Опубликовано в журнале:
«», февраль 2012, с. 39-42Антипиретики-анальгетики при острых респираторных инфекциях у детей: безопасность и эффективность
А.Л. Заплатников, профессор кафедры педиатрии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, д-р мед. наук
Одной из основных причин обращения за медицинской помощью при острых респираторных инфекциях (ОРИ) у детей является повышение температуры тела [3, 5, 7, 20]. При этом нередко родители, еще до обращения к врачу-педиатру, начинают самостоятельно использовать жаропонижающие препараты.
Во многом этому способствует безрецептурный отпуск антипиретиков и утвердившееся в социуме мнение о вреде для ребенка «повышенной температуры». Однако неадекватный выбор и неконтролируемое применение жаропонижающих препаратов могут привести к серьезным побочным и нежелательным реакциям (поражения желудка и 12-перстной кишки, печени, почек, органов кроветворения, тяжелые аллергические реакции) [1, 13, 15]. Существенное снижение указанных рисков возможно при соблюдении следующих положений: использование антипиретиков по строгим показаниям, адекватный их выбор в каждом конкретном случае, выполнение официальных рекомендаций по режиму дозирования и отказ родителей от самолечения [3, 5, 7]. В связи с тем, что наиболее частой причиной назначения жаропонижающих препаратов у детей является лихорадка при ОРИ, рассмотрим вопросы рационального их применения в этих случаях.
Патогенез
Хорошо известно, что гипертермия при инфекционном воспалении является защитной реакцией, способствующей повышению функциональной активности иммунной системы [2, 6, 10]. Инициатором повышения температуры тела, а также активации иммунитета при этом является интерлейкин-1 (ИЛ-1), продукция которого в фагоцитах резко возрастает в ответ на инфицирование. ИЛ-1 проникает через гематоэнцефалический барьер и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции, в результате чего активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), образуются простагландины и повышается внутриклеточный уровень циклического аденозин-3’,5’-монофосфата (цАМФ). Возрастание концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов Са2+, изменению Na/Са-соотношений, что приводит к повышенному образованию тепловой энергии и снижению теплоотдачи. Повышение теплопродукции при этом достигается за счет усиления метаболических процессов и сократительного термогенеза. Одновременно происходит сужение сосудов кожи и подкожной клетчатки, уменьшается скорость периферического сосудистого кровотока, что приводит к снижению теплоотдачи. В результате этого устанавливается новый уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела [2, 6, 11, 17–19]. В то же время ИЛ-1, инициирующий процессы повышения температуры тела, одновременно активирует и иммунные реакции. При этом повышается эффективность фагоцитоза, возрастает цитотоксическая активность натуральных киллеров, усиливается пролиферация Т-лимфоцитов-хелперов и инициируется продукция Т-лимфоцитами интерлейкина-2 (ИЛ-2), гамма-интерферона и других провоспалительных цитокинов. Повышается экспрессия рецепторов адгезии и рецепторов к ИЛ-2, усиливается пролиферация и дифференцировка В-лимфоцитов, возрастает секреция антител и экспрессия мембранного Ig-рецептора [2, 10, 12, 18]. Все это препятствует распространению возбудителей в организме и способствует быстрой и эффективной их элиминации.
В то же время лихорадка, как всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперэргии может быть причиной развития патологических состояний. При этом развитие неблагоприятных последствий лихорадки во многом обусловлено индивидуальными особенностями ребенка. Так, у детей с серьезными заболеваниями органов кровообращения и дыхания гипертермия может привести к развитию декомпенсации этих систем. У детей с патологией ЦНС (последствия перинатальной гипоксии, синдром гематоликворных нарушений, гидроцефалия, эпилепсия) лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог. Не менее важное значение для развития патологических состояний при гипертермии играет и возраст детей. Так, установлено, что чем младше ребенок, тем опаснее для него быстрый и существенный подъем температуры в связи с высоким риском развития нарушений витальных функций [3, 5, 7–9].
