Милявская, С.Ю. Куликова, А.П. Бражникова Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия

В педиатрической практике часто приходиться сталкиваться с проблемой сухости кожи, в связи с чем, ее устранение является одной из важных проблем в наружном лечении дерматозов.

Ксероз кожи может быть как самостоятельным признаком заболевания (ихтиозы, кератодермии), так и симптомом дерматоза или следствием нерационального ухода за кожей. У пациентов с ксерозом имеется нарушение барьерной функции кожи. При ксерозе возникает кожный зуд, пациент расчесывает кожу, при травматизации которой происходит выделение биологически активных веществ, которые в свою очередь усиливают воспаление и нарастание кожного зуды. Все это приводит к формированию «зудо-рассчесывательного цикла» и способствует хронизации процесса при атопическом дерматите (АД).

В норме процесс кератинизации в клетках эпидермиса регулируется белком, филаггрином (FLG). Филаггрин образуется из профилаггрина. Он способствует агрегации отдельных филаментов, составляющих цитоскелет, в единый комплекс. Результатом этого является формирование постклеточных структур богатых белком, не имеющих органелл, называемых корнеоцитами. Ген, кодирующий FLG, находится на длинном плече 1-й хромосомы (1q21) [1,2,3]. Мутации в гене FLG приводят к нарушению кожного барьера, проникновению через кожу аллергенов. Эта мутация была обнаружена в 2006 году [4]. В настоящее время идентифицированы 4 наиболее часто встречающиеся мутации в гене FLG. Мутации в гене FLG выявлены у 10% населения Европы. От 25 до 50% пациентов с АД имеют такую мутацию. По-видимому, именно это является причиной дефектного эпидермального барьера у больных с атопическим дерматитом. Установлено, что дефицит в экспрессии FLG приводит к повышенному проникновению антигенов через эпидермис, что можно рассматривать как одну из гипотез развития АД [2].

В исследовании, проведенном в Великобритании в 2010 году, было обследовано 88 младенцев в возрасте 3 месяцев. У 33% была выявлена атопическая экзема. У 15 из 88 детей имелась одна из четырех мутаций в гене FLG. Трансэпидермальная потеря воды была выше, у пациентов, имеющих эти мутации, у них же отмечалась сухость кожи даже при отсутствии АД. В исследовании показано, что у детей имеющих мутации в гене FLG, атопическая экзема (АД) начиналась раньше и протекала тяжелее [5]. В работах Biber Th. также отмечается, что у пациентов с АД, имеющих мутацию гена FLG, заболевание имеет более тяжелое течение и чаще сочетается с бронхиальной астмой. Если ранее считалось, что АД является, прежде всего аллергическим заболеванием, то в настоящее время его все чаще рассматривают как нарушение эпидермального барьера. Это полностью изменяет взгляд на АД и подчеркивает важность нормализации кожного барьера в профилактике атопического дерматита [6].

Мутации в гене FLG идентифицированы у пациентов не только с атопическим дерматитом, но и с вульгарнымм ихтиозом [2].

Вульгарный ихтиоз – наследственное заболевание, которое встречается с частотой 1/300. Тип наследования – семидоминантный. У пациентов, являющихся гомозиготами по данной мутации, отмечается более тяжелое течение заболевания по сравнению с гетерозиготами, которые оставались фенотипически здоровыми или с минимальными проявлениями ихтиоза, такими как гиперлинеарность ладоней или незначительное шелушение на коже голеней. Частота сочетания обычного ихтиоза с АД колеблется от 30 до 50% [7,8].

Атопический дерматит – наиболее тяжелое заболевание кожи у детей в развитых странах. Частота встречаемости атопического дерматита у детей составляет 15–20%. Заболеваемость АД во всем мире продолжает увеличиваться. Клинический фенотип, характеризующий АД – продукт комплексного взаимодействия генов, отвечающих за формирование кожного барьера и иммунологический ответ [9, 10]. Открытие генетических мутаций позволяет предположить новые гипотезы развития АД [11].

