Опубликовано в журнале:
«», декабрь 2011, с. 46-50

X Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»: итоги школы-семинара по детской нутрициологии

18–20 октября 2011 года в Москве состоялся X Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», II Конгресс детских врачей союзного государства. Особый интерес участников в рамках научной программы вызвала школасеминар по детской нутрициологии, проведенная при поддержке компании «Nutricia».

---

Первый семинар посвящался обсуждению вопросов выбора заменителей грудного молока с учетом особенностей пищеварительной системы детей первого года жизни. Заседание началось с лекции профессора Хавкина А.И., в которой рассматривался оптимальный состав продуктов для детей раннего возраста с позиции физиологии пищеварения. Лектор подробно остановился на физиологии пищеварения ребенка, каждом этапе «пищеварительного конвейера», возрастных особенностях переваривания основных нутриентов с участием специфических ферментов (таб. 1, 2). Разбирались принципы адаптации детских молочных смесей относительно грудного молока с учетом низкой возрастной активности ферментов, неэффективного пищеварения, состояния протеолитической микрофлоры, изоформ КЦКЖ, риска развития аллергии к белкам коровьего молока. Хавкин А.И. отметил принципиальные различия по аминокислотному составу грудного и коровьего молока. В то же время аминокислотный и жирнокислотный спектр современных адаптированных детских смесей находится в пределах показателей грудного молока (рис. 1, 2).

Таблица 1
Возрастные особенности переваривания белков

пепсин	0–2 месяца – активность пепсина низкая (ниже в 5 раз) в 6 месяцев активность пепсина равна уровню у взрослых
трипсин	0–3 месяца – активность низкая 3 месяца – 2 года – возрастает к 5 годам – снижается и равна уровню у взрослых
энтеропептидаза	медленное постнатальное созревание при рождении в 4 раза менее активно, чем в 1 год
эластаза	к 2 годам равна уровню у взрослых
в целом протеазы	к 2 годам – максимальная концентрация к 5 годам снижается и равна уровню у взрослых
дипептидазы	активность не меняется с возрастом
аминопептидазы	активность зависит от возраста и выше в старшей возрастной группе

Таблица 2
Возрастные особенности лактазы и роль лактозы

NB! У детей активность ЛАКТАЗЫ высокая	Неполное всасывание ЛАКТОЗЫ в кишечнике новорожденных – физиологический механизм
Лактаза определяется у плода К 34-й неделе - активность лактазы составляет 30% от уровня при рождении К 35-38-й неделе - 70% от уровня при рождении В 3-5 лет активность снижается до уровня у взрослых	Стимулирует выработку собственной Лактазы Участвует в синтезе галактоцереброзидов Улучшает усвоение кальция и магния Снижает риск возникновения анемии и рахита Способствует синтезу витаминов группы В и галактозы Стимулирует рост нормальной флоры толстого кишечника

Рисунок 1
Аминокислотный спектр белков смеси Nutrilon^® в пределах показателей грудного молока

Рисунок 2
Спектр ЖК Nutrilon^® в пределах показателей грудного молока

В лекции Комаровой О.Н. рассматривались наиболее распространенные нарушения переваривания и всасывания в раннем возрасте. Лектор отметила, что, диагностируя функциональные нарушения пищеварения, важно не упустить настораживающие симптомы. К ним относятся: отсутствие прибавки массы тела, гипотрофия, болезненность при пальпации, пассивное напряжение брюшной стенки, отеки, кровь в испражнениях и рвотных массах, лихорадка, изменения показателей крови (анемия, лейкоцитоз, СОЭ). Подчеркивалось, что нарушение процессов переваривания и всасывания взаимосвязано с изменениями состава микрофлоры, состава внутренней среды кишечника и нарушениями моторики.

Согласно определению, данному Мухиной Ю.Г., под мальабсорбцией понимают комплекс клинических проявлений, возникающих в результате нарушений полостного, пристеночного, мембранного пищеварения, транспортных механизмов в тонкой кишке, приводящих к изменению обмена веществ. С патогенетических позиций при мальабсорбции можно выделить нарушения переваривания белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов и электролитов. В лекции подробно рассматривались причины различных вариантов мальабсорбции, в частности лактазной недостаточности. Лектор отметила, что у детей раннего возраста при искусственном вскармливании следует подбирать смесь с максимальным количеством лактозы, которое переносит пациент, не допуская появления клинической симптоматики. В этой связи интересна смесь Nutrilon^® Кисломолочный, полученная в процессе кисломолочного брожения с использованием молочнокислых бактерий штаммов S. Thermophilus 065 и B. breve c50, обладающих максимальной лактазной активностью и умеренной кислопродуцирующей способностью. Свойства закваски определяют уникальные свойства продукта: рН 6,0, близкое к грудному молоку, наличие свободной активной лактазы, молочнокислое расщепление макронутриентов с увеличением их биодостпупности. Резюмируя, лектор указала, что Nutrilon^® Кисломолочный может назначаться при транзиторной гиполактазии (как монотерапия), в том числе после перенесенной кишечной инфекции с минимальными симптомами пищеварительного дискомфорта (беспокойство, колики, метеоризм), в 100% рациона.