Терапевтическая тактика
В каждом конкретном случае при лихорадке у детей с ОРИ терапевтическая тактика определяется индивидуально и основывается не только на «показателях градусника», но и с обязательным учетом клинических симптомов, самочувствия ребенка и особенностей его преморбида. При этом обращают внимание на то, как ребенок переносит гипертермию, изменяется ли при этом его поведение, активность, аппетит. Так, если у «исходно здорового» ребенка повышение температуры тела до 38,5–39°С не сопровождается нарушением самочувствия, плохим аппетитом, отказом от питья, а кожа его при этом влажная, розовая, ладони и стопы теплые, то от назначения жаропонижающих препаратов можно воздержаться, ограничиваясь физическими методами охлаждения. Однако, если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от уровня температуры тела (даже до 38,0–38,5°С), отмечается ухудшение состояния, имеются озноб, миалгии, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные покровы, холодные дистальные отделы конечностей и другие проявления, антипиретики наряду с другими способами терапии токсикоза должны быть назначены незамедлительно. У детей из группы риска по развитию осложнений (дети первых 2 месяцев жизни, а также дети с фебрильными судорогами в анамнезе, с заболеваниями ЦНС, патологией органов кровообращения, дыхания и наследственными метаболическими нарушениями) антипиретики рекомендовано назначать при более низком уровне лихорадки (до 38,0°С) даже при хорошем самочувствии [3, 5, 7].
Препараты выбора
Вопрос о выборе конкретного антипиретика и способе его введения решается, учитывая клинические проявления и индивидуальные особенности ребенка. Жаропонижающими препаратами выбора у детей являются ацетоминофен и ибупрофен [3, 5, 7, 20]. Ацетилсалициловая кислота и ее производные, ранее широко использовавшиеся в педиатрической практике, в настоящее время не разрешены для лечения детей с гриппом и другими ОРВИ из-за высокого риска развития синдрома Рейе [1, 3, 13]. Ибупрофен обладает антипиретическим, анальгетическим и противовоспалительным эффектами. Указанные эффекты ибупрофена обусловлены механизмом действия, позволяющими отнести его к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) [1]. Механизм действия ибупрофена, как и других НПВС, заключается в ингибировании ЦОГ [1]. При этом в результате необратимого торможения циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты снижается образование простагландинов. Уменьшение концентрации простагландинов в цереброспинальной жидкости оптимизирует внутриклеточное содержание ионов Са2+ и Na/Са-соотношение, что приводит к нормализации температуры тела (антипиретический эффект). Снижение концентрации простагландинов в месте воспаления сопровождается уменьшением образования брадикинина, эндогенных пирогенов, других биологически активных веществ, радикалов кислорода и оксида азота. Все это приводит к снижению активности воспалительного процесса (противовоспалительный эффект НПВС) и сопровождается уменьшением болевой рецепции в locus morbi (анальгезирующий эффект НПВС). Таким образом, ибупрофен является антипиретиком-анальгетиком, обладающим и противовоспалительным эффектом. Комбинация указанных терапевтических эффектов особенно важна в тех случаях, когда у ребенка с ОРИ и лихорадкой имеет также место болевой синдром, обусловленный инфекционным воспалением (острый средний отит, острый тонзиллофарингит, острый синусит). В этих случаях ибупрофен может рассматриваться как препарат выбора при лихорадке. Кроме этого, ибупрофен может быть применен в качестве стартовой терапии в тех случаях, когда назначение парацетамола противопоказано или малоэффективно (FDA, 1992). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола – 10–15 мг / кг массы, ибупрофена – 5–10 мг / кг. Повторное использование жаропонижающих препаратов возможно не ранее, чем через 4–6 часов после первого приема. При этом удобной формой выпуска антипиретиков для купирования лихорадки у детей является суспензия. Так, Ибуфен® является суспензией, в 5 мл которой содержится 100 мг ибупрофена (к флакону прилагается дозатор). Ибуфен® при строгом соблюдении способа применения и режима дозирования разрешен к использованию у детей с 6-месячного возраста (при массе тела более 7 кг). Разовая доза препарата составляет 5–10 мг / кг массы тела ребенка 3–4 раза в сутки. Максимальная суточная доза суспензии Ибуфен® составляет 20–30 мг / кг массы тела.
