Опубликовано в журнале:
«», сентябрь 2011, с. 40-44

Нооклерин в терапии детей с пограничной психической патологией

Н.К. Сухотина, И.Л. Крыжановская, Т.А. Куприянова, В.В. Коновалова, ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития РФ

Последние десятилетия характеризуются ростом пограничных психических расстройств среди детей и подростков, существенно превышая аналогичные показатели у взрослых.

---

С одной стороны, это обусловлено неблагополучным перинатальным фоном у значительной части детей, достигающим по некоторым формам пограничной психической патологии 81,3–86,7% [2, 6]. С другой стороны, интенсификация психогенных нагрузок, возрастающие требования к когнитивным возможностям детей в процессе школьного обучения становятся факторами риска возникновения и развития пограничных психических расстройств.

Современные ноотропы

Проведенные нами исследования показали эффективность дифференцированного использования современных нейрометаболических стимуляторов из группы ноотропных препаратов при лечении и профилактике пограничных психических расстройств, формирующихся на резидуально-органическом фоне в детском и подростковом возрасте [7, 8].

Нооклерин (деанола ацеглумат; компания «ПИК-ФАРМА») по химической структуре близок к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота). Клинические исследования Нооклерина, проведенные у взрослых пациентов, свидетельствуют, что препарат обладает отчетливой ноотропной и психостимулирующей активностью, эффективен при лечении астенических и астено-депрессивных состояний [1, 3, 5]. Клиническое испытание препарата Нооклерин в качестве антиастенического средства у подростков с функциональной астенией также показало, что препарат является эффективным и безопасным средством терапии таких пациентов [4].

Клиническое исследование

С целью оценки эффективности и переносимости Нооклерина у детей и подростков с пограничной психической патологией, формирующейся на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС, нами было проведено открытое несравнительное простое плацебо-неконтролируемое исследование.

Под наблюдением находилось 52 ребенка (31 мальчик и 21 девочка) в возрасте от 7 до 16 лет с различными проявлениями церебральной астении (астено-гиподинамическими, астено-гиперстеническими, астено-гипотимическими, астено-вегетативными с эмоциональной и вегетативно-сосудистой лабильностью, наличием или отсутствием легкой когнитивной продуктивности), а также с невротическими расстройствами (астено-дистимическими, тревожно-дистимическими, фобическими). Дети и подростки с выраженными когнитивными нарушениями, укладывающимися в картину общей задержки психического развития и умственной отсталости, в исследование не включались. Дети наблюдались в стационарных (включая дневной стационар) или амбулаторных условиях.

Поскольку в исследование вошли все дети, обратившиеся за помощью в МНИИП с пограничными психическими расстройствами, сформировавшимися на фоне резидуальноорганической недостаточности ЦНС, выделение репрезентативных групп сравнения оказалось невозможным в связи с дроблением обследуемых на множество малочисленных групп, недостаточных не только для статистического анализа, но и для эмпирической оценки эффективности препарата. В связи с этим оценка эффективности проводилась у всех детей, имеющих отмеченные выше расстройства, путем сравнения исходных значений с промежуточными и конечными показателями.

Оценивались:

1. Выраженность церебральной астении и невротических расстройств в баллах, определяемых по шкале общего клинического впечатления.
2. Динамика психоэмоционального состояния детей по результатам психологического тестирования:
   • уровень реактивной и личностной тревожности (шкала оценки Спилбергера – Ханина), у детей младшего возраста – при помощи Test anxiety scale for children;
   • уровень депрессивности по данным М. Kovacs, опросник Children depression inventory (CDI).
3. Динамика когнитивной продуктивности по результатам психологического тестирования:
   • методика на исследование внимания (вариант корректурной пробы с геометрическими фигурами с обучающим компонентом) – Letter international perfomance scales (LIPS), Attentional substained scale;
   • субтест «Кодирование» из теста Векслера на исследование внимания;
   • исследование слуховой вербальной оперативной и долговременной памяти (заучивание 10 слов по методике А.Р. Лурия);
   • субтест «Повторение цифр» из теста Векслера на исследование слуховой вербальной памяти, внимания (воспроизведение цифр в прямом и обратном порядке);
   • методика на исследование произвольной образной зрительной памяти – запоминание мест расположения карточек с предметными изображениями (вариант методики Т.В. Розановой, модифицированный Т.Н. Прилепской);
   • методика на исследование образной зрительной памяти (произвольное запоминание мест и ракурса расположения схематических изображений, предъявляемых одновременно).