Основным клиническим признаком АД является мучительный кожный зуд, который связан как с воздействием биологически активных веществ, так и сухостью кожи. Причина сухости кожи связана как с мутациями гена филаггрина, так и с изменением липидного состава эпидермиса. При АД отмечается уменьшение количества и изменение соотношения различных фракций церамидов, увеличение уровня свободного холестерина, уменьшение содержания длинноцепочечных свободных жирных кислот, нарушение формирования ламеллярных телец и гранул [4,6].

Для эффективного наружного лечения и профилактики у пациентов с АД и сухой кожей, а также других заболеваниями, сопровождающимися хроническим нарушением барьерной функции кожи, необходимо применение очищающих, увлажняющих и липидовосполняющих средств лечебно-косметического ухода. [12, 13, 14].

Использование «традиционных» смягчающих кремов, содержащих ланолин, вазелин и др. нередко приводит к раздражению кожи и камедоногенному эффекту. Также следует избегать применения смягчающих средств, содержащих потенциальные аллергены, например, такие как арахис и др., что в особенности касается ухода за кожей детей младше 2 лет [13, 14].

Рандомизированные контролируемые исследования, проведенные Grimalt R. (2007), и Szczepanowska J. с соавт. (2008) показали, что корректное применение смягчающих средств (эмолиентов) уменьшало количество применяемых кортикостероидов [15, 16].

Таким образом, базовые увлажняющие средства должны быстро и эффективно устранять клинические проявления «сухой» кожи, обеспечивать регидратацию рогового слоя эпидермиса, восстанавливать и/или предупреждать нарушение барьерной функции кожи, предупреждать обострения (в случае хронического заболевания), уменьшать потребности в средствах «активной» терапии (топические глюкокортикостероиды и ингибиторы кальцийневрина), быть удобными в использовании и приемлемыми с косметической точки зрения.

В клинике СПбГПМА было проведено исследование по оценке эффективности применения препаратов серии Трикзера бренда Авен. Дерматокосметологические средства Трикзера, предназначенные для ухода за сухой, атопичной кожей, производятся на основе термальной воды Авен, гликоколя, уменьшающего кожный зуд и нового активного компонента Селектиозы. Селектиоза оказывает успокаивающее, противовоспалительное действие, способствует быстрой регенерации эпидермиса. Липидный комплекс растительного происхождения (экстракт сои, сафлоровое масло и масло вечерней примулы), входящий в состав Трикзеры сравним по своему составу с липидным составом эпидермиса и отличается высоким содержанием церамидов и ненасыщенных жирных кислот. Линейка Трикзера представлена средствами для очищения кожи (гель для душа и масло для ванны) и увлажняющими и смягчающими средствами – крем и бальзам. Средства для очищения не содержат мыла и нейтрализуют раздражающее действие водопроводной воды. Гель для душа может применяться для ежедневного мытья лица и тела. Средство для ванны представляет собой эмульсию, содержащую термальную воду Авен и растительные липиды. Лечебные ванны проводят через день, их продолжительность составляет 5–7 минут. Сразу после очищения на еще влажную кожу наносят смягчающий крем или бальзам. Крем имеет нежную текстуру и содержит до 50% термальной воды Авен, а бальзам Трикзера отличается более насыщенной консистенцией. Если пациенту необходимо использовать топические кортикостероиды, то их лучше наносить через 15–20 минут после нанесения увлажняющих средств.

Под нашим наблюдением было 30 пациентов с АД в возрасте от 3 до 12 лет, из них 19 девочек и 11 мальчиков. У всех пациентов была детская стадия заболевания. У 9 из них АД сочетался с вульгарным ихтиозом. Заболевание началось на 1–2 году жизни и протекало с периодическими обострениями в осенне-зимний период. Оценка тяжести АД проводилась по индексу SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Индекс SCORAD основан на объективных (интенсивность и распространенность кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критериях.