Также в лекции рассматривалось место безлактозных смесей в диетотерапии лактазной недостаточноти. При алактазии безлактозные смеси применяются как монотерапия, а при гиполактазии (транзиторной, после кишечных инфекций) – в сочетании со стандартными смесями. В отличие от низколактозных смесей с постоянным содержанием лактозы, применение безлактозных смесей, позволяет подобрать индивидуальную лактозную нагрузку (определяющую возможность дотации галактозы и «тренировку» микрофлоры).

Известно, что изменение смесей посредством снижения содержания лактозы позволяет снизить продолжительность плача и выработку водорода в кишечнике у грудничков, страдающих коликами. Кроме того, при функциональных нарушениях пищеварения важно снизить нагрузку на незрелый ферментативный аппарат ребенка, нормализовать пассаж по ЖКТ, предотвратить запоры. В лекции рассматривалась эффективность смеси Nutrilon^® Комфорт. Так, доказано, что на фоне приема Nutrilon^® Комфорт частота симптомов нарушения пищеварения ниже, чем при использовании стандартной смеси (Легонькова Т.И., Матвеева Е.В, 2011), зафиксировано достоверное увеличение числа дефекаций (Savino F. et al., Acta. Paediatr. Suppl. 2005; 94: 120–4), более мягкий стул (Bongers M.E. et al. Nutr. J. 2007; 6–8). В заключение, лектор привела алгоритм выбора смеси в зависимости от нарушения переваривания основных макронутриентов (таб. 3).

Таблица 3
Алгоритм выбора смесей при наиболее распространенных нарушениях переваривания и всасывания

Белки	Жиры	Углеводы
Дефицит пептидаз Ускоренный пассаж	Образование кальциевых мыл	Дефицит лактазы Ускоренный пассаж
Плач
Не связан с едой	Облегчение после дефекации	Связан с едой
Стул
Возможно непереваренный	Плотный	Жидкий
Запах стула
Гнилостный	Резкий	Кислый
Диетотерапия
Смеси на основе частичного гидролиза белков	Смеси с бета-пальмитиновой кислотой	Низко-, безлактозные смеси

В лекции профессора Бельмера С.В. разбирались последствия нерационального вскармливания детей раннего возраста. К ним можно отнести увеличение риска развития ожирения и инсулинорезистентности как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе, запоры, снижение иммунной защиты ребенка в сравнении с грудным вскармливанием. В этой связи докладчик указал на необходимость обогащения детских смесей функционально активными компонентами, в частности пребиотиками. В клинических исследованиях показано, что обогащение детских молочных смесей галакто- и фруктоолигосахаридами (0,8/100 мл) обладает иммуномодулирующим действием – способствует снижению инфекционной заболеваемости и профилактике аллергических заболеваний у детей (Bruzzeese E., 2009; Arslanoglu S., 2008; Moro G., 2006).

Современные мифы

Другой семинар школы был посвящен развенчанию мифов о детском питании. Модераторами заседания были профессор Конь И.Я. и профессор Сорвачева Т.Н. Семинар открыла профессор Сорвачева Т.Н., в котором задала вектор обсуждения мифов и реальности качества детского питания. Татьяна Николаевна рассказала слушателям об этапах приближения состава детских молочных смесей к грудному молоку в различные периоды времени, отечественных и зарубежных регламентах к показателям качества и составу детских молочных продуктов, о дальнейших перспективных разработках в области детского питания. Кроме того, обсуждались трудности в выборе смеси как врачами, так и мамами, а также наиболее часто задаваемые вопросы.

Участники школы прослушали сообщения от мам, поступившие на «горячую линию», в которых высказывались опасения о безопасности использования в детском питании соевого лецитина, пальмового масла. На семинаре разбирались биологические функции соевого лецитина. В частности, сообщалось, что компоненты лецитина незаменимы для человеческого организма, их дефицит сопровождается нарушениями функций нервной, сердечнососудистой и других систем. Это сопряжено не только с тем, что лецитин присутствует во всех клетках тканей, но и с его ролью в биологических мембранах. В заменителях грудного молока лецитин используется как природный эмульгатор, способствует лучшей эмульгации и всасыванию жиров в просвете кишечника.

Интерес участников вызвал обзор факторов, влияющих на растворимость смеси и сроки ее хранения. Так, показывалось, что сухая молочная смесь Малютка может храниться 18 месяцев благодаря современному технологическому процессу сушки и смешивания ингредиентов, соблюдению жестких норм по микробиологической чистоте, низкой влажности продукта, упаковке в защитной атмосфере азота, многослойной металлизированной герметичной упаковке, эффективной системе обеспечения качества.

Слушатели школы также развеяли миф о «вреде» пальмового масла. Известно, что липиды – второй по количеству компонент грудного молока. Для осуществления функции важно не только количество, но и «качество» липидов. Спектр жирных кислот грудного молока уникален и многокомпонентен, содержит ненасыщенные и насыщенные жирные кислоты в соотношении 1:2–1:5 (омега-6/омега-3). Ни одно растительное или животное масло не может повторить спектр жирных кислот грудного молока. Сложная комбинация растительных масел является не только безопасной, но и функционально необходимой (рис. 3).

Рисунок 3
Жирнокислотный состав растительных масел

В завершение работы школы по детской нутрициологии участники получили сертификаты. Формат проведения обучающих семинаров был признан очень информативным как лекторами, так и слушателями.

---

Декабрь 2011 г.