В ходе клинического исследования для терапии пограничных психических расстройств использовался 20%-ный раствор Нооклерина для приема внутрь (100 мл во флаконе). Лечебная суточная доза Нооклерина устанавливалась в течение 1-й недели и составляла у детей 7–12 лет 0,5–1,0 г (1,0 г препарата содержится в 5 мл или 1 чайной ложке раствора), у детей старше 12 лет – 1,0–2,0 г. Суточная доза распределялась на 2 приема (утро и день). Курс лечения составлял 1 месяц. Преимущественно имела место монотерапия. Комплексная терапия с присоединением препаратов вазоактивного и мочегонного действия, транквилизаторов, мягко действующих нейролептиков и антидепрессантов назначалась в случаях неэффективности монотерапии, наблюдавшихся при синдромально очерченных невротических расстройствах. Все больные, составившие выборку, прошли полный курс лечения.

Результаты исследования

Полученные нами данные подтверждают отчетливое ноотропное и мягкое стимулирующее действие Нооклерина. Он эффективен при различных вариантах расстройств астенического круга (астено-гиподинамических, астено-гиперстенических, астено-гипотимических, психовегетативных с эмоциональной и вегетативно-сосудистой лабильностью, а также при наличии невротического спектра расстройств (астено-дистимического, тревожно-дистимического, фобического и астено-соматовегетативного) (табл. 1).

Таблица 1
Динамика клинико-психоневрологических и клинико-психопатологических показателей при приеме Нооклерина в баллах шкалы общего клинического впечатления

Показатель	Число детей с данным показателем	Средняя выраженность показателя до лечения	Средняя выраженность показателя после лечения	Р
Утомляемость, истощаемость	36	2,2±0,062	1,0±0,043	<0,001
Сенсорная гиперестезия	20	2,17±0,13	1,31±0,07	<0,001
Головная боль	11	2,19±0,15	0,67±0,12	<0,01
Головокружения	11	1,41±0,17	0,64±0,12	<0,05
Колебания АД	7	1,4±0,151	0,68±0,02	<0,001
Гипергидроз	11	1,32±0,025	1,05±0,02	>0,05
Другие сомато-вегетативные нарушения	14	1,57±0,13	0,89±0,048	<0,01
Расстройства невротического спектра
Эмоциональная лабильность	27	2,39±0,05	1,09±0,014	<0,001
Гипотимия	5	1,8±0,1	0,9±0,021	<0,001
Ситуационная тревога	18	1,92±0,08	1,14±0,1	<0,05
Беспредметная тревога	4	1,5±0,39	0,67±0,42	>0,05
Фобии предметные	9	2,17±0,18	1,06±0,095	<0,001
Диссомнические расстройства	12	1,76±0,103	0,63±0,04	<0,001
Расстройства патохарактерологического спектра
Повышенная эмоциональная возбудимость	18	1,8±0,11	1,3±0,08	>0,05
Агрессивность	11	1,23±0,15	1,0±0,12	>0,05
Драчливость	8	1,44±0,106	1,1±0,08	>0,05
Гиперкинетические расстройства	12	2,1±0,13	1,5 ±0,09	<0,05
Негативизм	8	1,6±0,19	1,06±0,16	>0,05
Обидчивость, сенситивность	12	1,8±0,12	1,18±0,09	<0,05

Большинство проявлений патохарактерологического спектра, такие как грубость, гедонистический тип поведения, отгороженность, неустойчивость мотивации и побуждений к деятельности, сексуальная расторможенность и др., в процессе приема Нооклерина практически не имели существенной динамики, в связи с чем в статье они не анализируются.