Все дети жаловались на сильный кожный зуд, усиливающийся к вечеру, поражение кожи носило распространенный характер, с преимущественным поражением в сгибах. Отмечалась гиперемия, папулезные высыпания, сливающиеся с образованием участков лихенификации, имелись множественные расчесы. Сухость была как в пораженных участках, так и не пораженной кожи. Более выраженная сухость кожи, особенно на разгибательных участках конечностей, имелась при сочетании АД и вульгарного ихтиоза. У большинства пациентов также часто выявлялось следующие: ксероз, начало заболевания в раннем возрасте, частое присоединение вторичной гнойной инфекции, складки ДениМоргана и белый дермографизм [17, 18]. Психологический статус пациентов оценивался по Детскому дерматологическому индексу качества жизни (ДДИКЖ), который высчитывался по опроснику.

Среднее значение индекса SCORAD при поступление в клинику составило 43,16±4,92 (он колебался от 35 до 63). Это были пациенты с преимущественно со среднетяжелым течением заболевания.

Детский дерматологический индекс качества жизни составил в среднем 10,28±1,12.

Все дети находились на лечении в кожной клинике СПбГПМА, где получали комплексное лечение, которое включало гипоаллергенную диету, антигистаминные препараты, седативные средства и сорбенты. В острую стадию заболевания на 3–5 дней наружно назначались топические кортикостероиды, растворы анилиновых красителей, цинковая паста. При стихании острых явлений на сухую кожу без признаков воспаления назначался крем или бальзам Трикзера два раза в день. Дополнительно пациенты использовали гель для душа и масло для ванны.

На фоне проводимой терапии отмечалось значительное снижение индекса SCORAD на 41,61%. В группе сравнения у пациентов, получавших традиционное лечение индекс SCORAD снизился только на – 27,88%. Клинически отмечалось значительное уменьшение сухости кожи и улучшение таких субъективных показателей как сон и зуд. Детский дерматологический индекс качества жизни снизился на снижение на 37,64%, а в группе на 25,16% см. табл. 1 и рис. 1.

Таблица 1
Динамика индекса SCORAD и ДДИКЖ у пациентов с атопическим дерматитом, при использовании препаратов Трикзера в течение 30 дней

Группы обследования	Кол-во больных	SCORAD до лечения	SCORAD после лечения	ДДИКЖ до лечения	ДДИКЖ после лечения
Больные с АД	30	43,16±4,92	25,20±2,12	10,28±1,12	6,41±0,78
Больные АД (без вульгарного ихтиоза)	21	41,16±4,25	25,31±3,12	9,69±0,78	6,26±0,71
Больные АД (с вульгарным ихтиозом)	9	47,82±4,52	24,94±3,05	11,64±0,89	6,47±0,79
Контрольная группа	20	41,28±4,25	29,77±3,29	10,85±1,08	8,12±0,91

Динамика индекса SCORAD у пациентов с АД, при использовании препаратов Трикзера и на фоне традиционной терапии

Проведенное исследование показало эффективность применения дерматокосметологических средств Трикзера у больных детей с АД. У 28 больных отмечалось значительное улучшение состояние кожи по индексу SCORAD. Особенно хороший результат применения препаратов наблюдался у больных при сочетании АД с вульгарным ихтиозом, что наглядно представлено в табл.1. Аналогичная динамика была выявлена и по индексу ДДИКЖ.

Крем и бальзам Трикзера необходимо использовать после стихания острых проявлений заболевания, т. к. непосредственное нанесение на воспаленную кожу может вызвать обострение АД.

Большинство пациентов отмечали хорошую переносимость препарата. При этом отмечалось значительное улучшение показателей качества жизни пациентов, а также их родителей, что позволяет рекомендовать применение средств Трикзера (крем, бальзам, гель и смягчающая ванна) в комплексной терапии АД. Средства Трикзера приводят к значительному уменьшению сухости и шелушения кожи, уменьшению кожного зуда, и снижению потребности в глюкокортикостероидах.

Полученные результаты исследований указывают, что использование крема Трикзера наиболее эффективно в комплексном лечении больных с АД в сочетании с вульгарным ихтиозом, что объясняется быстрым увлажняющим действием препарата, улучшением эпидермального барьера и уменьшения трансэпидермальной потери воды.

Список литературы находится в редакции.