Проведенное нами сравнительное изучение клинической эффективности и переносимости суспензии Ибуфен® (ибупрофен) для купирования лихорадки у детей раннего возраста с ОРИ свидетельствовало о том, что жаропонижающий эффект развивался уже через 30–45 минут и сохранялся в течение 4–8 часов [4]. При этом Ибуфен® по сравнению с парацетамолом, быстрее купировал лихорадку и характеризовался более продолжительным действием при одинаковых переносимости и профиле безопасности [4]. Аналогичные данные по эффективности, переносимости и безопасности ибупрофена при лихорадке у детей были получены Lesko S.M. et al. (1995) и Esch van A. et al. (1995) [14, 16].
Противопоказания
Обсуждая возможность применения, антипиретиков следует помнить, что указанные лекарственные средства имеют определенные противопоказания. Кроме этого, следует учитывать целый ряд состояний, при которых их использование может привести к развитию неблагоприятных эффектов. Противопоказаниями для назначения ацетоминофена являются тяжелые заболеваниях печени, почек, органов кроветворения, дефицит глюкозо-6-дегидрогеназы. Одновременное использование ацетоминофена (парацетамол) с бабритуратами, противосудорожными препаратами и рифампицином повышает риск развития гепатотоксических эффектов [1]. Ибупрофен противопоказан при обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, аспириновой триаде, тяжелых нарушениях печени, почек, органов кроветворения, а также при заболеваниях зрительного нерва. Установлено, что ибупрофен способствует повышению токсичности дигоксина. Необходимо отметить, что при одновременном применении ибупрофена с калийсберегающими диуретиками возможно развитие гиперкалиемии. Использование ибупрофена одновременно с другими диуретиками, а также с антигипертензивными средствами ослабляет их действие [1].
Только в тех случаях, когда пероральное или ректальное введение жаропонижающих препаратов первого ряда (парацетамол, ибупрофен) невозможно или нецелесообразно, показано парентеральное назначение метамизола натрия (анальгина). При этом разовые дозы метамизола натрия не должны превышать 5 мг / кг (0,02 мл 25% раствора анальгина на 1 кг массы тела) у младенцев и 50–75 мг / год (0,1–0,15 мл 50% раствора анальгина на год жизни) у детей старше года [1, 3, 5, 9]. Следует отметить, что риск неблагоприятного воздействия метамизола натрия на костный мозг (фатальный агранулоцитоз в наиболее тяжелых случаях) значительно ограничивает его использование в педиатрической практике [3, 5, 15]. При ОРИ с лихорадкой и признаками токсикоза показано экстренное парентеральное введение комбинации антипиретиков, спазмолитиков и антигистаминных (или нейролептиков) с последующей госпитализацией [8, 9].
Особо следует отметить, что курсовое применение антипиретиков у детей с ОРИ не оправдано, так как при этом возрастает опасность диагностических ошибок («пропуск» симптомов бактериальных инфекций: пневмонии, синусита, менингита, пиелонефрита) [3, 5, 7].
Решение вопроса о целесообразности использования антипиретиков у детей, переносящих ОРИ, в каждом конкретном случае должно приниматься на основании детального анализа анамнестических данных и особенностей клинического состояния пациента. При этом рациональное применение жаропонижающих лекарственных средств позволит эффективно купировать лихорадку при минимальном риске развития побочных и нежелательных эффектов.
Список литературы находится в редакции.
| Февраль 2012 г. |