Интересны предварительные данные (имеются лишь единичные наблюдения) о динамике сопутствующего стойкого энуреза (ранее терапия другими препаратами была нерезультативна): при приеме Нооклерина положительная динамика достигла 83,33%.

Минимальные изменения или их отсутствие отмечены при нарушениях поведения, гиперкинетических и характерологических проявлениях. Недостаточно эффективной оказалась монотерапия Нооклерином при лечении синдромально очерченных стойких тревожно-депрессивных и некоторых форм фобических расстройств.

Динамика психоэмоционального состояния детей в процессе приема Нооклерина оценивалась не только с помощью клиникопсихопатологических показателей по результатам шкалы общего клинического впечатления, но и с использованием специальных патопсихологических методик (табл. 2).

Таблица 2
Динамика реактивной и личностной тревожности при приеме Нооклерина по данным методики Спилбергера–Ханина

Показатель	Средняя выраженность показателя до лечения	Min и max значения показателя до лечения	Средняя выраженность показателя после лечения	Min и max значения показателя после лечения	Р
Реактивная тревожность	32,75±2,35	9–58	21,86±1,53	10–42	<0,001
Личностная тревожность	48,46±1,68	27–62	39,42±1,15	30–54	<0,001

Как видно из представленных данных, к концу приема Нооклерина в среднем в группе обследованных детей отмечалось достоверное уменьшение показателей реактивной и личностной тревожности по сравнению с исходными данными. В детском депрессивном тесте (CDI) средние показатели во всех 5 шкалах уменьшились на 1,78–5,01 значения (в среднем на 2,74 балла), но ни в одном случае не достигли статистически достоверных различий. Минимальные изменения отмечались в шкале Е (негативное отношение к себе) и С (неуспешность) – на 2,06 значения. Близкие по оценкам изменения отмечались в шкале В (межличностные отношения) – на 2,22 балла, А (плохое настроение) – на 2,8 балла. Наиболее отчетливые изменения были в шкале Д (ангедония – безрадостность) – на 5 баллов.

Внимание

Изучение динамики процесса внимания выявило улучшение его концентрации и увеличение объема у 80% детей, участвовавших в выполнении методики «Кодирование» (35 детей) и пробы Letter (35 детей); 15 детей выполнили обе методики (табл. 3).

Таблица 3
Динамика показателей внимания при приеме Нооклерина в баллах по данным методики «Кодирование» и пробы Letter

Методика	Число детей, участвовавших в исследовании	Средние значения показателя до лечения	Средние значения показателя после лечения	Р
«Кодирование»	35	39,6±1,37	47,6±1,68	<0,001
Проба Letter	35	95,5±2,0	107,0±2,22	<0,05

Как видно из представленных данных, к концу лечения разница исходных показателей внимания по сравнению с конечными носила отчетливый статистически достоверный характер. Исследование различных вариантов памяти, в отличие от других вышеотмеченных показателей, выявило минимальные изменения или их отсутствие.

Слуховая вербальная память

Воспроизведение 10 слов: среднее количество слов на одного ребенка по 5 предъявлениям повысилось на 0,16 (с 34,92 до 35,08); минимальное и максимальное число воспроизведенных слов (у отдельных детей не выявило никаких изменений) колебалось от 2 до 10. Число детей с положительной динамикой составило 45,8% от общего числа обследованных. Отсроченное воспроизведение показало, что существенных изменений в отношении среднего количества воспроизведенных слов у детей после приема Нооклерина не отмечалось. Положительная динамика запоминания выявлена у 25% детей. У 29% детей отмечено статистически недостоверное незначительное уменьшение отсроченного воспроизведения после лечения Нооклерином. Отсутствие динамики отмечалось у 46% детей. Повторение цифр в прямом и обратном порядке также не показало существенных изменений после приема Нооклерина. Положительная динамика запоминания обнаружена у 24% и 36% детей (на 1–3 цифры); статистически недостоверная отрицательная динамика запоминания отмечена у 40% и 20% детей (на 1–2 цифры); без изменений – у 36% и 44% детей.

Зрительная образная память

По предметным изображениям в целом отмечено улучшение, не достигавшее по группе статистически значимых значений.

1. По месту расположения карточек увеличение узнавания отмечалось у 67% детей в диапазоне 0,25–5,25 балла. Статистически недостоверное уменьшение показателей после лечения отмечено у 25% детей (на 1–5 баллов). Отсутствие динамики отмечено у 8% детей. Среднее увеличение баллов на одного ребенка составляло 0,65 балла.
2. По успешности воспроизведения названий увеличение отмечено у 58% детей в диапазоне 1–7 баллов. Статистически недостоверное уменьшение показателей отмечалось у 28% детей (на 1–2 балла). У 14% детей изменений в процессе лечения не отмечалось. Увеличение среднего числа баллов на каждого ребенка составляло 1,4 балла.
3. По схематическим изображениям отмечена положительная динамика после приема Нооклерина у 82% детей в диапазоне 0,5–10,25 балла. Статистически недостоверная отрицательная динамика отмечена у 14% детей (уменьшение показателей на 0,25–2,5 балла). Отсутствие динамики отмечено у 4% детей. С учетом показателей динамики всех обследованных детей среднее количество баллов на одного ребенка возросло на 2,19.

Таким образом, показатели динамики зрительной образной памяти демонстрируют лучшие результаты, чем слуховой вербальной памяти. И если в целом по группе положительная динамика имела статистически недостоверный характер, то по группе детей – так называемых респондеров изменения носили существенный статистически достоверный характер.

Заключение

Исследование эффективности применения Нооклерина в терапии детей и подростков с пограничной психической патологией, формирующейся на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС, свидетельствует о том, что препарат обладает отчетливым ноотропным и психостимулирующим действием, эффективен при различных вариантах церебрастенического синдрома (астено-гиперестетического, астеногиподинамического, астено-вегетативного с эмоциональной и вегетативно-сосудистой лабильностью, легким снижением когнитивной продуктивности, чувствительностью к дополнительным физиогенным и психогенным воздействиям) и расстройствах невротического спектра в виде астено-дистимических, тревожно-дистимических, фобических, астено-соматовегетативных проявлений. Антиастеническое, психостимулирующее действие Нооклерина в подавляющем большинстве не сопровождается усилением психомоторной расторможенности, аффективной возбудимости, поведенческих расстройств.

Применение Нооклерина в терапии расстройств патохарактерологического спектра, формирующегося на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС, является эффективным при отдельных формах проявлений тревожной личности. Дети и подростки становятся более уверенными в себе, меньше теряются в новой обстановке, что находит подтверждение не только в особенностях их поведения, но и в результатах психологического тестирования. Положительный эффект отмечен и у детей с энцефалопатической формой гиперкинетических расстройств.

Изменение когнитивных показателей в процессе лечения Нооклерином показало их неоднозначный характер, что требует дальнейшего исследования в более узких группах. Изучение функции внимания выявило отчетливое позитивное влияние препарата на улучшение концентрации и увеличения его объема у 80% детей. Исследование видов памяти показало различную динамику вербальной слуховой и зрительной образной памяти при приеме Нооклерина. Динамика вербальной слуховой памяти носила минимальный характер по группе в целом. Лучшие показатели были отмечены при изучении зрительной образной памяти, которые у 45% детей и подростков носили к концу лечения Нооклерином отчетливый положительный характер. Неоднородность результатов, полученных при исследовании различных видов памяти, совпадает с результатами исследования Т.А. Рогачевой у взрослых больных эпилепсией, что свидетельствует о различных патогенетических механизмах формирования данного вида когнитивных расстройств [5].

Таким образом, Нооклерин является одним из препаратов класса нейрометаболических стимуляторов, отличающимся оригинальным спектром действия на непсихотические психические расстройства.

Список литературы находится в редакции.